Ocena użyteczności markera MonoTotal w diagnostyce chorych na raka płuca

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2009 Volume 45 Number Praca oryginalna Original Article Ocena użyteczności markera MonoTotal w diagnostyce chorych na raka płuca Ewa Wójcik, Jadwiga Tarapacz, Krystyna Sobolewska, Jan Kanty Kulpa Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej_Curie Oddział w Krakowie Streszczenie Wprowadzenie: MonoTotal jest kolejnym markerem nowotworowym z grupy pochodnych cytokeratyn. Przeciwciała użyte w zestawach odczynnikowych do jego oznaczeń reagują z cytokeratynami 8, 18 i 19. Materiał i metody: Badania porównawcze stężenia MonoTotal, CEA, CYFRA 21-1, SCC-Ag, NSE oraz ProGRP przeprowadzono u 53 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, 37 chorych na drobnokomórkowego raka płuca oraz w grupie referencyjnej 50 osób zdrowych lub z niezłośliwymi zmianami w płucach. Stężenie CYFRA 21-1 i NSE oznaczano metodą elektrochemiluminescencyjną analizator cobas e411, CEA i SCC-Ag metodą chemiluminescencyjną analizator Architect 2000i, ProGRP metodą ELISA, zaś MonoTotal metodą radioimmunometryczną. Wyniki: Analiza pól powierzchni pod krzywymi ROC wykazała, że dla niedrobnokomórkowego raka płuca wysoką użytecznością diagnostyczną cechują się CYFRA 21-1 i MonoTotal, natomiast dla raka drobnokomórkowego ProGRP i NSE. W diagnostyce różnicowej tych dwóch podstawowych typów histologicznych raka płuca relatywnie najwyższą czułość i swoistość diagnostyczną wykazują wyniki oznaczeń stężenia SCC-Ag oraz ProGRP. Wnioski: Użyteczność diagnostyczna wyników oznaczeń stężenia MonoTotal u chorych na raka płuca wydaje się być zbliżona do stwierdzanej dla CYFRA 21-1 Evaluation of diagnostic utility MonoTotal in lung cancer patients Summary Introduction: MonoTotal is a next new cytokeratin-derived tumor marker. The antibodies use in the diagnostic kits for determination of this marker react with 8, 18 and 19 cytokeratins. Material and methods: The comparative study of MonoTotal, CEA, CYFRA 21-1, SCC-Ag, NSE and ProGRP determinations was performed in 53 non-small cell lung cancer and 37 small cell lung cancer patients respectively and in reference group of healthy persons as well as benign lung disease patients. The concentrations of CYFRA 21-1 and NSE were determined by electrochemiluminiscence method on cobas e411 analyzer, CEA and SCC-Ag by chemiluminescence method on Architect 2000i, ProGRP by ELISA and MonoTotal by immunoradiometric method. Results: Analysis of area under ROC curves revealed high diagnostic utility of MonoTotal and CYFRA 21-1 levels for nonsmall cell lung cancer, while ProGRP and NSE for small cell lung cancer. In differential diagnostics of non-small and small cell lung cancers relatively highest diagnostic sensitivity and specificity are shown by the results of SCC-Ag and ProGRP. Conclusions: In patients with lung cancer the diagnostic utility of MonoTotal seems to be similar to CYFRA Słowa kluczowe: rak płuca, markery nowotworowe, MonoTotal Key words: lung cancer, tumor markers, MonoTotal Wstęp Raka płuca cechuje znaczna heterogenność typów histologicznych. W przeciwstawieniu do