Zmiana warty w Szpitalu na Szaserów

Transkrypt

1 3(11)2005 MAGAZYN BEZP ATNY ROK III ISSN Zmiana warty w Szpitalu na Szaserów Medycyna nuklearna Udar mózgu badanie i leczenie Omdlenia

2 S P I S T R E Â C I Z YCIA WIM Zmiana warty w Szpitalu na Szaserów 1 Gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyƒski Gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Jan Krzysztof Podgórski DIAGNOSTYKA Radiologia interwencyjna 5 Mjr dr n. med. Krzysztof Brzozowski, por. lek. Pawe ukowski TWOJE ZDROWIE Udar mózgu post py rozpoznawania i leczenia 9 Mjr dr n. med. Grzegorz Zieliƒski W dniu r. nastàpi o przekazanie obowiàzków s u bowych na stanowisku Dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego mi dzy gen. bryg. Markiem Maruszyƒskim wyznaczonym na stanowisko Radcy Ministra Obrony Narodowej Decyzjà Ministra Obrony Narodowej Nr 128 z dnia r., a obejmujàcym gen. bryg. Janem Krzysztofem Podgórskim wyznaczonym na stanowisko Dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego Decyzjà Ministra Obrony Narodowej Nr 122 z dnia r. DIAGNOSTYKA Wielorz dowa tomografia komputerowa w badaniu naczyƒ 10 Lek. Bernard Jaroƒ TWOJE ZDROWIE Mo liwoêci rozpoznawania i leczenia omdleƒ 14 Pp k dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak DIAGNOSTYKA Rezonans magnetyczny post py w rozpoznawaniu ró nych patologii 16 Dr n. med. Ewa Skrobowska PREZENTACJE Zak ad Medycyny Nuklearnej 19 P k w st. spocz. prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Dziuk DIAGNOSTYKA Medycyna nuklearna jak kierowaç na badanie radioizotopowe? 23 Spis telefonów do Klinik CSK MON WIM Wydawca: Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, Warszawa czasopismo@wim.mil.pl; tel Komitet Redakcyjny w sk adzie: Prof. dr hab. n. med. Edward Stanowski Przewodniczàcy P k prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyƒski V-ce Przewodniczàcy P k dr n. med. Andrzej Szyszkowski V-ce Przewodniczàcy Cz onkowie Komitetu: P k prof. dr hab. n. med. Tadeusz P usa; prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Dziuk; mgr Danuta Augustynowicz; mgr Jadwiga Smogorzewska; piel. dypl. Agata St pniak; mgr Mariola Twarowska sekretarz Redakcja i korekta: Danuta Augustynowicz Foto ok adki: Andrzej Kosater Opracowanie graf.-techn.: Katarzyna Gajda Druk i oprawa: Drukarnia GRABOWSKI, Marki, ul. Szpitalna 2 drukarnia@grabowski.waw.pl, tel./fax

3 Z YCIA WIM Gen. bryg. prof. dr hab. n. med. MAREK MARUSZY SKI Absolwent Wydzia u Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w odzi (ukoƒczony z wyró nieniem) nagroda i medal Ministra Obrony Narodowej 1971 r. Specjalista w dziedzinie chirurgii ogólnej, onkologicznej oraz naczyniowej. Rozprawa na stopieƒ doktora nauk medycznych: Farmakologiczna blokada wegetatywna w postrza owych obra eniach p uc Rozprawa na stopieƒ doktora habilitowanego nauk medycznych: WartoÊç badaƒ biochemicznych i morfologicznych wycinków mi Ênia szkieletowego w przewlek ym niedokrwieniu koƒczyn (nagrodzona przez Szefa Sztabu Generalnego WP za najlepszà rozpraw habilitacyjnà w danym roku akademickim) PRZEBIEG PRACY: od ukoƒczenia studiów zwiàzany z obecnym Wojskowym Instytutem Medycznym, prac rozpoczà jako asystent II Kliniki Chirurgicznej, w 1996 zosta jej kierownikiem; w 1997 r. mianowany na stanowisko kierownika Instytutu Chirurgii; od Komendant Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej; twórca i dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, r. wyznaczony na stanowisko Radcy Ministra Obrony Narodowej. Jego DOROBEK NAUKOWY obejmuje ponad 120 publikacji naukowych krajowych i zagranicznych. By promotorem w 8. przewodach doktorskich, recenzowa 4 prace habilitacyjne, 13 prac doktorskich oraz 4 oceny dorobku naukowego w post powaniu o nadanie tytu u profesora. W roku 1996 z ràk Prezydenta Rzeczpospolitej Polski otrzyma tytu Profesora. ZAINTERESOWANIA NAUKOWE to chirurgia urazowa, chirurgia wàtroby, chirurgia naczyniowa. Znaczàco poszerzy zakres i rozleg oêç wykonywanych operacji ogólnochirurgicznych, onkologicznych, naczyniowych oraz videochirurgicznych. W Klinice wprowadzi nowatorskie techniki operacyjne wykonywane tylko w nielicznych oêrodkach. W skali Êwiatowej jest pionierem kriochirurgicznego leczenia chorób y. Jest zast pcà Redaktora Naczelnego czasopisma Lekarz Wojskowy cz onkiem Komitetu Redakcyjnego Rad Konsultacyjnych, m.in. Chirurgii Polskiej oraz Przeglàdu Flebologicznego. Delegat do Committee of the Chiefs of Military Medical Services In NATO. Uczestniczy w pracach Zarzàdu G ównego Towarzystwa Chirurgów Polskich, jest Wice-Przewodniczàcym Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich, Cz onkiem Union Internationale de Phlebologie, International Committee of Military Medicine oraz licznych krajowych i zagranicznych towarzystw naukowych. Jest Krajowym Konsultantem w dziedzinie chirurgii ds. obronnoêci oraz Konsultantem Wojskowej S u by Zdrowia ds. Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Naczyniowej i Torakochirurgii. ODZNACZENIA: Krzy e: Komandorski i Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski, Order Missio Reconcilationis, Medal Komisji Edukacji Narodowej, Honorowa Odznaka Za Wzorowà Prac w S u bie Zdrowia, Medal Zas u ony dla Warszawy. 15 sierpnia 2002 zosta mianowany na stopieƒ genera a brygady. 12 sierpnia 2005 r. zosta wyznaczony na stanowisko Radcy Ministra Obrony Narodowej. Gen. bryg. prof. dr hab. n. med. JAN KRZYSZTOF PODGÓRSKI Absolwent Wydzia u Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w odzi (ukoƒczony z III lokatà i wyró nieniem) 1980 r. Specjalista w dziedzinie neurochirurgii. Rozprawa na stopieƒ doktora nauk medycznych: Choroba Cushinga w aspekcie morfofunkcjonalnym i neurochirurgicznym (nagroda im. Krystyny i Jerzego Choróbskich) Rozprawa na stopieƒ doktora habilitowanego nauk medycznych: Granice operacyjnoêci gruczolaków przysadki mózgowej (nagrodzona przez Rektora WAM) PRZEBIEG PRACY: od ukoƒczenia studiów zwiàzany z obecnym Wojskowym Instytutem Medycznym, prac rozpoczà jako asystent Kliniki Neurochirurgicznej, w 1992 roku zosta jej kierownikiem; w 1999 r. mianowany kierownikiem Instytutu Ortopedii, Traumatologii i Neurochirurgii; objà stanowisko dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego. Jego DOROBEK NAUKOWY obejmuje ponad 100 publikacji naukowych krajowych i zagranicznych. By promotorem w 3. przewodach doktorskich, recenzowa 7 prac habilitacyjnych, 12 prac doktorskich oraz 4 oceny dorobku naukowego w post powaniu o nadanie tytu u profesora. W roku 1997 z ràk Prezydenta Rzeczpospolitej Polski otrzyma tytu Profesora. ZAINTERESOWANIA NAUKOWE: minimalne inwazyjne techniki operacyjne, leczenie operacyjne gruczolaków przysadki mózgowej z dost pu przezklinowego, dyskopatia l dêwiowa, diagnostyka laboratoryjna i radiologiczna nowotworów mózgu oraz guzów przysadki i oko osiod owych, neurotraumatologia, mikrochirurgia podstawy czaszki, wykorzystanie neuroendoskopowego dost pu przezklinowego, leczenie konfliktu naczyniowo-nerwowego, etc. Jest cz onkiem Zarzàdu G ównego Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów, cz onkiem Komisji Neuroobrazowania Uk adu Nerwowego Komitetu Nauk Neurologicznych PAN, Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Polskiego Towarzystwa Neuroendokrynologii, przewodniczy Oddzia owi Warszawskiemu PTNCh, jest cz onkiem Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego oraz Krajowego Rejestru Guzów Przysadki, uczestniczy w pracach Komitetu Redakcyjnego czasopisma Endokrynologia Polska, Lekarz Wojskowy. Jest Konsultantem Wojskowej S u by Zdrowia ds. neurochirurgii. ODZNACZENIA: Krzy Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski, Z oty Krzy Zas ugi, Medal Komisji Edukacji Narodowej. 15 sierpnia 2005 zosta mianowany na stopieƒ genera a brygady. Redakcja yczy nowo mianowanemu Dyrektorowi sukcesów w wykonywaniu nowych zadaƒ 1

