Fizjoterapia w stomatologii Fizjoterapia stanowi

Transkrypt

1 11/2012 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH dr Magdalena Piecha Fizjoterapia w stomatologii Fizjoterapia stanowi cenne uzupełnienie leczenia w przypadku dysfunkcji układu stomatognatycznego, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami dotyczącymi narządu żucia. TITLE Physiotherapy in dentistry SŁOWA KLUCZOWE fizjoterapia, stomatologia, kinezyterapia, terapia manualna, ból STRESZCZENIE U pacjentów z dysfunkcjami układu stomatognatycznego coraz częściej wykorzystywane są różnorodne metody fizjoterapeutyczne. W artykule opisano najpopularniejsze: kinezyterapię, terapię manualną i fizykoterapię. KEY WORDS physiotherapy, dentistry, kinesytherapy, manual therapy, pain SUMMARY The variety of different physiotherapy methods are increasingly used in patients with dysfunctions of the stomatognathic system. The most commonly methods like kinesytherapy, manual therapy, physical therapy have been introduced in the paper. Stosowane metody fizjoterapeutyczne umożliwiają uzyskanie dobrych efektów i istotnie obniżają ryzyko narażenia organizmu na uboczne skutki leczenia farmakologicznego. Wcześnie wprowadzona fizjoterapia wyraźnie skraca czas leczenia i wpływa na poprawę stanu psychofizycznego pacjenta (1). Temat wykorzystania metod fizjoterapeutycznych w stomatologii jest obecnie coraz częściej poruszany. Polskie Towarzystwo Dysfunkcji Narządu Żucia stawia sobie za cel propagowanie interdyscyplinarnej wiedzy na temat dysfunkcji narządu żucia. Zwraca także uwagę na integrację lekarzy stomatologów i fizjoterapeutów, podkreślając jednocześnie, jak ważna jest specjalistyczna współpraca. Coraz częściej organizowane są szkolenia i sympozja, na których można zdobyć wiedzę dotyczącą złożoności i specyfiki leczenia fizjoterapeutycznego układu stomatognatycznego. Wsparciem dla pacjentów z dysfunkcjami tego układu powinny być specjalistyczne ośrodki zajmujące się kompleksową diagnostyką i leczeniem, których jest w naszym kraju coraz więcej. Możliwą etiologią dolegliwości w omawianej populacji pacjentów są m.in. mikrourazy z następową artrozą stawów skroniowo-żuchwowych oraz degeneracją krążka wewnątrzstawowego, urazy (np. uraz biczowy wyprostny kręgosłupa szyjnego, usuwanie zębów), wady zgryzu (np. bruksizm, anomalie żuchwy i zębów), powikłania po przebytych zabiegach operacyjnych oraz wady postawy i patologiczne krzywizny kręgosłupa (2). Nadrzędnymi celami leczenia fizjoterapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych (np. stawów skroniowo-żuchwowych, okolicy skroni, mięśni żwaczy), przywrócenie prawidłowej funkcji mięśni i stawów, normalizacja napięcia mięśniowego oraz polepszenie koordynacji ruchowej układu mięśniowo-nerwowego. Ponadto znajduje ono zastosowanie w leczeniu trzasków i przeskakiwania w stawach skroniowo-żuchwowych i nieprawidłowej ruchomości żuchwy (głównie ograniczenia otwierania żuchwy). Fizjoterapeutyczną terapię ustno-twarzową można także wykorzystać u pacjentów po zabiegach chirurgii szczękowej oraz przy uszkodzeniu nerwu twarzowego i trójdzielnego. W stomatologii zastosowanie znajdują kinezyterapia, terapia manualna i fizykoterapia. Ważny jest wybór odpowiedniej metody leczenia fizjoterapeutycznego, uwzględnienie okresu choroby, ewentualnych chorób współistniejących i kolejność zaplanowanych zabiegów (3). KINEZYTERAPIA LECZENIE RUCHEM Ważną rolę w fizjoterapii odgrywa kinezyterapia, czyli leczenie ruchem. W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia wykorzystuje się ćwiczenia czynne, czynne z oporem, skurcze izometryczne mięśni z pokonywaniem oporu oraz ruchy bierne prowadzone przez te- 63

