Badanie słuchu u osób dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 2,, ISSN X MARIA ZALESSKA KRĘCICKA, TOMASZ KRĘCICKI, KRZYSZTOF KAZIMIERCZAK 2, MONIKA MORAWSKA KOCHMAN, MACIEJ ZATOŃSKI, MARIOLA BORCZYK, MONIKA KARCZMARZ HOROBIOWSKA 3, JÓZEF PENAR 2 Badanie słuchu u osób dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek Hearing analysis of haemodialysed patietns with chronic renal failure Katedra i Klinika Otolaryngologii AM we Wrocławiu 2 Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu 3 Instytut Matematyki Politechniki Wrocławskiej Streszczenie Wprowadzenie. Przewlekłej niewydolności nerek (p.n.n.) towarzyszy symetryczny niedosłuch czuciowo nerwo wy, którego jednoznaczna przyczyna nie jest poznana. Wpływ hemodializy na narząd słuchu nie jest w pełni wy jaśniony. Cel pracy. Ocena narządu słuchu z zastosowaniem metody obiektywnej (BERA) w grupie pacjentów z p.n.n. le czonych przewlekle hemodializą oraz próba oceny ryzyka utraty słuchu związana z dializoterapią. Materiał i metody. Wykonano badanie istotności różnicy średnich parametrów słuchu 40 osobowej grupy kontrol nej i grupy 22 pacjentów z p.n.n. podczas cyklu dializoterapii. U każdego z pacjentów wykonano badanie endo skopowe uszu, badanie słuchowych potencjałów wywołanych (BERA), pomiary ciśnienia tętniczego i badania bio chemiczne krwi. Wyniki i wnioski. Badania wykazały, że nie ma istotnych różnic dotyczących narządu słuchu między chorymi z p.m.n. i dobraną wiekowo grupą kontrolną. Długotrwała hemodializa nie ma istotnego wpływu na narząd słuchu i pod tym kątem jest bezpieczną formą terapii. Stwierdzane zaburzenia w latencji załamków BERA mogą mieć związek z wysokimi stężeniami mocznika i kreatyniny lub być związane z fizjologicznym starzeniem się narządu słuchu (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 2,, 75 80). Słowa kluczowe: hemodializa, BERA, przewlekła niewydolność nerek, słuch. Abstract Background. Many patients suffering from chronic renal failure exhibit sensorineural hearing loss, but it s origin remains unknown. The influence of haemodialysis on hearing has not been found. Objectives. The purpose of our study was to determine the influence of heamodialysis on hearing. We also wan ted to assess if there are any risk factors that may influence hearing loss during heamodialysis. Material and methods. Twenty two subjects and 40 controls were tested using monitoring with Brainstem Evo ked Audio Potentials (BERA), basic endoscopic ear examination, blood pressure monitoring. Additionaly bioche mical blood laboratory values were obtained. Results and conclusions. Our research has shown that there are no significant differences in hearing between the subjects and controls chosen accordingly to sex and age. Long term haemodialysis has no significant influence on hearing and can be considered a safe method of therapy. Abnormalities revealed in BERA can be caused by high level of creatinine and urea in blood s serum or by physiological hearing loss with age (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 2,, 75 80). Key words: haemodialysis, BERA, chronic renal failure, hearing loss.

