Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji badanie pilotażowe

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 11, Polish Stomatological Association Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji badanie pilotażowe Oral cavity changes dependent on different protocols of immunosuppression in patients after transplantation of high vascularity organs a pilot study Dorota Olczak Kowalczyk 1, Beata Bedra 1, Ewa Śmirska 2, Joanna Pawłowska 3, Ryszard Grenda 2 Z Zakładu Patologii Jamy Ustnej Instytutu,,Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 1 Kierownik: dr n. med. D. Olczak-Kowalczyk Z Kliniki Nefrologii i Transplantacji Nerek I,,P CZD 2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Grenda Z Poradnii Chorób i Transplantacji Wątroby I,,P CZD 3 Kierownik: doc. dr hab. n. med. J. Pawłowska Streszczenie Wprowadzenie: immunosupresja stosowana u pacjentów po przeszczepie narządów sprzyja występowaniu zmian chorobowych w jamie ustnej. Cel pracy: wstępnie oceniono wpływ dwóch różnych rodzajów immunosupresji farmakologicznej (cyklosporyna A lub takrolimus) na stan zdrowia jamy ustnej. Materiał i metody: zbadano 93 pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych (nerka, wątroba). Wyniki: u wszystkich badanych, niezależnie od stosowanych leków immunosupresyjnych, stwierdzono niezadowalający stan higieny jamy ustnej. Częstość występowania próchnicy i jej intensywność oceniono jako wyższą u pacjentów leczonych takrolimusem. W grupie dzieci leczonych CsA stwierdzono natomiast częstsze występowanie stanu zapalnego dziąseł i ich przerost. Podsumowanie: wyniki badań potwierdzają negatywny wpływ cyklosporyny A na tkanki przyzębia. Summary Introduction: Immunosuppression administered to transplant patients increases the incidence of oral lesions. Aim of the study: To evaluate initially the influence of two different immunosuppressants (cyclosporine A and tacrolimus) on oral health. Material and methods: The study comprised 93 patients after organ transplantation (kidney, liver). Results: All the patients covered by the study manifested poor oral hygiene regardless of the immunosuppressant used. The incidence and severity of decay was higher in tacrolimus-treated children, however, gingival inflammation and hyperplasia were seen more frequently in patients on cyclosporine A. Conclusion: The results confirm the negative impact of Cyclosporin A on periodontium. HASŁA INDEKSOWE: immunosupresja, transplantacja narządów, przerost dziąseł, cyklosporyna A, takrolimus KEYWORDS: immunosuppression, organ transplantation, gingival hyperplasia, cyclosporin A, tacrolimus 759

2 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., Wprowadzenie Utrzymanie dobrego stanu tkanek jamy ustnej wykazuje związek z prawidłową czynnością układu odpornościowego. Czasowe lub stałe upośledzenie odporności powoduje wzrost podatności na czynniki infekcyjne i onkogenne oraz większe ryzyko rozwoju procesów autoimmunizacyjnych (1, 13, 23). Jednym z czynników zaburzających czynność tego układu jest immunosupresja stosowana u biorców przeszczepów narządowych (12, 23). Leki stosowane we współczesnej praktyce klinicznej to inhibitory kalcyneuryny, takie jak cyklosporyna A i takrolimus, inhibitory TOR, takie jak rapamycyna (sirolimus, everolimus), leki antyproliferacyjne, takie jak cyklofosfamid, azatiopryna i mykofenolan mofetylu (MMF) oraz glikokortykoidy. Są one zazwyczaj stosowane w schematach immunosupresji kilkulekowej (3, 12, 15, 23). Obecnie najczęściej wykorzystuje się skojarzenie cyklosporyny A, MMF i prednizonu lub takrolimusu, azatiopryny i prednizonu. W szczególnych przypadkach