drobnokomórkowego raka płuca, którego komórki wykazują własności neuroendokrynne wyróżnia się niedrobnokomórkowe raki płuca, do której to grupy zalicza się m.in. raka gruczołowego, płaskonabłonkowego, olbrzymiokomórkowego. Różnorodność typów histologicznych raka płuca i wiążące się z tym różnice we własnościach biologicznych narzuca konieczność wykorzystywania w diagnostyce biochemicznej nowotworów płuc badań różnych markerów nowotworowych. Przez szereg lat dla raka drobnokomórkowego, nowotworu cechującego się obecnością ziarnistości neurowydzielniczych w cytoplazmie, za marker z wyboru była uznawana swoista enolaza neuronowa (NSE), obecnie szeroko weryfikowana jest użyteczność diagnostyczna ProGRP prekursora peptydu uwal- 75

2 Ocena użyteczności markera MonoTotal w diagnostyce chorych na raka płuca niającego gastrynę [16]. W diagnostyce biochemicznej raka niedrobnokomórkowego, a zwłaszcza gruczolakoraka wykorzystywane są oznaczenia antygenu karcynoembrionalnego (CEA), natomiast w raku płaskonabłonkowym oznaczenia antygenu raka płaskonabłonkowego (SCC-Ag) [6]. Użyteczność diagnostyczna wyników oznaczeń tych markerów nie była jednak w pełni zadawalająca, co stymulowało dalsze poszukiwania m.in. w grupie markerów pochodnych cytokeratyn. Do tej grupy zalicza się m.in polipeptydowy antygen tkankowy (TPA), swoisty polipeptydowy antygen tkankowy i rozpuszczalne w osoczu fragmenty cytokeratyny 19 (CYFRA 21-1). Opinie o użyteczności diagnostycznej tych markerów u chorych na raka płuca nie są jednoznaczne. Niektórzy badacze uważają, że CYFRA 21-1 jest markerem o relatywnie wysokiej czułości diagnostycznej nie tylko w odniesieniu do raka niedrobnokomórkowego, ale zwłaszcza raka płaskonabłonkowego, a ponadto jest niezależnym czynnikiem prognostycznym w nowotworze o tym typie histologicznym. Bucherii i wsp. uważają, że u chorych na raka niedrobnokomórkowego zarówno w aspekcie kwalifikacji chorych do radykalnego leczenia operacyjnego, jak i w diagnostyce przerzutów, czy ocenie efektywności terapii użyteczność diagnostyczna wyników oznaczeń TPA i CYFRA 21-1 jest zbliżona [3]. Inni natomiast badacze podkreślają przydatność TPS jako markera z wyboru dla raka niedrobnokomórkowego. Obecnie przeważa opinia, że wyniki komplementarnych oznaczeń TPS i CYFRA 21-1 reprezentują panel badań pozwalających na precyzyjną ocenę reakcji chorych na leczenie, wczesne wykrycie progresji procesu chorobowego [9, 11]. W ostatnim okresie duże zainteresowanie wzbudził nowy marker z grupy pochodnych cytokeratyn o nazwie MonoTotal. Jak wykazano przeciwciała użyte w zestawie odczynnikowym do oznaczeń tego markera metodą radioimmunometryczną reagują z fragmentami cytokeratyny 8, 18 i 19 [2]. Pierwsze wyniki dotyczące użyteczności diagnostycznej tego markera wydają się być zachęcające. Celem podjętych badań była ocena użyteczności diagnostycznej MonoTotal u chorych na raka płuca w porównaniu do powszechnie wykorzystywanych oznaczeń CEA, CYFRA 21-1, SCC-Ag, NSE i ProGRP. Materiał i metody Badania CEA, SCC-Ag, CYFRA 21-1, MonoTotal, NSE i Pro- GRP przeprowadzono u 53 chorych na raka niedrobnokomórkowego; w tym 17 w stadium I+II+IIIA i 36 w stadium IIIB + IV zaawansowania oraz u 37 chorych na raka drobnokomórkowego; w tym 13 z ograniczoną postacią nowotworu i 24 z uogólnioną postacią nowotworu. Rozpoznanie kliniczne potwierdzone było u każdego z chorych badaniem cytologicznym lub histopatologicznym materiału pozyskanego w trakcie procesu diagnostycznego. Grupę porównawczą stanowiły 33 osoby zdrowe i 17 chorych z zapaleniem płuc w wieku zbliżonym do chorych na nowotwory płuca. Krew do badań pobierano od badanych na czczo w standardowych warunkach. Próbki surowic uzyskane po odwirowaniu krwi przechowywano do momentu wykonania badań zamrożone w temperaturze C. CEA i SCC-Ag oznaczano metodą chemiluminescencyjną, wykorzystując odczynniki i analizator Architect i1000 firmy Abbott Diagnostics. Do oznaczeń CYFRA 21-1 i NSE wykorzystano metodę elektrochemiluminescencji i analizator cobas e411 firmy Roche Diagnostics. Stężenie ProGRP oznaczano metodą ELISA, wykorzystując zestawy odczynnikowe wyprodukowane przez ALSI. Oznaczenia MonoTotal wykonywano metodą radioimmunometryczną (IRMA) z przeciwciałami opłaszczonymi na perełkach polistyrenowych jako fazie stałej. Zestawy odczynnikowe opracowane przez IBL Biotech zawierały trzy łowikowe przeciwciała monoklonalne 6D7, 3F3 i IDLC4, wiążące epitopy cytokeratyny 8, 18 i 19 oraz jedno przeciwciało detekcyjne znakowane jodem 125. Przyjęte dla interpretacji wyników w badanych grupach chorych wartości odcinające ustalone jako stężenie markera odpowiadające wartości 95 percentyla zakresu wahań w grupie osób zdrowych wynosiły odpowiednio: MonoTotal 247,9 U/L, CYFRA ,23 µg/l, SCC-Ag 1,70 µg/l, CEA - 3,25 µg/l, NSE 17,8 µg/l i ProGRP 33,8 pg/ml. W analizie statystycznej w celu stwierdzenia istotności różnic w stężeniach badanych parametrów pomiędzy grupami wykorzystano test Kruskall-Wallisa, w ocenie zależności pomiędzy analizowanymi markerami stosowano rachunek regresji prostoliniowej i korelacji Pearsona. W celu przedstawienia użyteczności diagnostycznej markerów nowotworowych u chorych na drobno- i niedrobnokomórkowego raka płuca wykreślono krzywe ROC, a w ocenie istotności różnic pól powierzchni pod krzywymi korzystano z testu Wilcoxona. Wyniki U chorych z zapaleniem płuc w porównaniu do zdrowych osób obserwowano istotnie wyższe stężenie MonoTotal, CYFRA 21-1, SCC-Ag i ProGRP (tab. I). Chorzy, zarówno na drobno- jak i niedrobnokomórkowego raka płuca, charakteryzowali się istotnie wyższymi stężeniami markerów aniżeli badani z grupy referencyjnej. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w porównaniu do chorych na raka drobonokomórkowego, obserwowano istotnie wyższe stężenia MonoTotal, CYFRA 21-1, SCC-Ag oraz istotnie niższe stężenie NSE i ProGRP przy braku istotnych różnic w poziomie CEA (tab. II). We wszystkich badanych grupach, chorych na raka płuca jak i w grupie referencyjnej, stwierdzano istotne zależności pomiędzy stężeniem MonoTotal a CYFRA 21-1 (ryc. 1). W obu badanych grupach chorych obserwowano nieznacznie słabsze korelacje pomiędzy stężeniem MonoTotal i CEA (niedrobnokomórkowy rak płuca: r=0,341, p=0,013 i drobnokmórkowy rak płuca: r=0,476, p=0,003). Ponadto w grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wykazano zależność pomiędzy poziomem MonoTotal a SCC-Ag ( r=0,403, p= 0,003), natomiast u chorych na raka drobnokomórkowego korelację pomiędzy MonoTotal a NSE (r=0,465, p=0,004), przy braku istotnych zależności pomiędzy MonoTotal i ProGRP. 76