2 76 M. ZALESSKA KRĘCICKA et al. Przewlekłej niewydolności nerek (p.n.n.) bar dzo często towarzyszy symetryczny niedosłuch ty pu czuciowo nerwowego []. Nie znaleziono jed noznacznej przyczyny utraty słuchu w tej grupie pacjentów. Za czynniki etiologiczne uważa się wpływ toksyn mocznicowych we krwi, takich jak mocznik i kreatynina [, 2], zaburzenia ciśnienia tętniczego krwi [2], hiperlipoproteinemię [3], za tory, niedokrwistość, wzrost lepkości krwi, zabu rzenia równowagi elektrolitowej, reakcje autoim munologiczne, większą podatność na zakażenia oraz działanie ototoksyczne leków związane z ich zaburzonym metabolizmem [4]. Schyłkowa p.n.n. wymaga leczenia nerkoza stępczego przeszczepem nerki. Celem pracy była ocena funkcji narządu słuchu z zastosowaniem słu chowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (BERA) u pacjentów leczonych hemodializą. Materiał i metody Badaniami objęto grupę 22 pacjentów z prze wlekłą niewydolnością nerek, pozostających w pro gramie przewlekłej hemodializoterapii w Katedrze i Klinice Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej AM we Wrocławiu. U 3 osób z tej grupy badania zo stały powtórzone po zakończeniu programu hemo dializoterapii i udanym przeszczepie nerki. Wykonano badania: audiologiczne, laryngolo giczne, biochemiczne krwi oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi. U każdego z pacjentów wykonano badanie en doskopowe uszu. Badanie słuchowych potencjałów wywołanych wykonano aparatem Sapphire 4 ME firmy Medelec. Bodźcem akustycznym był trzask o długości 00 µs, częstotliwości Hz. Częstotliwość trzasków wynosiła 20/s, liczba uśrednień 024. Podawano bodziec o natężeniu 70 db i przy tym poziomie poszukiwano typo wych odpowiedzi (fal I V). Jeżeli uzyskano zapis BERA, to następnie ustalano progowe natężenie bodźca akustycznego metodą zstępującą (co 0 db). W przypadku braku odpowiedzi podawano bo dziec akustyczny metodą wstępującą, zwiększając natężenie do 00 lub 05 db, przyjmując za próg słuchu najmniejsze natężenie bodźca, przy którym uzyskano zapis fali V. Normy latencji załamków opracowane w na szej pracowni dla osób z grupy kontrolnej są na stępujące: I,96 s, III 4,6 s, V 6,02 s. Nor my interlatencji dla grupy kontrolnej wynosiły: I III 2,20 s, III V,85 s oraz I V 4,06 s. Badania biochemiczne krwi obejmowały oznaczenia stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, sodu, potasu, wapnia, fosforu, białka całkowitego, glukozy i hemoglobiny. Grupę kon trolną dla badań słuchu stanowiło 20 zdrowych kobiet oraz 20 zdrowych mężczyzn w wieku lat (średnia wieku 47,6 lat). Do analizy statystycznej danych wykorzysta no pakiet Statistica wersja 6,0. Wykonano bada nie istotności różnicy średnich wskaźników słuchu grupy kontrolnej i grupy 22 pacjentów podczas cy klu dializoterapii. Do weryfikacji hipotezy, że próba pochodzi z rozkładu normalnego zastosowa no test Kolmogorowa Smirnowa oraz Shapiro Wilka. Do zbadania istotności różnic wykorzysta no test kolejności par Wilkoxona lub test Walda Wolfowitza. Test Walda Wolfowitza nie daje pod staw do odrzucenia hipotezy o równości średnich progu słyszalności (czasy latencji załamków, 3, 5 i interlatencji załamków 3, 3 5, 5). Zasto sowano test Walda Wolfowitza, ponieważ na pod stawie testu Shapiro Wilka należy odrzucić hipo tezę o normalności zmiennych opisujących wrażli wość słuchu. Istotność korelacji zmiennych zbada no testem istotności korelacji Pearsona (gdy obie zmienne miały rozkład normalny) i Spearmana (gdy jedna z nich nie miała rozkładu normalnego). Za istotną statystycznie korelację przyjęto p na po ziomie 0,05. Wyniki Średni próg słyszenia dla grupy kontrolnej wynosił 30,38 db, a dla grupy badanej 32,35 db. Grupa kontrolna była dobrana pod względem płci i wieku. Zarówno wartości progów słyszenia, jak i la tencji i interlatencji załamków uzyskanych w BE RA (z wyjątkiem interlatencji I III) były wyższe w grupie pacjentów z p.n.n. niż w grupie kontrol nej (tab. ). Różnica ta nie była jednak istotna statystycz nie. Oznaczono średnie wartości