kwartalnik dla lekarzy alergologów

Transkrypt

1 Alergologia Współczesna kwartalnik dla lekarzy alergologów Problemy alergologii stosowanej Katowice XII (03)

2 OD REDAKCJI Szanowni Państwo! Allergopharma istnieje już 30 lat. Z tej okazji w dniach roku odbyło się w Hamburgu międzynarodowe sympozjum, w trakcie którego przedstawiono najnowsze osiągnięcia diagnostyczne i terapeutyczne Firmy. W spotkaniu uczestniczyli wybitni alergolodzy z całego świata, co umożliwiło żywą dyskusję na najwyższym poziomie naukowym na wszystkie tematy związane ze swoistą immunoterapią. W dobie trwającej reformy służby zdrowia w Polsce, przedstawiamy Państwu niektóre zagadnienia związane z opieką alergologiczną w Niemczech. Trzeci numer Alergologii Współczesnej jest poświęcony głównie alergii pokarmowej. Nam alergologom znane są powszechne problemy związane z tym zagadnieniem. Należy sobie uświadomić, że alergia pokarmowa rozpoczyna najczęściej marsz alergiczny u dzieci, który nie tak rzadko przenosi się do kliniki dorosłych. Często też napotykamy na liczne trudności w diagnostyce i leczeniu tego schorzenia. O nadwrażliwości pokarmowej u niemowląt karmionych piersią pisze prof. M. Kaczmarski. Dr T. Małaczyńska wprowadzi nas w problemy uczulenia na mleko krowie. Ściśle z alergią pokarmową związane są opisy przedstawianych przypadków chorobowych i wartości testów skórnych w jej rozpoznawaniu. Zachęca do dyskusji artykuł prof. J. Liebharta, który wskazuje na trudności w rozpoznawaniu astmy oskrzelowej, a dr P. Rapiejko przedstawia ocenę stężenia pyłków traw i chwastów w 1999 roku. Informujemy też o propozycjach Ministerstwa Zdrowia, odnoszących się do standardów usług medycznych w alergologii oraz zgodnie z wcześniejszą zapowiedzią wprowadzamy na łamy pisma rubrykę prawną. Dziś napiszemy o skutkach prawnych zgody poinformowanej na leczenie odczulające. W dalszym ciągu prosimy o korespondencję od Państwa i wspólne redagowanie Alergologii Współczesnej. Z okazji zbliżających się Świat Bożego Narodzenia i Nowego (2000) Roku wszystkim Czytelnikom składam najlepsze życzenia. Prof. nadzw. dr hab. med. Karina Jahnz Różyk Warszawa ul. Szaserów 128 Klinika Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii CSK WAM Spis treści prof. nadzw. dr hab. med. K. Jahnz Różyk Od redakcji str. 1 lek. med. J. Nizio Mąsior Trzydzieści lat firmy Allergopharma str. 2 Opieka alergologiczna w Niemczech str. 4 prof. dr hab. med. M. Kaczmarski i wsp. Nadwrażliwość pokarmowa u niemowląt karmionych piersią str. 5 dr T. Małaczyńska Uczulenie na mleko krowie..str. 9 Odczulanie na alergeny mleka krowiego - opis przypadku....str. 13 Pizza jako nieoczekiwane źródło alergenu soi - opis przypadku.str. 14 Wartość testów skórnych w diagnozowaniu alergii pokarmowej u dzieci......str. 15 prof. dr hab. med. J. Liebhart Czy w dobie konsensusów diagnostyka astmy jest zadaniem łatwym? str. 16 lek. med. P. Rapiejko Ocena stężenia pyłków traw i chwastów w 1999 roku..str. 21 Projekt Ministerstwa Zdrowia. Standardy świadczenia usług medycznych w alergologii...str. 29 adw. A. Różyk Implikacje prawne poinformowanej zgody na leczenie odczulające str. 32 Wydawca: NEXTER Sp. z o.o. ul Jordana 7b, Katowice tel. (0-32) fax (0-32) http// nexter@demo.pl NEXTER Sp. z o.o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel artis@poczta.onet.pl Druk: Drukarnia TRIADA K-ce, ul. Gliwicka 224 tel. (032) ISSN

3 wej oferty dla pacjentów z alergią IgE-zależną. W ramach realizacji tego zamierzenia w 1990r. uruchomiono linię produkcyjną produktów profilaktycznych: środków roztoczobójczych Acarosan /Acaril, test paskowy Acarex, pokrowców przeciwalergicznych Allergocover. Dwa lata później oferta firmy wzbogaciła się o diagnostykę in vitro: odczynniki do oznaczeń swoistych alergenowo IgE, IgG i całkowitego stężenia IgE, oparte na metodzie immunoenzymatycznej ELISA. W ten sposób zrealizowano zalecenie Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, ponieważ przy produkcji krążków alergenowych wykorzystuje się ekstrakty stosowane do otrzymywania preparatów terapeutycznych i testów prick. Najmłodszym dzieckiem działu in vitro jest test paskowy Allergodip wprowadzony w 1997r. Od lipca 1999r. dostępny jest również dodatkowy zestaw alergenów pokarlek. med. 30 lat firmy Allergopharma J. Nizio-Mąsior W dniach września 1999r. odbyło się w Hamburgu międzynarodowe jubileuszowe sympozjum z okazji 30. rocznicy założenia firmy. Z tej okazji warto przedstawić kilka faktów z dotychczasowej historii Allergopharmy. Firma została założona w 1969r. przez Kurta Hermanna i Joachima Ganzera. Początkowo zajmowała się importem szczepionki alergenowej Allpyral ze Stanów Zjednoczonych. Alergologia współczesna nr 3 (03) W 1974r. wprowadziła na rynek niemiecki własne preparaty: Novo- -Helisen oral i Novo-Helisen Depot. W 1980r. podjęto współpracę z twórcami koncepcji alergoidu Marshem i Normanem z Baltimore. W wyniku modyfikacji ekstraktów alergenowych formaldehydem, Allergopharma rozwinęła własny preparat alergoidowy Allergovit. Został on zarejestrowany w 1985r. i w krótkim czasie stał się szczepionką najczęściej przepisywaną pacjentom z pyłkowicą w Niemczech i wielu innych krajach europejskich. Od początku założeniem Allergopharmy było stworzenie komplekso- Strona 2 Szef Allergopharmy Joachim Ganzer w trakcie Jubileuszu Oprócz produktów terapeutycznych o składzie standardowym Allergopharma realizuje również zamówienia indywidualne. Na zdjęciu powyżej - ręczne napełnianie fiolek preparatów indywidualnych w sterylnych warunkach.

4 mowych stworzony na specjalne życzenie polskich alergologów. W 1995r. rozpoczyna się najbardziej fascynujący rozdział w historii firmy produkcja rekombinowanych alergenów. Dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej dział naukowo badawczy Allergopharmy uzyskał rekombinowane alergeny tymotki Phl p 5 i 13. Technologia ich wytwarzania podlega obecnie ochronie patentowej. W 1999r. rozpoczęto prace nad wytwarzaniem alergenu głównego brzozy Bet v 1. Termin rekombinowany alergen oznacza, że jest on produkowany przez inny organizm niż ten, z którego pierwotnie pochodzi. Przeważnie wykorzystuje się w tym celu bakterie E. coli lub komórki drożdży. Technika rekombinacji stwarza możliwość uzyskania nieograniczonych ilości doskonale oczyszczonego alergenu o dokładnie zdefiniowanej strukturze. Już dziś wiadomo, że alergeny główne z różnych źródeł wykazują duże podobieństwo strukturalne, co jest podłożem reaktywności krzyżowej. Być może w przyszłości do diagnostyki i terapii będzie się wykorzystywać tylko kilka rekombinowanych alergenów o najwyższej homologii. Obecnie trwają prace nad stworzeniem rekombinowanego odpowiednika alergoidu formy zmutowanej o zachowanej reaktywności T-komórkowej i zredukowanej zdolności wiązania IgE. Początek nowego tysiąclecia zastaje Allergopharmę w fazie niezwykle dynamicznego rozwoju. Firma jest częścią wielkiej grupy farmaceutycznej Merck, posiada przedstawicielstwa w większości krajów europejskich i na wszystkich kontynentach, a dzięki rekombinowanym alergenom otworzy być może nowy rozdział w dziejach immunoterapii swoistej. Strona 3

