LGD /2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Transkrypt

1 LGD /2014 P/14/065 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2 I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę Kontrolerzy Jednostka kontrolowana P/14/065 Zatrudnienie w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku 1. Katarzyna Juchniewicz, specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr z dnia r. (dowód: akta kontroli str. 1-2) 2. Zdzisław Stefan Zbierski, główny specjalista kontroli państwowej, upoważnienie do kontroli nr z dnia r. Szpital Specjalistyczny im. J.K. Łukowicza w Chojnicach ul. Leśna 10, Chojnice (dalej: Szpital ). (dowód: akta kontroli str. 3-4) Kierownik jednostki kontrolowanej Leszek Bonna, Dyrektor Szpitala. (dowód: akta kontroli str. 5-6) Ocena ogólna Uzasadnienie oceny ogólnej II. Ocena kontrolowanej działalności Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie 1 ocenia działania Dyrektora podejmowane w okresie objętym kontrolą, tj. w latach (I półrocze), w zakresie stanu zatrudnienia i wynagrodzeń personelu medycznego, które umożliwiały realizację wymogów wynikających z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia (dalej: NFZ ) 2 dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych, a także działania dotyczące przestrzegania norm czasu pracy i wprowadzenia systemu informatycznego wspomagającego zarządzanie Szpitalem. Funkcjonujący w Szpitalu system zatrudniania i wynagradzania umożliwiał realizację kontraktów z NFZ, które były głównym źródłem przychodów. Dyrektor zorganizował czas pracy Szpitala zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej: ustawa o działalności leczniczej ) i zapewnił przestrzeganie norm czasu pracy pracowników zatrudnionych w ramach umów o pracę. Szpital spełniał wymagania NFZ wynikające z kontraktów w zakresie zatrudnionego personelu medycznego. Wdrażany system informatyczny wspomagający zarządzanie nie spowodował istotnych zmian w zakresie wielkości i struktury zatrudnienia Szpitala 4. 1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 2 Przez określenie kontrakt należy rozumieć umowę. 3 Dz. U. z 2013, poz. 217 ze zm. 4 Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 o systemie informacji o ochronie zdrowia (Dz.U. Nr 113, poz. 657 ze zm.) nakładała na podmioty lecznicze obowiązek prowadzenia wyłącznie elektronicznej dokumentacji medycznej od 1 sierpnia 2014 r. Z dniem 31 lipca 2014 r. weszły w życie przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 2014 r..o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. poz.998), które przesuwają ten termin na 31 lipca 2017 r. 2

3 NIK zauważa jednak, iż: nieterminowo zgłoszono do NFZ fakt zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych przez jedną pielęgniarkę; informacja dotycząca czasu pracy poradni neurochirurgii zamieszczona na stronie internetowej Szpitala oraz na drzwiach poradni była niezgodna z danymi w tym zakresie, które zostały określone w w załączniku nr 2 Harmonogram - zasoby do kontraktów z NFZ (dalej: załącznik nr 2 ). Opis stanu faktycznego III. Opis ustalonego stanu faktycznego 1. System zatrudniania i wynagradzania w relacji do sytuacji finansowej Szpitala 1.1. W poszczególnych latach objętych kontrolą Szpital: uzyskał przychody ogółem w wysokości odpowiednio: ,3 tys. zł, ,3 tys. zł, ,6 tys. zł i ,4 tys. zł, w tym przychody z realizacji kontraktów z NFZ na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości odpowiednio: ,1 tys. zł, ,1 tys. zł, ,3 tys. zł i ,7 tys. zł, co stanowiło: 95,2%, 94,6%, 94,5% i 94,0% przychodów ogółem; poniósł koszty ogółem w wysokości odpowiednio: ,2 tys. zł, ,0 tys. zł, ,0 tys. zł, i ,3 tys. zł, w tym: koszty wynagrodzeń w wysokości: ,7 tys. zł, ,8 tys. zł, ,0 tys. zł i ,4 tys. zł, co stanowiło: 29,0%, 28,8%, 28,0% i 28,5% kosztów ogółem; koszty usług medycznych obcych w wysokości: ,4 tys. zł, ,7 tys. zł, ,1 tys. zł i ,0 tys. zł, co stanowiło: 29,3%, 30,1%, 29,9% i 29,7% kosztów ogółem; poniósł stratę netto w wysokości 5.126,7 tys. zł w 2011 r., zysk w wysokości 59,8 tys. zł w 2012 r., zysk w wysokości 461,1 tys. zł w 2012 r. oraz stratę w wysokości 2 857,5 tys. zł w I półroczu 2014 r. (dowód: akta kontroli str. 7-33, 108) Zobowiązania Szpitala według stanów na koniec okresów sprawozdawczych w poszczególnych latach objętych kontrolą wynosiły: 2011 r. zobowiązania ogółem 9 633,92 tys. zł, w tym zobowiązania długoterminowe kredyty i pożyczki 631,00 tys. zł; 2012 r. zobowiązania ogółem 9 487,19 tys. zł, w tym zobowiązania długoterminowe kredyty i pożyczki 457,00 tys. zł; 2013 r. zobowiązania ogółem ,68 tys. zł, w tym zobowiązania długoterminowe kredyty i pożyczki 1 466,74 tys. zł. Szpital według stanów na koniec powyższych okresów nie posiadał zobowiązań wymagalnych 5. (dowód: akta kontroli str. 7-31, 108) 1.2. W stosunku do Szpitala nie były prowadzone egzekucje komornicze. (dowód: akta kontroli str ) 5 Dotyczy również stanu na 30 czerwca 2014 r. 3