wskaźników bio chemicznych w surowicy oraz wartości ciśnienia tętniczego i czasu dializoterapii (tab. 2). W grupie badanej wykazano istotną statystycz nie korelację między stężeniem mocznika a latencją załamka I oraz odwrotną korelację między stęże niem mocznika a czasem interlatencji I III. Zależność między stężeniem kwasu moczo wego i latencją załamka I była na granicy istotno ści statystycznej (p = 0,07). Stwierdzono odwrot ną korelację między stężeniem kwasu moczowego a czasem interlatencji I III oraz stężeniem potasu a czasem latencji załamka III. Wykazano też od wrotną korelację na granicy istotności statystycz nej między stężeniem fosforu w surowicy a inter latencją załamków I III (p = 0,053) oraz między stężeniem wapnia i czasem latencji dla załamka V (p = 0,053). Po zastosowaniu współczynnika kore

3 Badanie słuchu u osób dializowanych 77 Tabela. Wyniki badania BERA w grupie pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddanych cyklowi dializoterapii i w grupie kontrolnej Table. Results of BERA examination of haemodialysed patients with chronic renal failure and in the control group Parametry BERA Grupa kontrolna Grupa pacjentów w trakcie hemodializy p (BERA parameters) (Controll group) (Group of haemodialysed patients) n średnia odchylenie standardowe n średnia odchylenie standardowe (mean) (standard deviation) (mean) (standard deviation) Próg słyszalności 78 30, , , , , (Hearing threshold) Załamek I 80, , ,9758 0, , (Latency of the I peak) Załamek III 80 4,4638 0, , , ,60245 (Latency of the III peak) Załamek V 80 6, , , , , (Latency of the V peak) Interlatencja I III 80 2,8925 0, , , , (Interlatency I III) Interlatencja III V 80, ,373 39, , , (Interlatency III V) Interlatencja I V 80 4, , , , ,24452 (Interlatency I V) Test Walda Wolfowitza (Wald Wolfowitz test used). Tabela 2. Średnie wartości wskaźników biochemicznych krwi oraz ciśnienia tętniczego u pacjentów w czasie hemodializoterapii Table 2. Mean values of biochemical parameters and blood pressure of haemodialysed patients Średnie wartości badanych parametrów n Średnia Odchylenie standardowe (Mean values of measured parameters) (Mean) (Standard deviation) Kreatynina (Creatinine) 9 7,7289,5386 Mocznik (Urea) 9 20,086 3,94959 Kwas moczowy (Uric acid) 9 7,3000,5755 Sód (Sodium) 9 39,053,45849 Potas (Kaliom) 9 5,926 0,4204 Wapń (Calcium) 9 2,3658 0,5790 Fosfor (Phosphorus) 9 5,6684,848 Glukoza (Glucose) 9,636 44,97433 Hemoglobina (Haemoglobin) 9 9,9053 2,8366 Ciśnienie (Blood pressure) 9,5805 0,430 Czas dializoterapii (Haemodialysis time) 9 6,842 5,5857 Białko całkowite (Total blood proteins) 9 67, ,29834 lacji Spearmana istotna statystycznie okazała się zależność między stężeniem glukozy w surowicy i czasem latencji załamka III oraz czasem dializo terapii i czasem interlatencji załamków III V (tab. 3). Grupę pacjentów leczonych dializą podzielono na dwie podgrupy: pacjentów dializowanych przez okres do 60 miesięcy i powyżej 60 miesięcy. Czas dializoterapii nie miał wpływu na czasy latencji załamków BERA (tab. 4). Omówienie Hemodializa jest powszechnie stosowaną for mą terapii w niewydolności nerek. Wpływ hemo dializy na narząd słuchu nie jest w pełni wyjaśnio ny. W badaniach wykorzystywano głównie audio metrię tonalną. Celem pracy była ocena narządu słuchu z zastosowaniem metody obiektywnej (BE RA) w grupie pacjentów z p.n.n. leczonych prze wlekle hemodializą. Niektórzy autorzy udowodni li niekorzystny wpływ długotrwałej dializoterapii na narząd słuchu [3, 5, 6]. Ubytek słuchu dotyczył wysokich częstotliwości. Zdaniem większości autorów nawet długotrwa ła hemodializa nie uszkadza narządu słuchu [2, 7 9]. Nasze badania potwierdzają te spostrzeżenia. Nie stwierdziliśmy istotnego statystycznie związku mię dzy czasem hemodializy a progiem słyszenia i cza sem latencji załamków BERA. Wprawdzie zależ ność między czasem dializoterapii a interlatencją za łamków III V jest istotna statystycznie, ale nie wy kazano korelacji między czasem dializoterapii a cza sami latencji załamka III i V.