stosuje się inne skojarzenia leków lub dodatkowo przeciwciała przeciwko limfocytom biorców (6). U biorców przeszczepów, szczególnie we wczesnym okresie po transplantacji, działają dodatkowe czynniki zaburzające odporność organizmu, takie jak niedobory pokarmowe, cholestaza (w przypadku przeszczepu wątroby), zaburzenia metaboliczne, stres, antybiotykoterapia, a także istotny jest efekt rozległości zabiegu chirurgicznego i znieczulenia ogólnego (17). Supresja układu immunologicznego ujawnia się również w jamie ustnej, najczęściej w postaci zmian infekcyjnych. Często opisywanymi problemami klinicznymi w tej grupie pacjentów są zapalenia opryszczkowe jamy ustnej, grzybice, afty Mikulicza i Suttona, zapalenie kątów ust, leukoplakia włochata, tzw. język czarny włochaty lub geograficzny oraz zapalenie dziąseł i przyzębia. Zapalenie dziąseł może przyjmować postać zapalenia rozrostowego i martwiczo-wrzodziejącego (2, 3, 4, 5, 10, 13, 14, 16, 19, 20, 21). Przerost dziąseł u biorców przeszczepu związany jest ze stosowaniem cyklosporyny A. Lek ten, niezależnie od wpływu na limfocyty T, pobudza proliferację fibroblastów, syntezę protein i produkcję kolagenu, co z kolei prowadzi do wzrostu objętości tkanki dziąsłowej. W opisach histologicznych przerośniętej tkanki podkreślana jest duża zawartość substancji amorficznej oraz obfite nacieczenie komórkami prozapalnymi (4). Dodatkowym czynnikiem potęgującym to niekorzystne działanie CsA, występującym zwykle u biorców nerek, jest jednoczesne stosowanie leku hipotensyjnego z grupy blokerów kanałów wapniowych (nifedypiny). Do wystąpienia przerostu dziąseł predysponować mogą również płeć męska, długi czas przyjmowania CsA, wysoka dawka oraz obecność czynników miejscowych m.in. niedostatecznego stanu higieny jamy ustnej lub nieprawidłowości zgryzu (4, 9, 10, 13, 18). Stosowanie nowszych leków immunosupresyjnych (takich jak np. takrolimus czy sirolimus), pozbawionych niektórych działań niepożądanych cyklosporyny A, stwarza potencjalną możliwość uniknięcia niektórych problemów stomatologicznych u biorców przeszczepów, jednak ze względu na krótsze doświadczenia w stosowaniu tych leków (w porównaniu z cyklosporyną) ich odległy wpływ na stan jamy ustnej nie jest dostatecznie poznany. Cel pracy Celem pracy była wstępna ocena wpływu dwóch różnych schematów immunosupresji na stan uzębienia, przyzębia i błony śluzowej 760

3 2006, LIX, 11 Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów jamy ustnej u pacjentów po transplantacji narządów unaczynionych. Materiał i metody Badaniami objęto 93 dzieci w wieku od 2 lat 5 miesięcy do 20 lat 10 miesięcy, (średnio: 12 lat 7 miesięcy ± 2 lata 8 miesięcy), pozostających na stałej immunosupresji po transplantacji narządów (wątroby lub nerki). Czas, jaki upłynął od przeszczepienia narządu wynosiła od 6 miesięcy do 10 lat (średnio: 3 lata 5 miesiące ± 2 lata 3 miesiące). U 32 pacjentów narządem przeszczepionym była wątroba, u pozostałych 61 nerka. Średnia dawka CsA wynosiła 4,17 ± 1,23 mg/kg m.c., średnie stężenie we krwi 172,04 ± 77,25 ng/ml natomiast takrolimusu (odpowiednio) 0,97 ± 0,31 mg/kg m.c. oraz 6,71 ± 1,47 ng/ml. Średnia długość czasu leczenia cyklosporyną wynosiła 4 lata 3 miesiące ± 3 lata 2 miesiące, a takrolimusem 2 lata 3 miesiące ± 1 rok 1 miesiąc. U 15 biorców nerki (w tym 6 przyjmujących CsA i 9 leczonych takrolimusem) dodatkowo stosowano amlodypinę (tab. I). Chorych podzielono na dwie główne grupy w zależności od rodzaju stosowanych leków immunosupresyjnych: grupa I pacjenci leczeni takrolimusem (n=40), w tym 22 biorców wątroby i 18-nerki, grupa II pacjenci leczeni cyklosporyną (n= 53), w tym 10 biorców wątroby i 