4 1.3. W okresie objętym badaniem Szpital nie prowadził programu restrukturyzacji, nie opracowano też innych programów, planów ani prognoz zmierzających do optymalizacji poziomu zatrudnienia lub wynagradzania. Szpital sporządzał (od 2004 r.) plan strategiczny uwzględniający trzyletni horyzont działań i aktualizowany corocznie, obejmujący m.in. informacje dotyczące zatrudnienia. Od 2014 r. do planu strategicznego wprowadzono analizę zatrudnienia z uwzględnieniem grup zawodowych oraz potrzeb placówki w zakresie zatrudnienia. (dowód: akta kontroli str , , , ) 1.4. Zaciągnięte zobowiązania długoterminowe dotyczyły wydatków inwestycyjnych na podstawie następujących umów: umowy dofinansowania zawartej w dniu r. z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska w Gdańsku na dofinansowanie zadania Modernizacja infrastruktury cieplnej i elektrycznej Szpitala Specjalistycznego im. J.K. Łukowicza w Chojnicach (umowę na kwotę tys. zł zawarto do dnia r.); umowy pożyczki zawartej w dniu r. z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska w Gdańsku na dofinansowanie zadania Modernizacja systemu infrastruktury cieplnej i elektrycznej Szpitala Specjalistycznego im. J.K. Łukowicza w Chojnicach (umowę pożyczki zawarto do dnia r. na kwotę pożyczki 950 tys. zł całkowity koszt kwalifikowany zadania wyniósł tys. zł); umowy inwestycyjnej o udzielnie pożyczki na finansowanie projektu miejskiego w ramach inicjatywy Jessica w Regionalnym Programie Operacyjnym dla Województwa Pomorskiego Budowa oddziału kardiologicznego w Szpitalu Specjalistycznym im. J.K. Łukowicza w Chojnicach (kwota pożyczki tys. zł koszt realizacji projektu tys. zł). 4 (dowód: akta kontroli str , ) 1.5. Umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Szpital realizował w 13 rodzajach świadczeń medycznych: lecznictwo szpitalne; lecznictwo szpitalne chemioterapia; lecznictwo szpitalne programy zdrowotne lekowe; ambulatoryjna opieka specjalistyczna; ambulatoryjna opieka specjalistyczna ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne kosztochłonne; ambulatoryjna opieka specjalistyczna w zakresie kompletnej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą; świadczenia odrębnie kontraktowane; podstawowa opieka zdrowotna; podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; podstawowa opieka zdrowotna transport sanitarny; profilaktyczne programy zdrowotne; rehabilitacja lecznicza; ratownictwo medyczne. Przychody ogółem uzyskane z NFZ, w stosunku do wartości ostatecznej kontraktu w poszczególnych latach, kształtowały się następująco: w 2011 r. wartość kontraktu ,7 tys. zł, faktyczne wykonanie ,0 tys. zł (107,34%), uzyskane przychody ,2 tys. zł; w 2012 r. wartość kontraktu ,9 tys. zł, faktyczne wykonanie ,5 tys. zł (103,7 %), uzyskane przychody ,1 tys. zł; w 2013 r. wartość kontraktu ,1 tys. zł, faktyczne wykonanie ,8 tys. zł (101,9 %), uzyskane przychody ,1 tys. zł. W badanym okresie świadczenia zdrowotne realizowane były w 57 komórkach organizacyjnych Szpitala (w 2011 r.: 13 oddziałów, 31 poradni, 7 pracowni, stacja dializ, szpitalny oddział ratunkowy, zakład patomorfologii, 3 zespoły: zespół

5 transportu sanitarnego, wyjazdowy zespół reanimacyjny, zespół wyjazdowy wypadkowy). W 2011 r. w sześciu komórkach organizacyjnych Szpitala wykonanie kontraktu było niższe od jego wartości. Najniższy stopień realizacji kontraktu miał miejsce w: poradni chirurgii onkologicznej 37%, poradni neurochirurgicznej 79%, poradni neonatologicznej 85%. W 12 komórkach organizacyjnych wykonanie kontraktu wyniosło 100%, a w 39 komórkach organizacyjnych nastąpiło przekroczenie wartości kontraktu: w 12 komórkach wykonanie wyniosło do 110%, w 11 komórkach od 111% do 200%, w czterech komórkach kontrakt został wykonany w ponad 200% wartości umowy, w tym: w poradni patologii ciąży 201% (kwota nadwykonania 19,7 tys. zł), poradni otolaryngologicznej 223% (kwota nadwykonania 226,8 tys. zł), poradni ginekologiczno-położniczej 249% (kwota nadwykonania 129,0 tys. zł) i poradni nadciśnienia tętniczego 5.621% (kwota nadwykonania 78,2 tys. zł). W 2012 r. w pięciu komórkach organizacyjnych Szpitala wykonanie kontraktu było niższe od jego wartości. Najniższy stopień realizacji kontraktu miał miejsce w: poradni chirurgii onkologicznej 42%, poradni padaczki 87%, Oddziale leczenia jednego dnia 94%, poradni patologii ciąży 99% i stacji dializ 99%. W 31 komórkach organizacyjnych wykonanie kontraktu wyniosło 100%. W 39 komórkach organizacyjnych nastąpiło przekroczenie wartości kontraktu: w 10 komórkach wykonanie wyniosło do 110%, w 8 komórkach od 116% do 166%, w jednym przypadku poradnia nadciśnienia tętniczego - kontrakt został wykonany w 328% wartości umowy (kwota nadwykonania 51,9 tys. zł). Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ zmienił finansowanie w zakresie ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych poprzez ograniczenie katalogu świadczeń rozliczanych w ramach ASDK 6 i przeniesienie tych świadczeń do bezpośredniego rozliczenia przez poszczególne poradnie, w związku z powyższym nie wyodrębniano w 2012 r. umów na pracownię rentgenodiagnostyki ogólnej i pracownię USG. W 2013 r. kontrakty realizowane były w 49 komórkach organizacyjnych Szpitala. W jednej komórce organizacyjnej - poradni chirurgii ogólnej, wykonanie kontraktu było niższe od jego wartości i wyniosło 97%. W 26 komórkach organizacyjnych wykonanie kontraktu wyniosło 100%. W 22 komórkach organizacyjnych nastąpiło przekroczenie wartości kontraktu: w 11 komórkach wykonanie wyniosło do 110%, w 11 komórkach od 112% do 144%. Największe przekroczenie wystąpiło w poradni ginekologiczno-położniczej 130% (kwota nadwykonania 92,9 tys. zł) oraz poradni nefrologicznej 144 % (kwota nadwykonania 10,2 tys. zł). Od r. nastąpiło połączenie poradni: poradnia chirurgii onkologicznej została włączona do poradni chirurgii ogólnej; poradnia nadciśnienia tętniczego została włączona do poradni kardiologicznej; poradnia padaczki została włączona do poradni neurologicznej; poradnia patologii ciąży i ginekologiczna dla dziewcząt zostały włączone do poradni ginekologiczno-położniczej; poradnia gruźlicy i chorób płuc została włączona do poradni pulmonologicznej. (dowód: akta kontroli str , ) 1.6. Okresowe analizy kosztów wynagrodzeń, były prowadzone przez kierownictwo Szpitala na podstawie danych przygotowanych przez komórki administracyjno 6 Ambulatoryjne Świadczenia Diagnostyczne Kosztochłonne 5