4 78 M. ZALESSKA KRĘCICKA et al. Tabela 3. Korelacja między wskaźnikami biochemicznymi krwi i wynikami BERA u pacjentów z p.n.n. (średnie wyniki dla lewego i prawego ucha) Table 3. Correlation between biochemical parameters and BERA results of patients with chronic renal failure. (Mean values for left and right ear) Wskaźniki bioche Wyniki BERA n Współczynnik p,2 miczne surowicy (BERA results) korelacji (Level of biochemical (Correlation) parameters of serum) Mocznik (Urea) latencja załamka I 22 0, ,0246 (latency of I peak) Mocznik (Urea) interlatencja załamków I III 22 0, , (interlatency I III) Kwas moczowy interlatencja załamków I III 22 0, , (Uric acid) (interlatency I III) Potas latencja załamka III 22 0, , (Kaliom) (latency of III rd peak) Fosfor interlatencja załamków I III 22 0, , (Phosphorus) (interlatency I III) Wapń latencja załamka V 22 0, , (Calcium) (latency of V th peak) Glukoza latencja załamka III 22 0, , (Glucose) (latency of III rd peak) Czas dializoterapii interlatencja załamków III V 22 0, , (Total time of haemodialysis) (interlatency III V) Współczynnik korelacji Persona (Pearson s test). 2 Współczynnik korelacji Spearmana (Spearman s test). Tabela 4. Zależność między czasem dializoterapii i wynikami BERA Table 4. Dependency between the time of haemodialysis therapy and BERA results Wyniki BERA 0 pacjentów o okresie dializo 0 pacjentów o okresie dializoterapii p wartości średnie terapii krótszym niż 60 miesięcy dłuższym lub równym 60 miesięcy (Mean BERA values) (Ten patients haemodialysed shorter (Ten patients haemodialysed for more than 60 months) than 60 months) Średnia Odchylenie standardowe Średnia Odchylenie standardowe (mean) (Standard deviation) (mean) (Standard deviation) Załamek I (Peak I),99 0,7 2,0069 0, ,64 Załamek III (Peak III) 4,7 0,6 4,800 0,5870 0,356 Załamek V (Peak V) 5,89 0,23 6,350 0,3450 0,948 Interlatencja I III 2,8 0,8 2,73 0, ,392 (Interlatency I III) Interlatencja III V,72 0,2,953 0, ,666 (Interlatency III V) Interlatencja I V 3,90 0,26 4,263 0, ,659 (Interlatency I V) Współczynnik korelacji Persona (Pearson s test). Nikolopoulos et al. [9] stwierdzili, że p.n.n. może przyspieszać wystąpienie starczego uszko dzenia słuchu (presbyacussis). W pracy tej stwier dzono odbiorczy ubytek słuchu, niezwiązany z czynnikami hematologicznymi, biochemicznymi lub farmakologicznymi u 30,4% pacjentów przed i po dializoterapii. Nasze badania wykazały, że nie ma istotnych statystycznie różnic zarówno w progu słyszenia, jak i w latencji załamków BERA między chorymi na p.n.n. i dobraną wiekowo grupą kontrolną. Wynik ten może świadczyć, że niedosłuch stwierdzany w grupie pacjentów z p.n.n. często związany jest z fizjologicznym starzeniem się narządu słuchu. Wielu autorów badało wpływ nadciśnienia na stan narządu słuchu u pacjentów z p.n.n. [5, 6, 0]. Wyniki tych badań były niejednoznaczne. Kuźniar [6] stwierdziła, iż nadciśnienie u chorych z p.n.n. może być dodatkowym czynnikiem uszkadzającym słuch. Niektórzy badacze [0] oceniają jednak, że pacjenci z nadciśnieniem w przebiegu p.n.n. wyka zują mniejszy niedosłuch, ponieważ zabezpiecza