3 E. Wójcik i inni Tabela I Stężenie badanych markerów nowotworowych w grupie osób zdrowych oraz z zapaleniem płuc. Zdrowi Zapalenie płuc p MonoTotal Mediana 65,78 110,24 0,0148 [U/ml] zakres 33,9 277,5 34,9 398,9 CYFRA 21-1 Mediana 0,896 1,620 0,0047 [µg/l] zakres 0,32 3,42 0,42 3,60 SCC-Ag Mediana 0, ,0000 [µg/l] zakres CEA Mediana 1,725 1,690 N.S [µg/l] zakres 0,50 3,72 0,56 12,18 NSE Mediana 9,54 7,34 N.S [µg/l] zakres 3,93 19,46 3,77 18,00 ProGRP Mediana 18,15 25,18 0,0084 [ng/ml] zakres 2,04 52,89 11,78 77,91 MonoTotal/CYFRA Mediana 81,12 81,78 N.S zakres 29,3 583,6 49,5 143,5 Tabela II Stężenia badanych markerów nowotworowych w grupie referencyjnej oraz u chorych na raka płuca. Grupa referencyjna NDRP DRP MonoTotal Mediana 84,56 370,53 a 161,80 b,c [U/ml] zakres 33,8 398,9 19,7 4390,5 42,6 1291,6 CYFRA 21-1 Mediana 1,23 5,47 a 1,95 b,c [µg/l] zakres 0,32 3,60 0,73 241,5 0,93 24,33 SCC-Ag Mediana 1,00 2,50 a 0,40 b,c [µg/l] zakres 0,10 4,10 0,10 41,00 0,10 7,20 CEA Mediana 1,69 3,57 a 3,26 b [µg/l] zakres 0,50 12,18 0, ,2 0,50 130,95 NSE Mediana 9,33 12,14 a 39,00 b,c [µg/l] zakres 2,51 19,46 3,11 179,6 5,25 294,70 ProGRP Mediana 21,38 26,49 a 304,60 b,c [pg/ml] zakres 2,04 77,91 4,56 635,80 4, ,0 MonoTotal/CYFRA 81,20 62, 32 a 68,74 b a różnice pomiędzy grupą referencyjną a chorymi na niedrobnokomórkowego raka płuca b różnice pomiędzy grupą referencyjną a chorymi na drobnokomórkowego raka płuca c różnice pomiędzy chorymi na niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowego raka płuca 29,33 583,56 14,73 249,54 27,0 182,0 Odsetki podwyższonych wyników w grupie chorych na drobno- jak i niedrobnokomórkowego raka płuca w odniesieniu do wartości odcinających ustalonych w grupie referencyjnej obejmującej zarówno osoby zdrowe jak i chorych niezłośliwymi zmianami w płucach wynoszących odpowiednio: Mono- Total 277,5 U/L, CYFRA ,42 µg/l, SCC-Ag 2,90 µg/l, CEA - 4,6 µg/l, NSE 18,3 µg/l i ProGRP 59,1 pg/ ml przedstawiono na rycinie 2. Ponad dwukrotnie częściej obserwowano podwyższone stężenia MonoTotal oraz CY- FRA 21-1 u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w porównaniu do chorych na raka drobnokomórkowego. Analiza krzywych ROC dla niedrobnokomórkowego raka płuca wykazała zbliżone pola powierzchni dla CYFRA 21-1 i MonoTotal, natomiast były one istotnie większe w porównaniu do pozostałych markerów nowotworowych (ryc. 3). W grupie chorych na raka drobnokomórkowego nie obserwowano różnic w polach powierzchni pomiędzy NSE i Pro- GRP, pola te były istotnie większe aniżeli dla pozostałych badanych markerów (ryc. 4). W tabeli III podano optymalne wartości czułości i swoistości diagnostycznej badanych markerów w różnicowaniu pomiędzy niedrobnokomórkowym i drobnokomórkowym rakiem płuca. Dyskusja Cytokeratyny stanowią podstawowy element filamentu pośredniego komórek nabłonkowych, tworzą heterodimery 77