6 ekonomicze, w ujęciu bieżących przychodów i kosztów. Porównaniem obejmowane były poniesione koszty w układzie rodzajowym w okresach miesięcznych oraz przychody z tytułu zatrudnienia rezydentów i stażystów. Koszty związane z wynagrodzeniami przedstawiano m.in. w grupach: koszty wynagrodzeń z tytułu umów o pracę; wynagrodzenia stażystów; nagrody jubileuszowe; odprawy emerytalne, świadczenia na rzecz pracowników i ubezpieczenia społeczne; usługi obce kontrakty z lekarzami i inne; usługi kontrakty pielęgniarskie i techników; umowy z tytułu zleceń i o dzieło. W wyniku powyższych analiz nie sformułowano żadnych wniosków i zaleceń. (dowód: akta kontroli str , ) 1.7. Stan zatrudnienia pracowników etatowych w badanym okresie 7 utrzymywał się na stabilnym poziomie: od 746,63 etatów w 2011 r. do 749,32 etatów w dniu 30 czerwca 2014 r. Zatrudnienie wzrosło w grupie pracowników administracyjnych o siedem etatów, tj. od 75,8 w 2011 r. do 82,8 etatów w 2014 r., w tym w dziale ekonomiczno-księgowym o dwa etaty, dziale marketingu i jakości o trzy etaty, dziale rozliczenia umów i statystki medycznej o dwa etaty, dziale technicznoadministracyjnym o jeden etat (w 2014 r. zmniejszenie nastąpiło o jeden etat audytora wewnętrznego). Zatrudnienie w komórkach realizujących świadczenia medyczne utrzymywało się na poziomie 670,83 etatów w 2011 r. do 666,52 etatów w 2014 r. (30 czerwca), uległo zmniejszeniu o 4,31 etatów, tj. 0,64%. Największe zmiany nastąpiły na oddziale kardiologii zmniejszono zatrudnienie o 5,2 etatów, tj. ze stanu 39 etatów w 2011 r. do 33,8 etatów w 2014 r. (30 czerwca) oraz w dziale rehabilitacji, gdzie zatrudnienie uległo zmniejszeniu z 16,5 do 12 etatów, tj. o 27,27%. Jak wyjaśnił Dyrektor Szpitala, wzrost zatrudnienia w komórkach administracyjnych w pięciu przypadkach był wynikiem umów zawartych na czas zastępstwa w związku z urlopami macierzyńskimi i rodzicielskimi lub długotrwałymi zwolnieniami lekarskimi, zaś w dwóch przypadkach wynikał z poszerzenia zakresu działań w komórce organizacyjnej. (dowód: akta kontroli str.197, ) 1.8. Czynności medyczne na podstawie umów cywilnoprawnych wykonywał personel z wykształceniem medycznym, z tego w: 2011 r. 99 osób, 2012 r. 104 osoby, 2013 r. 120 osób, na koniec I półrocza 2014 r. 128 osób. W poszczególnych komórkach organizacyjnych liczba umów kształtowała się następująco: oddział anestezjologii i intensywnej terapii sześciu lekarzy w latach 2011 i 2012, ośmiu lekarzy w 2013 r. i I półroczu 2014 r.; oddział chirurgii ogólnej pięciu lekarzy w latach 2011 i 2012, sześciu lekarzy w 2013 r. i I półroczu 2014 r.; oddział chirurgii urazowo ortopedycznej trzech lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział chorób wewnętrznych trzech lekarzy w latach 2011, 2012 i 2013, sześciu lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział ginekologiczno położniczy sześciu lekarzy w latach 2011 i 2012, siedmiu lekarzy w 2013 r., ośmiu lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział pulmonologiczny jeden lekarz w 2011 r i I półroczu 2014 r.; szpitalny oddział ratunkowy trzech lekarzy w 2011 r., czterech lekarzy w 2012 r., sześciu lekarzy w 2013 r., ośmiu lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział kardiologii z pracownią kardiologii inwazyjnej siedmiu lekarzy w latach 2011, 2012 i 2013, ośmiu lekarzy w I półroczu 2014 r.; 7 Stan na koniec okresów sprawozdawczych. 6

7 oddział nefrologii i udarowy trzech lekarzy w latach 2011, 2012 i 2013, dwóch lekarzy w I półroczu 2014 r., jedna pielęgniarka w 2011 r., cztery pielęgniarki w latach 2012 i 2013 oraz w I półroczu 2014 r.; oddział okulistyczny sześciu lekarzy w latach 2011 i 2012, dziewięciu lekarzy w 2013 r., sześciu lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział otolaryngologiczny trzech lekarzy w latach 2011 i 2012, czterech lekarzy w 2013 r., pięciu lekarzy w I półroczu 2014 r.; oddział pediatryczny czterech lekarzy w 2011 r., trzech lekarzy w latach 2012 i 2013 oraz w I półroczu 2014 r.; blok operacyjny jeden lekarz zatrudniony w latach 2011, 2012, 2013 i I półroczu 2014 r.; oddział neonatologiczny jedna pielęgniarka w latach 2011, 2012, 2013 i I półroczu 2014 r.; zakład diagnostyki obrazowej trzech lekarzy i czterech techników w latach 2011 i 2012, czterech lekarzy i czterech techników w 2013 r., siedmiu lekarzy i czterech techników w I półroczu 2014 r.; zakład patomorfologii dwóch lekarzy w latach 2011, 2012, 2013 i I półroczu 2014 r.; stacja dializ dwóch lekarzy w latach 2011, 2012 i 2013, trzech lekarzy w I półroczu 2014 r.; podstawowa opieka zdrowotna jeden lekarz i jedna pielęgniarka w latach 2011, 2012 i 2013, dwóch lekarzy i jedna pielęgniarka w I półroczu 2014 r.; zespół ratownictwa medycznego 10 ratowników medycznych w latach 2011 i 2012 r., 11 ratowników w 2013 r. i w I półroczu 2014 r.; poradnie specjalistyczne 20 lekarzy w 2011 r., 21 lekarzy w 2012 r., 24 lekarzy w 2013 r., 22 lekarzy w I półroczu 2014 r., jedna pielęgniarka w latach 2011, 2012 i 2013, jeden masażysta w latach 2011, 2012, 2013 i w I półroczu 2014 r., jeden fizjoterapeuta od 2013 r. (dowód: akta kontroli str ) 1.9. Dyrektor wyjaśnił, że decyzje o zatrudnieniu w formie umów cywilnoprawnych były podejmowane na wniosek personelu medycznego udzielającego świadczeń, gdyż część tego personelu uznała za korzystniejsze takie formy zatrudnienia, a Szpital w celu zachowania ciągłości świadczeń przychylił się do takiej formy świadczenia pracy. (dowód: akta kontroli str.64-77) Według stanu na 30 czerwca 2014 r. na podstawie umów o pracę oraz umów zlecenia Szpital zatrudniał 62 lekarzy oraz 320 pielęgniarek i położnych. W grupie lekarzy reprezentowane było 12 specjalizacji, 31 lekarzy bez specjalizacji i 3 stażystów. Lekarze posiadali specjalizacje w zakresie: chorób wewnętrznych ośmiu lekarzy specjalistów (dwóch w wieku poniżej 35 lat, 4 w wieku lat i 2 w wieku lat); ortopedii i traumatologii pięciu lekarzy specjalistów (jeden w wieku poniżej 35 lat, trzech w wieku lat i jeden w wieku lat); chirurgii ogólnej czterech lekarzy specjalistów (jeden w wieku poniżej 35 lat, dwóch w wieku lat i jeden w wieku lat); neurologii otolaryngologii po dwóch lekarzy specjalistów (jeden w wieku lat, dwóch w wieku lat, jeden w wieku lat); anestezjologii (w wieku lat), chorób płuc (w wieku lat), kardiologii (w wieku lat), medycyny ratunkowej (w wieku lat), nefrologii (w wieku lat), pediatrii (w wieku lat) po jednym specjaliście. 7