5 Badanie słuchu u osób dializowanych 79 ono przed nagłym spadkiem ciśnienia i hipoksją ucha wewnętrznego podczas hemodializy. Shanteen et al. [] wykazali korelację między stężeniem hemoglobiny we krwi a pogorszeniem słuchu u pacjentów długo leczonych hemodializą. Po zastosowaniu w terapii erytropoetyny i podwyż szeniu stężenia hemoglobiny we krwi, słuch popra wił się u znaczącej liczby pacjentów []. W badaniach nie stwierdziliśmy związku mię dzy średnim ciśnieniem tętniczym krwi i pozio mem hemoglobiny u pacjentów z p.n.n. a progiem słyszenia i latencjami załamków BERA. Wydaje się, że problem ten wymaga dalszych badań. Zaburzenia metaboliczne towarzyszące nie wydolności nerek należą do czynników, które mo gą uszkadzać słuch. U pacjentów z p.n.n. występu ją znaczne zaburzenia w składzie biochemicznym krwi. Podczas dializy obniża się stężenie kreatyni ny i mocznika, ale dochodzi również do ekstremal nych wahań stężenia sodu i potasu [, 2]. Uważa się, że największe znaczenie dla uszkodzenia na rządu słuchu ma hiponatremia. Niskie stężenie so du powoduje prawdopodobnie nieprawidłowe roz mieszczenie płynu pozakomórkowego i wzrost ob jętości krwi kosztem spadku objętości płynu prze strzeni śródkomórkowej. Zakłóca to homeostazę ciśnień w obrębie ucha wewnętrznego [0]. Mi kroskopowo prążek naczyniowy ślimaka i kłębki nerkowe wykazują podobieństwo anatomiczne i podobną wrażliwość na zaburzenia równowagi elektrolitowej [7]. Wszyscy pacjenci z badanej grupy byli w trak cie dializoterapii, a stężenie sodu było u nich w granicach normy lub nieznacznie od niej odbie gało. Nie stwierdziliśmy, podobnie jak Dzwon kowska [5], związku między średnim stężeniem sodu w surowicy krwi i wynikami BERA. Zwoliń ska et al. [2] stwierdzili natomiast dodatnią kore lację między stężeniem sodu a wartościami progo wymi dla wszystkich częstotliwości. W pracy Pośpiech et al. [0] nie wykazano ko relacji między poziomem słuchu u pacjentów z p.n.n. a stężeniem w surowicy mocznika, kreaty niny, kwasu moczowego, poziomem wapnia, pota su i hemoglobiny. W naszych badaniach zauważy liśmy natomiast wydłużenie czasu latencji załam ka I oraz skrócenie czasu interlatencji załamków I III związane z wysokim stężeniem mocznika i kwasu moczowego. Wzrost stężenia fosforu w surowicy powodował skrócenie czasu interla tencji między załamkami I III. Istotny okazał się wpływ wysokiego stężenia wapnia we krwi, który powodował skrócenie czasu latencji załamka I. Bazzi et al. [8] nie zaobserwowali w ciągu 6 lat badań korelacji między ubytkiem słuchu a stę żeniem kreatyniny. Zauważono natomiast niedo słuch u 86% pacjentów ze stężeniem mocznika we