5 Opieka alergologiczna w Niemczech Pracownicza Kasa Chorych w Niemczech przeprowadziła badanie ankietowe na temat alergii. Wyniki tego badania są zgodne z szacunkami Niemieckiego Towarzystwa Alergologicznego. i wskazują na istnienie braków i niedociągnięć w opiece alergologicznej. Badaniem objęto reprezentatywną grupę 4639 osób w wieku powyżej 14 lat, zamieszkałych we wschodnich i zachodnich landach. Wśród ankietowanych znalazło się 1009 alergików. Ankietę przeprowadzono telefonicznie w dniach 6 15 kwietnia 1999r. 23% ankietowanych w landach zachodnich określiło się jako alegicy, w porównaniu do 17% w landach wschodnich. Łącznie odpowiada to częstości występowania alergii rzędu 22% w całych Niemczech. Częstość występowania alergii maleje z wiekiem i u osób powyżej 60. roku życia spada do 14%. 1 lekarz 2 lekarzy Łącznie 42% 37% 15% Wschód 69% 16% 8% Zachód 37% 29% 16% Mężczyźni 43% 27% 16% Kobiety 41% 27% 14% Najbardziej rozpowszechnione były następujące alergeny: Pyłki % Kurz domowy % Chemikalia % Żywność % Sierść zwierząt % Leki % Nikiel % Pleśnie % Lateks % 33% osób uważających się za alergików nigdy nie szukało pomocy lekarskiej z powodu alergii, 21% znajdowało się pod opieką lekarza, 46% było wcześniej przynajmniej raz u lekarza. Alergologia współczesna nr 3 (03) Wielu pacjentów poszukiwało pomocy u kilku lekarzy, zwłaszcza w landach wschodnich. 65% alergików było leczonych objawowo, 15% otrzymywało immunoterapię swoistą, 18% korzystało z metod medycyny alternatywnej. Pozostaje kwestią otwartą, ilu ankietowanych nie zdawało sobie sprawy z alergicznego podłoża dolegliwości, a ilu uważających się z alergików de facto nimi nie było. Dla porównania, wyniki badań przeprowadzone w 1994r. na zamówienia Ministerstwa Zdrowia Brandenburgii ujawniły, że 30-50% ogółu alergików nie uświadamia sobie, na co chorują. Nie są znane przyczyny tego zjawiska. U części pacjentów objawy mogą być słabo wyrażone, inni nie wiedzą do jakiego lekarza się zgłosić lub nie zdają sobie sprawy, że ich objawy dają się złagodzić lub zupełnie usunąć. 3 lekarzy 4-6 lekarzy 7-9 lekarzy >10 lekarzy 10% 2% 4% 4 % 0% 2% 11% 2% 4% 8% 2% 3% 11% 2% 4% Zwraca uwagę wysoki odsetek pacjentów szukających pomocy u trzech lub więcej lekarzy. Jedną z przyczyn może być niejasny podział kompetencji i zbyt późne kierowanie pacjentów do specjalisty alergologa. Odsetek pacjentów leczonych metodą immunoterapii swoistej w badaniu przeprowadzonym kilka lat wcześniej wyniósł ok. 7%. Obecnie wzrósł ponad dwukrotnie. Nadal jednak nie jest imponujący w zestawieniu z liczbą chorych poszukujących pomocy w alternatywnych metodach leczenia, które nie mają udowodnionej skuteczności w chorobach alergicznych. Strona 4 Opracowano na podstawie: Wenning J.: Allergieversorgung: DAK besttigt ADA Allergo J., 1999, 4/99 Vol. 8:

6 Nadwrażliwość pokarmowa u niemowląt karmionych piersią Na współczesne osiągnięcia alergologii pediatrycznej składają się m.in. te prace badawcze i publikacje, które za cel dociekań naukowych stawiają sobie ocenę ryzyka i zdolność przewidywania rozwoju choroby alergicznej, a także podejmują ocenę skuteczności działań prewencyjno-profilaktycznych [4,6,7,10,12]. Tematycznie ściśle wiąże się z tym zagadnieniem również ocena prewencyjnego działania karmienia naturalnego w okresie niemowlęcym. Propagowanie karmienia piersią zostało uznane za priorytet działań środowiska medycznego i rodziców w tym zakresie na całym świecie. W naszym kraju działania te przyniosły wymierne efekty wyrażające się wysokim odsetkiem niemowląt karmionych naturalnie oraz wydłużeniem okresu tego typu karmienia. kobiece) może być przyczyną ich występowania. Oczywiście nie chodzi tutaj o uczulenie na pokarm matki w dosłownym znaczeniu, lecz o alergeny pokarmowe dostające się w bardzo niskich stężeniach (mikro i pikogramowych) do mleka kobiecego i pozostające w ścisłym związku z rodzajem produktów spożywanych przez matkę karmiącą. Jak wykazały badania Jakobssona i wsp., Hosta i wsp. oraz Marka i wsp. w Polsce [6,7,10], w mleku kobiet karmiących wykrywa się te alergeny pokarmowe, które spożywa matka karmiąca. Przedostają się one z przewodu pokarmowgo do krążenia, układu limfatycznego a w dalszej kolejności do jej gruczołu piersiowego Bardzo przejrzyście i logicznie proces ten przedstawia rycina opracowana przez Gerrarda i wsp. [3]: Kaczmarski M. Nowowiejska B. Eljasiewicz E. Ayano W. III Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku Ryc 1. Krążenie" alergenów pokarmowych matka-dziecko. Gerrard J.W. w: Food allergy and intolerance.chapt Brostoff J. and Challacombe S.J. red. Bailliere Tindall,1987. Zakłada się, że minimalny, prewencyjny okres karmienia naturalnego, dotyczący chorób alergicznych winien trwać od 4. do 5. pierwszych miesięcy życia. Jednakże w życiu codziennym zdarzają się sytuacje kliniczne, w których niemowlę karmione wyłącznie piersią demonstruje takie dolegliwości kliniczne, które wskazują, że pokarm matki (mleko Fakt ten poparty jest licznymi badaniami cytowanych autorów [1,2, 3] i dowodzi, że rozwój chorób alergicznych może pozostawać w ścisłym związku z wczesną ekspozycją na niektóre alergeny, włączając w ten proces m. in. karmienie naturalne. Znajdujące się w mleku kobiecym alergeny pokarmowe zdolne są do uczulenia lub wywołania obja- Strona 5