8 Spośród 320 zatrudnionych pielęgniarek i położnych, specjalizację posiadało 38 osób, 282 pielęgniarki i położne nie posiadały specjalizacji. Wśród pielęgniarek posiadających specjalizację najliczniejszą była grupa pielęgniarek ze specjalizacją pielęgniarstwo pediatryczne pięć osób, oraz pielęgniarstwo anestezjologiczne, chirurgiczne, epidemiologiczne, ratunkowe odpowiednio po cztery osoby. Najliczniejsza grupa wiekowa wśród pielęgniarek i położnych w wieku lat obejmowała 137 osób, a grupa w wieku lat 122 osoby. W pozostałych grupach wiekowych odpowiednio: do 35 lat 22 osoby, lat 39 osób. (dowód: akta kontroli str ) W badanym okresie na wszystkich oddziałach szpitalnych były zatrudnione sekretarki medyczne. (dowód: akta kontroli str ) Na podstawie analizy 12 wybranych umów cywilnoprawnych, w tym dziewięciu zawartych z lekarzami oraz trzech umów z pielęgniarkami stwierdzono że: wskazane zostało miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych przez przyjmującego zlecenie, a w przypadku umów z pielęgniarkami zawarto również zastrzeżenie możliwości skierowania do wykonywania zadań w innym miejscu; określono precyzyjnie podstawowe obowiązki przyjmującego zlecenie; zawierając umowę przyjmujący zlecenie oświadczał m.in., że świadczenia zdrowotne wykonywane przez niego na podstawie umów z innymi podmiotami nie będą miały wpływu na ilość, jakość, terminowość oraz koszt świadczeń będących przedmiotem umowy; zawierający umowę lekarz był zobowiązany do przestrzegania przy realizacji przedmiotu umowy warunków wymaganych przez NFZ od udzielającego zamówienie, a określonych w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 8 (dalej: rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów) oraz w zarządzeniach Prezesa NFZ; postanowienia w sześciu umowach lekarzy określały, że czas udzielania świadczeń zdrowotnych będzie uzgadniany przez strony co miesiąc, a przyjmujący zlecenie zobowiązuje się świadczyć usługi w dni robocze oraz niedziele i święta; w trzech umowach lekarze przyjmujący zamówienie zobowiązani byli do udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z harmonogramem ustalanym i uzgadnianym co miesiąc z zastępcą dyrektora ds. medycznych lub osobę przez niego wskazaną; umowy zawarte z pielęgniarkami obowiązywały do udzielania świadczeń w rozkładzie czasu ustalonym z pielęgniarką oddziałową / koordynującą komórki; wynagrodzenie w każdej z umów zostało określone stawkami godzinowymi za udzielanie świadczeń medycznych i dodatkowo za wykonywane czynności medyczne, stawkami za wykonanie określonego zabiegu, za jeden pkt rozliczeniowy za świadczenia udzielane w ramach poradni, oraz w postaci ryczałtu za pełnienie funkcji. (dowód: akta kontroli str , ) 8 Dz. U. Nr 81, poz

9 1.13. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto w grupie pracowników zatrudnionych na umowę o pracę wynosiło: lekarzy rezydentów 3.538,64 zł; młodszych asystentów 2.434,76 zł; asystentów 2.650,00 zł; starszych asystentów 3.644,66 zł; pielęgniarek i położnych 2.155,33 zł; pielęgniarek i położnych oddziałowych 2.940,00 zł; pielęgniarek specjalistów 2.373,50 zł; pozostałych pracowników medycznych 1.861,63 zł. W przypadku usług medycznych świadczonych na podstawie umów cywilnoprawnych Szpital ustalał poziom cen oczekiwanych na poszczególne rodzaje usług, które wynikały z przeliczenia całkowitych kosztów zatrudnienia pracowników na umowach o pracę. Stawki godzinowe lub ryczałtowe ustalane były w umowach cywilnoprawnych, w zależności od rodzaju świadczonych usług. Stawki za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych były zróżnicowane m.in. w przypadku godzin: dopołudniowych, w dni powszednie w ramach dyżurów, w dni wolne od pracy w ramach dyżurów, pozostawania w gotowości do świadczenia usług zdrowotnych w dni wolne od pracy, pełnienia funkcji koordynatora. Stawki ryczałtowe stosowano m.in. za: jeden punkt rozliczeniowy za świadczenie usług medycznych w ramach poradni w kwocie zależnej od rodzaju porady lub konsultacji; każdego pacjenta przyjętego w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; udział w zabiegu lub udział w procedurach pobrania narządu celem transplantacji; pełnienie funkcji ordynatora, zastępcy ordynatora, koordynowanie pracy oddziału. Stawki za pracę lekarzy w godzinach dopołudniowych wynosiły od 52,50 zł do 110,00 zł za godzinę, stawki pielęgniarek za pracę w godzinach dopołudniowych wynosiły 17,00 zł do 22,50 zł za godzinę. (dowód: akta kontroli str , ) Wysokość wynagrodzenia pracowników medycznych nie była uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony. (dowód: akta kontroli str ) Spośród 13 oddziałów Szpitala, w roku 2014 r (do 30 czerwca) żaden nie był kierowany przez ordynatora: cztery oddziały były kierowane przez pracowników pełniących obowiązki ordynatora, w pozostałych dziewięciu przypadkach byli to lekarze kierujący oddziałem 9 na podstawie umowy cywilnoprawnej. W okresie od 2011 r. do 30 czerwca 2014 r. nie były prowadzone konkursy na stanowisko ordynatora 10. Wynagrodzenie zasadnicze zatrudnionych w ramach umowy o pracę lekarzy kierujących oddziałem / pełniących obowiązki ordynatora wyniosło średnio 4.862,04 zł brutto (od 4.970,00 zł do 5.030,00 zł) 11. Wynagrodzenie zasadnicze starszych asystentów wyniosło średnio 3.644,67 zł brutto (od 3.050,00 zł do 4.070,00zł) Zgodnie z Regulaminem organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą Szpitala Specjalistycznego im. J.K. Łukowicza w Chojnicach ( 6 i 17) za prawidłowe funkcjonowanie oddziałów odpowiadali lekarze kierujący oddziałami. 10 Zgodnie z art. 49 ust.7 Ustawy o działalności leczniczej w przypadku, gdy według regulaminu organizacyjnego oddziałem kieruje lekarz niebędący ordynatorem, na stanowisko lekarza kierującego oddziałem konkursu nie przeprowadza się. 11 W przeliczeniu na pełen etat. 12 W przeliczeniu na pełen etat. 9

