Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową leczonych zachowawczo i nerkozastępczo

Transkrypt

1 Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową leczonych zachowawczo i nerkozastępczo Irena Głowińska 1,2, Janusz Grochowski 1, Jolanta Małyszko 2 1 Stacja Dializ, Maków Mazowiecki 2 Klinika Nefro logii i Transplanto logii, Uniwersytet Medyczny, Białystok Streszczenie: Wprowadzenie. Nefropatia cukrzycowa stanowi istotne powikłanie cukrzycy oraz jedną z głównych przyczyn leczenia nerkozastępczego. Dominującą przyczyną zgonu w populacji pacjentów z nefropatią cukrzycową są powikłania sercowo naczyniowe. Cele. Celem pracy była ocena czynników ryzyka rozwoju chorób układu sercowo naczyniowego oraz wpływu leczenia hemo dializami na częstość ich występowania u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Analizie poddano również częstość występowania powikłań sercowo naczyniowych. Pacjenci i metody. Badaniem objęto 4 grupy chorych z niewydolnością nerek. Grupę 1 stanowiło 71 pacjentów hemo dializowanych, grupę 2 29 pacjentów z nefropatią cukrzycową leczonych hemodializami, grupę 3 5 pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w okresie przed dializacyjnym (filtracja kłębuszkowa <6 ml/min), grupę 4 zaś 5 pacjentów z nefropatią cukrzycową w okresie przed dializacyjnym. Analizie poddano morfo logię krwi, gazometrię, stężenie mocznika, kreatyniny, glukozy, lipidogram, stężenie elektrolitów, para thormon, niedobór żelaza oraz adekwatność dializo terapii (Kt/v). Oceniano również ciśnienie tętnicze, EKG spoczynkowe, badanie echokardiograficzne, wskaźnik masy ciała, wskaźnik kostka ramię, częstość występowania choroby niedokrwiennej serca, przebytego zawału serca i przewlekłej niewydolności serca (stan hemo dynamiczny według klasy NYHA). Wyniki. U chorych z nefropatią cukrzycową leczonych hemo dializami stwierdzono: gorsze para metry morfo logii krwi, mniejsze zaburzenia gospodarki wapniowo fosforanowej, większe stężenia triglicerydów oraz mniejsze stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości, a także częściej występującą otyłość, chorobę niedokrwienną serca i niedokrwienie kończyn dolnych. Przerost mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia kurczliwości, zawał serca i przewlekła niewydolność serca występowały częściej u pacjentów leczonych hemo dializami, niezależnie od przyczyny choroby nerek. Wnioski. Czynniki ryzyka powikłań sercowo naczyniowych występują w większym nasileniu u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Leczenie hemo dializami zwiększa częstość występowania u tych chorych powikłań sercowo naczyniowych i pogarsza ich przebieg. Słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, miażdżyca zarostowa kończyn dolnych, nadciśnienie tętnicze, nefropatia cukrzycowa, przewlekła niewydolność serca WPROWADZENIE Nefropatia cukrzycowa to jed no z głównych powikłań cukrzycy, towarzyszące zarówno cukrzycy typu 1, jak i 2. Obecnie jest to także jedna z głównych przyczyn leczenia nerkozastępczego na świecie. Liczba chorych na cukrzycę leczonych hemo dializami zwiększyła się w ciągu ostatnich 1 lat o 2% i nadal się zwiększa, co wiąże się również z pełną dostępnością terapii nerkozastępczej i starzeniem się społeczeństwa [ 1 4]. Powikłania sercowo naczyniowe, u podłoża których leży przyspieszony rozwój miażdżycy, stanowią nawet do 5% wszystkich przyczyn zgonów hemo dializowanych chorych na cukrzycę. Największe zwiększenie liczby powikłań sercowo naczyniowych stwierdza się u pacjentów najmłodszych [ 5 8]. Pacjenci z niewydolnością nerek w przebiegu cukrzycy narażeni są bowiem nie tylko na tradycyjne czynniki ryzyka, specyficzne dla populacji chorych na cukrzycę, ale także na czynniki ryzyka swoiste dla niewydolności nerek i terapii nerkozastępczej, takie jak białkomocz, retencja płynów, niedokrwistość, nadczynność przytarczyc, hiperhomocysteinemia, stres oksydacyjny, przewlekły stan zapalny i zaburzenia krzepnięcia. Współwystępowanie niewydolności nerek, cukrzycy i chorób układu sercowo naczyniowego warunkuje znacznie gorsze Adres do korespondencji: prof. Jolanta Małyszko, Klinika Nefro logii i Transplanto logii, Uniwersytet Medyczny, ul. Żurawia 14, Białystok, tel.: , fax: e mail: jolmal@poczta.onet.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 28; 118 (7-8): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 28 Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową... 1