4 Tempus opportunum nosce Szanowni Paƒstwo! Warszawa, dnia 23 sierpnia 2005 r. 16 sierpnia kierowanie flagowym okr tem wojskowej s u by zdrowia rozpoczà nowo mianowany genera brygady, wybitny neurochirurg, prof. dr hab. n. med. Jan Krzysztof Podgórski. Z g bi serca ycz Jemu i mojemu a w aêciwie Naszemu Szpitalowi i OÊrodkowi Naukowemu szcz Êcia i przychylnoêci losu. Wiedzy, umiej tnoêci i talentu Pana Genera a Profesora jestem pewien. Wprawdzie ceremonialne przekazanie, zgodnie ze zwyczajem akademickim, nastàpi w dniu 28 wrzeênia 2005 r. podczas uroczystego posiedzenia Rady Naukowej inaugurujàcego Nowy Rok Akademicki pragn ju dzisiaj podzieliç si na goràco pierwszymi wra eniami z minionych 1521 dni mojego komendantowania i dyrektorowania.. Poczàtek by nadzwyczaj uroczysty (Kompania Reprezentacyjna WP!); w pi kny majowy dzieƒ 2001 roku przejà em stanowisko komendanta Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej oraz funkcj i insygnia Prorektora WAM od mojego znamienitego poprzednika p k. prof. dr. hab. n. med. Eugeniusza Dziuka w obecnoêci Szefa Zarzàdu S u by Zdrowia Sztabu Generalnego gen. bryg. dr. n. med. Andrzeja Trybusza i Komendanta-Rektora Wojskowej Akademii Medycznej p k. prof. dr. hab. n. med. Jana Chojnackiego. Wydawa o si, e mam dwa g ówne zadania do wykonania: nie zaprzepaêciç dokonaƒ Poprzednika, osiàgaç nowe sukcesy i kontynuowaç jego dzie o ycie dopisa o w asny scenariusz: utworzono Uniwersytet Medyczny w odzi, co oznacza o likwidacj Wojskowej Akademii Medycznej, zlikwidowano Bran- owà Kas Chorych (17B!), przeprowadzono restrukturyzacj si zbrojnych, wprowadzono nowà ustaw o szkolnictwie wy szym oraz nowe zadania i zmiany organizacyjne w wojskowej s u by zdrowia. Nie negowano potrzeby istnienia Szpitala MON, ale jego rol jako oêrodka naukowego i akademickiego, co budzi o liczne kontrowersje, negatywne opinie. Dzi ki osobistemu zaanga owaniu Ministra Jerzego Szmajdziƒskiego i pomocy kierownictwa Ministerstwa Obrony Narodowej utworzono nowà jednostk badawczo rozwojowà, Wojskowy Instytut Medyczny (nazwa konsultowana z prof. Jerzym Bralczykiem). W jego Radzie Naukowej znaleêli si pracownicy naukowi dawnej Wojskowej Akademii Medycznej g ównie z Warszawy, ale tak e z odzi i Gdyni. Znane powszechnie trudnoêci s u by zdrowia nie omija y równie szpitala na Szaserów. Codziennie stawaliêmy przed koniecznoêcià wyborów pomi dzy sprz tem medycznym, lekami, bie àcymi remontami i wynagrodzeniami. Starali- Êmy si dorównaç Europie, a tu rzeczywistoêç skrzecza a. W roku 2004 Szpital obchodzi swoje 40-lecie ju w nowej szacie Wojskowego Instytutu Medycznego. Co uwa am za najwa niejsze osiàgni cia? W sferze dzia alnoêci naukowej pragn podkreêliç cennà wartoêç, jakà jest pi çdziesi ciu samodzielnych pracowników nauki zwiàzanych z WIM oraz nowe nominacje profesorskie, ukoƒczone przewody doktorów habilitowanych i doktorów nauk medycznych, granty, badania statutowe, celowe i wdro enia. Ustanowienie prawa w asnoêci gruntów. Brak zad u enia, który n ka polskie placówki zdrowotne. Przej cie Lekarza Wojskowego, uêwi conego wieloletnià tradycjà, który sta si naukowym pismem Wojskowego Instytutu Medycznego. Zyskanie popularnoêci Magazynu WIM. Przej liêmy oficjalnie tradycje legendarnego Szpitala Ujazdowskiego. Wspó czesny Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej WIM to: 1000 ó ek, blisko hospitalizowanych chorych rocznie ze Êrednim dobowym ob o eniem 80% oraz Êrednim czasie leczenia poni ej 6 dni. o nierze zawodowi stanowià zaledwie 1,5 % leczonych. WIM to tak e, 2

5 a mo e przede wszystkim wspaniali ludzie: kadra kierownicza, lekarze, piel gniarki, pracownicy pionu administracyjno-logistycznego. By em i b d bardzo dumny, e dane mi by o kierowaç i wspó pracowaç z tak wspania ym ludzkim organizmem, co cz sto dawa o mi - poza satysfakcjà - zwyk à, ludzkà radoêç. W tym czasie dokona y si ewolucyjne, a niekiedy rewolucyjne zmiany kadry kierowniczej. Po raz pierwszy przeprowadzono post powania konkursowe na kierownicze stanowiska (prof. dr hab. n. med. W odzimierz Baranowski, dr n. med. Piotr Hendzel). Diagnostyka jest podstawà medycyny oraz si à inspirujàcà i nap dowà rozwoju leczenia, uwa am e szpital na Szaserów mo e byç dumny z najnowoczeêniejszych mo liwoêci rozpoznawczych obrazowania cia a ludzkiego, czego przyk adem jest 64-rzedowa tomografia komputerowa. Istotnymi nowymi elementami sà dzia ajàce od kilku dni nowoczesne àcza telemedyczne i centralna sterylizacja. Zadania na najbli szà przysz oêç to niewàtpliwie stworzenie kompleksowego systemu informatycznego, budowa nowych oddzia ów zgodnie z wymogami nowoczesnej medycyny (np. szybkie dokoƒczenie Szpitalnego Oddzia u Ratunkowego) oraz modernizacja zak adów i klinik. Jest jeszcze bardzo wiele do zrobienia. Wiemy co chcielibyêmy zrobiç w przysz oêci, ale ograniczajà nas realia finansowe. Satysfakcj daje mi ÊwiadomoÊç, e przy ul. Szaserów 128, sta ym placu budowy, odrabiane sà wieloletnie zaleg oêci w zakresie wyposa enia i modernizacji. Poniewa nie by em i nie jestem laudator temporis acti optymistycznie patrz w przysz oêç i wierz, e Wojskowy Instytut Medyczny, wa ny wieloprofilowy oêrodek leczniczy najwy szego stopnia referencyjno- Êci i liczàcy si oêrodek naukowy oraz nauczajàcy b dzie si nadal twórczo i kreatywnie rozwija pod nowym Kierownictwem. Niech jak najwi cej zyskajà chorzy, niech w godnych warunkach pracujà lekarze, piel gniarki i pracownicy zaplecza medycznego. Le roi est mort; vive le roi! Szanowni Paƒstwo! Warszawa, dnia 23 sierpnia 2005 r. 16 sierpnia formalnie objà em funkcj dyrektora WIM. Obecnie jesteêmy z gen. Maruszyƒskim w trakcie wype niania treêcià protoko u zdawczo-odbiorczego, a uroczyste zgodne z ceremonia em wojskowym przekazanie obowiàzków, po àczone z inauguracjà roku akademickiego planujemy na 28-go wrzeênia. Zgod na tak odpowiedzialne wyzwanie wyrazi- em po d ugim wahaniu, namyêle i konsultacjach, m.in. w naszym Êrodowisku. Desygnowanie na to stanowisko zawdzi czam przede wszystkim rekomendacjom gen. Maruszyƒskiego, gen. Kondrackiego i kierownictwa resortu, ale tak e yczliwoêci i deklaracji pomocy z Paƒstwa strony. Serdecznie za to dzi kuj. Pragn kontynuowaç dzie o moich wybitnych poprzedników i z Waszà aktywnà pomocà realizowaç wizj rozbudowy nowoczesnej, wiodàcej w Kraju i Si ach Zbrojnych Polski oraz NATO placówki naukowo-badawczej i medycznej, szpitala yczliwego nie tylko chorym, ale i ludziom w nim pracujàcym. Po szczegó owym zapoznaniu si z szeregiem problemów przedstawiam Paƒstwu w asne propozycje strategii dzia ania i kierunki rozwoju WIM, jednak ju teraz za nasze najwa niejsze cele uznaj : 3