7 Strona 6 wów chorobowych u niemowląt wrażliwych; najczęściej są to białka mleka krowiego i białka jaja [3,4,7,11,12]. Zatem niektóre dzieci karmione naturalnie mogą przejawiać objawy alergii już po kilku pierwszych karmieniach (pierwsze godziny, pierwsze dni ich życia). Są to często gwałtowne reakcje kliniczne (scharakteryzowane poniżej), które mogą dokonać się w następujących okolicznościach: uczulenia in utero poprzez alergizujące składniki pokarmowe (spożywane przez matkę) przechodzące do płodu przez łożysko, poprzez pokarm matki (gdy składniki odżywcze spożywane przez matkę dostają się do organizmu małego dziecka lub jeżeli samo dziecko jest karmione w sposób mieszany (pokarm naturalny i sztuczny). Uczulenie drogą in utero u człowieka nigdy nie zostało jednoznacznie udowodnione, głównie ze względów etycznych, podczas gdy dwie pozostałe możliwości są dostatecznie udokumentowane i nie budzą klinicznych wątpliwości [11,12]. Pierwszych, eksperymentalnych dowodów na uczulenie in utero dostarczyli bardzo wcześnie bo już w 1927r. Ratner i wsp., wykazując aktywną i bierną możliwość uczulenia świnki morskiej karmionej mlekiem krowim [11]. Poczynione obserwacje na zwierzętach odnoszono do tych niemowląt, u których obserwowano reakcje na podany pokarm bezpośrednio po urodzeniu (pierwszy kontakt ze szkodliwym pokarmem mlecznym). I tak na przykład Firer i wsp. (1981) opisał 4 noworodki, które były karmione mieszanką mleczną a reakcje alergiczne zaobserwowano u nich już w pierwszych 72 godz. życia. Podobne obserwacje poczynili Hill i wsp. oraz Schwarz opisując obrzęk naczynioruchowy u niemowląt karmionych sztucznie (mieszanką mleczną) w pierwszych dniach życia [5]. Dziś już wiemy, że te śladowe ilości dostając się przez łożysko do organizmu dziecka w okresie płodowym zapoczątkowują reakcję uczuleniową; dawką zaś wyzwalającą są antygeny pokarmowe spożywane przez określone niemowlę już w pierwszych godzinach po urodzeniu. Charakter tych dolegliwości może być bardzo zróżnicowany, dotyczyć może jednego układu np: pokarmowego (wymioty, biegunki, kolki brzuszne); układu oddechowego (sapka, zapalenie błony śluzowej nosa, uszu, skurcz oskrzeli) czy skóry (świąd, azs, pokrzywka) lub innych narządów czy układów, np. OUN rozdrażnienie, zaburzenia snu, zwyżka ciepłoty ciała itp. Biorąc natomiast pod uwagę kryterium czasowe (czas od chwili spożycia szkodliwego pokarmu do wystąpienia pierwszych objawów), powyższe reakcje alergiczne dzielą się na: natychmiastowe, późne i opóźnione [8]. Uwzględniając powyższe obserwacje kliniczne opisane przez innych autorów przeprowadzono w Klinice analizę objawów nadwrażliwości pokarmowej u niemowląt karmionych wyłącznie piersią, z charakterystyką poszczególnych objawów w naj-

8 młodszym okresie życia, t.j. noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. Za cel pracy przyjęto: ocenę częstości występowania tego zjawiska u dzieci karmionych piersią, rodzaj objawów klinicznych, a także ustalenie najczęstszych alergenów pokarmowych, które spożywała matka karmiąca, a które mogły być odpowiedzialne za występujące objawy chorobowe. W ciągu ostatnich 2. lat (1997/99) hospitalizowano w Klinice 30 niemowląt w wieku od 4 dni do 11 mies. (średnio w 4 mies. życia); 22. (73%) było w wieku < 6mies.; a 14. (46,6 %) w wieku < 2 miesięcy. Pierwsze objawy nadwrażliwości w trakcie karmienia piersią wystąpiły pomiędzy 4 dniem a 7 tygodniem (średnio po 4 tyg.), a do najczęstszych objawów izolowanych należały u 14. dzieci (46 %) skórne i u 13 % (43%) objawy z układu oddechowego. Skojarzone objawy (2 narządy) dotyczyły zaś 2. dzieci (w okresie noworodkowym) i 7. dzieci (2 lub 3 narządy) do 6. mies. życia. Do pokarmów, które powiązano przyczynowo ze stwierdzanymi objawami i które eliminowano z diety karmiących piersią matek, należały w kolejności: mleko, jaja, soja, owoce cytrusowe i czekolada. Eliminacja tych pokarmów z diety matki oraz wdrożenie leczenia farmakologicznego (antyalergicznego) u badanych dzieci przyniosło znaczącą poprawę lub całkowite ustąpienie objawów u 29. (96,7%) z tej grupy dzieci. W tego typu sytuacjach klinicznych należy ustosunkować się do zasad postępowania diagnostycznego i leczniczego. W zakresie diagnozy najbardziej pomocna jest próba biologiczna polegająca na czasowej eliminacji z diety matki karmiącej podejrzanego o szkodliwość pokarmu lub grupy pokarmów na określony czas, z jednoczasową oceną dynamiki objawów chorobowych (złagodzenie lub ustąpienie całkowite objawów u karmionego piersią dziecka). Jeśli reakcje u dziecka nie miały charakteru wstrząsowego lub wstrząso - podobnego, to w celu upewnienia się o szkodliwości pokarmu spożywanego przez matkę karmiącą można zastosować próbę prowokacyjną u matki. Polega ona na ponownym spożyciu przez karmiącą eliminowanego dotychczas produktu. Powtarzalność i odtwarzalność objawów u dziecka (po prowokacji) jest pewną i właściwą diagnozą kliniczną. Uzupełnieniem tego typu postępowania diagnostycznego może być oznaczenie określonych pokarmów (b-laktoglobuliny, ovoalbuminy jaja kurzego lub innych składników w pokarmie matki, np. metodą ELISA). Czas eliminacji pokarmu jest indywidualnie zróżnicowany. Zalecając karmiącej dietę eliminacyjną należy bezwzględnie wskazać jej substytucyjne pokarmy zastępcze (konsumpcja białka w formie mięsa) a także zadbać o właściwą podaż mikroelementów, wapnia, cynku oraz witamin. Jedną bowiem z częstych skarg zgłaszanych przez matki karmiące stosujące restrykcje dietetyczne (dietę eliminacyjną) jest przejściowe wypadanie włosów lub pogorszenie ich stanu uzębienia. W tym postępowaniu diagnostyczno-leczniczym kierowanym do matek karmiących należy wykazać wiele rozsądku, pamiętając o dwu niezmiernie istotnych faktach: 1) że mamy najczęściej do czynienia z młodą kobietą, która prawdopodobnie będzie rodzić kolejne dzieci i nie należy jej narażać restrykcyjnymi zaleceniami dietetycznymi na Strona 7

9 jakiekolwiek niedobory białkowo- -energetyczne i biologiczne: wapnia, witamin, żelaza, 2) dopóki istnieje więź biologiczna między matką karmiącą a dzieckiem z objawami nadwrażliwości, zazwyczaj wyłączną eliminacją produktów szkodliwych u matki nie udaje się w pełni uzyskać remisji objawów chorobowych u dziecka. Najczęściej uzyskuje się tylko złagodzenie objawów, czego przykładem może być atopowe zapalenie skóry. Nie należy więc kolejnych spotkań z matką i dzieckiem eskalować dalszą restrykcją dietetyczną u karmiącej, kosztem jej zdrowia. Należy przede wszystkim zalecić leczenie farmakologiczne dziecka; zależy ono od charakteru stwierdzanych dolegliwości i sprowadza się zazwyczaj do podaży leku antyalergicznego (antyhistaminowego) i/lub leczenia miejscowego (skóry, nosa, spojówek itp.). W określonych natomiast sytuacjach, kiedy matka pozostaje na diecie eliminacyjnej i dziecko otrzymuje już lek antyalergiczny, a nie ma zadawalającej poprawy, można zastosować kromony doustnie matce i dziecku. Nasze doświadczenia kliniczne odnośnie tego typu leczenia są zachęcające (dane niepublikowane). W podsumowaniu końcowym należy stwierdzić, że: 1/ kliniczna manifestacja nadwrażliwości pokarmowej może wystąpić u najmłodszych niemowląt karmionych piersią (pierwsze godziny, dni życia); 2) stan nadwrażliwości pokarmowej u dzieci karmionych piersią przejawia się często w postaci jednolub wielonarządowych objawów klinicznych; 3) w przypadkach, kiedy wyłącznie leczenie dietetyczne nie jest wystarczające w uzyskaniu poprawy klinicznej, należy wdrożyć dodatkowo stosowne leczenie farmakologiczne; 4) u tego typu chorych dzieci konieczna jest wnikliwa obserwacja (przynajmniej do zakończenia okresu niemowlęcego) w celu oceny, czy stwierdzane objawy alergiczne ustąpiły całkowicie czy też uległy klinicznej transformacji. W schorzeniach alergicznych bowiem efekt i sukces leczenia zależy od pełnego rozumienia istoty choroby i zasad właściwego leczenia. Analogicznie do innych chorób sprawdza się tutaj znana maksyma: Im więcej wiesz o chorobie, tym mniej cierpisz. Strona 8 Piśmiennictwo: 1) Chandra R.K., Puri S., i in. Inffluence of maternal antigen avoidance during pregnancy and lactation an atopic eczema in infants". Clin. Allergy 1986, 16, ) Firrer M.A, Hoskig C.G. i in. Effect of antygen head on development of milk antibodies in infants allergic to milk Br. Med.J. 1981, 283, ) Gerrard J. W., Mackenzie J.W.A i in. Cow,s milk allergy. Prevalence and manifestation in an unselected series of newborns. Acta Paediatr. Scand. Suppl.234, 1973, ) Harmatz P.R., Block K.J., Transfer of dietary protein in breast milk. Ann. Allergy 1988,61,2, ) Hill D.J, Firer M.A., i.in. Manifestation of milk allergy in infancy. Clinical and immunological findings. J. Paediatr. 1986,109, ) Host A., Husby S. i.in. A prospectiv study of cow,s milk allergy in exclusive breast infants. Incidens pathogenic role of early inadvertent exposure to cow,s milk formula and characterization of bovine milk protein in human milk. Acta Paediatr. Scand, 1988, 77, ) Jakobsson I., Lundberg T. i in. Dietary bovine b-lactoglobulin in transfer to human milk. Acta Paediatr. Scand. 1985, 74, ) Kaczmarski M. Alergia i nietolerancje pokarmowe. Mleko, cukry, soja. Sanmedia ) Kaczmarski M., Eljasiewicz E., Ayano W., Wasilewska J. Neonatal feeding and infant allergy. Kom. 8 th European Workshop of Neonatology. September 2-4 th 1999 Magdeburg. 10) Marek A. i in. Alergeny pokarmowe w mleku kobiecym. Przegl. Ped., Suppl ) RatnerB., Jackson H. i in. Transmision of protein sensitivess from mathers to offspring. I. Critique of placental permeability. J. Immunol.1997, 14, ) Warner J.O., Food allergy in fully breastfed infants. Clin. Allergy 1980, 10,