2 Tabela 1. Dane populacyjne opisujące badane grupy Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 p wiek 55,2 ±16,7 59,8 ±14,36 57,4 ±16,65 63,7 ±11,93 NS płeć (%) K/M 31/69 48/52 42/58 48/52 NS,85 (1 vs 2) długość NN 6,88 ±5,86 5,48 ±3,7 3,36 ±3,85 2,61 ±1,95,3 (1 vs 3),2 (2 vs 4) długość HD 3,92 ±4,21 2,81 ±2,51 NS długość DM 17,7 ±4,64 18,4 ±7,51 NS papierosy (%) ,7 (1 vs 2),5 (2 vs 4) BMI 27,46 ±6,1 3,45 ±9,1 27,54 ±3, 31,64 ±5,8,3 (3 vs 4) Wartości podane jako średnie ±odchylenie standardowe Skróty: BMI wskaźnik masy ciała (body mass index), DM cukrzyca (diabetes mellitus), HD hemodializa, NN niewydolność nerkowa, NS nieistotne statystycznie rokowanie dotyczące przebiegu i przeżywalności tej populacji pacjentów niż w populacji ogólnej [ 9,1]. Niewydolność nerek 5 krotnie, a dializo terapia 2 krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowo naczyniowych. U pacjentów z nefropatią cukrzycową występuje szereg zaburzeń hemo dynamicznych i meta bolicznych wpływających w sposób niekorzystny na budowę i funkcję mięśnia sercowego. Postępujący przerost mięśnia lewej komory (left ventricular hypertrophy LVH) rozpoczyna się już na wczesnym etapie niewydolności nerek, nawet przy prawidłowej funkcji wydzielniczej, i postępuje wraz ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate GFR), a współwystępujące nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość determinują dalszy przerost mięśnia lewej komory [ 8,11 15]. Celem pracy była ocena czynników ryzyka rozwoju chorób sercowo naczyniowych oraz wpływ leczenia hemo dializami na częstość ich występowania u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Analizie poddano również częstość występowania powikłań sercowo naczyniowych. PACJENCI I METODY Badaniem objęto 4 grupy chorych z niewydolnością nerek pozostających pod opieką Ośrodka Dializ i Poradni Nefrologicznej SP ZOZ ZZ im. Duńskiego Czerwonego Krzyża w Makowie Mazowieckim w latach 2 24 (tabela 1). Badanie miało charakter retrospektywny. Analizie poddano historie chorób pacjentów i protokoły kart dializacyjnych. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie. Grupę 1 stanowiło 71 hemo diali zo wanych pacjentów (22 kobiety i 49 mężczyzn) w wieku lat. Chorzy leczeni byli hemo dializami 3 razy w tygodniu przez,5 23 lat (średnio 3,92 roku). 66 pacjentów (93%) było dializowanych na przetoce tętniczo żylnej, reszta z dojścia przez cewnik typu Perm Cath. Przyczyny niewydolności nerek to: kłębuszkowe zapalenie nerek (n = 32), wielo torbielowatość nerek (n = 9), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (n = 5), nadciśnienie tętnicze (n = 5), układowe zapalenia naczyń (n = 2), polekowe uszkodzenie nerek (n = 2), choroba nowo tworowa (n = 3), śród miąższowe zapalenie nerek (n = 1), amyloidoza (n = 1), zespół Alporta (n = 1), dna moczanowa (n = 1), reumatoidalne zapalenie stawów (n = 1), refluks pęcherzowo moczowodowy (n = 1), zwężenie tętnicy nerkowej (n = 1), uraz (n = 1) i gruźlica (n = 1). W 4 przypadkach przyczyna schyłkowej niewydolności nerek pozostała nieznana. Dziewiętnastu pacjentów (27%) to osoby nałogowo palące papierosy. Grupę 2 stanowiło 29 leczonych hemo dializami pacjentów (15 kobiet i 14 mężczyzn) w wieku lat z nefropatią cukrzycową w przebiegu cukrzycy typu 2 (n = 26) i cukrzycy typu 1 (n = 3). Chorzy byli leczeni 3 razy w tygodniu przez,5 12 lat (średnio 2,8 roku). 27 pacjentów (94%) było dializowanych na przetoce tętniczo żylnej, reszta z dojścia przez cewnik typu Perm Cath. Pacjenci byli leczeni na cukrzycę lat (średnio 17,7 roku). Wszyscy otrzymywali podskórnie insulinę. Trzech pacjentów (1%) to osoby palące papierosy. Grupę 3 stanowiło 5 pacjentów (21 kobiet i 29 mężczyzn) w wieku 2 84 lat z przewlekłą chorobą nerek w okresie przed dializacyjnym (GFR <6 ml/min). Czas trwania niewydolności nerek od momentu rozpoznania wynosił,5 18 lat (średnio 3,3 roku). Przyczyny niewydolności nerek to: kłębuszkowe zapalenie nerek (n = 11), przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek (n = 4), nadciśnienie tętnicze (n = 8), amyloidoza (n = 4), uraz (n = 1), wady rozwojowe układu moczowego (n = 1), nefroneftyza (n = 1), wielo torbielowatość nerek (n = 1), nefropatia zaporowa (n = 3), toczeń rumieniowaty układowy (n = 2), choroba nowo tworowa (n = 2), poinfekcyjne uszkodzenie nerek (n = 1), kamica układu moczowego (n = 2), zatrucie glikolem (n = 1), zesztywniające zapalenie 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 28; 118 (7-8)