6 utrzymanie na wysokim, referencyjnym poziomie diagnostyki i leczenia przez utworzenie stanowiska g ównego specjalisty ds. marketingu, restrukturyzacji i racjonalizacji kosztów, stworzenie nowego oblicza i wzmocnienie roli marketingu, negocjacje z NFZ dotyczàce realnej wyceny procedur medycznych, zw aszcza chirurgicznych, reaktywacja funkcji lekarza dy urnego Szpitala, zakoƒczenie budowy i otwarcie Szpitalnego Oddzia u Ratunkowego z zapewnieniem jego funkcjonowania w systemie ratownictwa sto ecznego, pozyskanie i prawid owe wykorzystanie funduszy na prace zlecone z MON dla zapewnienia wysokiej rangi szpitala wojskowego, intensyfikacja dzia alnoêci naukowo-badawczej z promocjà osób zdolnych i aktywnych, zapewnienie ustawicznego kszta cenia i podnoszenia kwalifikacji w jak najwi kszej liczbie specjalnoêci medycznych zgodnie ze stopniem referencyjnoêci oraz planem jej rozszerzenia np.: medycyn stanów nag ych, dalsza, systematyczna modernizacja szpitala poprzez racjonalne podejêcie do zakupów sprz tu medycznego i informatyzacji, kontynuacja najbardziej potrzebnych remontów, uporzàdkowanie spraw parkingu etc., kontynuacja trudnej gospodarki finansowej do koƒca b.r. z koniecznoêcià utrzymania dyscypliny bud etowej oraz stworzeniem optymalnego realnego planu na przysz y rok, z uwzgl dnieniem nowelizacji regulaminu wynagradzania i polityki p acowej, zakoƒczenie prac nad ostatecznym kszta tem Regulaminu Organizacyjnego WIM, W dzia alnoêci s u bowej i podejmowaniu wa nych decyzji b d korzysta z deklarowanej, aktywnej pomocy Przewodniczàcego Rady Naukowej, a tak e Zwiàzków Zawodowych i doraênie powo ywanych przeze mnie zespo ów doradczych. Wykorzystujàc doêwiadczenie w zarzàdzaniu Panów Profesorów Marka Maruszyƒskiego i Eugeniusza Dziuka licz na ich dalszà, efektywnà pomoc, a tak e powo anego Zespo u Doradczego w sk adzie: Naczelny Internista szpitala, Naczelny Chirurg szpitala, Kierownik SOR, Kierownik Pionu Diagnostycznego, Kierownik OIOM, G. Spec. ds. Marketingu, Restrukturyzacji i Racjonalizacji Kosztów, Przedstawiciele WIL NRL (pracownicy CSK MON). Pragn tak e powo aç Komisj ds. Dzia alnoêci Naukowej, która zaj aby si merytorycznym nadzorem nad realizacjà i rozliczeniem finansowym zadaƒ KBN i MON. Informuj Paƒstwa, e za zgodà prze o onych b d kontynuowa dzia alnoêç klinicznà. Choç sprawy dotyczàce kierowania Instytutem b d rozpatrywaç w gabinecie dyrektora to podobnie jak w mojej specjalnoêci w sprawach istotnie wa nych i pilnych b d zawsze do Paƒstwa dyspozycji. Raz jeszcze dzi kuj Wam Moi Drodzy za zaufanie i ch ç pomocy we wspólnie rozpocz tym dziele skutecznego i efektywnego kierowania naszym Instytutem dla dobra chorych i dalszego naszego rozwoju. kontynuacja prac nad rozwijaniem systemu zarzàdzania jakoêcià i uzyskiwanie kolejnych certyfikatów ISO Kierowanie i zarzàdzanie Instytutem pragn realizowaç przy pomocy moich Zast pców: Komendanta CSK MON, Z-cy ds. Naukowych, Z-cy ds. Ogólnych, Z-cy ds. Techniczno-Eksploatacyjnych, G ównego Ksi gowego i Piel gniarki Naczelnej. 4

7 DIAGNOSTYKA Radiologia interwencyjna w CSK MON WIM Mjr dr n. med. Krzysztof Brzozowski, por. lek. Pawe ukowski Zak ad Radiologii CSK MON WIM Kierownik Zak adu p k doc. dr hab. n. med. Pawe Twarkowski Pracownia Badaƒ Naczyniowych i Radiologii Interwencyjnej, w Êcis ej wspó pracy z klinikami zabiegowymi WIM, wykonuje szeroki zakres ma oinwazyjnych zabiegów wewnàtrznaczyniowych. Radiologia interwencyjna, ze wzgl du na szybki rozwój mo liwoêci badania naczyƒ w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym, koncentruje si prawie wy àcznie na wykonywaniu zabiegów u chorych z rozpoznanym schorzeniem, a jej tradycyjna rola diagnostyczna zosta a znacznie zredukowana. W i kszoêç zabiegów polega na wykonaniu jedynie nak ucia t tnicy udowej lub pachowej, przez które wprowadza si odpowiednie instrumentarium celem wykonania zabiegu. Pracownia nie posiada w asnego oddzia u, wi c zakres zabiegów zale y w du ej mierze od klinik z którymi wspó pracuje. Dla chorych z Kliniki Neurochirurgii WIM wykonywane sà zabiegi neurochirurgii wewnàtrznaczyniowej: embolizacje t tniaków i naczyniaków wewnàtrzczaszkowych, embolizacje naczyniaków rdzenia kr gowego oraz embolizacje oponiaków przed zabiegiem operacyjnym. Zabieg embolizacji t tniaka wewnàtrzczaszkowego polega na wprowadzeniu do jego wn trza metalowych spr ynek embolizacyjnych, a tym samym spowodowanie wykrzepienia krwi Ryc. 1. T tniak t tnicy szyjnej wewn trznej lewej Ryc. 2. Stan po embolizacji t tniaka t tnicy szyjnej wewn trznej lewej 5

8 Ryc. 3. Krytyczne zw enie prawej t tnicy szyjnej Ryc. 4. Stan po stentowaniu prawej t tnicy szyjnej w jego wn trzu (ryc. 1, ryc. 2). Z kolei embolizacja naczyniaków zarówno wewnàtrzczaszkowych, jak i rdzenia kr gowego polegajà na wprowadzeniu do naczyƒ zaopatrujàcych zmian specjalnej mieszaniny kleju i Êrodka kontrastowego powodujàc zamkni cie naczynia od ywczego. W ramach ogólnopolskiego programu prewencji przeciwudarowej dla Kliniki Neurologii i klinik chirurgicznych WIM wykonywane sà zabiegi stentowania zw onych t tnic szyjnych przy u yciu zestawów neuroprotekcyjnych, które znacznie zmniejszajà ryzyko powstania udaru mózgu (ryc. 3, ryc. 4). Wspólnie z Klinikà Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej WIM przeprowadzane sà zabiegi implantacji Êródnaczyniowej stent-graftów aortalnych, czyli protez naczyniowych wszczepianych w celu leczenia t tniaków aorty piersiowej i brzusznej. Zabieg polega na wy onieniu chirurgicznym obu t tnic udowych, a nast pnie na wprowadzeniu przez nie Êródnaczyniowo protez w miejsce powsta ego t tniaka (ryc. 5, ryc. 6). Ryc. 5. T tniak aorty brzusznej Ryc. 6. Stan po implantacji stent-graftu w t tniaku aorty brzusznej 6