krwi przekraczającym 200 mg/00 ml i u 69% pa cjentów ze stężeniem mocznika poniżej tej warto ści. Pogorszenie słuchu wiązano z objawami mocznicowej encefalopatii i neuropatii obwodo wej, a sama hemodializa nie zabezpiecza przed rozwojem tych powikłań mocznicy. Na podstawie przedstawionych wyżej wyni ków badań stwierdziliśmy, że długotrwała hemo dializa nie ma istotnego wpływu na narząd słuchu. Stwierdzane zaburzenia w latencji załamków BE RA mogą mieć związek z wysokimi stężeniami to ksyn mocznicowych, w tym przede wszystkim mocznika i kreatyniny. Piśmiennictwo [] Balzer S., Kutschner K.: Das fruhe akustisch evozierte Potential. Ein diagnostischer Parameter der uramischen Enzephalopathie. HNO 996, 44, [2] Ozen M., Sandalci O., Kadiagm A., Sendalci M.: Audiometry in chronic renal failure before and after intermit tent heamodialysis. Proc. Eur. Dial. Transplant. Assoc. 975,, [3] Makita Y., Osato S., Onoyama K., Fujishima M., Fujimi S.: Idiopathic sudden sensorineural hearing loss in pa tients undergoing long term haemodialysis. Internat. Urol. Nephrol. 995, 27 (4), [4] Grahe R.: Hormal Gleichgewichtsstorong bei Nephritis. Hals Nasen Ohrenheid. 924,8, [5] Dzwonkowska M.: Ocena stanu narządu słuchu chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, leczonych powta rzalnymi dializami i przeszczepieniem nerki. Otolaryngol. Pol. 993, 47, Suppl. 4, [6] Kuźniar J.: Próba audiometrycznej oceny lokalizacji percepcyjnego upośledzenia słuchu u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Otolaryngol. Pol. 980, 32, [7] Ozturan O., Lam S., Huraib S. O., Zazgornik I.: The effect of hemodialysis on hearing using pure tone audio metry and distortion product otoacoustic emissions. ORL 998, 60, [8] Bazzi C., Venturini C. T., Pagani C., Arrigo G. D Amico G.: Hearing loss in short and long term haemodia lysed patients. Nephrol. Dial. Transplant. 995, 0, [9] Nikolopoulos T. P., Kandiloros D. C., Segas J. V, Nomicos P. N., Ferekidis E. A., Michelis K. E., Apostolo poulos N. J., Adamopulos G. K.: Auditory function in young patients with chronic renal failure. Chir. Otolaryngol. 997, 22, [0] Ravecca F., Benretti S., Bruschini L., Segnini G., Sellari Franceschini S.: Progressive sensoneuroneural hear ing loss: metabolic neuronal add vascular etiology. Acta Otorhinolaryngol. Ital. 998, 4, Suppl. 59,

6 80 M. ZALESSKA KRĘCICKA et al. [] Shanteen F. A. M., Mansuri N. A., Sheikh I. A., Al. Khader A. A., Al. Sheikh A. M.: Reversible uremic deaf ness: is it correlated with the degree of aneamia. Ann. Otol. Rhinol Laryngol. 06, 997, [2] Orendorz Frączkowska K., Makulska I., Pośpiech L., Zwolińska D.: Ocena wpływu zaburzeń metabolicznych na narząd słuchu u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek. Pediatr. Pol. 998, 7, Adres do korespondencji: Maria Zalesska Kręcicka ul. Smoleńskiego Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: