Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo-cenowy Zestaw I - Badania densytometryczne

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo-cenowy Zestaw I - Badania densytometryczne L.P. Rodzaj badania Cena 1. Badanie densytometryczne szyjki kości udowej 2. Badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego 3. Badanie densytometryczne całego ciała Zestaw II Badania toksykologiczne L. p. Rodzaj badania Cena 1 Alkaloidy opium w moczu 2 Amfetamina/Metamfetamina w moczu 3 Amitryptylina w moczu 4 Atropina w moczu 5 Aviomarin w moczu 6 Baklofen w moczu 7 Barbiturany we krwi (ilościowo) 8 Barbiturany w moczu - identyfikacja 9 Benadryi w moczu 10 Butapirazol w moczu 11 Chinina w moczu 12 Chloropromazyna w moczu 13 Chlorpropamid w moczu 14 Chlorprotiksen w moczu 15 Chlorprotiksen w moczu (test orientacyjny) 16 Diabetol w moczu 17 Digoksyna we krwi (ilościowo) 18 Doksepina w moczu 19 Efedryna w moczu 20 Estazolam w moczu 21 Esteraza acetylocholinowa (we krwi pełnej) 22 Etylowy alkohol (ilościowo) 23 Fenacetyna w moczu 24 Flufenazyna w moczu 25 Haloperidol w moczu 26 Hemineurine w moczu 27 Hemoglobina tlenkowęglowa 28 Hydrazyd kwasu izonikotynowego (INH) w moczu 29 Hydroksyzina w moczu 30 Imipramina w moczu 31 Imipramina w moczu (test orientacyjny) 32 Isoptin w moczu 33 Kannabinole w moczu 34 Karbamazepina w moczu (test orientacyjny) 35 Karbamazepina (we krwi ilościowo) 36 Karbamazepina w moczu 37 Kodeina w moczu 38 Kofeina w moczu 39 Kokaina w moczu 40 Kokaina (metabolit) w moczu 41 Leponex w moczu 42 Mefacit w moczu 43 Meprobamat w moczu 44 Methemoglobina 45 Metoklopramid w moczu 46 Morfina w moczu 47 Naproxen w moczu

2 48 Narkotyki w moczu - test 9 parametrowy 49 Narkotyki w moczu - test 4 parametrowy 50 Narkotyki w moczu - 1 parametr 51 P-aminofenol 52 Papaweryna w moczu 53 Paracetamol we krwi (ilościowo) 54 Parakwat i dikwat (test) 55 Parkopan w moczu 56 Pilokarpina w moczu 57 Piramidon w moczu 58 Pochodne benzodiazepiny w moczu 59 Pochodne fenotiazyny w moczu (test grupowy) 60 Pramolan w moczu 61 Pridinol w moczu 62 Promazyna w moczu 63 Prometazyna w moczu 64 Propranolol w moczu 65 Pyralgina w moczu 66 Relifex w moczu 67 Salicylany w moczu (test grupowy) 68 Salicylany we krwi (ilościowo) 69 Sectral w moczu 70 Skopolamina w moczu 71 Teofilina we krwi (ilościowo) 72 Tiorydazyna w moczu 73 Tisercin w moczu 74 Torecan w moczu 75 Trójcykliczne antydepresanty we krwi (ilościowo) 76 Walproinowy kwas we krwi (ilościowo) 77 Wankomycyna we krwi (ilościowo) 78 Wolna hemoglobina 79 Zarodniki grzybów kapeluszwych w kale 80 Zarodniki grzybów kapeluszwych w popłuczynach 81 Zarodniki grzybów kapeluszwych w resztkach grzybów i potraw 82 Zarodniki grzybów kapeluszwych w wymiocinach 83 Zarodniki grzybów kapeluszwych w treści żołądkowej 84 Esteraza cholinowa w surowicy (pseudocholinoesteraza) 85 Stężenie fenolu w moczu met.gc 86 Stężenie i szybkość wydalania kwasu benzoesowego (BA) w moczu met. 87 Stężenie i szybkość wydalania kwasu migdałowego (MA) i fenyloglioksalowego (PGA) w moczu met. GC 88 Stężenie karboksyhemoglobiny (COHb) 89 Stężenie kwasu delta-aminolewulinowego w moczu (ALA-U) 90 Stężenie kwasu metylobenzoesowego w moczu met. GC 91 Stężenie kwasu hipurowego (HA) w moczu met. GC 92 Obecność uroporfiryn 93 Mioglobina 94 Homocysteina