9 Ryc. 7. Obustronna niedro noêç t tnic biodrowych Ryc. 8. Stan po udro nieniu i stentowaniu obu t tnic biodrowych Zabiegami najcz Êciej wykonywanymi w naszej pracowni sà zabiegi angioplastyki balonowej i stentowania t tnic obwodowych (ryc. 7, ryc. 8). Kolejnym zabiegiem jest dot tnicza celowana chemioterapia wàtroby, przeprowadzanym dla Kliniki Onkologii. Zabieg wykonywany jest u chorych ze zmianami przerzutowymi, najcz Êciej z raka jelita grubego do wàtroby lub z nowotworami pierwotnymi wàtroby. Polega on na selektywnym wprowadzeniu cewnika do t tnic wàtrobowych, a nast pnie na podaniu tà drogà cytostatyków, cy- Ryc. 9. Zmiana guzowa w obr bie nerki prawej Ryc. 10. Stan po embolizacji prawej t tnicy nerkowej 7

10 Ryc. 11. Wertebroplastyka dwóch z amanych kompresyjnie trzonów w odcinku l dêwiowym kr gos upa Ryc. 13. Osteoplastyka palca pierwszego stopy klicznie. Innego typu zabiegi wykonywane sà w przypadku pierwotnych zmian nowotworowych w nerkach. Dokonuje si wtedy embolizacji t tnicy nerkowej powodujàc martwic ca ego narzàdu razem ze znajdujàcà si w nim masà nowotworowà (ryc. 9, ryc. 10). W naszej pracowni wykonywany jest równie jeden typ zabiegów nie zwiàzanych z interwencjà Êródnaczyniowà: wertebroplastyka i osteoplastyka wykonywane dla klinik ortopedii, neurochirurgii i onkologii. Wertebroplastyka to zabieg przeciwbólowy, wykonywany w przypadkach osteoporotycznych z amaƒ trzonów kr gos upa, polegajàcy na wstrzykiwaniu cementu kostnego do wewnàtrz trzonu. Metoda ta jest stosowana równie w przypadkach zmian przerzutowych do trzonów kr gos upa i naczyniaków trzonów (ryc. 11, ryc. 12). Zabieg osteoplastyki jest z kolei wykonywany tylko w przypadku dolegliwoêci bólowych w zmianach przerzutowych do koêci (ryc. 13). Ryc. 12. Stan po wertebroplastyce wype nienie cementem dwóch z amanych kompresyjnie trzonów Zabiegami Êródnaczyniowymi rzadko wykonywanymi przez nas sà embolizacje zmian guzowych w obr bie miednicy oraz jatrogennych miejsc krwawienia, a tak e przed operacjà wyci cia Êledziony bardzo du ych rozmiarów. Foto z Archiwum Pracowni 8

11 TWOJE ZDROWIE Udar mózgu post py rozpoznawania i leczenia Mjr dr n. med. Grzegorz Zieliƒski Klinika Neurochirurgii Kierownik Kliniki gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Jan K. Podgórski U dar mózgu ( ac.: apoplexia cerebri) jest stanem nag ego zagro enia ycia. Jest to jedna z nielicznych jednostek chorobowych, której opisy pochodzà jeszcze ze staro ytnoêci, a ich autorem jest Hipokrates. Definicja WHO z roku 1983, obecnie obowiàzujàca, opisuje udar dokonany jako zespó kliniczny charakteryzujàcy si nag ym pojawieniem si ogniskowych lub uogólnionych zaburzeƒ czynnoêci mózgowia, które jeêli nie doprowadzà wczeêniej do zgonu to utrzymujà si d u ej ni 24 godziny i nie majà innej przyczyny ni naczyniowa. Jak wynika z powy szej definicji udar mózgu jest szeroko rozumianym zaburzeniem krà enia mózgowego krwi. U podstaw patofizjologicznych udaru mózgu le y z jednej strony mechanizm niedokrwienia oêrodkowego uk adu nerwowego w przebiegu zakrzepu, zatoru czy te skurczu naczyƒ mózgowych, z drugiej pod o em udaru pozostaje krwotok wewnàtrzczaszkowy (krwawienie podpaj czynówkowe lub Êródmózgowe) z p kni tego t tniaka, czy te naczyniaka. Udar mózgu, wed ug badaƒ epidemiologicznych, jest trzecià co do cz stoêci przyczynà zgonów na Êwiecie (w Polsce czwartà; po nowotworach, chorobach serca i urazach komunikacyjnych). Cz stoêç wyst powania udarów mózgu szacowana jest na / ludnoêci w Europie Zachodniej i w USA, a w Polsce wynosi / mieszkaƒców, przy czym ÊmiertelnoÊç wczesna, tzn. do 28 dnia od zachorowania, oceniana jest na oko o 40%. Choroba dotyka najcz Êciej osoby w wieku pomi dzy r. doprowadzajàc zwykle do trwa ego inwalidztwa. Do niedawna dysponowaliêmy bardzo ograniczonymi mo liwoêciami wczesnego rozpoznawania i skutecznego leczenia udaru mózgu. Jedynym or - em w walce z tà bardzo powa nà i rozpowszechnionà chorobà by y próby wdra ania metod zapobiegawczych. Dzi ki burzliwemu rozwojowi techniki zrewolucjonizowane zosta y metody obrazowania w neuroradiologii pozwalajàce na wczesne ustalenie rozpoznania i wdro enie celowanego skutecznego leczenia. Dla lekarza zajmujàcego si na co dzieƒ leczeniem chorób naczyniowych oêrodkowego uk adu nerwowego niezwykle wa ne jest podejmowanie decyzji dotyczàcych leczenia opartych o precyzyjne wyniki badaƒ. Aktualnie, dzi ki zdobyczom technik obrazowania, w neuroradiologii mo emy badaç przy yciowo nie tylko budow i struktur oêrodkowego uk adu nerwowego, ale tak e analizowaç procesy biochemiczne zachodzàce w tkance nerwowej. Z punktu widzenia neurochirurga najbardziej warto- Êciowymi stosowanymi standardowo badaniami sà angiografia mózgowa z u yciem techniki rezonansu magnetycznego, czy te tomografii komputerowej (b dàce na razie jeszcze uzupe nieniem tradycyjnej angiografii subtrakcyjnej) z mo liwoêcià wykonywania rekonstrukcji trójwymiarowych oraz techniki obrazowania czynnoêciowego metodà rezonansu magnetycznego: technika dyfuzyjna i perfuzyjna, a tak- e mo liwoêç mapowania oêrodków korowych. W przypadku udaru niedokrwiennego mózgu najwi ksze zastosowanie zdoby a technika obrazowania metodà dyfuzji w rezonansie magnetycznym. Umo liwia ona wykrycie ogniska niedokrwiennego ju po kilku minutach od zachorowania (tzw. faza nadostra udaru niedokrwiennego) w odró nieniu od innych metod, które ujawniajà obszar niedokrwienia dopiero po kilku lub kilkunastu godzinach. Zastosowanie tej metody pozwala na szybkie rozpoznanie i wdro enie intensywnego leczenia przyczynowego. Podobne zastosowanie ma metoda perfuzji w rezonansie magnetycznym. Technika ta, mierzàc tkankowy przep yw krwi, jest wykorzystywana do oceny wydolnoêci mikrokrà enia w oêrodkowym uk adzie nerwowym. Metod perfuzji stosuje si w Klinice przed planowanym leczeniem chirurgicznym i/lub wewnàtrznaczyniowym zw eƒ t tnic szyjnych wspólnych i wewn trznych oraz t tnic kr gowych. Jest to tak e metoda umo liwiajàca ocen wyników takiego leczenia. 9