43-nerki. W przypadku 9 pacjentów z grupy I takrolimus został zastosowany po wcześniejszym leczeniu CsA. Czas, jaki upłynął od zmiany rodzaju immunosupresji, nie był jednak krótszy od 6 miesięcy. Materiał kliniczny podzielono dodatkowo na podgrupy wiekowe w celu określenia średnich wartości wskaźników puw i PUW: podgrupa A dzieci w wieku od 2 lat 5 miesięcy do 6 lat (uzębienie mleczne), podgrupa B dzieci w wieku od 6 lat do 12 lat (uzębienie mieszane), podgrupa C dzieci w wieku od 12 lat do 19 lat 8 miesięcy (uzębienie stałe). W grupie I znalazły się dzieci zaliczone do podgrupy A, B, C natomiast w grupie II jedynie do podgrupy B i C (tab. II). T a b e l a I. Struktura pacjentów z uwzględnieniem przeszczepionego narządu, rodzaju stosowanej immunosupresji, średnich dawek i stężenia przyjmowanych leków Rodzaj immunosupresji Przeszczepiony narząd Liczba pacjentów Średnia dawka leku (mg/kg mc) Średnie stężenie leku (ng/ml) Liczba pacjentów przyjmujących amlodypinę Tacrolimus nerka 18 0,1 ± 0,02 5,82 ± 0,69 9 wątroba 22 0,97 ± 0,31 6,71 ± 1,47 0 łącznie 40 0,1 ± 0,03 6,33 ± 1,26 9 CsA nerka 43 4,55 ± 1,21 131,43± 0,08 6 wątroba 10 2,56 ± 0,87 271,42± 187,79 0 łącznie 53 4,17 ± 1,23 172,04±77,

4 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I I. Rozkład liczebności grup i podgrup w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji i rodzaju uzębienia Grupa Liczba dzieci I A1 6 B1 10 C1 24 Razem 40 II BII 13 CII 40 Razem 53 Łącznie 93 W ocenie stanu jamy ustnej, wykonywanej w warunkach gabinetu stomatologicznego brano pod uwagę: 1) stan higieny jamy ustnej z zastosowaniem wskaźnika Oral Higiene Index (OHI-S) wg Greena i Vermilliona, 2) stan uzębienia z określeniem częstości i intensywności próchnicy (puw i PUW) oraz obecności ubytków pochodzenia niepróchnicowego, 3) stan dziąseł z zastosowaniem wskaźnika Gingival Index wg Löe-GI (11) oraz uwzględnieniem obecności i umiejscowienia przerostu dziąseł (odcinek przedni, odcinki boczne łuku zębowego), 4) obecność i rodzaj zmian chorobowych na błonie śluzowej jamy ustnej. Uzyskane wyniki badań rejestrowano w opracowanych kartach klinicznych i poddano analizie w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji oraz etapu rozwoju narządu żucia. W grupie pacjentów z przerostem dziąseł zanalizowano dodatkowo wpływ stanu higieny jamy ustnej na powstawanie tego powikłania. Analizę statyczną wykonano za pomocą programu STATISTICA (Stat Soft). Ze względu na rozkład normalny zmiennych do porównań miedzy grupami wykorzystano t-studenta dla prób niezależnych przy poziomie istotności p=0,01. Wyniki W całej grupie badanej stan higieny jamy ustnej oceniono jako dostateczny (OHI S = 1,98). Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w uzyskanych średnich wartościach OHI-S w grupach leczonych różnymi formami immunosupresji (średnie OHI-S grupy I = 2,05, grupy II = 2,03; tab. III). Stan higieny jamy ustnej jako dobry określono tylko u 5 badanych, spośród których 4 należało do grupy II (tab. IV) Chorobę próchnicową stwierdzono u 80 dzieci spośród 93 badanych. Biorąc pod uwagę rodzaj stosowanej immunosupresji, próchnica częściej występowała w grupie I (38 pacjentów na 40 zbadanych) niż w grupie II (42 pacjentów na 53 zbadanych). W obu badanych grupach odnotowano także wysokie średnie wartości puw i PUW (tab. V). Wyższe średnie puw i PUW stwierdzono w grupie pacjentów, otrzymujących takrolimus. U dzieci z uzębieniem mieszanym średnie wartości puw i PUW wynosiły odpowiednio 5,00 i 5,20 w podgrupie BI oraz 2,07 i 1,40 w podgrupie BII. W podgrupie AI wskaźnik puw osiągnął średnią wartość 8,33. Niepokojąca jest bardzo wysoka intensywność próchnicy u dzieci z uzębieniem stałym, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących takrolimus. Wskaźnik PUW w podgrupie CI osiągnął średnią wartość 10,33. W podgrupie CII wartość ta była niższa 8,77. U wszystkich badanych stwierdzono bardzo niskie wartości wskaźników leczenia zarówno zębów mlecznych, jak i stałych. Średnie ich wartości wahały się od 0,06 w podgrupie 762

