Propedeutyka diagnostyki klinicznej Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.6)

Transkrypt

1 Propedeutyka diagnostyki klinicznej Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.6) Paulina Dumnicka 7. CHOROBY ALERGICZNE Nadwrażliwośd powtarzalne objawy wywołane przez określony bodziec, tolerowany przez osoby zdrowe Alergia reakcja nadwrażliwości zapoczątkowana przez mechanizmy immunologiczne Alergen antygen wywołujący alergię Atopia dziedziczna skłonnośd do nadmiernego wytwarzania IgE Uczulenie obecnośd swoistej odpowiedzi immunologicznej humoralnej (swoiste przeciwciała) lub komórkowej (swoiste limfocyty T) wobec określonego alergenu Anafilaksja ciężka / zagrażająca życiu uogólniona lub ogólnoustrojowa reakcja z nadwrażliwości Choroby z nadwrażliwości astma nieżyt nosa zapalenie spojówek wyprysk kontaktowe zapalenie skóry pokrzywka nadwrażliwośd pokarmowa nadwrażliwośd na leki nadwrażliwośd na jady owadów anafilaksja Klasyfikacja nadwrażliwości wg Gella i Coombsa Typ I reakcja natychmiastowa (anafilaksja) reakcja IgE-zależna, polegająca na degranulacji mastocytów tkankowych po przyłączeniu alergenu do cząsteczek IgE obecnych na błonie komórkowej mastocytów. Objawy: katar, zapalenie spojówek, pokrzywka, biegunka, skurcz oskrzeli, obrzęk 1

2 naczynioruchowy (objawy z tkanek bogatych w mastocyty) po ok minutach od ekspozycji na alergen. Typ II - reakcja cytotoksyczna. Alergenem jest antygen wewnątrzpochodny lub hapten + związek wielkocząsteczkowy obecny na komórkach organizmu przyłączają się do niego IgG lub IgM aktywacja dopełniacza, komórek fagocytujących i komórek K niszczenie własnych komórek. Typ III choroba kompleksów immunologicznych. Kompleksy antygen (alergen)-przeciwciało (najczęściej IgG) krążą we krwi i odkładają się w tkankach (np. nerki, stawy, naczynia). Alergen może byd zewnątrz- lub wewnątrzpochodny. Reakcja rozwija się po kilku godzinach od ekspozycji na alergen. Dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w tkankach, w których odłożyły się kompleksy immunologiczne (aktywacja dopełniacza, fagocyty). Wielkośd kompleksów i lokalizacja tkankowa choroby zależą od proporcji antygenu do przeciwciała. Typ IV reakcja opóźniona / komórkowa. Alergen (drobnoustrojowy np. gruźlica, kontaktowy, wewnątrzpochodny) aktywuje uczulone limfocyty T stan zapalny z udziałem innych komórek ukł. immunologicznego. Maksymalna reakcja po ok. 2 dobach od kontaktu z alergenem. IVa: Th1 makrofagi (reakcja klasyczna) IVb: Th2 mastocyty, eozynofile IVc: cytotoksyczne limfocyty T CD8+ i CD4+ IVd: T uwalniające IL-8 neutrofile 2

3 Choroby atopowe astma atopowa (IgE-zależna) atopowy (IgE-zależny)nieżyt nosa atopowe (IgE-zależne) zapalenie spojówek atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy) nadwrażliwośd pokarmowa IgE-zależna Marsz alergiczny zwykle u osoby z atopią w ciągu życia dominują objawy różnych chorób atopowych (w wieku niemowlęcym alergia pokarmowa często na białka mleka krowiego i atopowe zapalenie skóry, potem astma i nieżyt nosa). Najważniejsze alergeny - wziewne pyłki roślin (trawy, brzoza, bylica, leszczyna, olsza, wierzba, topola, dąb, babka, szczaw ) roztocza (Dermatophagoides pteronyssinus i D. farinae) sierśd, naskórek, ślina, mocz zwierząt domowych i gospodarskich pleśnie (Alternaria, Cladosporium, Stemphylium, Asprgillus, Penicyllium) odchody karaluchów - pokarmowe białka mleka, orzechy, pomidory, ogórki, truskawki, cytrusy - kontaktowe metale ciężkie (nikiel, miedź, kobalt, chrom ) składniki gumy składniki tworzyw sztucznych (epoksyd) lanolina składniki kosmetyków środki dezynfekcyjne (- alergeny zawodowe) Badania w chorobach alergicznych - testy skórne: punktowe i śródskórne, testy płatkowe - próby prowokacyjne - badanie cytologiczne wymazu z nosa - całkowite stężenie IgE - IgE alergenowo-swoiste (IIF / RIA / EIA: RAST, CAP, Enzygnost, Visagnost ) - tryptaza w osoczu - histamina w osoczu - metylohistamina w moczu - ECP (eozynofilowe białko kationowe) w surowicy - CH 50 ilośd surowicy koniecznej do lizy 50% erytrocytów opłaszczonych IgG królika - fragmenty dopełniacza C3 i C4 - CIC krążące kompleksy immunologiczne - bazotest (CD63 na bazofilach - cytometria przepływowa) - test uwalniania histaminy (po stymulacji bazofilów alergenem) - CAST-ELISA (stymulacja leukocytów alergenem - oznaczanie leukotrienów) 3