12 W praktyce neurochirurgicznej najistotniejszym problemem pozostaje rozpoznanie i leczenie przyczyn krwawienia podpaj czynówkowego i/lub Êródmózgowego. W 60-80% za stan ten odpowiada malformacja naczyniowa wewnàtrzczaszkowa. Najcz - Êciej jest nià t tniak naczyƒ mózgowych, dziesi ciokrotnie rzadziej naczyniak mózgu. Cz stoêç wyst powania t tniaków wewnàtrzczaszkowych oceniana jest na 2-8% populacji, jednak cz stoêç krwawieƒ podpaj czynówkowych szacuje si na 10/ ludnoêci na rok. Krwawienie podpaj czynówkowe jest równie stanem nag ego zagro enia ycia i wymaga pilnego, precyzyjnego rozpoznania i natychmiastowego, intensywnego leczenia przyczynowego. Do niedawna podstawowym badaniem (inwazyjnym), na podstawie którego planowano leczenie t tniaków wewnàtrzczaszkowych by a arteriografia mózgowa (subtrakcyjna arteriografia mózgowa DSA). Obecnie ust puje ona miejsca nowszym metodom badaniom angio-ct i rzadziej angio-mr. Badanie metodà angio- CT, podobnie jak angio-mr, pozwala na szybkie, precyzyjne i nieinwazyjne oraz co najwa niejsze -trójwymiarowe uwidocznienie prawid owych naczyƒ mózgowych, malformacji wewnàtrzczaszkowych oraz ich wzajemnych stosunków anatomicznych. Uzyskane obrazy znacznie u atwiajà neurochirurgowi wybór odpowiedniego leczenia oraz zaplanowanie zabiegu operacyjnego. Wp ywajà tak e na wyniki przeprowadzonego leczenia oraz umo liwiajà ich ocen. Nale y jednak pami taç, e w porównaniu z tradycyjnà arteriografià mózgowà zarówno badanie angio-ct i angio- MR, opierajàc si na cyfrowej analizie obrazu, dostarczajà niekiedy wyników nieprecyzyjnych, co wymaga dalszej obserwacji porównawczej i oceny czu oêci oraz swoistoêci tych badaƒ. Leczenie malformacji wewnàtrzczaszkowych zawsze dostarcza o i nadal dostarcza wielu emocji oraz budzi kontrowersje. Od chwili wprowadzenia leczenia wewnàtrznaczyniowego t tniaków mózgu jest to metoda konkurencyjna dla leczenia operacyjnego. D ugoterminowa obserwacja chorych pokazuje jednak wi kszà skutecznoêç metody chirurgicznej, przy zbli onym ryzyku obu zabiegów. Podobnie rzecz si ma w odniesieniu do naczyniaków t tniczo- ylnych mózgu, gdzie embolizacja wewnàtrznaczyniowa powinna byç etapem leczenia zmniejszajàc przep yw krwi przez naczyniak przed leczeniem operacyjnym lub radiochirurgià. Tu jednak nale y przypomnieç, i szybko rozwijajàce si technologie umo liwiajà przeprowadzanie coraz bardziej skomplikowanych zabiegów wewnàtrznaczyniowych. Z biegiem czasu zapewne doprowadzi to do poprawienia wyników leczenia wewnàtrznaczyniowego, które stanie si skuteczniejsze i bezpieczniejsze, ni leczenie neurochirurgiczne. DIAGNOSTYKA Wielorz dowa tomografia komputerowa w badaniu naczyƒ Lek. Bernard Jaroƒ Zak ad Radiologii CSK MON WIM Kierownik Zak adu p k doc. dr hab. n. med. Pawe Twarkowski D ynamiczny rozwój technik obrazowania, a zw aszcza nieinwazyjnych metod wizualizacji naczyƒ, spowodowa wzrost zainteresowania klinicystów badaniami naczyniowymi. Wzrastajàca iloêç badaƒ w tomografii komputerowej zredukowa a do minimum liczb wykonywanych diagnostycznych badaƒ arteriograficznych takich, jak np.: t tnic koƒczyn dolnych, uku aorty i t tnic szyjnych. Wzrost rozdzielczoêci przestrzennej obrazowania w TK, krótki czas badania, znikoma inwazyjnoêç bez koniecznoêci hospitalizacji sà jednymi z najwi kszych zalet tej nowej techniki. Wspó czesna angiografia w wielorz dowej spiralnej tomografii komputerowej umo liwia obrazowanie naczyƒ zarówno t tniczych, jak i ylnych w dowolnych obszarach anatomicznych cia a poczàwszy od naczyƒ mózgowych po naczynia stóp. 10

13 Angio-TK stosowana jest w badaniu naczyƒ mózgowych rutynowo w celu wykluczeniu obecnoêci malformacji naczyniowych, t tniaków (ryc. 1). Decyduje o tym, mi dzy innymi wy sza rozdzielczoêç przestrzenna obrazowania angio-tk nad angio- MR. W trybie ostrody urowym badanie cz sto wykonywane jest bezpoêrednio po rozpoznaniu krwawienia podpaj czynówkowego (ryc. 2 i 3). W badaniu tym jesteêmy w stanie oceniç takie struktury, jak np. worek i szyj t tniaka; dokonaç jego pomiarów, oceniç obecnoêç ewentualnych naczyƒ odchodzàcych z worka t tniaka. Mo liwoêç dowolnej rekonstrukcji 3D, w tym wykorzystanie opcji wirtualnej pozwala operatorowi na optymalne planowanie zabiegu bàdê bezpoêrednià kwalifikacj do leczenia Êródnaczyniowego. W przypadkach drobnych anomalii naczyniowych jak np. hypoplazja czy agenezja t tnic ko a t tniczego mózgu badanie angio-tk koƒczy diagnostyk (ryc. 4). Ryc. 1. Rekonstrukcja 3D t tnic mózgowych obraz prawid owy docznienie drogi sp ywu (mapping naczyniowy) dostarcza cennych infora) Ryc. 2. Krwawienie podpaj czynówkowe przekrój poprzeczny b) Obrazowanie t tnic pozaczaszkowych w TK umo liwia ocen mi kkich skrzeplin w rejonie opuszki i poczàtkowych odcinków t tnic szyjnych. Jednym z warunków w aêciwej oceny jest odpowiednia faza t tnicza badania i brak artefaktów wynikajàcych z po ykania Êliny przez badanego (ryc. 5). Masywne zwapnienia w blaszkach mia d ycowych utrudniajà dok adnà ocen stopnia zw enia, jednak e mo liwoêç rekonstrukcji obrazu w p aszczyznach dwuwymiarowych oraz w osi d ugiej naczynia i ocena natywnych przekrojów poprzecznych eliminuje b dnà ocen. Na podstawie badaƒ angio-tk mo liwe jest planowanie post powania chirurgicznego (endarterektomia) i zabiegów Êródnaczyniowych (stentowanie) oraz monitowanie chorych po tych zabiegach (ryc. 6). Obrazowanie naczyƒ szyi w fazie t tniczej i ylnej dostarcza informacji o anatomii, topografii i zakresie unaczynienia przed zabiegami, np. embolizacji guzów tarczycy czy k bczaków. W angio-tk mo emy zaplanowaç równie faz ylnà badania, w której podany Êrodek cieniujàcy z nak ucia bezpoêredniego lub poêredniego wype ni uk ad ylny obrazujàc drog sp ywu z okolicy szyi i koƒczyn górnych. Uwi- Ryc. 5. Krytyczne zw - enie t tnicy szyjnej wewn trznej Ryc. 3. Wykonane badanie angio-tk uwidoczni o t tniaka t tnicy podstawnej (a) rekonstrukcja 3D co potwierdzono przed zabiegiem Êródnaczyniowej embolizacji (b) a) Ryc. 4. Dodatkowa t tnica przednia mózgu t tnica poêrodkowa cia a migda owatego a/ rekonstrukcja 3D b/ widok z wirtualnej angioskopii Ryc. 6. Badanie kontrolne po implantacji stentu do t tnicy szyjnej b) 11

14 Ryc. 7. Krytyczne zw enie lewej y y podobojczykowej z rozwini tym bogatym krà eniem obocznym w rekonstrukcji 3D Ryc. 8. Rekonstrukcja 3D przetoki t tniczo- ylnej; widoczne zwapnienie w miejscu zespolenia. Ryc. 9. Rozwarstwienie aorty piersiowo-brzusznej w rekonstrukcji 3D macji anestezjologom przed planowanymi zabiegami umieszczenia cewników, czy wk uç centralnych redukujàc do minimum nara enie chorego na niepotrzebny ból, czy ryzyko uwolnienia materia u zatorowego. W przypadkach zw eƒ, niedro noêci badanie to bardzo dobrze obrazuje krà enie oboczne (ryc. 7). Szczególnym zastosowaniem angio-tk jest obrazowanie przetok t tniczo- ylnych do hemodializ (ryc. 8). Tomografia umo liwia ocen jej dro noêci, obecnoêci ewentualnych skrzeplin, t tniaków. Jest te narz dziem do monitorowania przetoki zagro onej oraz po zabiegach naprawczych. Pozwala na ocen nie tylko Êwiat a, ale i tkanek sàsiadujàcych, np. tkanki podskórnej w miejscach wielokrotnych nak uç. Nie sposób jest mówiç o spiralnej tomografii komputerowej bez badaƒ aorty piersiowej jej uku i du- ych naczyƒ odchodzàcych. Od momentu rozpocz cia badaƒ na aparacie 16-rz dowym standardem w naszej pracowni sta o si badanie z bramkowaniem EKG. Pozwala to na wyeliminowanie artefaktów ruchowych wynikajàcych z t tnienia aorty piersiowej i dok adnà ocen zw eƒ, np. pnia ramienno-g owowego, t tnic podobojczykowych. Szczególnie wa ne miejsce zajmuje TK w rozpoznawaniu ostrych i przewlek ych rozwarstwieƒ i t tniaków rozwarstwiajàcych aorty piersiowo-brzusznej (ryc. 9). Dzi ki bramce EKG precyzyjnie mo na okreêliç wrota rozwarstwienia, zakres (np. od poziomu uku do rozwidlenia aorty brzusznej), rozró niç kana y: prawdziwy i rzekomy dokonujàc ich pomiarów oraz okreêliç, jakie naczynia trzewne odchodzà z kana u prawdziwego. W ocenie t tniaków aorty piersiowej angio-tk jest rutynowym badaniem kwalifikujàcym do zabiegu kardiochirurgicznego wszycia protezy lub Êródnaczyniowej implantacji stent-graftu. W okresie pooperacyjnym jest badaniem monitorujàcym mo liwe powik ania wczesne i odleg e. Dwa lata temu badaniem referencyjnym przed zabiegami implantacji stent-graftów do aorty brzusznej by a arteriografia. Jednak e specjalne programy umo liwiajàce rekonstrukcje 3D i dok adny pomiar aorty brzusznej i t tnic biodrowych na wybranych poziomach wypar y klasyczne badanie naczyniowe ze wst pnej diagnostyki. W chwili obecnej angio-tk jest badaniem pierwszego rzutu przed planowanym endowaskularnym zaopatrzeniem t tniaka, jak równie monitorowaniem chorych po tego typu zabiegach z mo liwymi powik aniami, takimi jak np. przecieki (ryc. 10), czy konieczne zabiegi hybrydowe z wszyciem protez chirurgicznych (ryc. 11). Tomografia komputerowa znajduje równie szerokie zastosowanie w innych schorzeniach naczyniowych aorty brzusznej. Nale y do nich, mi dzy innymi zw enie pnia trzewnego (ryc. 12) z uwidocznieniem sieci krà enia obo- Ryc. 10. Stan po za o eniu stentgraftu do aorty brzusznej z powodu t tniaka z widocznym zagi ciem protezy i przeciekiem typu I przy prawobocznej Êcianie Ryc.11. Stan po zabiegu hybrydowym tj. Êródnaczyniowej implantacji stent-graftu do aorty brzusznej z nast pczym przeszczepem udowo-udowym 12

15 a) b) Ryc. 12. Krytyczne zw enie pnia trzewnego w rekonstrukcji 3D Ryc. 13 Dodatkowe t tnice nerkowe w rekonstrukcji MIP (a) i zw enie prawej t tnicy nerkowej postenotycznym poszerzeniem (b) cznego, czy zatorowoêç t tnicy krezkowej górnej. Jest badaniem najcz Êciej weryfikujàcym rozpoznanie nadci- Ênienia nerkopochodnego na podstawie wyników badaƒ dopplerowskich kwalifikujàcym do angioplastyki balonowej (ryc. 13b). Dzi ki poprawie rozdzielczoêci obrazowania umo liwia dok adnà ocen nie tylko iloêciowà (dodatkowe t tnice ryc. 13a), ale i jakoêciowà t tnic nerkowych (zw enia), a tak e ocen ewentualnej restenozy w stentach. W ocenie stentów obwodowych w t tnicach biodrowych, udowych jest badaniem w 100% potwierdzajàcym zachowanie przep ywu w stencie (ryc. 14). Coraz ch tniej angio-tk znajduje zastosowanie w kontroli chorych po zabiegach chirurgii naczyniowej, tj. protezach np. rozwidlonych typu Y (ryc. 15), udowo-podkolanowych itd. Ryc. 14. Stenty w t tnicy biodrowej wspólnej zewn trznej oraz w niedro ny w t.udowej Ryc. 15 Proteza aortalno-dwuudowa Y wszyta koniec protezy do boku aorty Badanie angiograficzne w tomografii komputerowej zajmuje czo owe miejsce we wspó czesnej ocenie niedro noêci aorty brzusznej (z. Leriche a). Dok adnie obrazuje poziom niedro noêci aorty brzusznej, odejêcie t tnic nerkowych oraz trzewnych, obwodowe odcinki t tnic koƒczyn dolnych wype niajàcych si z krà enia obocznego od naczyƒ nabrzusznych (ryc. 16). Z doêwiadczeƒ w asnych wynika, e nie ka da arteriografia, uwa ana dotychczas za z oty standard, w tej grupie chorych jest miarodajna. W obrazowaniu t tnic koƒczyn dolnych prze omem by o wprowadzenie tomografów 4-rz dowych. Mo liwoêç wykonywania badaƒ na aparacie 64-rz dowym znaczàco poprawi o rozdzielczoêç obrazowania w zakresie drobnych naczyƒ segmentalnych (ryc. 17). Ocena iloêciowa i jakoêciowa angio-tk nie przysparza wi kszych trudnoêci, o ile badanie jest wykonane w fazie optymalnej dla danego chorego. Na podstawie badania mo liwe sà rekonstrukcje 3D i 2D z ocenà, m.in.: stopnia zw enia, niedro noêci, t tniaków, rozwarstwieƒ, zatorów. Zwapnienia w blaszkach mia d ycowych mogà powodowaç niedoszacowania, jak i przeszacowanie stopnia zw enia, jednak e mo liwoêç wielokrotnego rekonstruowania obrazów w dowolnym wymiarze i p aszczyznach znaczàco eliminuje mo liwoêç pope nienia b du w ocenie. Mo liwoêç obrazowania tkanek sàsiadujàcych okazuje si wysoce przydatna, np. w obrazowaniu wykrzepionych t tniaków. t tnicy podkolanowej (ryc. 18), czy zmian rozrostowych, co mo e wp ynàç na zmian kwalifikacji operacyjnej. Angio-TK dok adnie obrazuje naczynia do poziomu uku grzbietowego stopy. Ryc. 16. Niedro noêç aorty brzusznej zespó Leriche a Ryc. 17. Przyk ad rekonstrukcji angiograficznej aparatu 64-rz dowego u chorego z niedro noêcià biodrowà prawostronnà 13

16 Ryc.18. Wykrzepiony t tniak t tnicy podkolanowej w angio-tk; niewidoczny w arteriografii widok w p aszczyênie strza kowej Âredni czas badania t tnic koƒczyn dolnych w tomografii 64- rz dowej to 15 sekund; przy porównywalnej iloêci Êrodka cieniujàcego i podobnej dawce promieniowania jak w klasycznej arteriografii. Tomografia komputerowa, z uwagi na bardzo krótki czas wykonania badania, jest badaniem nieocenionym w urazach wielonarzàdowych z podejrzeniem urazu t tnic. Oprócz doskona ej rozdzielczoêci obrazowania struktur kostnych, ocenie narzàdów mià szowych i tkanek oko ot tniczych mo liwe jest zaplanowanie kolejnoêci zabiegów operacyjnych u chorego z rozleg ym urazem, w tym z planowanà rekonstrukcjà naczyƒ (ryc. 19). Jak ju wczeêniej wspomniano, ka dy z wy ej opisywanych obszarów anatomicznych mo emy zbadaç w fazie ylnej oceniajàc drog sp ywu z du ych y klatki piersiowej, czy jamy brzusznej. Wykonujemy równie badania flebograficzne koƒczyn dolnych metodà poêrednià, tj. opóênionà faz po fazie t tniczej lub bezpoêrednià, z nak ucia jednej z y grzbietowych stopy. Znajduje to zastosowanie w obrazowaniu zakrzepicy ylnej oraz malformacji naczyniowych koƒczyn dolnych. Ryc.19. Angio-TK naczyƒ koƒczyn dolnych u chorego po strzelaninie. Widoczne liczne od amki, wielood amowe z amanie koêci podudzi i t tniak pourazowy t tnicy strza kowej Wielorz dowa tomografia komputerowa zajmuje bardzo wa ne, jeêli nie najwa niejsze miejsce w badaniu nie tylko serca, ale i naczyƒ obwodowych. Dzi ki znaczàcej poprawie rozdzielczoêci obrazowania, zw aszcza w aparatach 64-rz dowych, rezerwuje klasycznà arteriografi jedynie dla potrzeb procedur interwencyjnych. Foto z Archiwum Zak adu TWOJE ZDROWIE Mo liwoêci rozpoznawania i leczenia omdleƒ Pp k dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak Pracownia Neurokardiologii Klinika Chorób Wewn trznych i Kardiologii kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Marian Cholewa Zespó Pracowni: Kierownik: pp k dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak Cz onkowie: pp k dr n. med. Karol Makowski, mjr lek. Jaros aw Kowal, lek. Monika Grz da, lek. Katarzyna Szyfner tel.: (22) , (22) ; faks: (22) ; gielerak@wim.mil.pl O mdlenia stanowià cz sty problem kliniczny i sà jednym z najbardziej frustrujàcych zaburzeƒ, z jakimi majà do czynienia lekarze. W Stanach Zjednoczonych sà one przyczynà 1-6% przyj ç do szpitali i 1-3% interwencji doraênych. Wyniki badania Framingham, którym obj to populacj 7814 chorych obserwowanych Êrednio przez 17 lat wykaza y, e omdlenia wyst pujà przeci tnie u 3% m czyzn i 3,5% kobiet z cz stoêcià 6,2 incydentu na 1000 osobolat obserwacji. Jakkolwiek wi kszoêç osób dotkni tych utratà przytomnoêci nie zasi ga porady lekarskiej, u wielu z nich powstaje silne poczucie choroby, a nawet zagro enia ycia. Wykazano, e upoêledzenie jakoêci ycia osób doznajàcych 14