3 Tabela 2. Różnice w wynikach badań laboratoryjnych między grupami chorych Parametr Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 HbA 1c (%) 6,66 ±1,4 7,17 ±,1 hemoglobina (g/dl) 1,15 ±1,4 1,4 ±1,1 11,47 ±2,4 11,56 ±3,2 hematokryt (%) 29,63 ±3,9 29,71 ±3,6 34,45 ±7,2 32,99 ±4,8 erytrocyty ( 1 6 /µl) 3,22 ±,5 3,29 ±,4 3,82 ±,8 3,87 ±,5 białko całkowite (g/dl) 6,53 ±,7 6,61 ±,6 6,16 ±,9 6,53 ±,7 albuminy (g/dl) 3,91 ±,7 3,81 ±,5 4,13 ±,3 4,61 ±,5 mocznik przed HD (mg/dl) 151,9 ±36,9 133,6 ±3,3 95,5 ±51,3 8,3 ±38,8 mocznik po HD (mg/dl) 55,83 ±2,8 52,35 ±15,3 kreatynina przed HD (mg/dl) 9,53 ±2,5 9,4 ±15,2 2,93 ±1,6 2,18 ±1,1 kreatynina po HD (mg/l) 4,19 ±1,4 3,15 ±,9 K + przed HD (meq/l) 5,63 ±,7 5,23 ±,6 4,47 ±,4 4,57 ±,5 K + po HD (meq/l) 4,16 ±,4 4,19 ±,4 żelazo (µg/ml) 68,12 ±63,2 56,54 ±38,1 63, ±23,8 53,46 ±19,7 ferrytyna (mg/dl) 782,6 ±373,6 687,9 ±364,9 234,3 ±36,8 174,5 ±24,4 wapń (mmol/l) 2,38 ±,4 2,3 ±,3 2,26 ±,2 2,25 ±,3 fosfor (mmol/l) 1,79 ±,5 1,51 ±,4 1,48 ±,5 1,44 ±,4 PTH (pg/ml) 324,1 ±377,3 168,9 ±168,6 cholesterol (mg/dl) 172,6 ±38,1 169,2 ±41,7 191,2 ±49,5 192,1 ±64,6 HDL (mg/dl) 48,97 ±16,3 46,56 ±19,3 56,92 ±17,6 45,51 ±13,3 LDL (mg/dl) 93,83 ±29,5 86,38 ±28,7 15,62 ±4,2 115,18 ±49,1 TG (mg/dl) 15,7 ±88,9 162,7 ±17,3 125,7 ±6,9 151,3 ±79,7 Kt/v 1,29 ±,2 1,27 ±,2 HbA 1c glikowana hemo globina, HDL frakcja lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein), LDL frakcja lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein), PTH para thormon, inne patrz tabela 1 stawów kręgosłupa (n = 1) i zespół hemo lityczno mocznicowy (n = 1). W 6 przypadkach przyczyna schyłkowej niewydolności nerek pozostała nieznana. 2 pacjentów (4%) paliło papierosy. Grupę 4 stanowiło 5 pacjentów (24 kobiety i 26 mężczyzn) w wieku lat z nefropatią cukrzycową w przebiegu cukrzycy typu 2 (n = 45) i cukrzycy typu 1 (n = 5) w okresie przed dializacyjnym. Pacjenci byli leczeni na cukrzycę 3 33 lat (średnio 18,4 roku). Czas trwania niewydolności nerek od momentu rozpoznania wynosił,5 1 lat (średnio 2,6 roku). Dwudziestu pacjentów (4%) to osoby palące papierosy. Wszyscy otrzymywali podskórnie insulinę. W badanych grupach oznaczano: morfo logię krwi, stężenie mocznika i kreatyniny przed hemodializą, a także w surowicy pacjentów w okresie przed dializacyjnym; stężenie glukozy, cholesterolu całkowitego, triglicerydów, frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein LDL) i lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein HDL) cholesterolu, potasu, wapnia, fosforu, para thormonu, żelaza i ferrytyny oceniano standardowymi metodami laboratoryjnymi, rutynowo stosowanymi w laboratorium szpitalnym. Ocenie poddano również ciśnienie tętnicze (RR; u pacjentów dializowanych mierzone po hemo dializie). Pomiaru ciśnienia tętniczego dokonywano za pomocą ręcznego sfigmomanometru sprężynowego. U pacjentów bez przetoki a v do dalszego pomiaru ciśnienia wybrano ramię w wyższym RR podczas pierwszej wizyty. Rozmiar mankietu dobierano w zależności od obwodu ramienia pacjenta. Pomiary RR przeprowadzono 3 krotnie w pozycji siedzącej. Pierwszy pomiar po 1 minut odpoczynku pacjenta, 2 następne pomiary oddzielone 2 minutową przerwą. U pacjentów hemo dializowanych analizowano średnie RR z 3 kolejnych protokołów HD, a u pacjentów w okresie przed dializacyjnym z 3 kolejnych wizyt. Za nadciśnienie tętnicze uznano wartości >14/9 mm Hg. EKG spoczynkowe u wszystkich pacjentów wykonano z użyciem elektrokardiografu AsCARD 3. Rejestrowano 12 standardowych odprowadzeń przy prędkości zapisu 5 mm/s. U pacjentów hemo dializowanych EKG wykonano po hemodializie. W ocenie zapisu szczególną uwagę zwrócono na obecność blizny po przebytym zawale serca, ewentualne nieme niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia ryt- Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową... 3

4 Tabela 3. Stosowane leczenie Grupa 1 (%) Grupa 2 (%) Grupa 3 (%) Grupa 4 (%) ACEI β-adrenolityki blokery kanału wapniowego diuretyki α-adrenolityki ACEI inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin-converting enzyme inhibitors) WYNIKI Dane populacyjne oraz różnice w częstości występowania tradycyjnych czynników ryzyka powikłań sercowo naczyniowych w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiono w tabeli 1. W badanych grupach nie stwierdzono różnic wieku i płci. Większość palaczy papierosów to pacjenci w okresie przed dializacyjnym. Otyłość występowała częściej u osób chorych na cukrzycę, ale istotność statystyczną stwierdzono tylko między grupami 3 i 4. Różnice w wynikach badań laboratoryjnych, w tym czynników ryzyka wystąpienia powikłań sercowo naczyniowych charakterystycznych dla populacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, przed stawiono w tabeli 2. W odniesieniu do stosowanego leczenia zachomu serca (migotanie przed sionków) oraz przerost lewej komory na podstawie wskaźnika Sokołowa i Lyona. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe wykonano za pomocą aparatu TS 1 exd, firmy Echoson, głowicą sektorową o częstotliwości 3,5 MHz, w obrazowaniu M -mode, 2D, według standardowych procedur, oceniając: grubość końcoworozkurczową przegrody między komo rowej grubość końcoworozkurczową tylnej ściany lewej komory frakcję wyrzutową lewej komory pole powierzchni zastawki aortalnej pole powierzchni zastawki mitralnej. Ponadto określano obecność zwapnień zastawki półksiężycowatej aorty oraz zastawki mitralnej. Kurczliwość mięśnia lewej komory poddano ocenie jakościowej. U pacjentów hemo dializowanych badanie wykonano w dniu między hemodializami. Otyłość rozpoznawano przy wskaźniku masy ciała (body mass index BMI) >25 kg/m 2. Wskaźnik kostka ramię mierzono z użyciem ultradźwiękowego detektora przepływu Sonomed Doppler (Sonomed, Warszawa), z głowicą o częstotliwości 5 MHz. Jako rozpoznanie miażdżycy tętnic kończyn dolnych przyjęto wskaźnik kostka ramię <,9. % 1 Częstość występowania choroby niedokrwiennej serca, przebytego zawału serca i przewlekłej niewydolności serca (stan hemo dynamiczny według klasy NYHA) oceniano na podstawie wywiadu i stwierdzonych nieprawidłowości w wykonanych badaniach. Analiza statystyczna Analizę rozkładu zmiennych przeprowadzono testem W Shapiro i Wilka. Do porównania pomiarów wielu grup wykorzystano jedno czynnikową analizę wariancji (ANOVA). W przypadku stwierdzenia różnic istotnych statystycznie do analizy post hoc stosowano test Tukeya. W celu porównania cech o rozkładzie normalnym jedynie w dwóch grupach hipotezy statystyczne testowano za pomocą testu t Studenta dla zmiennych niepowiązanych; w przypadku cech o rozkładzie innym niż normalny hipo tezy statystyczne testowano z użyciem testu U Manna i Whitneya. Zmienne w skali nominalnej (jakościowej) porównywano testem χ [2] Pearsona z poprawką Yatesa lub w przypadku liczebności oczekiwanych mniejszych niż 5 dokładnym testem Fishera. Hipotezy zerowe odrzucano przy wartości p <,5. Wyniki badań przed stawiono jako średnią arytmetyczną ±SD (odchylenie standardowe). Obliczeń dokonano w programie STATISTICA 6. (StatSoft Inc. USA) # ntk??? redukcja wiele leków Ryc. 1. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego. * p <,5 w porównaniu z grupą 3, ** p <,5 w porównaniu z grupą 4, # p <,5 w porównaniu z grupą 2 i 3, ## p <,5 w porównaniu z grupą 4 ## 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 28; 118 (7-8)

5 OMÓWIENIE W przeprowadzonej analizie retrospektywnej u pacjentów z nefropatią cukrzycową wykazano znacznie większą liczbę czynników ryzyka powikłań sercowo naczyniowych i gorszy ich przebieg niż u pacjentów z nefropatią inną niż cukrzycowa, chociaż częstość występowania tradycyjnych czynników ryzyka w poszczególnych grupach pacjentów była podobna. U ponad połowy chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze stwierdzono niedokrwistość. Występuje ona w każdej z badanych grup pacjentów. Wyniki morfo logii krwi u chorych leczonych hemo dializami były gorsze niż u pacjentów w okresie przed dializacyjnym, mimo że wszyscy hemodializowani otrzymywali erytropoetynę (α lub β) i dożylnie żelazo. Parametry gospodarki żelazowej w badanych grupach, tj. stężenie żelaza i ferrytyny, mieściły się w granicach wartości referencyjnych. Średnie stężenia para metrów morfo logii w bawawczego różnice między grupami dotyczyły leczenia hipotensyjnego (tabela 3). Częstość występowania nadciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach pacjentów wynosiła odpowiednio: w grupie 1 89%, w grupie 2 93%, w grupie 3 8%, w grupie 4 96%. Nie stwierdzono różnic między grupami (rycina 1). Redukcję RR <13/8 mm Hg uzyskano w grupie 1 u 49%, w grupie 2 u 48%, w grupie 3 u 1%, w grupie 4 u 16% pacjentów. W grupie 1 wykazano mniejsze wartości ciśnienia tętniczego niż w grupie 3, a w grupie 2 mniejsze niż w 4. Nie stwierdzono znamiennych różnic pomiędzy grupami 1 i 2 oraz 3 i 4. Uzyskanie RR <13/8 mm Hg wymagało zastosowania terapii wielo lekowej: w grupie 1 u 15% pacjentów, w grupie 2 u 27%, w grupie 3 u 58%, w grupie 4 zaś u 28%. Istotnie rzadziej terapia wielo lekowa konieczna była u pacjentów w grupie 1 niż w grupach 2 i 3 oraz w grupie 4 niż w 3. Nie stwierdzono różnic między grupami 2 i 4. Częstość występowania przerostu mięśnia lewej komory oceniana na podstawie badania EKG serca wynosiła: w grupie 1 58%, w grupie 2 44%, w grupie 3 26%, w grupie 4 zaś 28%. Przerost mięśnia lewej komory stwierdzano częściej w grupie 1 niż w 3 i w grupie 2 niż w 4. Nie wykazano różnic między grupami 1 i 2 oraz 3 i 4. Częstość występowania migotania przed sionków wynosiła: w