4 Ocena użyteczności markera MonoTotal w diagnostyce chorych na raka płuca Rycina 1 Zależność pomiędzy MonoTotal a CYFRA 21-1 u chorych na drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuca. Rycina 2 Częstość podwyższonych wyników u chorych na drobno- i niedrobnokomórkowego raka płuca. zbudowane w stechiometrycznych ilościach podjednostek typu I (charakter kwaśny, o c. czast ,5 kda) i typu II (charakter obojętny o c. cząst kda) [8]. Cytokeratyny są nierozpuszczalne w roztworach zarówno o niskiej jak i o wysokiej sile jonowej, jednak w surowicy krwi wykazano obecność zarówno małych kompleksów zbudowanych z fragmentów pojedynczych łańcuchów polipeptydowych jak i polimerów tworzących większe kompleksy. Procesy prowadzące do uwalniania cytokeratyn do krążenia nie są do końca poznane. Sugeruje się wiele różnych mechanizmów, które prowadzą do ich uwalniania, m.in proteolityczny rozpad cytokeratyn uwalnianych w następstwie nekrozy komórki, uwalnianie polipeptydów w trakcie nieprawidłowej mitozy, rozpad monomerów polipeptydowych z proliferujących komórek lub proces apoptozy [1]. W 1998 r. grupa robocza ISOBM opisała 30 różnych monoklonalnych przeciwciał dla najczęściej występujących w nabłonkach prostych cytokeratyn: sześć wiążących selektywnie cytokeratynę 8, czternaście cytokeratynę 18 i dziesięć cytokeratynę 19. Epitopy dla rdzeniowej części łańcucha polipeptydowego CK 8 umiejscowione są pomiędzy 340 a 365 aminokwasem, CK 18 pomiędzy 270 a 429 aminokwasem a CK 19 pomiędzy 311 a 367 aminokwasem [8, 14]. W zależności od wielkości fragmentów cytokeratynowych w krążeniu, ich półokres biologicznego rozpadu wynosi godzin [1]. Test CYFRA 21-1 umożliwia ocenę w surowicy krwi stężenia rozpuszczalnych fragmentów cytokeratyny 19. Antygen CYFRA 21-1 reaguje swoiście z dwoma monoklonalnymi Rycina 3 Krzywe ROC oraz pola powierzchni pod krzywymi wykreślone w grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca względem grupy referencyjnej. (CYFRA , ,03; MonoTotal 0, ,04 ; CEA 0, ,05; SCC Ag 0, ,05; NSE 0, ,05; Pro- GRP 0, ,06). Rycina 4 Krzywe ROC oraz pola powierzchni pod krzywymi wykreślone w grupie chorych na drobnokomórkowego raka płuca względem grupy referencyjnej (NSE 0, ,04; ProGRP 0, ,04; CYFRA , ,05; SCC-Ag 0, ,05; MonoTotal 0, ,06; CEA 0, ,06). 78

5 E. Wójcik i inni Tabela III Użyteczność diagnostyczna markerów nowotworowych w diagnostyce różnicowej pomiędzy drobno- i niedrobnokomórkowym rakiem płuca. PARAMETER AUC wartość odcinająca Czułość Swoistość N S C L C vs. S C L C SCC-Ag 0, ,60 81,1 72,2 CYFRA , ,50 83,0 61,1 MonoTotal 0, ,35 75, CEA 0, ,97 88,7 27,8 S C L C vs. N S C L C ProGRP 0, ,87 72,2 90,6 NSE 0, ,65 66,7 90,6 przeciwciałami uzyskanymi podczas immunizacji myszy komórkami pochodzącymi z linii hodowlanej MCF-7 ludzkiego raka piersi. Przeciwciało łowikowe Ks 19.1 wiąże się z epitopem zlokalizowanym pomiędzy 311 a 335 aminokwasem, a przeciwciało detekcyjne BM z epitopem utworzonym pomiędzy 346 a 367 aminokwasem. Czułość diagnostyczna wyników oznaczeń stężenia antygenu CYFRA 21-1 u chorych na raka niedrobnokomórkowego waha się w granicach 40-69%, wykazując znaczne zróżnicowanie od typu histologicznego nowotworu; o ile w gruczolakoraku wynosi