10 Uczulenie na mleko krowie Alergia pokarmowa to przede wszystkim problem wieku dziecięcego. Stwarza ona nadal duże trudności diagnostyczne. Wynika to z nie do końca wyjaśnionych mechanizmów patogenetycznych oraz braku jednoznacznych metod diagnostycznych, które mają zbyt niską czułość i swoistość, przez co ich przydatność kliniczna jest ograniczona [1]. Pierwszym obcym antygenem wprowadzanym do diety dziecka jest mleko krowie. Z tą postacią alergii mamy najczęściej do czynienia u dzieci najmłodszych [2,3]. Istnieją duże rozbieżności ocen częstości występowania alergii mlecznej. Badania ankietowe wykazały, że aż 28% rodziców uważa, iż ich dzieci są uczulone na mleko. Natomiast na podstawie diagnostyki immunologicznej, testów eliminacji i prowokacji, występowanie alergii na mleko krowie u niemowląt ocenia się na 0,3 do 7,5% [1,4,5,6]. Do 5. roku życia prawie 85% dzieci wytwarza tolerancję na mleko [7,8]. U niemowląt wytworzenie tolerancji pokarmowej jest wyjątkowo rzadko spotykane [9]. Mleko krowie zawiera ok. 20. różnych białek, ale tylko 5 z nich ma znaczenie alergologiczne. Są to: a-laktoalbumina, b-laktoglobulina, kazeina, albumina wołowa i immunoglobuliny. Pasteryzacja ma niewielki wpływ na aktywność alergeniczną mleka krowiego. Zadziałanie temp. 75 C przez 15 sekund nie redukuje alergeniczności białek mleka krowiego, podczas gdy temperatura 121 C działająca przez 20 min. zniszczy alergeniczność większości białek serwatkowych (np. b-laktoglobuliny), a kazeiny tylko zmniejszy. Aktywność biologiczna b-laktoglobuliny zwiększa się znacznie pod wpływem reakcji z laktozą [5]. Pacjenci uczuleni na białka mleka krowiego tolerują zazwyczaj wołowinę i nie są uczuleni na sierść krowy, ale mogą reagować na mleko kozie i owcze. Poza tym, co 4-te dziecko uczulone na mleko krowie jest także uczulone na mleko sojowe [10]. Rozpoznanie alergii pokarmowej polega na powiązaniu objawów klinicznych z obecnością swoistych przeciwciał klasy IgE w surowicy, pozytywnymi testami skórnymi z alergenami natywnymi i/lub standaryzowanymi oraz z dodatnim testem eliminacji i prowokacji. Majamaa H. i wsp. [8] poddali badaniom 143 dzieci do 2. roku życia, z podejrzeniem uczulenia na mleko krowie. Oznaczano u nich swoiste IgE (sige) przeciw białkom mleka krowiego, wykonywano punktowe testy skórne (prick test) oraz testy kontaktowe (patch test). Test prowokacyjny otwarty był dodatni u 50% badanych niemowląt (22 miało reakcję natychmiastową, a 52 opóźnioną z objawami ze strony przewodu pokarmowego oraz skóry). 26% tych dzieci miało podwyższony poziom sige przeciw białkom mleka krowiego; 15% dodatnie testy skórne, a 44% dodatni test kontaktowy. Interesujące, że większość dzieci z dodatnimi testami kontaktowymi miała ujemne testy punktowe. Być może warto byłoby zwrócić uwagę na przydatność patch T. Małaczyńska Oddział Przewlekłych Chorób Płuc i Alergii - Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku Strona 9

11 Strona 10 Układ pokarmowy 20-33% Skóra 30-50% Układ oddechowy 17-59% Reakcje ogólne 10% OUN testu w diagnostyce alergii na białko mleka krowiego, z objawami opóźnionymi. Tym bardziej, że reakcje opóźnione w alergii pokarmowej są nadal nie do końca wyjaśnione. Sugeruje się, że reakcje typu opóźnionego u dzieci najmłodszych mogą być mediowane reakcjami IgE-zależnymi, nawet przy niskim całkowitym poziomie IgE i/lub przy braku sige przeciw alergenom pokarmowym. Tłumaczy się to niedojrzałością immunologiczną małego dziecka [1]. Pomimo postępu w diagnostyce chorób atopowych i w diagnostyce alergii pokarmowej, decydujące znaczenie mają kliniczne kryteria Goldmana opierające się na eliminacji oraz po ustąpieniu objawów prowokacji podejrzanym pokarmem [11]. Testy te pozostały, jak dotąd, jedyną metodą weryfikującą rozpoznanie, łączącą wystąpienie objawów z przyjmowanym pokarmem. Na szczególną uwagę zasługuje diagnostyka postaci wstrząsowej aler- Tab. 1 Objawy alergii pokarmowej gii pokarmowej, która jest niezwykle trudna i musi być przeprowadzana przez doświadczonego alergologa [4]. Objawy alergii na białka mleka krowiego najczęściej rozwijają się u niemowląt w 1. miesiącu życia lub tuż po odstawieniu karmienia piersią. Alergia pokarmowa nie jest synonimem objawów żołądkowo-jelitowych, ale u niemowląt objawy najczęściej dotyczą przewodu pokarmowego i skóry. Objawy te rozpoczynają tzw. marsz alergiczny i w miarę dojrzewania dziecka przechodzą w kierunku objawów ze strony układu oddechowego [1]. W ciężkich postaciach alergii mlecznej dochodzi do zniszczenia kosmków jelitowych i w konsekwencji do rozwoju zespołu złego wchłaniania, z niedoborem laktazy. Dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne ustalenie rozpoznania i wprowadzenie leczenia, aby zapewnić prawidłowy rozwój dziecka i zapobiec innym problemom zdrowotnym. Ponieważ objawy aler- Kolka jelitowa, bóle brzucha, obrzęk ust i gardła, nudności, wymioty, biegunka, brak przyrostu wagi lub utrata wagi, słabe łaknienie, zespół złego wchłaniania, niedokrwistość z niedoboru żelaza (krwawienie z przewodu pokarmowego), eozynofilowa gastroenteropatia Pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, atopowe zapalenie skóry Zapalenie spojówek, nieżyt nosa, obrzęk krtani, astma oskrzelowa, nawracające surowicze zap. uszu Zespół alergii jamy ustnej" - OAS Wstrząs anafilaktyczny, bóle głowy (migrena???), bóle stawów, uczucie zmęczenia, drażliwość, niepokój spowolnienie, nadmierna senność