2 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y 1 fot. archiwum autorów Masaż funkcyjny mięsień żwacz 2 Masaż klasyczny głaskanie czoła 3 Staw skroniowo-żuchwowy. Głowa żuchwy doogonowo 64

3 11/2012 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH rapeutę. U niektórych pacjentów należy także zwrócić uwagę na naukę symetrycznych ruchów żuchwą oraz ćwiczenia angażujące odcinek szyjny kręgosłupa i obręcz barkową (4). W niektórych ćwiczeniach wykorzystuje się sprzężenie zwrotne (ang. biofeedback), najczęściej za pomocą luster na sali gimnastycznej. Angelika Wałach (3) opisuje ogólne zasady przeprowadzania ćwiczeń u pacjentów stomatologicznych. Wg autorki należy pamiętać, m.in. o tym, że w trakcie wykonywania ćwiczeń w stawach skroniowo-żuchwowych nie mogą pojawiać się trzaski i przeskakiwania, a zakres wykonywanych ruchów musi znajdować się poniżej progu bólu. Ćwiczenia powinno się wykonywać codziennie w 3 seriach po 15 powtórzeń. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku, po masażu lub po zabiegach fizykalnych. Przykładowo, u pacjentów z objawami zaburzeń czynnościowych przy podwichnięciu obu lub jednego stawu skroniowo-żuchwowego zaleca się ćwiczenie wg Gerrego opuszczanie żuchwy z językiem przyciśniętym w linii środkowej do podniebienia przez około 10 sekund (3). W celu przywrócenia prawidłowego zakresu ruchomości w stawach i normalizacji napięcia oraz długości mięśni z powodzeniem wykorzystuje się poizometryczną relaksację mięśni. W przypadku nadmiernego napięcia mięśni skroniowych oraz żwaczy z jednoczesnym skróceniem okołostawowych tkanek miękkich można wykorzystać masaż funkcyjny (masaż przeprowadzany wzdłuż włókien mięśniowych podczas biernego ruchu w stawie) (fot. 1) oraz masaż poprzeczny (głęboki masaż punktowy w poprzek włókien) (5). Dobre wyniki w przypadku dolegliwości bólowych przynosi terapia punktów spustowych (ang. trigger points) w obrębie mięśni twarzy, czyli miejsc o zogniskowanej nadpobudliwości tkankowej, która pojawia się przy badaniu palpacyjnym. U pacjentów z obrzękiem limfatycznym można także przeprowadzić drenaż limfatyczny lub kinesiotaping (1). W grupie pacjentów stomatologicznych narażonych na stres emocjonalny, dolegliwości bólowe skroni, głowy pomocne są techniki relaksacji wspierane masażem klasycznym. Długotrwałe, delikatne zastosowanie technik, np. głaskania (fot. 2), działa uspokajająco i znieczulająco, a silne, zdecydowane wykonanie techniki, np. uderzania, ugniatania, pobudzająco (6). TERAPIA MANUALNA Bardzo ważną rolę w terapii ustno-twarzowej odgrywa terapia manualna, oznaczająca dosłownie leczenie ręczne (1). Terapia manualna jest wykorzystywana w celach diagnostycznych oraz leczniczych zaburzeń czynnościowych u pacjentów z dolegliwościami bólowymi, ze zmianami zakresu ruchomości i ze zmianami struktur okołostawowych. Głównymi środkami terapii manualnej są trakcje, mobilizacje, manipulacje i kompresja stosowana w celach diagnostycznych. Manualna mobilizacja stawów wykorzystuje bierne przesunięcia powierzchni stawowych względem siebie w trakcji powierzchnie stawowe oddalane są od siebie prostopadle do płaszczyzny leczniczej, natomiast w mobilizacji ślizgowej ruchy wykonywane są równolegle do płaszczyzny leczniczej. Poprawne wykonanie technik mobilizacyjnych zależy, m.in., od doświadczenia terapeuty, który wie, z jaką siłą należy wykonać daną technikę, oraz od znajomości budowy anatomicznej odpowiedniego stawu. Do popularnych metod terapii manualnej należy, m.in., metoda OMT Kaltenborn-Evjenth Konzept (fot. 3) i metoda Cyriaksa. W terapii stawów skroniowożuchwowych w celach diagnostycznych i mobilizacyjnych wykorzystuje się, m.in., trakcję, ślizg brzuszny i ślizgi boczne (2, 5) (fot. 4). FIZYKOTERAPIA LECZENIE FIZYKALNE Fizykoterapia jest działem fizjoterapii, w którym stosuje się czynniki fizyczne naturalne (np. promieniowanie słońca) oraz wytworzone przez specjalistyczne urządzenia (7). Do najczęściej stosowanych zabiegów u pacjentów 65