17 Ryc. Tachogram ciênienia t tniczego oraz cz stotliwo- Êci rytmu serca zarejestrowanych podczas diagnostyczno-prognostycznego testu pochyleniowego wykonanego u 32-letniaj chorej ze z oêliwà postacià zespo u wazowagalnego omdleƒ jest podobne do obserwowanego w chorobach przewlek ych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów lub choroby psychiczne, a jego zakres dodatnio koreluje z cz stoêcià nawrotów utrat przytomnoêci. Post powanie zmierzajàce do okreêlenia specyficznej przyczyny omdleƒ nale y prowadziç u ka dego chorego, a stosowany w tym celu algorytm powinien byç podporzàdkowany maksymalnie szybkiemu i precyzyjnemu ustaleniu rozpoznania oraz zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Ma to szczególne znaczenie u osób z rozpoznanà chorobà uk adu sercowo-naczyniowego, którzy z uwagi na wysokie roczne ryzyko nag ego zgonu wymagajà szczegó owych badaƒ, dzi ki którym b dzie mo na podjàç si ich leczenia. Rozpoznawanie przyczyn utrat przytomnoêci pociàga za sobà tak e wa kie nast pstwa ekonomiczne. Zarówno cz ste hospitalizacje, jak równie du a liczba wykonywanych badaƒ, wià à si z wysokimi kosztami, których wielkoêç nie gwarantuje osiàgni cia sukcesu rozpoznawczego. Stàd du y nacisk k adzie si na mo liwie najwcze- Êniejsze wykonanie badaƒ umo liwiajàcych rozpoznanie i rozpocz cie leczenia. Pracownia Neurokardiologii WIM zajmuje si rozpoznawaniem i leczeniem chorych z utratami przytomnoêci. Nasza dzia alnoêç obejmuje: 24-godzinne monitorowanie ciênienia t tniczego, test pochyleniowy oraz szereg innych, stosowanych wed ug wskazaƒ, badaƒ i prób prowokacyjnych s u àcych do identyfikacji zaburzeƒ czynnoêci uk adu sercowo-naczyniowego i autonomicznego uk adu nerwowego. BezpoÊrednim celem naszej codziennej dzia alno- Êci jest definiowanie mechanizmów regulacyjnych uk adu krà enia, w tym sposobów oceny ich wydolnoêci oraz podnoszenie efektywnoêci dzia ania. Pos ugujemy si unikalnymi w skali kraju nieinwazyjnymi urzàdzeniami (Portapres M2, PORTI system), Ryc. Pracownia Neurokardiologii. Faza pionizacji diagnostycznego testu pochyleniowego które pozwalajà nie tylko na szczegó owà ocen hemodynamiki uk adu krà enia i autonomicznych mechanizmów regulacyjnych, ale równie na dobór najbardziej odpowiedniej metody leczenia dla ka dego chorego. Techniki leczenia stosowane przez Zespó Pracowni Neurokardiologii sà wypadkowà wieloletnich doêwiadczeƒ w asnych oraz wyników prac autorów zajmujàcych si opracowaniem jednolitego modelu rozpoznawania i leczenia chorych z omdleniami. Dzi ki temu blisko po owa chorych obj tych naszà opiekà osiàga zamierzony cel leczenia, tj. brak nawrotów utrat przytomnoêci. Chorzy, aby zmaksymalizowaç korzyêci p ynàce z leczenia, pozostajà w sta ym kontakcie z nami, co pozwala na dokonywanie wymaganych okolicznoêciami yciowymi oraz naturalnà historià omdleƒ modyfikacji leczenia. Jednym z celów stosowanych przez nas metod organizacji pracy jest maksymalne skrócenie czasu oczekiwania na termin badania (w chwili obecnej nie przekracza on 2. dni), a w efekcie szybkie rozpoznanie i wdro enie jednostkowo dopasowanej, optymalnej metody leczenia. Od roku 1999 wspó pracujemy z wieloma szpitalami, przychodniami i centrami medycznymi. W sferze zainteresowaƒ naukowych Pracowni znajduje si równie problematyka dotyczàca rozpoznawania i leczenia chorych z nadciênieniem t tniczym oraz dzi ki podj ciu wspó pracy z Klinikà Nefrologii WIM chorych dotkni tych przewlek à niewydolnoêcià nerek. Dotychczasowe osiàgni cia, mierzone liczbà publikacji, wystàpieƒ zjazdowych oraz cytowaƒ lokujà Pracowni Neurokardiologii WIM w gronie najpr niej dzia ajàcych tego typu oêrodków w kraju. 15

18 DIAGNOSTYKA Rezonans magnetyczny post py w rozpoznawaniu ró nych patologii Dr n. med. Ewa Skrobowska Zak ad Radiologii CSK MON WIM Kierownik Zak adu p k doc. dr hab. n. med. Pawe Twarkowski Pracownia Rezonansu Magnetycznego Zak adu Radiologii Lekarskiej WIM, wyposa ona w aparat firmy GE, o nat eniu pola magnetycznego 1,5T, zosta a uruchomiona siedem lat temu. Wysokie nat enie pola umo liwia wykonywanie szeregu specjalistycznych badaƒ diagnostycznych. Na czym polega badanie rezonansu magnetycznego (MR)? Jest to badanie wykorzystujàce silne pole magnetyczne i fale radiowe do uzyskania obrazów cia a ludzkiego. System sk ada si z magnesu wytwarzajàcego sta e pole magnetyczne oraz cewek gradientowych s u àcych do uzyskania obrazów w trzech podstawowych p aszczyznach. Cewki sà nadajnikami i odbiornikami fal elektromagnetycznych o cz stotliwoêci radiowej. Odbierany sygna jest wzmacniany i rekonstruowany w obrazy przez system komputerowy. Przygotowanie do badania MR Badanie MR nie wymaga adnego przygotowania ze strony badanego: nie trzeba byç na czczo, ani odstawiaç przyjmowanych leków. Bardzo istotne jest, aby chory, w trakcie badania, le a nieruchomo. Osoby niespokojne, np. wykonujàce ruchy mimowolne lub z klaustrofobià, a tak e ma e dzieci, znieczulane sà przed wykonaniem badania. Pracownia dysponuje aparatem do monitorowania funkcji yciowych w trakcie znieczulenia ogólnego. U niektórych osób konieczne jest do ylne podanie Êrodka kontrastowego w trakcie badania. Ârodki kontrastowe wp ywajà na zwi kszenie ró nicy intensywnoêci sygna u tkanki prawid owej i zmienionej chorobowo. Rutynowo w badaniach MR, jako Êrodki kontrastowe, stosowane sà paramagnetyki, pochodne gadoliny (Gd-DTPA). Sà to Êrodki niejonowe, nie zawierajà jodu, cechujà si dobrà tolerancjà i bardzo niskà toksycznoêcià. Sporadycznie, u 0,01% badanych wyst pujà reakcje alergiczne. Ârodki te sà wydalane przez nerki w postaci niezmienionej, wi c mogà byç stosowane u chorych z niewydolnoêcià nerek. PRZECIWWSKAZANIA DO BADANIA MR Osoby ze wszczepionym rozrusznikiem serca majà bezwzgl dne przeciwwskazanie do wykonania MR, poniewa mo e on zostaç uszkodzony w polu magnetycznym. Wzgl dne przeciwwskazanie stanowià sztuczne zastawki serca, klipsy naczyniowe, metalowe implanty ortopedyczne. W tych przypadkach konieczne jest dostarczenie dokumentacji dotyczàcej typu implantu, daty jego produkcji i materia u z jakiego zosta wykonany. Szczególnà ostro noêç nale y zachowaç w stosunku do tych osób, które ze wzgl du na prac w warunkach szkodliwych mogà mieç metaliczne cia o obce w obr bie oczodo u. Pole magnetyczne mo e spowodowaç przemieszczenie si cia a obcego i uszkodzenie ga ki ocznej. WSKAZANIA DO BADANIA MR OÊrodkowy uk ad nerwowy Rezonans magnetyczny znajduje zastosowanie przede wszystkim w badaniu mózgu i kana u kr gowego. Jest podstawowym badaniem w ka dym przypadku, w którym tomografia komputerowa nie pozwala na ustalenie rozpoznania. Wysoka rozdzielczoêç przestrzenna i mo liwoêç obrazowania wielop aszczyznowego pozwalajà na dok adnà ocen zmian w obr bie siod a tureckiego (przysadka mózgowa) i struktur tylnego do u czaszki. Badanie MR jest szczególnie przydatne w rozpoznawaniu zmian demielinizacyjnych, w ocenie nerwów czaszkowych, w ró nicowaniu zmian ogniskowych mózgu i kana u kr gowego, ocenie charakteru i roz- 16