5 2006, LIX, 11 Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów T a b e l a I I I. Stan higieny jamy ustnej w zależności od rodzaju immunosupresji Grupa Wartość wskaźnika OHI S min. max. średnia I 1,00 2,00 2,05 y II 0,33 3,00 2,03 y Łącznie 1,00 3,00 1,98 y różnica nieistotna statystycznie. T a b e l a I V. Stan higieny jamy ustnej u wszystkich badanych oraz w zależności od rodzaju stosowanej immunosupresji Liczba dzieci Higiena jamy ustnej grupa I grupa II łącznie N 1 N 2 N 1+2 Dobra Dostateczna Niedostateczna Łącznie T a b e l a V. Intensywność próchnicy (PUW/puw) w zależności od rodzaju immunosupresji i rodzaju uzębienia Grupa/podgrupa Liczba badanych Liczba zębów z próchnicą usuniętych wypełnionych p P u U w W Średnia wartość puw I AI ,33 - Średnia wartość PUW BI ,00 5,20 x CI ,33 y II BII ,07 1,54 x CII ,77 y x różnica istotna statystycznie, y różnica nieistotna statystycznie. AI do 0,44 w podgrupie BI (tab. VI). Wśród dzieci z uzębieniem stałym niższą średnią wartość wskaźnika leczenia stwierdzono u dzieci leczonych cyklosporyną A (CII = 0,28) w porównaniu z leczonymi takrolimusem (CI = 0,38). Wady rozwojowe zębów (przebarwienia, hipoplazje) stwierdzono łącznie u 14 dzieci. Przebarwienia zielonkawe i żółto brązowe obserwowano u 6 pacjentów. Dotyczyły one uzębienia czworga dzieci z grupy I i dwojga 763

6 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., z grupy II. Hipoplazja szkliwa wystąpiła u 8 dzieci 2 z grupy I i 5 z grupy II. W ocenie stanu dziąseł nie stwierdzono cech zapalenia jedynie u siedmiorga spośród wszystkich badanych. W większości były to dzieci przyjmujące takrolimus. Nasilone zapalenie dziąseł zauważono u 10 dzieci spośród wszystkich badanych. Ośmioro spośród nich należało do grupy II leczonej CsA. W grupie II, w porównaniu z grupą I, wyższa była także średnia wartość GI (GI II = 1,34; GI I = 1,07). Różnica ta nie była jednak istotna statystycznie. Przerost dziąseł stwierdzono u 9 badanych z grupy I oraz 34 z grupy II (tab. VII). Dzieci z przerostem dziąseł z grupy I należały do pacjentów, u których zmieniono immunosupresję z zawierającej CsA na takrolimus oraz przyjmujących amlodypinę. Nie zauważono wśród nich przerostu obejmującego cały łuk zębowy. Występował on wyłącznie w jego odcinku przednim (5 dzieci) lub odcinkach bocznych (4 dzieci). U żadnego z pacjentów leczonych wyłącznie takrolimusem nie stwierdzono przerostu dziąseł. W grupie pacjentów leczonych CsA, przerost dziąseł CA obserwowano u 34 dzieci spośród 53 badanych. Przerost dotyczył zwykle odcinka przedniego lub miał lokalizację mieszaną (tab. VII). W większości przypadków przerostowi dziąseł towarzyszył stan zapalny. Najczęściej było to zapalenie umiarkowane, które zauważono u 20 pacjentów z przerostem. Biorąc pod uwagę wszystkich badanych z GII, przerost dziąseł zauważono aż u 20 dzieci z zapaleniem umiarkowanym (przy łącznej liczbie dzieci z GI = 1,1-2,0 wynoszącej 25) i u wszystkich z zapaleniem nasilonym T a b e l a V I. Średnie wartości wskaźnika leczenia zębów mlecznych i stałych w zależności od rodzaju stosowanych leków immunosupresyjnych Grupa Wskaźnik leczenia próchnicy zębów mlecznych stałych I AI 0,06 - BI 0,26 0,44x CI - 0,38y II BII 0,16 0,14x CII - 0,28y x różnica nieistotna statystycznie, y różnica nieistotna statystycznie. T a b e l a V I I. Przerost dziąseł w zależności od rodzaju immunosupresji farmakologicznej Grupa Liczba dzieci z przerostem zbadanych dziąseł Umiejscowienie przerostu w łuku zębowym odcinek przedni odcinki boczne cały łuk zębowy I II