4 - aktywnośd i stężenie inhibitora C1-esterazy - cytokiny ocena półilościowa IgE (ku/l) 0 < 0.35 poziom niewykrywalny poziom niski (brak objawów alergii) poziom umiarkowany (możliwe objawy) poziom wysoki (obecne objawy) poziom bardzo wysoki poziom bardzo wysoki 6 > poziom bardzo wysoki 8. CHOROBY Z AUTOAGRESJI Choroby autoimmunologiczne swoiste narządowo: choroba Hashimoto choroba Gravesa-Basedova cukrzyca t.1 cisawica (choroba Addisona) choroba Addisona-Biermera (niedokrwistośd złośliwa) niedokrwistośd autoimmunohemolityczna małopłytkowośd samoistna zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka wrzodziejące zapalenie jelita grubego pierwotna żółciopochodna marskośd wątroby choroba trzewna pęcherzyca zwyczajna miastenia zespół Goodpasture a kłębuszkowe zapalenia nerek Choroby autoimmunologiczne uogólnione - kolagenozy: toczeo trzewny uogólniony (SLE) twardzina układowa (SSc) zapalenie wielomięśniowe (PM) i zapalenie skórno-mięśniowe (DM) zespół Sjögrena zespół antyfosfolipidowy ziarniniak Wegenera i inne zapalenia naczyo reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD) seronegatywne zapalenia stawów (np. łuszczycowe) 4

5 ANA - przeciwciała przeciwjądrowe - oznaczane metodą immunofluorescencji pośredniej (IIF) źródłem antygenów są skrawki wątroby szczura lub ludzkie komórki linii Hep-2 metoda umożliwia określenie typu świecenia i miana przeciwciał - 5 podstawowych typów świecenia (IIF) - rodzaj przeciwciał określa się metodą Westernblot i ELISA, stężenie metodą ELISA typ świecenia antygen choroby homogenny histony, DNA SLE, toczeo polekowy ziarnisty / plamisty jąderkowy rozpuszczalne antygeny jądra komórkowego* polimerazy RNA, rybosomalny RNA, topoizomerazy SLE, RZS, zespół Sjögrena, MCTD, PM/DM, fibromialgia, nowotwory złośliwe, zakażenia twardzina układowa uogólniona, nowotwory wątroby obwodowy dsdna, ssdna, histony SLE, autoimmunologiczne zapalenie wątroby centromerowy składniki wrzeciona twardzina układowa postad ograniczona kariokinetycznego *przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego nazwa przeciwciał anty-sm anty-ro (SS-A) anty-la (SS-B) anty-scl-70 anty-rnp anty-jo-1 anty-pm/scl anty-mi-2 choroby SLE zespół Sjögrena, SLE, toczeo noworodków zespół Sjögrena, SLE twardzina układowa MCTD PM twardzina układowa + PM/DM DM Przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów ANCA - oznaczane metodą immunofluorescencji pośredniej antygeny są zlokalizowane w ziarnistościach cytoplazmatycznych neutrofilów - typ świecenia cytoplazmatyczny canca, stosunkowo swoisty dla ziarniniaka Wegenera (antygenem jest proteinaza 3) - typ świecenia okołojądrowy panca, nieswoisty, obecny m.in. w mikroskopowym zapaleniu naczyo, zespole Churga-Strauss, podostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, chorobach zapalnych jelit, autoimmunologicznych chorobach wątroby, RZS, SLE (antygeny: mieloperoksydaza, elastaza, lizozym, katepsyna G, laktoferryna) Przeciwciała antyfosfolipidowe antykardiolipinowe (acl), przeciw β2- glikoproteinie I (aβ2-gp I) ELISA antykoagulant toczniowy badanie koagulologiczne, trzystopniowa procedura: 1. APTT, DRVVT lub dpt 2. APTT, DRVVT lub dpt po zmieszaniu osocza pacjenta z osoczem zdrowym (1:1) 3. normalizacja APTT, DRVVT lub dpt po dodaniu nadmiaru fosfolipidów 5

6 Badania w RZS RF - czynnik reumatoidalny - odczyn Waalera-Rosego (hemaglutynacja erytrocytów baranich opłaszczonych króliczą IgG) - odczyn lateksowy - ELISA (IgA, IgG) accp - przeciwciała antycytrulinowe - powstają pod wpływem PAD - deiminazy peptydylo-argininowa m.in. w płynie stawowym - oznaczane metodami immunochemicznymi 6