12 gii mlecznej są niespecyficzne i dotyczą głównie dzieci najmłodszych, należy wykluczyć inne możliwe przyczyny zaburzeń żołądkowo-jelitowych. U dzieci starszych objawy alergii pokarmowej są najczęściej wielonarządowe (tab. 1) [1,12,13]. Objawy uczulenia na białka mleka krowiego mogą demonstrować także niemowlęta karmione wyłącznie piersią, nawet jeśli matka jest na diecie bezmlecznej od pierwszej doby życia dziecka. Do kontaktu z alergenem mleka krowiego może dojść przypadkowo, poprzez podanie mieszanki mlecznej np. w pierwszej dobie życia dziecka; matka może być nieświadoma tego faktu. Dzieci wyjątkowo silnie uczulone mogą reagować na zainhalowanie mieszanki mlecznej lub poprzez zanieczyszczone mlekiem ręce matki [14,15]. Odpowiedź na antygen, który dostaje się do dróg oddechowych niemowlęcia z ulewaniem i jednocześnie uczulonego na białka mleko Opis przypadku 6,5 letnią dziewczynkę z anafilaktyczną postacią alergii na białko mleka krowiego skierowano do alergologa w celu diagnostyki i ewentualnego podjęcia leczenia odczulającego. Dziecko urodziło się z ciąży pierwszej, z obciążającym wywiadem atopowym ze strony obojga rodziców. Od 3. tygodnia życia dziecko wykazywało cechy atopowego zapalenia skóry. W 4. miesiącu życia, po dodaniu masła do zupy wystąpiła duszność wdechowo-wydechowa oraz obrzęk Quinckiego. Ponieważ podejrzewano uczulenie na białka mleka krowiego, matka była na diecie bezmlecznej. Dziecko karmione było piersią do 12. miesiąca życia. Po odstawieniu karmienia piersią włączono mleko sojowe. Od 14. miesiąca życia dziecko zaczęło chorować na obturacyjne zapalenia oskrzeli oraz demonstrowało cechy ostrej pokrzywki przy kontakcie z mlekiem. krowiego, może być przyczyną śmierci łóżeczkowej. Jest to prawie równoznaczne z podaniem alergenu drogą dożylną. Ze zjawiskiem takim możemy mieć do czynienia w 2-3mcu życia, w okresie, gdy przeciwciała sige przeciw białkom mleka stwierdzane są już w jelicie, przed powstaniem p-ciał klasy IgG, IgM i IgA. Ryzyko to zwiększa się, gdy dziecko ma niedrożny nos i przez to wykazują większą skłonność do ulewania [15]. Najcięższą postacią alergii pokarmowej jest wstrząs anafilaktyczny. Przyczyną wstrząsu anafilaktycznego u dzieci jest przede wszystkim mleko krowie, białko jaja kurzego, orzeszki ziemne i soja. Szczególnie niebezpieczne są tzw. ukryte alergeny (np kazeina wykorzystywana jako emulgator tłuszczu w wytwarzaniu wędlin), które mogą być odpowiedzialne za wyzwolenie reakcji anafilaktycznej [9]. Od 8. do 18. miesiąca życia w związku wielonarządowymi objawami alergii pokarmowej (atopowe zapalenie skóry, zespół złego wchłaniania, obturacyjne zapalenia oskrzeli) dziecko leczono Ketotifenem, Hismanalem i Nalcromem, bez żadnego efektu. W 2. roku życia dziewczynkę skierowano do Poradni Alergologicznej. Wykonano badania diagnostyczne in vitro, w których stwierdzono wysokie miana swoistych przeciwciał klasy IgE (met. CAP-System, Pharmacia, Szwecja) przeciw poszczególnym frakcjom białka mleka krowiego (klasa 6), przeciw białku jaja kurzego (klasa 4) oraz dodatni test przesiewowy w kierunku alergii wziewnej. Po każdym, przypadkowym podaniu śladowej ilości mleka (np. lizak z paskiem mlecznym, śladowa ilość mleka na brzegu kubka) występowała duszność z obrzękiem Quinckiego. Dlatego w 3,5. roku życia z po- Strona 11

13 wodu częstych incydentów wstrząsu anafilaktycznego włączono steroidy systemowe. W czasie podawania steroidów stan dziecka był dobry. Po 10. miesiącach leczenia steroidy systemowe odstawiono. Ze względu na niezwykle ciężką postać alergii pokarmowej, podjęto decyzję o immunoterapii swoistej mlekiem krowim. Dziecko miało wówczas 4 i pół roku. Wykonano testy natywne z mlekiem krowim. Przyjęto, że 100 ml mleka zawiera 2,73 mg kazeiny. Metodą kolejnych rozcieńczeń uzyskano roztwór zawierający 1 mg kazeiny w 0,5 ml roztworu. Już przy tak dużym rozcieńczeniu skóra reagowała bąblem równym histaminie. Od tego stężenia rozpoczęto odczulanie metodą doustną, codziennie zwiększając dawkę kazeiny o 1mg. Przy dawce 15mg wystąpiły nieznacznie nasilone objawy kataru i świądu skóry. Dawkę zredukowano do 10 mg, ponownie stopniowo zwiększając stężenie. Podanie 75 mg kazeiny spowodowało wystąpienie pojedynczych bąbli pokrzywkowych, które samoistnie ustąpiły po ok. 20 min. Po podaniu 150 mg wystąpiły objawy wstrząsu anafilaktycznego: duszność, pokrzywka, kichanie, świąd spojówek, bóle brzucha. Kolejna próba zmniejszenia i zwiększania dawki nie powiodła się, w związku z czym po 10 tygodniach prób podjęto decyzję o przerwaniu odczulania. Należy podkreślić, że odczulanie przeprowadzano w oddziale Intensywnej Opieki. Dwa i pół roku po próbie wytworzenia immunotolerancji każde przypadkowe podanie śladowej ilości mleka wyzwala objawy wstrząsu anafilaktycznego. Dziecko, obecnie 7-letnie, jest nadal na ścisłej diecie bezmlecznej. Ze względu na objawy astmy oskrzelowej dziewczynka otrzymuje na stałe steroidy wziewne. Strona 12 Piśmiennictwo: 1) Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K; Alergologia, Wyd. Medyczne, Urban &Partner, Wrocław ) David TJ, Rozpoznawanie nietolerancji pokarmowej; Aktualności pediatryczne; 1; 1994; ) Wuthrich B Food allergy; definition, prevalence, social impact Proceedings of the plenary sessions, main symposia and afternoon symposia ECACI`95; s ed. by Basomba and J. Sastre s ) Wahn U; Prevalence of allergy in infancy. Clinical Workshop. ECACI'95 Madrid ) Wal J. M; Cow`s milk allergens Allergy 1998; 53; ) Kekki OM, Turianmaa K, Isolauri E; Differences in skin prick and patch test reactivitiy are related to the heterogeneity of atopic eczema in infants. Allergy 1997; 52; ) Moneret-Vautrin D. A.: Food allergy: present problems and perspectives. Advances in allergology and Clinical Immunology; ECACI; Paris 1992; ) H. Majamaa; Moisio P; Holm K; Kautiainen H; Turjanmaa K; Cow`s milk allergy: diagnostic acuracy of skin prick and patch tests and specific IgE Allergy 54; 4; 1999; ) Bock SA, Sampson HA Food allergy in infancy. Paediatr. Clin. North. Am. 1994; 41; ) Bock SA. Natural history of severe reactions to foods in young children. J. Pediatr; 1985; 107;