3 Zestaw III - Badania z zakresu Położnictwo i Ginekologii 1. Badanie ginekologiczne 2. USG 3. KTG 4. USG Doppler 5. Badanie ginekologiczne z pobraniem materiału do cytologii 1. Odległość do 10 km 2. Dostęp całodobowy Zestaw IV - Badania Elektromiograficzne (EMG) L.P Rodzaj badania Cena 1. Elektrostymulacyjna próba męczliwości (jeden mięsień) 2. Badanie metodą pojedynczego włókna mięśniowego (SF EMG) 3. Próba ischemiczna (tężyczkowa) 4. Badanie odruchu mrugania 6. Badanie w kierunku polinuuropatii 7. Badanie w kierunku miopatii 8. Badanie w kierunku SLA 9. Zespół cieśni nadgarstka jednostronny 10. Poziom uszkodzenia jednego nerwu (+"INCHING ) Zestaw V Konsultacje/porady L.P Rodzaj konsultacji Cena 1. Konsultacja specjalisty pulmunologa 2. Konsultacja specjalisty pulmunologa - wyjazdowa 3. Konsultacja specjalisty okulisty 4. Konsultacja specjalisty okulisty - wyjazdowa 5. Konsultacja specjalisty laryngologa 6. Konsultacja specjalisty laryngologa - wyjazdowa 7. Konsultacja specjalisty chirurgii szczękowej 8. Konsultacja specjalisty chirurgii szczękowej - wyjazdowa 1. Odległość do 10 km 2. Dostęp całodobowy Zestaw VI - Stomatologia Zachowawcza L.P Rodzaj badania Cena 1. Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym 1 powierzchnia 2. Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym 2 powierzchnie

4 3. Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym - odbudowa korony zęba po urazie (odłamany <ąt sieczny, kilka powierzchni ubytku, itp.) 4. Użycie ćwieków okołomiazgowych 5. Użycie wkładów koronowo-korzeniowych standardowych 6. Leczenie zgorzeli miazgi w zębach wielokanałowych - opracowanie fizykochemiczne każdego kanału (każda wizyta) 7. Leczenie zgorzeli w zębach wielokanałowych ostateczne wypełnienie kanału (pojedynczego) 8. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypacja miazgi mortalna 9. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - opracowanie fizykochemiczne każdego kanału (każda wizyta) 10. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ostateczne wypełnienie 1 kanału zęba 11. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (1 kanał z ostatecznym wypełnieniem kanału) 12. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (2 kanały z ostatecznym wypełnieniem kanałów) 13. Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (3 kanały z ostatecznym wypełnieniem kanałów) 14. Ponowne udrożnienie kanału 15. Zdjęcie pantomograficzne 16. Zdjęcie cefalometryczne 17. Zdjęcie małoobrazkowe (powyżej 2 zdjęć w ciągu 1 roku) 1. Odległość do 10 km 2. Dostęp całodobowy Zestaw VII - Konsultacje lekarzy specjalistów chorób zakaźnych i dermatologii L.P Rodzaj konsultacji Cena Dla pacjentów Szpitala 1. Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych 2. Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych - wyjazdowa 3. Konsultacja lekarza specjalisty dermatologa 4. Konsultacja lekarza specjalisty dermatologa - wyjazdowa Dla personelu Szpitala 1. Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych w tym porada w zakresie oceny ryzyka zakażenia i przeprowadzonych działań profilaktycznych * 2. Badania/leki HIV Ab HBs Ab HBs Ag HCV Ab morfologia AlAT AspAT bilirubina

5 kreatynina zaordynowanie i wydanie leków antyretrowirusowych podanie immunoglobuliny swoistej anty HBs * podanie szczepionki przeciw WZW typu B 1. pobranie krwi osoby eksponowanej i wykonanie badań celem oceny ryzyka narażenia, 2. ustalenie stanu serologicznego źródła ekspozycji (o ile jest znane) na podstawie dostarczonej próbki krwi źródła ekspozycji, 3. zaordynowanie i wydanie leków antyretrowirusowych, 4. w uzasadnionych przypadkach podanie immunoglobuliny swoistej anty HBs i/lub podanie szczepionki przeciw WZW typu B, 5. ocenę działania zaordynowanych leków oraz ich ewentualnej toksyczności, 6. ocenę skutków ekspozycji i wystawienie opinii końcowej 7. wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach przez lekarza specjalistę 1. Odległość do 10 km 2. Dostęp całodobowy Zestaw VIII Badania mikrobiologiczne L.p. Badanie Cena 1. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb normalny 2. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb przyspieszony 3. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb pilny 4. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb normalny 5. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb przyspieszony 6. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb pilny 7. Oznaczenie MIC antybiotyku dla badanego szczepu metodą E-test (1 ozn.) 8. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie nerwowym w klasie IgG i IGM 9. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie oddechowym w klasie IgG i IGM 10. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje mięśnia sercowego w klasie IgG i IGM 11. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie pokarmowym w klasie IgG i IGM 12. Oznaczenie mykogramu dla jednego szczepu metodą automatyczną