grupie 1 24%, w 2 7%, w 3 2%, w 4 1%. Zaburzenia rytmu serca częściej stwierdzano u pacjentów w grupie 1 niż w 2 i 3, a rzadziej w grupie 3 niż w 4. Nie wykazano różnic między grupą 2 i 4. Grubość mięśnia lewej komory (przegroda) oznaczona na podstawie badania echokardiograficznego była istotnie większa w grupie 1 niż w 3 i w grupie 2 niż w 4 (rycina 2). Zaburzenia kurczliwości częściej występowały w grupie 1 niż w 3 oraz w grupie 2 niż w 4. Nie stwierdzono różnic między grupami 1 i 2 oraz 3 i 4 (RYCina 3). Upośledzenie funkcji zastawki mitralnej oceniane na podstawie badania echokardiograficznego stwierdzano częściej w grupie 1 (3% pacjentów) niż w 2 (11%) i w 3 (5%). Nie stwierdzono różnic w zakresie upośledzenia funkcji zastawki aortalnej. Choroba wieńcowa rzadziej występowała w grupie 1 niż w 2, a także w 3 niż w 4 (rycina 4). Nie stwierdzono różnic między grupami 1 i 3 oraz 2 i 4. Częstość zawału serca w poszczególnych grupach wynosiła: w grupie 1 15%, w 2 31%, w 3 6%, w 4 zaś 13%. Wykazano częstsze występowanie zawału serca w grupie 1 niż 3 i w 2 niż w 4. Nie stwierdzono różnic między grupami 1 i 2 oraz 3 i 4. Znamiennie częstsze występowanie niewydolności serca stwierdzono w grupie 1 w porównaniu z 3, a rzadsze w grupie 3 niż w 4 (rycina 5). Nie wykazano różnic między grupami 1 i 2 oraz 2 i 4. Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych rzadziej występowała w grupie 1 niż w 2, w grupie 2 zaś częściej niż w 4 (rycina 6). Porównanie powyższego para metru w grupie 3 i 4 wykazało wartość p na granicy istotności statystycznej (p =,8). cm 1,6 1,4 1,2,8,6,4,2 1 Ryc. 2. Grubość mięśnia lewej komory obliczona w centymetrach na podstawie badania ECHO. * p <,5 w porównaniu z grupą 1, ** p <,5 w porównaniu z grupą 2 % Ryc. 3. Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego w badaniu ECHO. * p <,5 w porównaniu z grupą 3, ** p <,5 w porównaniu z grupą 4 Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową... 5

6 % Ryc. 4. Częstość występowania choroby wieńcowej. * p <,5 w porównaniu z grupą 2, ** p <,5 w porównaniu z grupą 4 ki wapniowo fosforanowej stosowano węglan wapnia oraz aktywną postać witaminy D3 (α-kalcydol), której synteza oraz odpowiedź na nią tkanek docelowych w niewydolności nerek jest wyraźnie zmniejszona [18]. W badanej grupie większe stężenie triglicerydów i mniejsze stężenie frakcji HDL cholesterolu stwierdzono u chorych na cukrzycę, zarówno leczonych hemo dializami, jak i w okresie przed dializacyjnym. Opisywane zaburzenia lipidowe dotyczyły zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, a towarzyszyła im znacznie częściej występująca w tej grupie pacjentów otyłość oceniana na podstawie BMI. Podobne wyniki w swoich badaniach uzyskali Howard i wsp. [19] oraz Laakso i wsp. [2] Podobnych różnic nie wykazano w odniesieniu do stężeń frakcji LDL cholesterolu i cholesterolu całkowitego. Należy jednak pamiętać, że nawet jeśli bezwzględne stężenie cholesterolu frakcji LDL nie jest zwiększone, to co wykazano w wielu pracach ryzyko rozwoju miażdżycy jest wyraźnie zwiększone w związku z przewagą małych, gęstych, bardzo aterogennych cząstek LDL (podklasa B LDL). Stężenie frakcji HDL cholesterolu oraz stężenie cholesterolu całkowitego są czynnikami predykcyjnymi wystąpienia zdarzeń sercowo naczyniowych: zwiększenie stężenia frakcji HDL cholesterolu wskazuje na większe prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego, a w przypadku stężenia cholesterolu całkowitego zależność ta ma charakter odwrotny. Jak wykazały wyniki badania Die Deutsche Diabetes Dialyse (4D), stosowanie statyn u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek nie wiązało się z żadnymi korzyściami [21]. Niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań sercowo naczyniowych u pacjentów z chorobą nerek i pacjentów dializowanych jest nadciśnienie tętnicze, które nasila także dalszy postęp choroby nerek [22 24]. W przeprowadzonej analizie badań u ponad 8% pacjentów w każdej z grup stwierdzono nadciśnienie tętnicze. Należy również podkreślić, co przed stawiono w dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego zaleceniach European Society of Hypertension i European Society of Cardiology z 27 roku, że u chorych na nadciśnienie tętnicze z grup dużego ryzyka uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego <13/8 mm Hg wymaga zazwyczaj stosowania co najmniej 2 leków hipotensyjnych [25]. Powyższe stwierdzenie potwierdzono w przeprowadzonej analizie. W okresie przed dializacyjnym wartości RR <13/8 mm Hg uzyskano u 1% pacjentów z nefropatią cukrzycową i u 16% pacjentów z nefropatią inną niż