19 Ryc. 1. Stwardnienie rozsiane Ryc. 2. Gruczolak przysadki mózgowej Ryc. 3. T tniak lewej t tnicy szyjnej wewn trznej leg oêci guzów (ryc. 1). Pracownia wspó pracuje z Klinikà Neurochirurgii WIM, mi dzy innymi w monitorowaniu efektów leczenia chorych z guzami przysadki mózgowej (ryc. 2). Wykonujemy badania naczyniowe mózgu celem oceny dro noêci naczyƒ t tniczych i uk adu ylnego, w rozpoznawaniu t tniaków i malformacji naczyniowych (ryc. 3). Badanie nie wymaga podawania kontrastu, wykonywane jest metodà 3D TOF wykrywajàcà przep yw krwi w naczyniach mózgowia. We wspó pracy z Klinikà Otolaryngologii WIM wykorzystujemy t metod do obrazowania konfliktów naczyniowo-nerwowych. Coraz szerzej stosowanà metodà badania mózgu jest spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego. Badanie daje wglàd w aktywnoêç metabolicznà tkanki mózgowej. St enia zwiàzków chemicznych wyst pujàcych w tkance mózgowej sà odzwierciedleniem okreêlonych przemian biochemicznych i ró nià si w przebiegu poszczególnych procesów chorobowych. W Pracowni Rezonansu Magnetycznego WIM prowadzone sà badania spektroskopii pojedynczego voksela i przesuni cia chemicznego u chorych z nowotworami mózgu. Wiodàcym celem badaƒ jest monitorowanie blizny pooperacyjnej i wy- krywanie wznowy procesu rozrostowego. Badania sà prowadzone we wspó pracy z Klinikà Neurochirurgii WIM oraz Klinikà Onkologii WIM. Spektroskopia protonowa jest równie przydatna w diagnostyce ró nicowej zmian ogniskowych w mózgu (guzy, ropnie, udary, zmiany demielinizacyjne) (ryc. 4) i (ryc. 5). Uk ad kostno-stawowy G ównymi wskazaniami sà zmiany pourazowe stawów. Badanie umo liwia ocen aparatu wi zad owego, Êci gien, obecnoêci p ynu, a tak e zmian w obr bie struktur kostnych (z amanie, obrz k, st uczenie). Kolejnym wa nym wskazaniem jest wykrywanie i ocena stopnia zaawansowania zmian nowotworowych koêci i tkanek mi kkich. Badanie MR jest przydatne w rozpoznawaniu zmian zapalnych, martwiczych i zwyrodnieniowych. Jama brzuszna i miednica ma a Wprowadzenie w rezonansie magnetycznym ultraszybkich technik badania pozwala na ich wykonywanie przy wstrzymanym oddechu, co w znacznym stopniu eliminuje zak ócenia obrazu. Poza tradycyjnymi badaniami narzàdów jamy brzusznej, celem uwidocznienia dróg ó ciowych i p cherzyka ó ciowego wykonujemy cholangiopankreatografi MR (MRCP). Wskazaniami do tego badania, sà mi dzy innymi poszukiwanie lub wykluczenie obecnoêci w przewodach ó ciowych i trzustki drobnych z ogów, a tak- e diagnostyka innych chorób wàtroby i trzustki (ryc. 6). Ryc. 4. Prawid owy rozk ad metabolitów w spektroskopii pojedynczego voksela Ryc. 5. Spektrum odpowiadajàce wznowie guza mózgu po leczeniu operacyjnym Badania miednicy ma ej u kobiet wykonywane sà zw aszcza w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych narzàdu rodnego oraz w ocenie stopnia za- 17

20 Poszerzenie dróg ó ciowych i przewodu trzustkowego, rak brodawki wi kszej dwunastnicy, kamica p cherzyka ó ciowego Opóênione wzmocnienie (DE) w MR SPECT Ryc. MR 6. Cholangiopankreatografia Ryc. 7. Pe noêcienna martwica koniuszka i Êciany przednioprzegrodowej. Brak perfuzji w SPECT w obszarze pe noêciennej martwicy w DE MR Fuzja obrazów DE MR i SPECT awansowania procesu w ramach kwalifikacji do leczenia. Coraz cz Êciej rezonans magnetyczny wykorzystywany jest w badaniach gruczo u krokowego u m czyzn. Badania naczyniowe Wi ksze mo liwoêci nowoczesnych aparatów rezonansu magnetycznego, do których nale y nasz system, umo liwiajà zastosowanie w badaniach klinicznych metody kontrastowej angiografii MR. Charakteryzuje si ona bardzo wysokà zgodnoêcià wyników z konwencjonalnà inwazyjnà angiografià cyfrowà. Technik t wykorzystujemy do badania t tnic szyjnych, p ucnych, nerkowych, aorty brzusznej i t tnic obwodowych koƒczyn dolnych. Serce Kardiologiczne badania MR to jedno z najszybciej rozwijajàcych si zastosowaƒ rezonansu magnetycznego. Dzi ki nowym sekwencjom uzyskaliêmy mo liwoêç oceny funkcji serca, jego morfologii, ywotno- Êci oraz perfuzji mi Ênia lewej komory w spoczynku i po obcià eniu farmakologicznym. Opracowanie badania wykonanego w sekwencji cine pozwala na okreêlenie frakcji wyrzutowej lewej i prawej komory, obj toêci wczesnoskurczowej i wczesnorozkurczowej, gruboêci Êcian mi Ênia, skurczowego grubienia, parametrów nape niania i opró niania lewej komory, wielkoêci i morfologii struktur wewnàtrz i pozasercowych oraz masy mi - Ênia lewej komory. Ocena ywotnoêci mi Ênia serca jest jednym z podstawowych celów obrazowania w kardiologii. Sekwencja, tzw. opóênionego wzmocnienia (DE delayed enhancement) pozwala na okreêlenie ÊródÊciennego zasi gu i rozleg oêci martwicy mi - Ênia serca u chorych po przebytym zawale. Jest to nieinwazyjna metoda umo liwiajàca szybkà i precyzyjnà ocen prawdopodobieƒstwa poprawy funkcji lewej komory po rewaskularyzacji oraz zró nicowanie chorych, którzy odniosà korzyêç z leczenia zabiegowego, od chorych z martwicà pe noêciennà, dla których leczenie operacyjne mo e byç tylko zb dnym ryzykiem, bez perspektywy poprawy wydolno- Êci. Pracownia Rezonansu Magnetycznego jest po àczona siecià komputerowà, mi dzy innymi z OÊrodkiem Medycyny Nuklearnej, co umo liwia wzajemne przesy anie obrazów do obu systemów. Wykorzystujemy to po àczenie do nak adania obrazów MR serca z obrazami uzyskanymi w badaniu SPECT (Tomografia emisyjna komputerowa). Fuzja obrazów pozwala na kompleksowà ocen morfologii, funkcji, ywotno- Êci, perfuzji i metabolizmu mi Ênia serca. Umo liwia równie precyzyjnà lokalizacj obszarów zaburzonej czynnosci, martwicy i niedokrwienia (ryc. 7). Pracownia Rezonansu Magnetycznego Zak adu Radiologii Lekarskiej WIM czynna jest od poniedzia ku do piàtku w godzinach 8-22 i w sobot do godziny 13. W pilnych przypadkach mo liwe jest wykonanie badania równie w godzinach nocnych. 18