14 11) Goldman AS, Anderson DW, Sellares WA et al. Milk allergy; Oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatrics 32; ; ) Businco L. Cantani A: Food allergy and atopic dermatitis. Allergy Today 1990; 4, (1), ) Jansen JJ Niestigi, Kardinaal AFM, Huijbers G et al.; Prevalence of food allergy and intolerance in the adult Dutch population; J. Allergy Clin. Immunol. 93; ; ) Schmitz J, Digeon B, Chastang C, et al. Effects of Brief Early Exposure to partially Hydrolyzed and Whole Cow`s Milk Proteins. Intestinal Immunology and Food Allergy. Ed. By Alain L, de Weck A, Sampson, Nestle Nutrition Workshop Series, vol 34; Nestle ltd; Vevey/Raven Press, ltd New York 1995; ) Sampson HA Fatal food-induced anaphylaxis; Allergy 1998 (suppl 46) Doustne odczulanie według schematu rush w alergii na białko mleka krowiego - opis przypadku 12-letnia dziewczynka z alergią IgE-zależną na białko mleka krowiego zgłosiła się celem diagnostyki i leczenia. W wywiadzie zgłaszała występowanie uogólnionej pokrzywki, obrzęku Quinckego warg i powiek od czasu wprowadzenia do diety mleka krowiego. Po zastosowaniu diety eliminacyjnej objawy ustąpiły, ale nawracały w różnym nasileniu po przypadkowym spożyciu produktów zawierających białka mleka. Wykonano testy skórne punktowe metodą prick z rozcieńczonym, świeżym, homogenizowanym i pasteryzowanym mlekiem o zawartości 3,5% tłuszczu. Rozpoczęto od rozcieńczenia 1: (mleko / woda). Próg reaktywności skóry osiągnięto przy rozcieńczeniu 1: 100 (mleko / woda). Poziom swoistych alergenowo IgE w surowicy był następujący: - białko mleka krowiego 4,26 ku/l, - a laktalbumina 4,71 ku/l, - kazeina 3,97 ku/l, - mleko gotowane 2,82 ku/l, - serwatka 2,23 ku/l, - mleko w proszku 0,5 ku/l. Zdecydowanu o podjęciu próby odczulania doustnego w warunkach szpitalnych. Leczenie rozpoczęto od podania 1ml mleka krowiego rozcieńczonego w proporcji 1/100. Dawkę podwajano co 2 godziny. Podawano 4-6 dawek dziennie do osiągnięcia 32 ml rozcieńczenia 1/100, a następnie powtórzono dawkowanie dla rozcieńczenia 1/10. Ten sam schemat zastosowano dla nierozcieńczonego mleka, które następnie podano w objętościach 64, 100 i 200 ml. Pacjentka dobrze tolerowała leczenie odczulające.. Zalecono jej codzienne picie mleka. Po 6 miesiącach nie odczuwała nadal dolegliwości. Schematy odczulania w alergii na mleko krowie przewidują wielotygodniową terapię. Na podstawie opisanego przypadku autorzy sugerują 5-dniową immunoterapię rush w warunkach szpitalnych. Opracowano na podstawie: Oral rush desensitization to milk A. Bauer, S. Ekanayake Mudiyanselage, W. Wigger-Alberti, P. Elsner. Allergy 54, 1999; Strona 13

15 Pizza może być źródłem alergenu soi - opis przypadku Strona 14 Włoska pizza jest jednym z najpopularniejszych dań na całym świecie. Istnieje szereg doniesień na temat alergicznych czy pseudoalergicznych reakcji po jej spożyciu i nie są one rzadkością w codziennej praktyce klinicznej. Z uwagi na różnorodność składników używanych do przygotowywania pizzy (pomidory i sos pomidorowy, ser, ryby, pieczarki, drożdże, mąka, warzywa, itd.) dokładna identyfikacja czynnika odpowiedzialnego za te reakcje jest trudna. Sos pomidorowy (i jego dodatki) jest najczęstszym składnikiem podejrzewanym o reakcje alergiczne. Działanie alergizujące białek soi jest dobrze znane. Soja jest szeroko rozpowszechnionym składnikiem wielu potraw, ale często ukrytym lub nieoczekiwanym. Poniżej zamieszczamy opis przypadku młodej kobiety cierpiącej z powodu ciężkich reakcji systemowych wywołanych mąką sojową zawartą w pizzy. Opis przypadku 32-letnia kobieta została przyjęta do diagnostyki z powodu ponad 10. ostrych reakcji systemowych przebytych w ciągu ostatnich 2 lat, obejmujących uogólnioną pokrzywkę, obrzęk Quinckego twarzy i języka, obrzęk krtani, spazm oskrzelowy i wstrząs anafilaktyczny. Powyższe objawy kliniczne współistniały w różnych kombinacjach. W 4. przypadkach pacjentka wymagała interwencji pogotowia i podskórnego podania adrenaliny. W pozostałych interweniował lekarz rodzinny podając leki przeciwhistaminowe i doustne steroidy. 3 epizody (w tym dwa wstrząsy anafilaktyczne) wystąpiły po zjedzeniu pizzy w tej samej restauracji. Na podstawie wywiadu wykluczono inne możliwe przyczyny anafilaksji (zażywanie leków, wysiłek fizyczny). W badaniu fizykalnym i rutynowych badaniach biochemicznych nie stwierdzono odchyleń. Stwierdzono podwyższone stężenie całkowitego IgE w surowicy (280 IU/ml) i słabo dodatni test skórny (++) z bylicą. Przeprowadzono również testy skórne z następującymi alergenami pokarmowymi: zboża, mięsa, ryby, owoalbumina, owomukoid, laktalbumina, drożdże, groch, orzeszki ziemne, soja, cebula, czosnek, pomidor, pietruszka, gruszka, brzoskwinia, jabłko, orzech włoski, orzech laskowy, migdały. Dodatnie odczyny uzyskano dla: kukurydzy, ryżu, grochu, orzeszków ziemnych i soi. Soja wywołała odpowiedź skórną blisko dwukrotnie większą niż inne alergeny. Test skórny z lateksem był ujemny. Podwyższone stężenie swoistego IgE stwierdzono dla następujących alergenów: kukurydza ,53 IU/ml orzech laskowy ,75 IU/ml groch ,14 IU/ml fasola ,45 IU/ml pietruszka ,65 IU/ml cebula ,43 IU/ml soja ,08 IU/ml Mąkę sojową uznano za odpowiedzialną za jedną z reakcji anafilaktycznych po zjedzeniu pizzy. W tym przypadku pacjentka zjadła pizzę przyrządzoną z drożdży, mąki, sera, pomidorów i soli. Ponieważ testy