cukrzycowa. Terapii wielo lekowej wymagało 58% pacjentów z nefropatią cukrzycową i 28% pacjentów z innym rodzajem nefropatii. Ponieważ wraz ze zmniejszeniem GFR w rozwoju nadciśnienia tętniczego dominującą rolę odgrywa retencja wody i soli, kontrola ciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych powinna polegać przed e wszystkim na właściwej ocenie bilansu płynów i dążeniu do osiągnięcia tzw. suchej masy ciała. Leki hipo tensyjne odgrywają w tym przypadku rolę drugorzędną. W grupie pacjentów leczonych hemo dializami obniżenie ciśnienia tętniczego do 13/8 mm Hg uzyskano w ok. 5% przypadków. Terapię wielo lekową trzeba było zadanych grupach pacjentów były mniejsze od wartości prawidłowych. Badani pacjenci w okresie przed dializacyjnym objęci byli programem stosowania erytropoetyny [16]. W grupie pacjentów leczonych hemo dializami większe stężenia wapnia i fosforu oraz większy iloczyn wapniowo fosforanowy, przekraczający wartości referencyjne, stwierdzono u pacjentów z nefropatią inną niż cukrzycowa. Różnic nie wykazano w populacji pacjentów w okresie przed dializacyjnym, co może świadczyć o tym, że czas trwania nefropatii i stosowane leczenie zarówno zachowawcze, jak i dializo terapia nasilają przebieg zaburzeń gospodarki wapniowo fosforanowej. W grupie pacjentów hemo dializowanych stwierdzono większe stężenie para thormonu (PTH) u osób bez cukrzycy niż u chorych na cukrzycę, co najprawdopodobniej tłumaczy fakt, że hiperglikemia i niedobór insuliny hamują uwalnianie PTH. Podobne wyniki badań przed stawili Gupta i wsp. [17] U pacjentów hemo dializowanych w leczeniu zaburzeń gospodar- % Ryc. 5. Występowanie przewlekłej niewydolności serca. * p <,5 w porównaniu z grupą 3, ** p <,5 w porównaniu z grupą 4 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 28; 118 (7-8)

7 oraz u pacjentów z nefropatią cukrzycową leczonych zachowawczo (w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy). Przewlekła choroba wieńcowa występuje znacznie częściej u pacjentów z cukrzycą jeszcze przed rozpoczęciem u nich leczenia nerkozastępczego, niezależnie od stopnia uszkodzenia nerek [ 31]. U pacjentów z niewydolnością nerek przebiega ona bezobjawowo około 1 razy częściej niż w populacji ogólnej, a u pacjentów z nefropatią cukrzycową jej przebieg jest niemal zawsze bezobjawowy. Częstość występowania choroby niedokrwiennej serca była większa u pacjentów z nefropatią cukrzycową niż u pacjentów z nefropatią inną niż cukrzycowa, zarówno leczonych hemo dializami, jak i zachowawczo; podobne wyniki uzyskali również Herzog i wsp. [ 32] Nie stwierdzono natomiast różnic pomiędzy grupami pacjentów z przewlekłą chorobą nerek bez cukrzycy, co potwierdza, że cukrzyca jest bardzo silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca [ 33]. Częstsze występowanie zawału serca u chorych leczonych hemo dializami niż u leczonych zachowawczo, zwraca uwagę zarówno w grupie z nefropatią cukrzycową, jak i z inną niż cukrzycowa. Nie stwierdzono natomiast różnic w częstości występowania zawału serca. Ryzyko zgonu z powodu zawału serca u osób chorych na cukrzycę z niemym niedokrwieniem jest o około 2% większe niż u osób z niedokrwieniem objawowym, co wiąże się prawdo podobnie z opóźnieniem właściwego leczenia, ale mocznica i choroby jej towarzyszące, a także zbyt późne zakwalifikowanie pacjenta do programu dializoterapii oraz sama dializo terapia u osób bez cukrzycy wyraźnie zwiększają częstość występowania zawału serca. Niewydolność serca częściej stwierdzano u pacjentów leczonych hemo dializami niż u leczonych zachowawczo, a także u pacjentów z nefropatią cukrzycową w okresie przeddializacyjnym niż u pacjentów bez cukrzycy. Jak zauważyli Hillege i wsp. [ 34], w miarę postępu niewydolności nerek nasila się również zastoinowa niewydolność serca. U chorych na cukrzycę do rozwoju niewydolności serca w znaczstosować u 27% pacjentów z nefropatią cukrzycową i 15% pacjentów leczonych hemo dializami z innych przyczyn. Oceny powikłań sercowo naczyniowych w badanych grupach pacjentów dokonano na podstawie wyników badania echokardiograficznego, EKG spoczynkowego i wskaźnika kostka ramię. U niemal 75% pacjentów rozpoczynających leczenie hemo dializami stwierdzono przerost mięśnia lewej komory serca, a u 15% upośledzenie funkcji skurczowej. Analizując wyniki badań EKG spoczynkowego i echokardiograficznego w grupie pacjentów leczonych dializami i w okresie przed dializacyjnym, można zauważyć, że przerost mięśnia sercowego znacznie częściej występuje u chorych dializowanych niż u leczonych zachowawczo. Wynika to z faktu, że pacjenci hemo dializowani obarczeni są dodatkowymi czynnikami ryzyka przyspieszonego przerostu mięśnia sercowego. Należą do nich: większa retencja wody i soli, przetoka dializacyjna, zwłaszcza wysokoprzepływowa, dodatkowo obciążająca układ krążenia i nasilona niedokrwistość. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Należy jednak zwrócić uwagę, że pacjenci z nefropatią cukrzycową leczeni byli krócej, częściej podlegali kontrolnym badaniom lekarskim (kontrola w poradni pacjentów w okresie przed dializacyjnym) i ocenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Zaburzenia funkcji zastawki mitralnej występowały najczęściej w grupie pacjentów dializowanych z nefropatią inną niż cukrzycowa, między grupami nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie różnic dotyczących zaburzeń funkcji zastawki aortalnej. Zwiększona częstość występowania wad zastawkowych u pacjentów dializowanych wiąże się z częściej występującymi zaburzeniami gospodarki wapniowo fosforanowej i dłuższym czasem trwania dializo terapii [ 26,27], w wyniku czego dochodzi do postępującego zwapnienia pierścienia zastawkowego i płatków zastawek, zwłaszcza aorty (u ok. 55% pacjentów) i zastawki mitralnej (ok. 4%), co jedno cześnie zwiększa u tych pacjentów ryzyko zgonu [ 28,29]. W niniejszej pracy ocenie poddano również częstość występowania zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia te częściej występują u chorych dializowanych niż u leczonych zachowawczo, co wynika najprawdopodobniej z częściej występujących w tej populacji zaburzeń elektrolitowych (takich jak hipo- i hiperkaliemia), związanych głównie z błędami dietetycznymi, a także uszkodzeniem struktury i funkcji mięśnia sercowego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową zaburzeniom rytmu serca dodatkowo sprzyjają wahania glikemii: zarówno hipo-, jak i hiperglikemia, a także sama insulina oraz współwystępująca choroba niedokrwienna serca i neuropatia cukrzycowa. W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca uwzględniono wywiad, wyniki badania EKG spoczynkowego i zaburzenia kurczliwości stwierdzane w badaniu echokardiograficznym serca. Oceniając na podstawie badania echokardiograficznego częstość występowania zaburzeń kurczliwości w badanych grupach, wykazano, podobnie jak Goodman i wsp. [ 3], znacznie częstsze występowanie tych zaburzeń u pacjentów dializowanych (w porównaniu z chorymi w okresie przed dializacyjnym) % Ryc. 6. Częstość występowania miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. * p <,5 w porównaniu z grupą 2, ** p <,5 w porównaniu z grupą 4 Powikłania sercowo naczyniowe u pacjentów z nefropatią cukrzycową... 7

8 nym stopniu przyczynia się mikro angiopatia serca, neuropatia auto nomicznego unerwienia serca, zaburzenia przemiany w komórkach mięśnia sercowego i stłuszczenie mięśnia powstające w niewyrównanej cukrzycy (odsetek HbA 1c w grupie badanych pacjentów w okresie predializacyjnym jest większy niż u leczonych dializami). Wyraźnie częściej zmiany niedokrwienne kończyn dolnych występowały w grupie chorych na cukrzycę, zwłaszcza u leczonych dializami, co świadczy o wyraźnym wpływie cukrzycy i schyłkowej niewydolności nerek na przyspieszenie progresji zmian miażdżycowych. Choroba tętnic kończyn dolnych występowała u 25% chorych na cukrzycę, niemal z jednakową częstością u obu płci; zmiany pojawiały się w młodszym wieku i postępowały szybciej [ 35]. Ograniczeniem badania może być uczestnictwo stosunkowo niewielkich grup pacjentów reprezentujących jeden ośrodek dializacyjny. Kontynuujemy obserwację, aby prospektywnie ocenić przebieg choroby i występowanie powikłań u pacjentów leczonych dotychczas zachowawczo i hemo dializami. Wyniki powyższych oznaczeń pozwalają na stwierdzenie, że u osób z nefropatią cukrzycową czynniki ryzyka powikłań sercowo naczyniowych występują w większym nasileniu niż u osób bez cukrzycy. Zaobserwowano również, że leczenie hemo dializami zwiększa częstość występowania powikłań sercowo naczyniowych u tych chorych i pogarsza ich przebieg, co częściowo może wynikać z zaawansowania choroby. Dializo terapia w schyłkowej niewydolności nerek pozostaje jednak leczeniem z wyboru ze względu na wciąż niedostateczną liczbę narządów do przeszczepu. Leczenie zachowawcze stosowane w początkowych stadiach niewydolności nerek skutecznie spowalnia postęp choroby. PIŚMIENNICTWO 1. Amann K, Wiest G, Klaus G. The role of para thyroid hormone in the genesis of interstitial cell activation in uraemia. J Am Soc Nephrol. 1994; 4: de Zeeuw D. Albuminuria: a target for treatment of type 2 diabetic nephropathy. Semin Nephrol. 27; 27: Ritz E. Diabetic nephropathy. Saudi J Kidney Dis Transpl. 