4 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y Terapia manualna retrakcja 5 Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) 66

5 11/2012 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH stomatologicznych należą elektroterapia, sonoterapia, laseroterapia, światłolecznictwo i magnetoterapia (4). Elektroterapia wykorzystuje do celów leczniczych prąd stały oraz prądy impulsowe małej i średniej częstotliwości. Za pomocą elektrostymulacji można wpływać na rdzeniowe i ponadrdzeniowe układy przeciwbólowe. W zabiegach najczęściej uzyskuje się równocześnie działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Do najczęściej stosowanych prądów należą: przezskórna elektryczna stymulacja nerwów TENS (fot. 5), stymulacja wysokonapięciowa HV i modulowane prądy średniej częstotliwości (w tym prądy interferencyjne Nemecka) (7). Dużą skuteczność terapeutyczną przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (TENS) u pacjentów stomatologicznych potwierdzają opublikowane wyniki badań naukowych (8). Wysoką efektywność stymulacji uzyskano u pacjentów: z ostrym bólem związanym z zapaleniem miazgi (za 9), z ziarniniakiem okołowierzchołkowym (za 9), z bólem pooperacyjnym po usunięciu zęba (za 9) oraz u pacjentów z dolegliwościami bólowymi stawów skroniowo-żuchwowych (10). Stymulacja krótka intensywna TENS wykorzystywana jest w krótkotrwałych miejscowych zabiegach znieczulających, np. w leczeniu stomatologicznym (8). Badania Meechana i wsp. (11) wykazały, że niskonapięciowa stymulacja TENS zmniejsza dyskomfort miejscowego znieczulenia wykorzystywanego w gabinetach stomatologicznych. W literaturze pojawiają się nieliczne przesłanki o możliwości wykorzystania mikroprądów w terapii dolegliwości bólowych. Ponieważ amplituda natężenia mikroprądów jest znacznie niższa (zakres mikroamperów) niż w jonoforezie, TENS, prądach interferencyjnych, prądach diadynamicznych czy w stymulacji wysokonapięciowej (HV), istnieje niewiele przeciwwskazań do tego typu stymulacji elektrycznej. Bertolucci i Grey donoszą o istotnej poprawie ruchomości i zmniejszeniu bólu u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawach skroniowo-żuchwowych na skutek aplikacji mikroprądów (12). Prąd stały można wykorzystać do wprowadzenia do tkanek jonów leków podczas zabiegu jonoforezy. Schiffman i wsp. (13) wykazali, że zabiegi jonoforezy z deksametazonem i lidokainą stosowane u pacjentów z zaburzeniami w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych związanymi z zapaleniem torebki stawowej oraz z przemieszczeniem krążka wewnątrzstawowego poprawiają funkcję żuchwy, ale nie zmniejszają dolegliwości bólowych. Zastosowanie prądu stałego w zabiegach jonoforezy, galwanizacji lub prądów diadynamicznych wiąże się z silnymi odczynami elektrochemicznymi na skórze i z intensywnym drażnieniem receptorów bólowych skóry u pacjentów. Obecnie powinno się stopniowo odchodzić od wykonywania zabiegów z użyciem tych prądów (7). W leczeniu zaburzeń czynnościowych narządu żucia wykorzystuje się także laseroterapię. Wskazaniami do naświetlania promieniowaniem laserowym są m.in. choroby błony śluzowej jamy ustnej, stany zapalne miazgi, zatok, zębodołu, choroby dziąseł i przyzębia. Badania dowodzą skuteczności tego typu zabiegu u pacjentów z dolegliwościami bólowymi stawów skroniowo-żuchwowych. Naświetlanie laserem o długości fali w zakresie podczerwieni metodą punktową istotnie zmniejszyło ból stawów skroniowo-żuchwowych (14). Lasery biostymulacyjne, wywołując w tkankach efekty fotobiochemiczne, przyśpieszają procesy gojenia się tkanek, dlatego znajdują zastosowanie u pacjentów po tradycyjnych zabiegach chirurgicznych w jamie ustnej, np. po ekstrakcji zęba i plastyce wędzidełek. Wspomaganie regeneracji tkanek przejawiające się w przyspieszonej syntezie kolagenu i zwiększonej proliferacji fibroblastów przypisuje się także ultradźwiękom (15). Oprócz terapeutycznego wpływu ultradźwięków są one również stosowane w wielu dziedzinach stomatologii. Lekarze stomatolodzy wykorzystują ultradźwięki m.in. do usuwania kamienia nazębnego i do pomiaru grubości dziąsła przed zabiegami śluzówkowo-dziąsło- 67