6 13. Molekularne typowanie wirusów grypy metodą RT-PCR czas oczekiwania na wynik 8 h 14. Wykrywanie antygenów wirusów pokarmowych wywołujących zakażenie przewodu pokarmowego Badania wykonywane metodą immunoflorescencyjną w kierunku wirusów oddechowych ( jeżeli materiał dostarczony do godz. 14 czas oczekiwania na wynik 2 h) 15. Grypa A, B 16. Parainfluenza 1, 2, 3, 17. RCV 18. Adenowirusy Zestaw IX Badania scyntygraficzne 1. Scyntygrafia tarczycy 99mfc 2. Scyntygrafia tarczycy z testem jodochwytności 3. Badanie scyntygraficzne techniką SPECT 4. Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - spoczynek 5. Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - wysiłek 6. Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - spoczynekwysiłek - badanie w protokole dwudniowym 7. Badanie scyntygraficzne planarne 8. Badanie scyntygraficzne dynamiczne 9. Limfo scyntygrafia 10. Scyntygrafia z użyciem MIBG 11. Scyntygrafia z użyciem pochodnych somato statyny 12. Scyntygrafia znakowanymi leukocytami 13. Badania za pomocą DaTSCAN w chorobie Parkinsona 14. Scyntygrafia całego ciała Zestaw X Badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego 1. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA 1. Badanie bez kontrastu TK głowy TK szyi TK uszu TK zatok TK oczodołów i gałek ocznych TK twarzoczaszki TK klatki piersiowej HRCT płuc TK jamy brzusznej TK miednicy TK kręgosłupa (jeden odcinek) TK kości (jeden region anatomiczny) TK stawów (jeden staw) TK inne 2. W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o 3. Angio TK

7 1. Dostęp całodobowy 2. Odległość do 10 km 3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na swój koszt 2. REZONANREZONANS MAGNETYCZNY - zamknięty 1. Badanie bez kontrastu MR głowy MR głowy + angio naczyń mózgowych MR oczodołów i gałek ocznych MR przysadki mózgowej MR nerwów czaszkowych MR uszu MR zatok MR szyi MR twarzoczaszki MR kręgosłupa (jeden odcinek) MR kręgosłupa (dwa odcinki) MR kręgosłupa (trzy odcinki) MR wątroby MR nadnerczy MR trzustki MR nerek MR jamy brzusznej MR miednicy MR narządu rodnego MR jąder i najądrzy MR stawów (jeden staw) MR tkanek miękkich (jedna okolica anatomiczna) MRCP (badanie dróg żółciowych) Urografia dróg moczowych ANGIO-MR (jedna okolica anatomiczna np. głowy, szyi) 2. W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o 1. Dostęp całodobowy 2. Odległość do 10 km 3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na swój koszt 3. REZONANREZONANS MAGNETYCZNY - otwarty 1. Badanie bez kontrastu MR głowy MR głowy + angio naczyń mózgowych MR oczodołów i gałek ocznych MR przysadki mózgowej MR nerwów czaszkowych MR uszu MR zatok MR szyi MR twarzoczaszki MR kręgosłupa (jeden odcinek) MR kręgosłupa (dwa odcinki)

8 MR kręgosłupa (trzy odcinki) MR wątroby MR nadnerczy MR trzustki MR nerek MR jamy brzusznej MR miednicy MR narządu rodnego MR jąder i najądrzy MR stawów (jeden staw) MR tkanek miękkich (jedna okolica anatomiczna) MRCP (badanie dróg żółciowych) Urografia dróg moczowych ANGIO-MR (jedna okolica anatomiczna np. głowy, szyi) 2. W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o 1. Dostęp całodobowy 2. Odległość do 10 km 3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na swój koszt Zestaw XI Inne 1.1. Próba tuberkulinowa 2. Badanie dopplerowskie tętnic mózgowych 3. Bronchoskopia