26; 17: Schram MT, Chaturvedi N, Schalkwijk CG. Vascular risk factors and markers of endothelial function as determinants of inflammatory markers in type 1 diabetes The EURODIAB Prospective Complications Study. Diab Care. 23; 26: Mitsnefes MM, Daniels SR, Schwartz SM. Severe left ventricular hypertrophy in pediatric dialysis: prevalence and predictors. Pediatr Nephrol. 2; 14: Reis SE, Olson MB, Fried L. Mild renal insufficiency is associated with angiographic coronary disease in women. Circulation. 22; 15: Johnstone LM, Jones CL, Grigg LE. Left ventricular abnormalities in children, adolescents and young adults with renal disease. Kidney Int. 1996; 5: Levin A, Singer J, Thompson CR. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population:identifying opportunities for inter vention. Am J Kidney Dis. 1996; 27: Ritz E. Heart and kidney: fatal twins. Am J Med. 26; 119 (Suppl. 1): S Schiliaci G, Reboldi G, Verdecchia P. High normal serum creatinine concentration is a predictor of cardiovascular risk in essential hypertension. Arch Intern Med. 21; 161: Mallamaci F, Zoccali C, Parlongo S. Troponin is related to left ventricular mass and predicts all -couse and cardiovascular mortality in hemo dialysis patients. Am J Kidney Dis. 22; 4: Blacher J, Demuth K, Guerin AP. Association between plasma homo cysteine concentrations and cardiac hypertrophy in end -stage renal disease. J Nephrol. 1998; 12: Zoccali C, Mallamaci F, Benedetto F. Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in hemo dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 21; 12: Zoccali C, Mallamaci F, Maas R. Left ventricular hypertrophy, cardiac remodelling and asymetric dimethylarginine (ADMA) in hemo dialysis patients. Kidney Int. 22; 62: Demuth K, Blacher J, Guerin AP. Endothellin and cardiovascular remodelling in end- stage renal disease. Nephrol Dial Transpl. 1998; 13: Ritz E. Anemia and diabetic nephropathy. Curr Diab Rep. 26; 6: Gupta A, Kallenbach LR, Zasuwa G. Race is a major determinant of secondary hyperparathyroidism in uremic patients. J Am Soc Nephrol. 2; 11: Schoming M, Ritz E. Management of disturbed calcium meta bolism in uraemic patients: 1. Use of vitamin D meta bolites. Nephrol Dial Transpl. 2; 15 (suppl. 5): Howard BV, Magee MF. Diabetes and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2; 2: Laakso M. Cardiovascular disease in type 2 diabetes: challenge for treatment and prevention. J Intern Med. 21; 249: Ritz E, Wanner C. Lipid changes and statins in chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol. 26; 17 (Suppl 3): S Levin A, Thompson CR, Ethier J. Left ventricular mass index increase in early renal disease:impact of decline in hemo globin. Am J Kidney Dis. 1999; 34: Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B. Wave reflections and cardiac hypertrophy in chronic uremia: role of arterial wave reflections. Hypertension. 1193; 22: Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ. Arterial remodeling and cardiovascular function in end -stage renal disease. Adv Nephrol. 1998; 27: Mancia G, de Backer G, Dominiczak A. 27 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 27; 25: Zapolski T, Wysokiński A, Janicka L. Sztywność aorty oraz zwapnienia zastawek serca u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Pol Arch Med Wewn. 28; 118: Ribeiro S, Ramos A, Brandao A. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients:role of calcium -phosphate meta bolizm. Nephrol Dial Transpl. 1998; 13: Mazzaferro S, Coen G, Bandini S. Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of the mitral annulus. Nephrol Dial Transpl. 1993; 8: London GM, Pannier B, Marchais SJ. Calcification of the aortic valve in the dialyzed patients. J Am Soc Nephrol. 2; 11: Goodman WG, Salusky IB. Non -invasive assessments of cardiovascular disease in patients with renal failure. Curr Opin Nephrol Hypertens. 21; 1: Levin A, Djurdjev O, Barrett B. Cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease: getting to the heart of the matter. Am J Kid Dis. 21; 38: Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long -term survival after acute myocardial infarction among patients on long -term dialysis. New Engl J Med. 1998; 339: Foley RN, Parfrey PS. Cardiac disease in the diabetic dialysis patient. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation. 2; 12: Veres A, Akbari CM, Primavera J. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthase in diabetic neuropathy, vascular disease and foot ulceration. Diabetes. 1998; 47: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 28; 118 (7-8)