16 skórne i swoiste IgE były ujemne dla pomidorów i drożdży, zwrócono uwagę na mąkę i wykazano, że w tej restauracji stosowano zwykle mąkę sojową do przygotowywania pizzy. Z uwagi na ciężkość przebytych reakcji nie przeprowadzono podwójnie ślepej próby prowokacyjnej. Soja jest często stosowana jako zmiękczacz, emulgator i wypełniacz białkowy, chociaż informacja o tym nie zawsze pojawia się na opakowaniu. Z tego względu często stanowi ukryty alergen, obecny m. in. w pizzy i parówkach. Jej przypadkowe spożycie może odpowiadać za szereg ciężkich reakcji anafilaktycznych o niewyjaśnionej przyczynie. Opracowano na podstawie: Pizza, an unsuspected source of soybean allergen exposure E. Galdi, L. Perfetti, C. Biale, G. Calcagno, P. Bianchi, G. Moscata Allergy 1998: 53: Wartość testów skórnych w diagnozowaniu alergii pokarmowej u dzieci Na dorocznym zjeździe Amerykańskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, który odbył się w lutym b. r. w Orlando, przedstawiono wyniki pracy dotyczące zastosowania punktowych testów skórnych ( prick ) w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u dzieci. Ocenie poddano swoistość pomiaru średnicy bąbla alergenowego. Badaniem objęto 468 dzieci powyżej 9 roku życia skierowanych do diagnostyki w kierunku alergii pokarmowej. Wykonano u nich punktowe testy skórne metodą prick z wyciągami mleka krowiego, białka jaja i orzeszków ziemnych. W warunkach szpitalnych dzieci przeszły otwarte próby prowokacyjne z podejrzanymi pokarmami. Dodatni wynik próby prowokacyjnej oznaczał wystąpienie obiektywnych objawów klinicznych. Wynik próby oceniano jako negatywny, jeśli dziecko tolerowało normalne ilości pokarmu spożywane codziennie przez tydzień. Wynik uznawano za wątpliwy, jeśli żadne z powyższych kryteriów nie były spełnione. U wszystkich badanych dzieci przeprowadzono 556 prób prowokacyjnych, a w tym: 340 z mlekiem krowim, 121 z jajkiem i 95 z orzeszkami ziemnymi. Wyniki badań wykazały 55% prób pozytywnych, 37% negatywnych, a w 8% przypadków wynik był wątpliwy. Dla każdego z alergenów pokarmowych określono średnicę bąbla, przy której i powyżej której nie występowały negatywne wyniki testu prowokacyjnego. Okazało się, że średnica ta wyniosła 8 mm dla alergenu mleka krowiego, 7 mm dla alergenu jaja kurzego, a 8 mm dla orzeszków ziemnych. We wnioskach autorzy sugerują odstąpienie od aktualnie obowiązujących zaleceń uznania średnicy bąbla rzędu 3 mm w teście skórnym za kryterium rozpoznania alergii pokarmowej. Przyjęcie innej zasady pozwali na uzyskanie 100% swoistości i zmniejszenie konieczności przeprowadzania próby prowokacyjnej. Opracowano na podstawie: The value of allergen skin testing in predicting adverse reactions to foods in children: a specific marker. DJ Hill, R. Sporik, CS. Hosking przedstawionej w trakcie 55 sesji AAAAI w Orlando Strona 15

17 J. Liebhart Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Strona 16 Czy w dobie konsensusów" diagnostyka astmy oskrzelowej jest już zadaniem łatwym? W ostatnim dziesięcioleciu jesteśmy świadkami porządkowania wiedzy medycznej poprzez opracowywanie raportów ekspertów omawiających zasady rozpoznawania i leczenia poszczególnych schorzeń. Coraz częściej wyrażana jest opinia, że ograniczy to rolę specjalistów do zajmowania się wyłącznie przypadkami szczególnie ciężkimi bądź nietypowymi, pozostawiając zdecydowaną większość chorych pod opieką wyposażonych w konsensusy lekarzy pierwszego kontaktu. Podstawą postępowania lekarskiego jest właściwe rozpoznanie. Skuteczne leczenie może być wdrożone wtedy, gdy prawidłowo zostanie ustalony nie tylko rodzaj schorzenia ( diagnoza jakościowa ), ale także stopień jego zaawansowania ( diagnoza ilościowa ). W piśmiennictwie jest wiele doniesień dowodzących, że rozpoznawanie astmy oskrzelowej było dla lekarzy ogólnych zadaniem trudnym [4, 21, 23]. Dotychczas nie ukazały się jeszcze publikacje, na podstawie których można by bezpośrednio oszacować wpływ konsensusów na trafność diagnoz. Celem tego artykułu jest próba zainicjowania dyskusji, czy raporty ekspertów na temat astmy są tak skonstruowane, aby miały szansę stać się naprawdę efektywnym narzędziem w rękach lekarzy pierwszego kontaktu. Istota diagnozowania lekarskiego jest złożona. Hipokrates [wg 2] postrzegał ją jako porównywanie zespołu zaobserwowanych u danego pacjenta objawów z opisami znanych już schorzeń i wyciąganie ostatecznych wniosków w myśl reguły największego podobieństwa. Tę drogę rozumowania najczęściej określa się mianem kliniczno-opisowej [20]. Później, wraz z rozwojem wiedzy medycznej zaczęło się rozpowszechniać wnioskowanie przyczynowe, w którym zasadnicze znaczenie ma poszukiwanie takich jednostek chorobowych, których istnienie mogłoby logicznie wytłumaczyć wystąpienie stwierdzanych w danym przypadku odchyleń od stanu prawidłowego [16]. Inną stosowaną metodą jest tzw. wnioskowanie ex iuvantibus, równoznaczne dla niektórych autorów z pojęciem diagnozy terapeutycznej [2]. Ten typ postępowania bazuje na założeniu, że skuteczność wdrożonego leczenia jest cechą charakterystyczną określonych chorób. Żadna z wymienionych dróg dochodzenia do końcowego rozpoznania nie jest w pełni doskonała i zazwyczaj są one stosowane jednocześnie. Diagnozowanie lekarskie jest procesem dynamicznym, często wieloetapowym [5, 6]. W najogólniejszym zarysie, w praktyce polega ono na formułowaniu na podstawie zaobserwowanych objawów (w pierwszej kolejności uzyskiwanych z anamnezy i badania przedmiotowego) zestawu wstępnych hipotez, a następnie dokonaniu wyboru najbardziej prawdopodobnej z nich [2, 7]. Do tego celu można dochodzić drogą potwierdzania lub wykluczania, a najczęściej obiema tymi metodami jednocześnie. Na poszczególnych etapach sekwen-

18 cyjnie włączane są ukierunkowane badania laboratoryjne, jest również możliwe tworzenie nowych hipotez diagnostycznych [2, 3]. Williams i Wood [24] uważają, że lekarz powinien brać pod uwagę także wyobrażenia pacjenta na temat przyczyn jego dolegliwości. Przy porównywalnych warunkach technicznych, precyzja rozpoznawania, niezbędny czas obserwacji chorego i liczba wykonywanych badań dodatkowych mogą być różne, zależne od specyfiki danej jednostki chorobowej, indywidualnych cech pacjenta oraz wiedzy i sprawności lekarza. Zazwyczaj, z biegiem lat praktyki, każdy lekarz wypracowuje sobie do pewnego stopnia własny styl diagnozowania. Bardzo ważny staje się wtedy czynnik doświadczenia, który (zdaniem autora niesłusznie) bywa niekiedy określany mianem intuicji [7]. Spór o to, czy sposób lekarskiego postępowania diagnostycznego należy zaliczyć do kręgu rozumowania indukcyjnego czy też dedukcyjnego [8, 12, 18], wydaje się być spowodowany różną interpretacją tych pojęć przez autorów cytowanych prac. W ujęciu współczesnej logiki metody te nie są pełnym wzajemnym przeciwieństwem [15] i w związku z tym mogą być stosowane komplementarnie. Alternatywą opisanego wyżej klasycznego sposobu postępowania może być korzystanie z modeli (standardów) diagnostycznych, które pozwalają na znacznego stopnia uproszczenie procesu wnioskowania i do pewnego stopnia redukują znaczenie doświadczenia diagnosty. Żaden z proponowanych dotychczas dla astmy [10] złotych standardów nie został jednak zaakceptowany. Metody komputerowego wspomagania procesu podejmowania decyzji są nowym narzędziem o potencjalnie dużych możliwościach, które już w nieodległej przyszłości może przyczynić się do istotnego udoskonalenia procesu diagnostycznego [9]. Obecnie stoimy dopiero na progu wdrażania ich do codziennej praktyki [17]. Przez środowisko lekarskie zostaną zaakceptowane te systemy, które będą przekonująco efektywne, łatwe w użyciu i nadające się do masowego zastosowania. Znany jest fakt, że różne jednostki chorobowe charakteryzują się różnym stopniem trudności diagnostycznych. Engle i Davies [7] zaproponowali klasyfikację wyróżniającą 5 poziomów trudności diagnostycznej. Do kategorii pierwszego, najwyższego stopnia pewności diagnostycznej zaliczyli rozpoznania tych schorzeń, które są uważane za dobrze zdefiniowane, których etiologia jest w większości przypadków jasna i których obraz chorobowy nie podlega większym wahaniom międzyosobniczym i środowiskowym. Piątą kategorię, o najniższym stopniu pewności diagnostycznej, stanowią rozpoznania tych chorób, których definicja jest oparta na konstelacji objawów, a etiopatogeneza nie jest wystarczająco poznana (pomimo że istnieją zazwyczaj ogólne idee co do typu zachodzących w tych przypadkach procesów). Schorzenia zaliczane do tej grupy cechują się dużą zmiennością obrazu chorobowego. Astmę oskrzelową, jak chyba niewiele innych jednostek chorobowych, próbowano (i próbuje się nadal) definiować w bardzo zróżnicowany sposób. Przegląd licznych definicji formułowanych w okresie ostatnich trzydziestu kilku lat przez wybitne autorytety lub przez zespo- Strona 17