7 2006, LIX, 11 Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów dziąseł (tab. VIII). Częściej towarzyszył także niewłaściwej higienie jamy ustnej (tab. IX). Spośród 20 pacjentów z higieną jamy ustnej ocenioną jako niedostateczną wystąpił on u 15 badanych. Zmiany patologiczne na błonie śluzowej jamy ustnej zauważono u 40 dzieci spośród wszystkich badanych (tab. X). Rzadziej występowały u pacjentów leczonych takrolimusem. W grupie I wystąpiły u 15 dzieci na 40 badanych, natomiast w grupie II obserwowano je u 25 dzieci na 53 badanych. Najczęściej przybierały postać języka czarnego włochatego (11 badanych), kandydozy jamy ustnej (10 badanych), zapalenia kątów ust (7 badanych). U 5 pacjentów występowały nadżerki o charakterze aft małych. Omówienie wyników i dyskusja Uzyskane wyniki badań obrazują znaczne zaniedbania higieniczne, zły stan uzębienia i przyzębia oraz niewystarczającą opiekę stomatologiczną pacjentów po transplantacji narządów pozostających na stałej immunosupresji. Jest to szczególnie istotny problem u tych pacjentów ze względu na możliwość powstawania zębopochodnych ognisk zakażenia. Zapalenie dziąseł częściej występowało u dzieci leczonych CsA, a ich przerost miał miejsce wyłącznie u pacjentów, którzy otrzymywali bądź otrzymują ten lek. Nie zauważono przerostu dziąseł u żadnego z dzieci leczonych wyłącznie takrolimusem. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy (22). Pojawiają się tak- T a b e l a V I I I. Stan dziąseł u dzieci leczonych cyklosporyną A (grupa II) z uwzględnieniem ich przerostu i stanu zapalnego (GI) Zapalenie dziąseł (GI) Liczba dzieci z przerostem dziąseł bez przerostu dziąseł łącznie Bez zapalenia (GI <0,1) Łagodne (GI 0,1-1,0) Umiarkowane (GI 1,1-2,0) Nasilone (GI >2,0) Łącznie T a b e l a I X. Stan higieny jamy ustnej u dzieci leczonych Cs A (grupa II) z uwzględnieniem przerostu dziąseł Higiena jamy ustnej Liczba dzieci z przerostem dziąseł bez przerostu dziąseł łącznie Dobra Dostateczna Niedostateczna Łącznie

8 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., T a b e l a X. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej w zależności od rodzaju stosowanych leków immunosupresyjnych Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej Grupa I Grupa II Łącznie Afty małe Afty duże Drożdżakowe zapalenie jamy ustnej Język geograficzny Język czarny włochaty Owrzodzenia urazowe Zapalenie katów ust Leukoplakia Łączna liczba dzieci ze zmianami Łączna liczba dzieci że doniesienia wskazujące na możliwość redukcji pocyklosporynowego przerostu dziąseł po zastosowaniu tego leku nawet w przypadku przyjmowania brokerów kanału wapniowego (7, 8). W piśmiennictwie nie ma długoletnich obserwacji pozwalających na określenie wpływu takrolimusu na tkanki przyzębia. W grupie dzieci leczonych cyklosporyną przerost dziąseł wystąpił aż u 34 spośród 53 badanych. Ponieważ u większości pacjentów leczonych tą formą immunosupresji narządem przeszczepionym była nerka (42 na 51 zbadanych), wystąpienie przerostu dziąseł może wiązać się także z jednoczesnym przyjmowaniem blokerów kanału wapniowego. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania pocyklosporynowego przerostu dziąseł waha się od 0 do 85% i częściej dotyczy pacjentów po przeszczepie nerek właśnie ze względu na przyjmowanie nifedypiny (2, 4, 9, 10, 20, 21). W badaniach dorosłych biorców nerek przerost dziąseł obserwowano u 50% 65% (2,20). W grupie pacjentów w wieku rozwojowym częstość występowania tego powikłania określono na 86,9% po przeszczepie nerki i 35% po przeszczepie wątroby (10, 22). Tak duża rozpiętość uzyskiwanych wyników może wiązać się ze znacznym zróżnicowaniem liczbowym badanych grup i stosowaniem różnych metod oceny przerostów dziąseł. Potwierdzają one jednak, że młody wiek oraz jednoczesne przyjmowanie cyklosporyny i leków hipotensyjnych z grupy blokerów kanału wapniowego stanowią istotny czynnik ryzyka wystąpienia przerostu dziąseł. Czynnikiem predysponującym może być także zły stan higieny jamy ustnej i związana z tym obecność płytki bakteryjnej powodującej stan zapalny dziąseł. W wykonanych przez nas badaniach, podobnie jak w badaniach innych autorów, zapalenie dziąseł częściej obserwowano u pacjentów leczonych CsA niż takrolimusem (22). Na szczególne podkreślenie zasługuje jednak fakt współistnienia stanu zapalnego i przerostu dziąseł oraz występowanie przerostu u wszystkich pacjentów ze stwierdzonym nasilonym zapaleniem dziąseł. Zwraca uwagę 766

9 2006, LIX, 11 Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po transplantacji narządów także częstsze występowanie tego powikłania u pacjentów w okresie wymiany uzębienia mlecznego na stałe. Kontynuacja badań i objęcie nimi większej grupy pacjentów pozwoli na dokładniejszą analizę wpływu różnych czynników. W grupie pacjentów leczonych CsA częściej niż u leczonych takrolimusem obserwowano także występowanie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Zauważano je jednak znacznie rzadziej niż w przypadku dorosłych biorców nerek lub serca, u których częstość występowania drożdżakowego zapalenia jamy ustnej określano na %, zapalenia kątów ust na 40-67%, a leukoplakii na 13-30% w zależności czasu przyjmowania leków (2). W grupie pacjentów leczonych takrolimusem odnotowano natomiast częstsze występowanie choroby próchnicowej uzębienia oraz wyższą intensywność próchnicy. W podobnych badaniach 30 dzieci w wieku 2-19 lat po przeszczepie wątroby nie zauważono różnic w występowaniu próchnicy w zależności od rodzaju stosowanych leków immunosupresyjnych (22). W wykonanych przez nas badaniach brali jednak udział zarówno biorcy nerki jak i wątroby. Dlatego wskazana byłaby dodatkowa analiza uzyskanych wyników z uwzględnieniem rodzaju przeszczepionego narządu. W dostępnym autorom piśmiennictwie znaleziono jedynie pojedyncze doniesienia dotyczących wpływu takrolimusu na stan zdrowia jamy ustnej. Podsumowanie Wyniki badań potwierdzają negatywny wpływ cyklosporyny A na błonę śluzową jamy ustnej i tkanki przyzębia. Krotki czas stosowania takrolimusu, niewielka liczebność badanej grupy pacjentów, ich znaczne zróżnicowanie wiekowe, oraz różne dawki i stężenia leków nie pozwalają autorom na jednoznaczne określenie wpływu tej formy immunosupresji na stan zdrowia jamy ustnej i wskazują na konieczność kontynuacji badań. Piśmiennictwo 1. Bernatowska E., Pac M., Pietrucha B., Mikołuć B., Jędrzejczyk M., Migdał M., Piotrowska Jastrzębska J., Wolska-Kuśnierz B.: Autoimmunizacja i nadwrażliwość u dzieci z niedoborami odporności. Nowa Ped., 2003, 1, 32, Borakowska M., Preiskorn M., Stawicka R., Szymańska D., Naumiuk A., Samsel I., Telżyński M., Oloś M.: Zmiany w jamie ustnej u pacjentów po przeszczepieniu nerek lub serca objętych leczeniem immunosupresyjnym. Nowa Stomatol., 1999, 3, Charazińska-Carewicz K., Czerniuk M., Nowak M.: Zastosowanie niektórych leków immunosupresyjnych i ich wpływ na błonę śluzową jamy ustnej. Czas. Stomatol., 1998, LI, 10, Gorbaczewski A., Buczkowska-Radlińska J.: Polekowy przerost dziąseł. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 10, Górska R., Stawicka-Wychowańska R.: Zapalenie przyzębia jako objaw chorób ogólnoustrojowych. Stomatol. Współcz., 2001, 8, 6, Grenda R., Watson A., Vondrak K., Webb N. J., Beattie J. and Pediatric Tacrolimus Study Group: Tacrolimus triple therapy with and without monoclonal antibody administration: a multicenter, randomised study in pediatric kidney transplantation. Am. J., Transplant., 2006, 6, Hernandez G., Arriba L., Frias M. C., de la Macorra J. C., de Vincente J. C., Jimenez C., de Andres A., Moreno E.: Conversion from cyclosporin A to tacrolimus as a non-surgical alternative to reduce gingival enargement: a preliminary case series. J. Periodotol., 2003, 74, 12, James J. A., Boomer S., Maxwell A. P., Hull P. S., Short C. D., Campbell B. A., Johnson R. W. G., Irwin C. R., Marley J. J., Spratt H., Linden G. J.: Reduction in gingival overgrowth associted with conversion from cyclosporin A to tacrolimus. J. Clin. Periodontol., 2000, 27, Kataoka M., Shimizu Y., Kunikiyo K., Asahara Y., Azuma H., Sawa T., Kido J., Nagata T.: Nifedipine 767

10 D. Olczak-Kowalczyk i in. Czas. Stomatol., induces gingival overgrowth in rats through a reduction in collagen phagocitosis by gingival fibroblasts. J. Periodontol., 2001, 72, 8, Kurzeja M., Grabowska E., Grabowska M., Kostro M., Sierawska K., Kowalski J.: Ocena stanu tkanek przyzębia i potrzeb leczniczych u chorych po przeszczepach serca. Nowa Stomatol., 2002, 7, 2, Loe H.: The Gingival Index, the Plaque Index. J. Periodontol., 1967, 38, Lucas V.S., Roberts G.J.: Oro-dental health in children with chronic renal failure and after renal transplantation: a clinical review. Pediatr. Nephrol., 2005, 20, Maj S.: Polekowe powikłania hematologiczne. Postępy Nauk Med., 2000, XIII, 4, Morgan J. D., Swarbrick M. J., Edwards C. M.: Cyclosporin, nifedipine and gingival hyperplasia: a randomized controlle study. Transpl. Int., 1994, 7, Suppl. 1, Olczak-Kowalczyk D., Podymiak- Wojciechowska M., Pawłowska J., Durdyń M., Grenda R.: Zmiany w jamie ustnej i problemy terapeutyczne u dzieci poddanych immunosupresji farmakologicznej po transplantacji narządów (doświadczenia własne). Czas. Stomatol., 2003, LVI, 8, Radwan-Oczko M., Ziętek M., Boratyńska M., Konopka T.: Stopień i rozległość przerostu dziąseł u chorych po przeszczepie nerki leczonych cyklosporyną A. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 12, Rai R., Saraswat A., Kaur J.: Exuberant gingival and palatal hiperplasia in a renal transplant patient. Int. J. Dermatol., 2001, 72, 6, Romito G. A., Lotufo R. F., Saraiva L., Pustiglioni A. N., Pustiglioni F. E., Stolf N. A.: Superinfecting microorganisms in patients under treatment with cyclosporin-a its correlation to gingival overgrowth. Pesqui. Odontol. Bras., 2003, 17, 1, Thomas D. H., Baboolal K., Subramanian N.: Cyklosporin A induced gingival overgrowth is unrelated to allograft function in renal transplant recipients. J. Clin. Periodontol., 2001, 28, 7, Tyrzyk S., Sadlak-Nowicka J., Bochniak M., Kędzi A., Szumska-Tyrzyk B., Rutkowski P.: Obraz kliniczny, radiologiczny i bakteriologiczny przyzębia u chorych leczonych cyklosporyną A po przeszczepie nerki. Dent. Med. Probl., 2002, 39, 1, Węgorska D., Syryńska M.: Przerosty dziąseł Gingivitis hyperplastica jako efekt uboczny leczenia cyklosporyną A. Mag. Stomatol., 1994, 1, Wondimu B., Nemeth A., Modeer T.: Oral health in liver transplant children administred cyclosporin A or tacrolismus. Int. J. Ped. Dent., 2001, 11, Zeman K.: Zaburzenia odporności u dzieci. Biblioteka Pediatry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Otrzymano: dnia 26.I.2006 r. Adres autorów: Warszawa Al. Dzieci Polskich