10 Wynagrodzenie godzinowe w przypadku umów cywilnoprawnych lekarzy kierujących oddziałem / pełniących obowiązki ordynatora wynosiło średnio 71,76 zł (od 53,50 zł do 110,00 zł za godzinę) 13. (dowód: akta kontroli str , ) Według stanu na 30 czerwca 2014 r. na podstawie umowy o pracę było zatrudnionych 15 starszych asystentów, których wynagrodzenie zasadnicze kształtowało się (w przeliczeniu na pełne etaty) w przedziale od 4.067,00 zł do 4.078,00 zł. Świadczenie usług medycznych na podstawie umów cywilnoprawnych wykonywało 37 osób, dla których w umowach ustalono wynagrodzenie według stawek godzinowych 14, w tym za godziny odpowiadające godzinom pracy starszych asystentów w przedziale od 45,70 zł (specjalista chirurg w SOR) do 102,30 zł za godzinę (specjalista anestezjolog). Najwięcej osób posiadało umowy ze stawką 52,50 zł (25 osób), a średnia stawka godzinowa starszego asystenta wynosiła 57,10 zł. (dowód: akta kontroli str. 1066, ) W 2011 r. Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych wystąpił pisemnie z żądaniem podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarkom i położnym o kwotę 300,00 zł. W przypadku nieuwzględnienia żądań związek zagroził wejściem w spór zbiorowy. W odpowiedzi, zarządzeniem Dyrektora dokonano podwyżki wynagrodzeń w wysokości 7%. W 2011 r. Związek Zawodowy Lekarzy wystąpił z żądaniem podniesienia wynagrodzenia: dla lekarzy z II st. specjalizacji do kwoty minimum 9,5 tys. zł, z I stopniem specjalizacji po minimum 4 latach pracy do 7,5 tys., zł, dla lekarzy rozpoczynających pracę do minimum 4,5 tys. zł, W przypadku nieuwzględnienia żądań związek zagroził wejściem w spór zbiorowy. Dyrekcja Szpitala odmówiła spełnienia żądań, związek nie przystąpił do sporu zbiorowego. Żaden z protestów nie wpłynął na realizację świadczeń medycznych. (dowód: akta kontroli str , ) W badanym okresie Szpital wypłacał wynagrodzenia dla pracowników wynagradzanych wg miesięcznych stawek płac oraz wynagrodzenia za prace wykonaną w rozliczeniu godzinowym w terminach zgodnych z określonymi w Regulaminie wynagradzania 15. Nie stwierdzono zobowiązań Szpitala wobec pracowników z tytułu nieterminowych wypłat wynagrodzeń. (dowód: akta kontroli str. 126, ) Na koniec badanego okresu Szpital dysponował 403 łóżkami, (398 łóżek w 2011 r. i 403 łóżka w okresie od 2012 r. do 30 czerwca 2014 r.), zwiększenie łóżek z 11 do 16 wystąpiło na stacji dializ. W badanym okresie nie wystąpiły problemy z brakiem wyspecjalizowanego personelu, które zmuszałyby Szpital do ograniczenia lub zrezygnowania ze świadczenia usług medycznych. (dowód: akta kontroli str , ) 13 Stawki nie zawierały kwoty ryczałtu za pełnienie funkcji. 14 Stawki godzinowe ustalone odrębnie dla godzin dopołudniowych, dyżurów, dni światęcznych itd. 15 Wg 52 Regulaminu pracy, obowiązującego od dnia r. wynagrodzenie za pracę dla pracowników, których wynagrodzenie ustalane jest miesięcznie, wypłacane jest w pierwszym dniu roboczym miesiąca następującego po miesiącu, za który wynagrodzenie się należy. Pracownikom, których wynagrodzenie ustalane jest godzinowo: w pierwszym dniu miesiąca następującym po miesiącu, za który wynagrodzenie się należy, wyrównanie wynagrodzenia za miesiąc, za który wynagrodzenie się należy do 10 dnia następnego miesiąca wypłaca się dla pracowników wynagradzanych wg miesięcznych stawek płac w ostatnim dniu każdego miesiąca. Wg 63 ust.2 Regulaminu pracy, wynagrodzenia za pracę wykonaną w danym miesiącu w porze nocnej oraz w porze dziennej, w niedziele i święta i dni wolne od pracy wynikające z przeciętnie pięciodniowego tygodnia pracy, wypłaca się dnia 10 następnego miesiąca. 10

11 1.20. W celu pozyskania personelu medycznego, w szczególności lekarzy specjalistów, Szpital podejmował różne działania w tym: zamieszczanie ogłoszeń o pracę na stronach internetowych izb lekarskich, portali medycznych, a także na stronie internetowej szpitala. Szpital zabiegał o zwiększanie miejsc specjalizacyjnych, od 2011 r. pozyskano dodatkowo: trzy miejsca specjalizacyjne w zakresie kardiologii, jedno miejsce w zakresie położnictwa i ginekologii, dwa miejsca w zakresie neurologii, dwa miejsca w zakresie radiologii i diagnostyki obrazowej, dwa miejsca w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Pozyskano akredytację na prowadzenie specjalizacji z medycyny rodzinnej dla dwóch lekarzy. (dowód: akta kontroli str ) Ograniczenie liczby zawartych z NFZ umów w latach (I połowa) nie miało wpływu na ograniczenie działalności Szpitala, ponieważ ich zakres został ujęte w innych umowach, natomiast świadczenia diagnostyczne realizowane na rzecz poradni były rozliczane z NFZ przez poradnie specjalistyczne. Nie wystąpiła potrzeba ograniczenia zatrudnienia z tego powodu. (dowód: akta kontroli str ) Łączna wartość nadgodzin sfinansowanych przez Szpital w poszczególnych latach badanego okresu wyniosła odpowiednio: 131,0 tys. zł w 2011 r. (personel medyczny 90,5 tys. zł, obsługa i administracja 40,5 tys. zł), 106,5 tys. zł w 2012 r. (personel medyczny 75,3 tys. zł, obsługa i administracja 31,2 tys. zł) 113,6 tys. zł w 2013 r., (personel medyczny 69,9 tys. zł, obsługa i administracja 43,7 tys. zł) i 58,8 tys. zł w I półroczu 2014 r. (personel medyczny 32,8 tys. zł, obsługa i administracja 26,1 tys. zł). (dowód: akta kontroli str ) Świadczenia medyczne udzielanie na podstawie umowy cywilnoprawnej (umowa indywidualna lub zatrudnienie przez inny zakład opieki zdrowotnej) były wykonywane w badanym okresie, odpowiednio przez 46, 51, 50 i 48 pracowników jednocześnie zatrudnionych w Szpitalu na podstawie umowy o pracę. Wpływ takiego zbiegu form zatrudnienia na harmonogram pracy opisano w pkt niniejszego wystąpienia pokontrolnego. (dowód: akta kontroli str ) Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że w latach (I półrocze) podmioty zewnętrzne realizowały tylko jeden rodzaj usług usługi pralnicze. W poszczególnych latach objętych kontrolą Szpital poniósł koszty z tytułu wykonywania powyższych usług przez podmioty zewnętrzne w wysokości odpowiednio: 303,4 tys. zł, 338,4 tys. zł, 346,8 tys. zł i 182,8 tys. zł. (dowód: akta kontroli str ) Koszty w związku z zobowiązaniem pracowników do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych (dyżurów pod telefonem) wynosiły w badanym okresie łącznie 931,5 tys. zł, z tego: 140,6 tys. zł w 2011 r., 206,9 tys. zł w 2012 r., 377,0 tys. zł w 2013 r., oraz 207 tys. zł w I półroczu 2014 r. Koszty te w badanym okresie związane były z działalnością 16 trzech oddziałów: kardiologicznego 374,3 tys. zł, okulistycznego 222,3 tys. zł, otolaryngologicznego (tylko w 2011 r.) 5,7 tys. zł oraz: zakładu diagnostyki obrazowej 240,5 tys. zł, stacji dializ 73,7 tys. zł, centralnego laboratorium diagnostycznego 9,0 tys. zł, centralnej sterylizacji 6,0 tys. zł. 16 W okresie 2011 r. - I półrocze 2014 r. 11