ok. 30%, to w raku płaskonabłonkowym: 52-70% [4, 12, 13]. Częstość podwyższonych wyników wykazuje wyraźną tendencję do wzrostu wraz ze zaawansowaniem procesu nowotworowego, pozostaje w zależności od wielkości guza, stanu węzłów chłonnych oraz obecności odległych przerzutów. U chorych na raka drobnokomórkowego czułość diagnostyczna wyników oznaczeń CYFRA 21-1 wynosi 32-36% [12, 15]. Opracowany w ostatnim okresie test MonoTotal zawierający trzy monoklonalne przeciwciała: 6D7 specyficzne dla epitopu cytokeratyny 8 utworzonego pomiędzy 340 a 365 aminokwasem, przeciwciało 3F3 specyficzne dla fragmentu rdzenia cytokeratyny 18 ( ), oraz IDL C4 specyficzne dla epitopu cytokeratyny 19, zlokalizowanego pomiędzy 340 a 370 aminokwasem, umożliwia jednoczesny pomiar stężenia rozpuszczalnych w osoczu fragmentów trzech cytokeratyn 8, 18 i 19. Z jednej strony ma to istotny wpływ na czułość diagnostyczną wyników oznaczeń tego markera, ale z drugiej ogranicza jego swoistość diagnostyczną. Stężenie MonoTotal we wszystkich badanych grupach jest ponad 60-krotnie wyższe aniżeli antygenu CYFRA Wyniki prezentowanych badań potwierdzają opinie Brattstroma, że podana przez producenta wartość odcinająca dla MonoTotal wynosząca 75 U/ml jest niewłaściwa [2]. Odsetek wyników wyższych od tej wartości już w badanej grupie osób zdrowych wynosił 37,5%. Dla przyjętej w obecnych badaniach wartości odcinającej wynoszącej 277,5 U/ml, czułość diagnostyczna oznaczeń MonoTotal u chorych na raka niedrobnokomórkowego jest wysoka i wynosi 66%, zbliżona jest zatem do czułości wyników oznaczeń CYFRA 21-1 wynoszącej 69%. Należy podkreślić, że uzyskane obecnie wyniki dotyczące antygenu CYFRA 21-1 są podobne do otrzymanych wcześniej jak i danych prezentowanych przez innych badaczy w tym również u chorych w zaawansowanym stadium choroby [1, 5, 7, 9, 11, 13, 15]. Biorąc pod uwagę heterogenność typów histologicznych raka płuca, zagadnieniem istotnym jest stwierdzenie, w jakim stopniu wyniki badań markerów mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej. Początkowo istotną rolę w tym względzie przypisywano antygenowi SCC -Ag, głównie z powodu niskiego odsetka podwyższonych wyników u chorych na raka drobnokomórkowego. W prezentowanych badaniach częstość podwyższonych wyników SCC-Ag u chorych na raka drobnokomórkowego wynosiła 2,7%, co zapewne wynika też z faktu, że wartość odcinająca ustalona w grupie referencyjnej, w której 1/3 stanowili chorzy z zapaleniem płuc, była wysoka; wynosiła 2,90 mg/l. Obecnie w diagnostyce różnicowej duże nadzieje wiązane są z prekursorem peptydu uwalniającego gastrynę; odsetek podwyższonych wyników jest niski u chorych na raka niedrobnokomórkowego (15%), a wysoki u chorych na raka drobnokomórkowego (72%). Potwierdzeniem tych opinii mogą być również wyniki analizy pól powierzchni pod krzywymi ROC, wykreślonymi dla badanych markerów nowotworowych u chorych na raka niedrobnokomórkowego w stosunku do chorych na raka drobnokomórkowego. Wnioski U chorych na raka płuca użyteczność diagnostyczna Mono- Total wydaje się być zbliżona do CYFRA. W diagnostyce różnicowej raka niedrobnokomórkowego względem raka drobnokomórkowego relatywnie