19 Strona 18 ły ekspertów wskazuje na wyraźną tendencję do wydłużania opisu. Sugeruje to, że pomimo szybkiego rozwoju wiedzy medycznej nie zmalały trudności z jednoznacznym określeniem istoty tego schorzenia. W 1962 roku Meneely i wsp. [13] opisali astmę następująco: Astma jest chorobą dróg oddechowych charakteryzującą się dusznością typu obstrukcyjnego, w głównej mierze wydechową, co najmniej częściowo odwracalną, o różnym stopniu zaawansowania i różnym czasie trwania. Jeszcze bardziej zwięzła jest definicja Scaddinga [19]: Astma jest chorobą charakteryzującą się zmiennością oporu śródpłucnych dróg oddechowych. Definicja American Thoracic Society z 1975 r. [1] kładzie już wyraźnie nacisk na zjawisko nadreaktywności oskrzeli: Astma jest chorobą charakteryzującą się zwiększoną odpowiedzią dróg oddechowych na różne bodźce i objawiającą się zwolnieniem szybkości natężonego wydechu, która zmienia się samoistnie lub pod wpływem leczenia. Termin astma może być modyfikowany przez wyrazy i zwroty wskazujące na etiologię schorzenia, czynniki prowokujące napady duszności lub określające ich czas trwania. Publikowane w latach 90. raporty ekspertów zawierają kolejno coraz bardziej rozbudowane definicje. W tym miejscu przytoczę tylko tę z ostatniego raportu Narodowego Instytutu Zdrowia USA z 1997 roku [14]. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną oskrzeli. Fakt ten ma implikacje diagnostyczne, terapeutyczne i zapobiegawcze. Obraz immunohistopatologiczny astmy obejmuje: złuszczanie nabłonka oskrzeli, złogi kolagenu pod błoną podstawną nabłonka, obrzęk, pobudzenie mastocytów, nacieki z komórek zapalnych neutrofilów (zwłaszcza w gwałtownych, śmiertelnych zaostrzeniach astmy), eozynofilów, limfocytów (TH2). Proces zapalny toczący się w ścianie oskrzeli jest odpowiedzialny za nadreaktywność oskrzeli, ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych, objawy ze strony układu oddechowego oraz za przewlekły charakter choroby. Zapalenie w ścianie oskrzeli powoduje ostry skurcz i obrzęk ściany oskrzeli, tworzenie czopów śluzowych oraz przebudowę ściany oskrzeli zmiany te prowadzą do obturacji oskrzeli. Atopia, genetyczna predyspozycja do rozwoju IgE-zależnej odpowiedzi na pospolite aeroalergeny, jest najsilniejszym wykrywalnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu astmy. Nawet pobieżna analiza tej bardzo obszernej definicji sugeruje, że według wspomnianej wyżej klasyfikacji Engle i Daviesa astmę ciągle jeszcze powinniśmy zaliczać do kategorii schorzeń o wysokim stopniu trudności diagnostycznych. W cytowanym raporcie więcej niż dotychczas miejsca przeznaczono na omówienie kryteriów diagnostycznych. W zakresie diagnozy jakościowej mają one jednak bardzo ogólny charakter. Stwierdza się tam m. in.: Zaleca się rozpoznawanie astmy na podstawie: szczegółowego wywiadu; badania fizykalnego ze zwróceniem szczególnej uwagi na górne drogi oddechowe, klatkę piersiową i skórę. Podkreśla się konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, jednak bez wymienienia nawet schorzeń, które należałoby wziąć pod uwagę. Wskazuje to, że raport

20 (przynajmniej w tej części) w istocie jest adresowany wyłącznie do specjalistów, którzy dzięki swojej wiedzy wykraczającej poza ramy konsensusu, a zwłaszcza doświadczeniu, potrafią właściwie wykorzystać zawarte w nim zalecenia. Bardzo obszerne są rozdziały dotyczące monitorowania i leczenia. Ich podstawą jest wprowadzona w 1992 roku klasyfikacja stopni ciężkości astmy [22]. Wszystkie późniejsze raporty wykorzystują tę samą koncepcję i kryteria podziałowe, z niewielkimi tylko modyfikacjami polegającymi na zmianach niektórych wartości granicznych lub wprowadzeniu dodatkowego poziomu zaawansowania choroby. Dzięki temu stało się możliwe klarowne sformułowanie zaleceń terapeutycznych. Mogą z nich z łatwością korzystać również lekarze o niewielkim własnym doświadczeniu w zakresie astmologii, jednak pod warunkiem, że prawidłowo określą stopień nasilenia objawów chorobowych. Do tego z kolei niezbędne są jednoznaczne kryteria. Bezpośrednich dowodów w kwestii zakresu użyteczności konsensusu dostarczyłoby badanie, w którym porównano by rozpoznania dostatecznie licznej grupy lekarzy pierwszego kontaktu z diagnozami ekspertów. Przy braku tego rodzaju danych, w Klinice Chorób Wewnętrznych i Alergologii AM we Wrocławiu przeprowadziliśmy analizę, której celem było oszacowanie, jak kryteria klasyfikacji ciężkości astmy z najbardziej prostego podziału z 1992 r. sprawdzałyby się w praktyce, gdyby były stosowane literalnie [11]. Wykazaliśmy, że spełnienie przez chorego wszystkich kryteriów odpowiadających tylko jednemu stopniowi ciężkości astmy zdarza się niezmiernie rzadko (w naszym materiale tylko u jednego z 27. badanych pacjentów). Raporty zalecają, aby w przypadkach niejednoznacznych stosować regułę głoszącą, że pacjent powinien być zaszeregowany do najwyższego stopnia ciężkości, na który wskazuje którykolwiek z objawów. Wtedy 85% chorych zostało zaszeregowanych do kategorii astmy ciężkiej, 15% do umiarkowanej, a żaden do łagodnej. Ponieważ przy uwzględnieniu intensywności stosowanego leczenia rozdział pacjentów do wszystkich 3 stopni ciężkości astmy był mniej więcej równomierny, przeszacowanie w przypadku poprzedniej klasyfikacji stało się oczywiste. Kryterium terapeutycznego nigdy jednak nie można uznać za wiodące (stanowiłoby to odwrócenie kolejności wnioskowania), należy również pamiętać, że zastosowane a priori niewłaściwe leczenie uruchamia, poprzez wtórną do niego nieprawidłową diagnozę, mechanizm błędnego koła. Kryteria klasyfikacji nie wydają się więc być na tyle jednoznaczne, aby niespecjaliści mogli się nimi posługiwać bez ryzyka częstego popełniania błędów. Przedstawione rozważania uzasadniają moim zdaniem tezę, że pomimo olbrzymiego postępu wiedzy, astma nadal należy do schorzeń o wysokim stopniu trudności diagnostycznych, a raporty ekspertów, będąc bardzo cennym narzędziem dla alergologów, nie są skonstruowane w taki sposób, aby mogli z nich swobodnie korzystać lekarze ogólni. W interesie pacjentów leży więc ścisła współpraca specjalistów i lekarzy pierwszego kontaktu. Aby stało się to w pełni realne, konieczne są takie strukturalne rozwiązania, w ramach których interes ekonomiczny obu tych grup zawodowych byłby spójny, a nie przeciwstawny tak jak ma to miejsce w obecnie obowiązującym systemie ochrony zdrowia. Piśmiennictwo: 1) ACCP-ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature: Pulmonary terms and symbols. Chest 1975, 67, Strona 19