12 Z wyjaśnien Dyrektora wynika, że dyżury pod telefonem zostały wprowadzone w celu zachowania ciągłości udzielanych świadczeń w sposób zapewniający bezpieczeństwo pacjentów, dostępność specjalisty w razie potrzeby oraz możliwość pełnej diagnostyki. (dowód: akta kontroli str. 1062, ) Zastępca Dyrektora ds. Ekonomicznych wyjaśnił, że w ramach zabezpieczenia dobowego podczas dyżuru lekarskiego przyjęto zasadę, iż na oddziałach dyżury pełnione są przez specjalistę lub lekarza określonej specjalności. W przypadku, gdy dyżur pełni lekarz w trakcie specjalizacji, ma on możliwość konsultowania się lub uzyskania pomocy od specjalisty dyżurującego na innym oddziale zabiegowym. Ponadto lekarz niebędący specjalistą ma możliwość skonsultowania się z lekarzem kierującym oddziałem lub wyznaczonym przez niego zastępcą, którzy w uzasadnionych przypadkach przyjeżdżają do Szpitala. Dyżury lekarzy w trakcie specjalizacji mają charakter sporadyczny, nie było więc konieczności wydzielania odrębnego dyżuru w gotowości. (dowód: akta kontroli str. 1045) W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Ocena cząstkowa Najwyższa Izba Kontroli, uwzględniając sytuację finansową Szpitala, ocenia pozytywnie 17 funkcjonujący system zatrudniania i wynagradzania personelu. 2. Spełnianie wymogów wyniających z kontraktów z NFZ dotyczących zatrudniania personelu udzielającego świadczeń zdrowotnych Opis stanu faktycznego Badanie wybranego kontraktu 18, obowiązującego w latach (I półrocze), zawartego z NFZ na wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmowało wybrane oddziały szpitalne i poradnie: Oddział Chirurgii Ogólnej, Oddział Chorób Wewnętrznych, Poradnia Chirurgii Dziecięcej Personel medyczny wymieniony w załączniku nr 2 posiadał kwalifikacje wymagane kontraktem. (dowód: akta kontroli str , ) 2.2. Zmiany personelu były zgłaszane do NFZ i aktualizowane w formie aneksów do umowy. (dowód: akta kontroli str , ) 2.3. W I półroczu 2014 r. świadczenia oddziałów szpitalnych były udzielane w oddziałach szpitalnych w czasie określonym w harmonogramie pracy ujętym w załączniku nr 2. Świadczenia usług medycznych w poradni chirurgii dziecięcej oraz diabetologicznej były udzielane zgodnie z harmonogramem. Informacja dotycząca czasu pracy poradni neurochirurgii zamieszczona na stronie 17 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen cząstkowych dotyczących działalności w badanym obszarze: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości, negatywna. 18 Umowy: nr 11/000018/SZP/11/ `(wraz z aneksami) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju Leczenie Szpitalne. 12

13 internetowej 19 Szpitala oraz na drzwiach poradni była niezgodna z danymi w tym zakresie, które zostały określone w załączniku nr (dowód: akta kontroli str , , ) Uwagi dotyczące badanej działalności 2.4. Sposób realizacji świadczeń przez podwykonawców zadań pilnych usług rezonansu magnetycznego określono w zawartej umowie. Świadczenia wykonywane były na terenie Szpitala, a wykonawca świadczeń został zobowiązany do zapewnienia całodobowej obsady personalnej oraz ciągłości udzielania świadczeń. (dowód: akta kontroli str , , ) 2.5. Szpital powierzył podwykonawcom wykonywanie świadczeń będących przedmiotem umowy zawartej z NFZ w zakresie: całodobowej gotowości zespołu ratownictwa w Brusach; całodobowej gotowości zespołu ratownictwa w Czersku; usług medycznych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; usług w pracowni rezonansu magnetycznego. Wysokość wynagrodzeń wypłaconych przez Szpital podwykonawcom usług medycznych w poszczególnych latach okresu objętego kontrolą wyniosła odpowiednio: 4 264, 3 tys. zł, 4 524,2 tys. zł, 4 281,3 tys. zł i 1 956,3 tys. zł, w tym m.in. za: świadczenie usług medycznych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, odpowiednio: 559,8 tys. zł, 671,7 tys. zł, 671,7 tys. zł i 335,8 tys. zł; świadczenia w pracowni rezonansu magnetycznego, odpowiednio: 1 568,2 tys. zł, 1 574,5 tys. zł, 1 335,1 tys. zł i 492,6 tys. zł. Udział kosztów podwykonawców w przychodach z umów wynosił: - 92% dla całodobowej gotowości zespołu ratownictwa (w Brusach i Czersku); - 100% w 2011 r. i 2012 r. oraz 92% w 2013 r. i I póroczu 2014 r. dla usług medycznych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej; - 82% w przypadku pracowni rezonansu magnetycznego. (dowód: akta kontroli str. 138, 1111) 1. Informacja dotycząca czasu pracy poradni neurochirurgii zamieszczona na stronie internetowej Szpitala oraz na drzwiach poradni była niezgodna z danymi w tym zakresie, które zostały określone w załączniku nr 2. Zastępca Dyrektora ds. Ekonomicznych wyjaśniła, że informacje na drzwiach poradni oraz stronie internetowej dotyczące pracy poradnii neurochirurgicznej zostaną skorygowane. 2. Spośród 19 zmian dotyczących personelu oddziału chirurgii ogólnej i oddziału chorób wewnętrzych, 18 zostało zgłoszonych do NFZ terminowo. Natomiast w przypadku jednej zmiany, Szpital nie zgłosił faktu zaprzestania udzielania świadczeń przez pielęgniarkę zwolnioną z dniem r. wymienioną w załączniku nr 2 (zmiana została zgłoszona dopiero w trakcie kontroli r). Stanowiło to naruszenie przepisów 6 ust. 2 załącznika do rozporządzenia w sprawie warunków umów, z których wynika, że zgłaszania zmian dotyczących osób udzielających świadczeń dokonuje się najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie, a w przypadkach losowych niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia. (dowód: akta kontroli str , , ) 19 Czwartek godz. 9:00-11: Czawrtek 14:00-18:00, Piątek 8:00 12:00, Sobota 8:00-12:00. 13

14 Ocena cząstkowa Opis stanu faktycznego Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie ocenia działania Dyrektora dotyczące realizacji wymogów wynikających z kontraktów z NFZ w zakresie zatrudniania personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. Stwierdzone uwagi nie miały istotnego wpływu na powyższą ocenę. 3. Organizacja i przestrzeganie norm czasu pracy 3.1. Dyrektor Szpitala uregulował okresy rozliczeniowe zatrudnionych pracowników w Regulaminie pracy Szpitala z 6 lutego 2003 r. (zmienionym aneksami: nr 5 z 27 stycznia 2009 r., nr 6 z 11 września 2012 r. i nr 7 z 28 marca 2014 r.). W ww. Regulaminie (Rozdział 4. System i rozkład czasu pracy. Ewidencja czasu pracy.) ustalono okresy rozliczeniowe czasu pracy, przyjmując jednomiesięczny okres rozliczeniowy dla pracowników, wobec których stosowano podstawowy system czasu pracy, a dla pracowników, wobec których stosowano równoważny system czasu pracy przyjęty okres rozliczeniowy obejmował 2 miesiące kalendarzowe. (dowód: akta kontroli str ) 3.2. Na przykładzie wybranej grupy 10 lekarzy zatrudnionych w Szpitalu w I półroczu 2014 r. stwierdzono, że udzielają oni tego samego rodzaju świadczeń zdrowotnych na podstawie różnych stosunków prawnych. Ośmiu z nich w tym samym zakresie, co na podstawie umowy o pracę, udzielało w Szpitalu świadczeń zdrowotnych, pełniąc dyżury medyczne na podstawie umów cywilnoprawnych zawartych z Dyrektorem Szpitala, z czego dwóch lekarzy w ramach prowadzonej indywidualnej praktyki lekarskiej, a sześciu w ramach świadczeń zdrowotnych udzielanych przez zatrudniające ich podmioty zewnętrzne. (dowód: akta kontroli str ) Szpital przyjął takie rozwiązanie ponieważ jak wyjaśnił Dyrektor pełnienie dyżuru przez lekarzy nie jest równoznaczne ze świadczeniem pracy. Podczas dyżuru lekarz pozostaje w Szpitalu w gotowości do udzielania świadczeń w razie konieczności, ma też zapewnione warunki lokalowe do wypoczynku i snu. Z uwagi na odmienny charakter dyżuru od pracy, Szpital zawarł umowy cywilnoprawne na świadczenie usług medycznych przez podmioty gospodarcze indywidualne praktyki lekarskie w zakresie pełnienia dyżurów. Takie rozwiązanie pozwala zachować ciągłość świadczenia opieki w szpitalach sprawujących całodobową opiekę medyczną. (dowód: akta kontroli str ) 3.3. W poddanych badaniu czterech harmonogramach dyżurów lekarskich (w 13 z 20 oddziałów szpitalnych) w zakresie czasu pracy lekarzy oraz ich prawa do nieprzerwanego odpoczynku, stwierdzono 90 przypadków (na dyżurów) pełnienia przez tych samych lekarzy dwu- lub więcej następujących po sobie dyżurów medycznych: w harmonogramie z października 2011 r. ujawniono 28 takich przypadków, z tego: dwa przypadki na kardiologii (w dniach: 6-7, 15-16), dziewięć na kardiologii inwazyjnej (w dniach: 1-2, 4-5, 8-9, 11-12, 14-15, 18-19, 23-24, 25-26, 29-30), trzy na pulmonologii (w dniach: 7-8, 21-22, 28-29), jeden na pediatrii (w dniach: 14-15), trzy na anestezjologii (w dniach: 7-9, 14-15, 25-26), dwa na intensywnej terapii (w dniach: 21-22, 28-29), jeden na chirurgii urazowoortopedycznej (w dniach: 8-9), sześć na RTG (w dniach: 1-2, 8-9, 15-16, 19-20, 21-23, 29-30), jeden na oddziale ginekologiczno-położniczym (w dniach: 29-30); 14

15 w harmonogramie z grudnia 2012 r. ujawniono 23 takie przypadki, z tego: pięć przypadków na kardiologii (w dniach: 6-7, 10-11, 15-16, 22-23, 24-25), sześć na kardiologii inwazyjnej (w dniach: 4-5, 11-12, 14-15, 18-19, 21-22, 25-26), jeden na neurologii (w dniach: 23-24), jeden na pediatrii (w dniach: 27-28), dwa na anestezjologii (w dniach: 14-15, 21-22), cztery na intensywnej terapii (w dniach: 1-2, 7-8, 9-10, 14-15), jeden na chirurgii ogólnej (w dniach: 7-8), trzy na RTG (w dniach: 1-2, 7-8, 11-12); w harmonogramie z marca 2013 r. ujawniono 21 takich przypadków, z tego: cztery przypadki na kardiologii (w dniach: 2-3, 4-5, 6-7, 22-24), trzy na kardiologii inwazyjnej (w dniach: 8-10, 20-21, 22-24), jeden na pulmonologii (w dniach: 8-9), trzy na anestezjologii (w dniach: 1-2, 22-23, 25-26), trzy na intensywnej terapii (w dniach: 1-2, 15-16, 22-23), jeden na chirurgii ogólnej (w dniach: 30-31), jeden na chirurgii urazowo-ortopedycznej (w dniach: 1-2), cztery na RTG (w dniach: 6-7, 8-9, 16-17, 29-30), jeden na oddziale ginekologiczno-położniczym (w dniach: 2-3); w harmonogramie z czerwca 2014 r. ujawniono 18 takich przypadków, z tego: dwa przypadki na kardiologii (w dniach: 5-6 i 9-10), dwa na kardiologii inwazyjnej (w dniach: 16-18, 20-21), jeden na neurologii (w dniach: 8-9), dwa na pulmonologii (w dniach: 11-12, 15-16), dwa na anestezjologii (w dniach: 8-9, 27-28), cztery na intensywnej terapii (w dniach: 6-7, 13-14, 18-19, 27-28), jeden na chirurgii ogólnej (w dniach: 13-14), jeden w RTG (18-19), dwa na oddziale ginekologiczno-położniczym (w dniach: 18-19, 27-28), jeden w zespole operacyjnym (19-20). Ww. lekarze udzielali świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych w ramach dyżurów medycznych (16 godz. 25 min. lub 24 godz.), pełnionych na podstawie umów cywilnoprawnych zawartych z Dyrektorem Szpitala. Ponadto, 12 z 31 ww. lekarzy było jednocześnie etatowymi pracownikami Szpitala, co oznaczało, że z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, urlopów lub zwolnień lekarskich, byli oni obecni w pracy zarówno przed, jak i po objęciu dyżuru (w takim przypadku 31 godz. 35 min. łącznie bez przerwy). Mimo, że ww. lekarze pełnili dyżury w Szpitalu na podstawie umowy cywilnoprawnej, tak pełnione dyżury pozbawiały ich prawa do nieprzerwanego odpoczynku w każdej dobie w wymiarze minimum 11 godzin. (dowód: akta kontroli str ) Z wyjaśnień Zastępcy Dyrektora ds. Medycznych (weryfikującego układane w oddziałach szpitalnych grafiki dyżurów lekarskich) wynika, że na układ dyżurów wpływ mają czynniki niezależne od pracowników szpitala, tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia, umowy z NFZ, wymogi towarzystw naukowych. Na zarządzających Szpitalem spoczywa obowiązek zapewnienia ciągłości pracy lecznicy przez 24 godziny na dobę, tzn., że musi ona zapewnić obsadę dyżurową lekarzy na 600 dyżurach medycznych miesięcznie. Na układ grafików wpływ mają również zdarzenia losowe (zwolnienia lekarskie, urlopy, staże specjalizacyjne, ustanie stosunku pracy, itp.). Dyżur medyczny jest pozostaniem w miejscu pracy w gotowości do pracy (nie jest więc pracą ciągłą), dlatego Dyrekcja Szpitala dopuszcza grupowanie dyżurów. Dotyczy to zwłaszcza przyczyn losowych oraz lekarzy przyjezdnych. Mimo trudności zmniejsza się liczba grupowych dyżurów, przede wszystkim przez zatrudnienie nowych lekarzy (jednak ich liczbę na rynku pracy uważamy za dalece niewystarczającą). (dowód: akta kontroli str ) 15

16 3.4. Dyrektor Szpitala 25 marca 2014 r. ustalił minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych zgodnie z przepisem art. 50 ust.1 ustawy o działalności leczniczej, tj. po zasięgnięciu opinii właściwych przedstawicieli kierujących komórkami organizacyjnymi oraz związków zawodowych pielęgniarek i położnych działających na terenie Szpitala. Badanie prawidłowości ustalenia ww. norm zatrudnienia wykonane dla oddziału wewnętrznego oraz chirurgii ogólnej wykazało, że Szpital opracował minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami 21. Dla ww. oddziałów dokonano m.in. kategoryzacji pacjentów, określono: liczbę pacjentów objętych opieką, czas świadczeń pielęgniarskich bezpośrednich, pośrednich i całkowitych oraz wyliczono wskaźnik absencji. (dowód: akta kontroli str ) 3.5. Badanie 24 harmonogramów pracy pielęgniarek i położnych (po dwa z każdego roku) w zakresie zapewnienia minimum dwuosobowej całodobowej obsady pielęgniarskiej oraz wymiaru czasu pracy, w tym prawa do nieprzerwanego odpoczynku w wybranych oddziałach szpitalnych (wewnętrzny, chirurgia, ginekologiczno-położniczy) nie wykazało przypadków niepełnej obsady pielęgniarskiej ani łączenia dyżurów tych samych pielęgniarek lub położnych. W czterech stwierdzonych przypadkach zdarzenia losowego uniemożliwiającego podjęcie pracy przez drugą położną na zmianie w oddziale ginekologicznopołożniczym (12, 13 stycznia i 22, 23 lutego 2012 r.), Szpital zorganizował zastępstwa: dwa w drodze przesunięcia położnych z odcinka położniczego (przy zachowaniu obsady) i dwa w ramach umowy cywilnoprawnej zawartej z podmiotem zewnętrznym w zakresie takich zastępstw. Czas pracy pielęgniarek i położnych zatrudnionych w Szpitalu na umowę o pracę, wobec których stosowano równoważny system czasu pracy, obejmował dwumiesięczny okres rozliczeniowy i wynosił: po 7 godz. 35 min. na zmianie stacjonarnej oraz po 12 godz. na zmianie dziennej i nocnej. (dowód: akta kontroli str ) Czasu pracy lekarzy, pielęgniarek i położnych zatrudnionych na umowę o pracę kontrolowany był poprzez weryfikację grafików pracy, list obecności, kart ewidencji czasu pracy i zestawień przepracowanych godzin w miesiącu. Weryfikacji dokonywał Dział Personalny, z którego informacje przekazywano do Działu Płac (przy wykorzystaniu programu InfoMedica Kadry-Płace). Pełnienie lekarskich dyżurów medycznych na podstawie zawartych umów cywilnoprawnych kontrolowane było poprzez weryfikację harmonogramów dyżurów lekarskich, kart dyżurów oraz wystawionych przez lekarzy faktur. Weryfikacji dokonywał Dział Personalny, z którego informacje przekazywano do Działu Marketingu i Jakości, a następnie do Działu Rozliczeń Umów i Statystyki Medycznej. Zgłaszanie zmian personelu do Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ odbywało się poprzez portal świadczeniodawcy. Po uzyskaniu informacji o zmianie w zatrudnieniu personelu, zmianie miejsca lub harmonogramu udzielania świadczeń, pracownik Działu Marketingu i Jakości Szpitala przygotowywał wniosek elektroniczny i przekazywał zmiany do NFZ, który weryfikował i zatwierdzał wniosek, 21 Dz. U. z 2012 r., poz

17 a następnie przesyłał do Szpitala aneks do umowy z uwzględnieniem wprowadzonych zmian. (dowód: akta kontroli str ) W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Ocena cząstkowa Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie ocenia podejmowane przez Dyrektora Szpitala działania w zakresie organizacji i przestrzegania norm czasu pracy. Opis stanu faktycznego 4. Wpływ informatyzacji na wielkość i strukturę zatrudnienia 4.1. Szpital posiadał dwa systemy wspomagające zarządzanie: zintegrowany system informatyczny obejmujący część medyczną oraz odrębny system zintegrowany wspomagający pracę administracji w zakresie finansów, kadr i płac (program InfoMedica firmy Asseco Poland S.A.). (dowód: akta kontroli str ) 4.2. Zintegrowany system informatyczny wspomagający część medyczną składał się z 10 modułów Medinf (producent Biuinf) oraz programu Centrum (producent Marcel) i programu Impax 6.5 (producent Agfa) zintegrowanego z programem Medinf. System zintegrowany obejmował moduły: obsługa ruchu chorych (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); tworzenie dokumentacji medycznej szpital (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); tworzenie dokumentacji medycznej w postaci wyłącznie elektronicznej szpital (Medinf, wdrożenie w 2014 r.); rejestracja pacjentów szpital (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); tworzenie dokumentacji medycznej ambulatorium (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); tworzenie dokumentacji medycznej w postaci wyłącznie elektronicznej ambulatorium (Medinf, wdrożenie w 2014 r.); rejestracja pacjentów ambulatorium (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); gospodarka lekami (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); ordynacja leków na pacjenta (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); obsługa laboratorium (Centrum, wdrożenie 2014 r.); prowadzenie list osób oczekujących na udzielenie świadczenia (Medinf, wdrożenie w 2009 r.); diagnostyka dane obrazowe (Impax 6,5, wdrożenie 2012 r.). (dowód: akta kontroli str ) 4.3. Z wyjaśnień Dyrektora wynika, że nie wystąpiły wmiany w zatrudnieniu, które byłyby spowodowane wdrożeniem systemów informatycznych. Koszty poniesione na środki trwałe i wartości niematerialne i prawne w związku z wdrożeniem zintegrowanego systemu medycznego wyniosły w okresie od początku 2011 r. do 30 czerwca 2014 r. łącznie tys. zł, w tym: modernizacja sieci 980,3 tys. zł; ucyfrowienie diagnostyki obrazowej 2 396,0 tys. zł; podpis elektroniczny i ZSOP 1 782,3 tys. zł; koszty serwisu systemów 513,7 tys. zł. (dowód: akta kontroli str ) 17

18 W działalności Szpitala w przedstawionym wyżej zakresie nie stwierdzono nieprawidłowości. Ocena cząstkowa Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działania Dyrektora Szpitala w zbadanym zakresie. Prawo zgłoszenia zastrzeżeń Obowiązek poinformowania NIK o sposobie wykorzystania uwag IV. Pozostałe informacje i pouczenia Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Gdańsku. Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego. Gdańsk, dnia 30 stycznia 2015 r. Kontroler Zdzisław S. Zbierski Główny specjalista k.p. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Gdańsku podpis podpis 18