wysoką czułość prezentuje antygen SCC-Ag i ProGRP. Piśmiennictwo 1. Barak V, Goike H, Panaretakis KW i wsp. Clinical utility of cytokeratins as tumor markers. Clin Biochem 2004; 37: Brattstrom D, Wagenius G, Sandstrom P i wsp. Newly develop assay measuring cytokeratins 8, 18 i 19 in serum is correlated to survival and tumor volume in patients with esophageal carcinoma. Miss Esoph 2005; 18: Buccheri G, Torchio P, Ferrigno D. Clinical equivalence of two cytokeratin markers in non-small cell lung cancer. A study of Tissue polypeptide antigen and Cytokeratin 19 fragments. Chest 2003; 124: Buccheri G, Ferrigno D. Lung tumor markers of cytokeratin ori- 79

6 Ocena użyteczności markera MonoTotal w diagnostyce chorych na raka płuca gin: an overview. Lung Cancer 2001; 34: S65-S Eriksson P, Brattstrom D, Hesselius P i wsp. Role of circulating cytokeratin fragments and angiogenic factors in NSCLC patients stage IIIA-IIIIb receiving curatively intendend treatment. Neoplasma 2006; 53, 4: Kulpa J, Wójcik E, Radkowski A i wsp. CYFRA 21-1, TPA-M, TPS, SCC-Ag and CEA on patients with squamous cell lung cancer and in chemical industry workers as a reference group. Anticancer Res 2000; 20: Kulpa J, Wójcik E, Reinfuss M i wsp. Carcinoembryonic Antygen, squamous cell carcinoma Antygen, CYFRA 21-1 and Neuron Specific Enolase in squamous cell lung cancer patients. Clin Chem 2002; 48 (11): Moll R, Franke WW, Schiller DL i wsp. The catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. Cell 1982; 31: Nisman B, Lafair J, Heching N i wsp. Evaluation of tissue polypeptide specific antigen, CYFRA 21-1, and carcinoembryonic antigen in nonsmall cell lung carcinoma. Does the combined use of cytokeratin markers give any additional information? Cancer 1998; 82: Nisman B, Heching N, Biramn H i wsp. The prognostic significance of circulating neuroendocrine markers Chromogranin A, Pro-gastrin-releasing peptide and Neuron Specific Enolase in patients with advanced non-small cell lung cancer. Tumor Biol 2006; 27: Pujol J-L, Grenier J, Parrat E i wsp. Cytokeratins as serum markers in lung cancer: a comparison of CYFRA 21-1 and TPS. Am J Respir Crit Med 1996; 154: Pujol J-L, Quantin X, Jacot W i wsp. Neuroendocrine and cytokeratin serum markers as prognostic determinants of small cell lung cancer. Lung Cancer 2003; 39: Stieber P, Bodenmuller H, Banauch D i wsp. Cytokeratin 19 fragments: a new marker for non-small-cell lung cancer. Clin Biochem 1993; 26: Stigbrand T, Andres C, Bellanger L i wsp. Epitope specificity of 30 monoclonal antibodies against cytokeratin antigens: The ISOBM TD-5-1 Workshop. Tumor Biol 1998; 19: Sugama Y, Kitamura S, Kawai T i wsp. Clinical usefulness of CY- FRA assay in diagnosing lung cancer: Measurement of serum cytokeratin fragment. Jpn J Cancer Res 1994; 85: Sunaga N, Tsuchiya S, Minato K i wsp. Serum pro-gastrin-releasing peptide is a useful marker for treatment monitoring and survival in small cell lung cancer. Oncology 1999; 57: Adres Autorów: Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie ul. Garncarska Kraków z5jkulpa@cyf-kr.edu.pl (Praca wpłynęła do Redakcji: ) (Praca przekazana do opublikowania: ) 80