6 STOMATOLOGIA W BADANIACH INTERDYSCYPLINARNYCH T W Ó J P R Z E G L Ą D S T O M A T O L O G I C Z N Y wymi. Ponadto znajdują one zastosowanie w endodoncji na różnych etapach leczenia, wykorzystuje się je, np. w opracowywaniu, poszerzaniu, oczyszczaniu kanałów korzeniowych i w usuwaniu ćwieków metalowych ze światła kanałów (15). Skutecznym zabiegiem wykazującym działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwobrzękowe jest krioterapia. W stomatologii zastosowanie znajdują głównie minutowe zimne okłady aplikowane na odpowiednią okolicę (3). Masaż lodem istotnie zmniejsza natężenie bólu zęba (16). Bastian i wsp. (17) wykazali, że miejscowa krioterapia zmniejsza dolegliwości bólowe i obrzęk u pacjentów po ekstrakcji zębów mądrości. W terapii dolegliwości bólowych wykorzystuje się także światłolecznictwo. Lampy sollux, emitujące promieniowanie podczerwone oraz promieniowanie widzialne, są wyposażone w filtry koloru czerwonego i niebieskiego (7). Filtr czerwony znajduje zastosowanie w naświetlaniu stanów zapalnych tkanek miękkich może być wykorzystany u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi stawu skroniowo-żuchwowego, którym towarzyszy wzmożone napięcie mięśni żwaczy. Filtr niebieski (fot. 6) działa uśmierzająco na ból i z tego względu znajduje zastosowanie w ostrych dolegliwościach bólowych stawów skroniowo-żuchwowych i neuralgii nerwu trójdzielnego (7). Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki Katedra Podstaw Fizjoterapii, Zakład Fizykoterapii i Odnowy Biologicznej Katowice, ul. Mikołowska 72A tel magdapiecha@wp.pl Piśmiennictwo 1. Büttner P., Czarnecka B., Shaw H.: Zastosowanie terapii manualnej w leczeniu dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego. Czas. Stom., 2008, 61, 11, s Dębski M.: OMT Kaltenborn OWS Badanie i leczenie odcinka szyjnego oraz piersiowego kręgosłupa i żeber , Wrocław Wałach A., Pihut M., Loster J.: Charakterystyka zabiegów fizjoterapeutycznych stosowanych w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia. Protet. Stomatol., 2006, LVI, 4, s Loster J.: Fizjoterapia stawów skroniowożuchwowych. Medical Tribune, 2011: Dębski M.: Przegląd sposobów badania i leczenia w metodzie OMT Kaltenborna i Evejentha. Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja, 2010, s. 7-8, Magiera L.: Klasyczny masaż leczniczy. Wydawnictwo BIO-STYL, Kraków Robertson V., Ward A., Low J. i wsp.: Fizykoterapia. Aspekty kliniczne i biofizyczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław Gersh M.: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for management of pain and sensory pathology. Electrotherapy in rehabilitation. F.A. Davis Company, Philadelphia 1992, Gersh M., Wolf S.: Applications of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients with pain. State-of-the-art update. Phys. Ther., 1985: 65(3), s Madani A., Mirmortazavi A.: Comparison of three treatment options for painful temporomandibular joint clicking. J. Oral. Sci., 2011: 53(3), s Pełne piśmiennictwo dostępne w redakcji. 6 6 Naświetlanie lampą sollux 68