Hepatosplenomegalia = powiększenie wątroby i śledziony. Irena Jankowska

Transkrypt

1 Hepatosplenomegalia = powiększenie wątroby i śledziony Irena Jankowska

2 Przypadki - podsumowanie: 3 dzieci w wieku: 12 miesięcy, 4 lata + 2 miesiące i 4 lata + 10 miesięcy Co łączy te dzieci? 1. hepatosplenomegalia (z prawidłową czynnością wątroby) 2. nawracające infekcje g.d. oddechowych, biegunki 3. pogrubiałe rysy twarzy 4. duży, wystający z jamy ustnej język 5. duże, przerośnięte migdałki podniebienne 6. opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym

3 Pytanie 1 Badanie przedmiotowe zdrowe dziecko Czy powiększenie wątroby i /lub śledziony może nie być patologiczne?

4 Dolny brzeg prawidłowej wątroby u zdrowych noworodków i niemowląt może być wyczuwalny do 2-2,5 cm poniżej prawego łuku żebrowego. u zdrowych dzieci: dolny brzeg prawidłowej wątroby często jest wyczuwalny na granicy lub nieco poniżej prawego łuku żebrowego.

5 Rzekome powiększenie wątroby np.: przy obniżonej przeponie (np. w niektórych schorzeniach układu oddechowego (odma, rozedma) lub przy obecności ropnia podprzeponowego. nietypowa budowa ciała (asteniczna lub pykniczna).

6 Rozpoznanie: Badanie przedmiotowe + Badanie obrazowe u dziecka z podejrzeniem hepatosplenomegalii - badanie ultrasonograficzne (USG jamy brzusznej): obiektywny, liczbowy pomiar obydwu narządów w odpowiednich projekcjach, a wyniki pomiaru odnosi się do wieku dziecka.

7 Przyczyny powiększenia wątroby Zakażenia* (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze) schorzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, megaloblastyczna, białaczki, histiocytoza) nowotwory wątroby (pierwotne i przerzutowe) niewydolność serca schorzenia z zastojem żółci w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) oraz wrodzone uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne i spichrzeniowe (jedno z wielu nieprawidłowości stwierdzanych wówczas u dzieci) * ostre lub rzadziej przewlekłe zapalenia wątroby wywołane wirusami wykazującymi powinowactwo do komórki wątrobowej czy zakażenia pasożytnicze np. torbiel bąblowcowa) lub w zakażeniach uogólnionych

8 Przyczyny powiększenia wątroby Zakażenia Bakteryjne przy zakażeniu układu moczowego, zakażeniu uogólnionym Wirusowe HAV, HBV, HCV, Herpes: CMV, HSV -1, 2; VZV, EBV, HHV -6; Coxsackie, ECHO, Arbowirus, Adenowirus, Parwowirus B 19, Paramixowirus, Togawirusy (różyczka), Paramyksowirusy (odra, świnka, paragrypa) Pasożytnicze (np. torbiel bąblowcowa) Grzybicze

9 Przyczyny powiększenia wątroby Zakażenia* (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze) schorzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, megaloblastyczna, białaczki, histiocytoza) morfologia krwi z rozmazem, szpik nowotwory wątroby (zarówno pierwotne jak i przerzutowe) niewydolność serca schorzenia z zastojem żółci w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) oraz wrodzone uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne oraz spichrzeniowe (jedno z wielu nieprawidłowości stwierdzanych wówczas u dzieci)

10 Przyczyny powiększenia wątroby Zakażenia* (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze) schorzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, megaloblastyczna, białaczki, histiocytoza) nowotwory wątroby (zarówno pierwotne jak i przerzutowe) niewydolność serca schorzenia z zastojem żółci w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) oraz wrodzone uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne oraz spichrzeniowe (jedno z wielu nieprawidłowości stwierdzanych wówczas u dzieci)

11 Zmiany ogniskowe w wątrobie Nowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe Ogniskowe zmiany łagodne: Naczyniak hemangioma/hemangioepitelioma) Ogniskowy przerost guzkowy (FNH) Gruczolak Ogniskowe zmiany złośliwe pierwotne Hepatoblastoma, HBL Rak wątrobowokomórkowy, HCC Sarcoma embrionalna Cholangiocarcinoma Guzkowy przerost regeneracyjny (NRH) Hamartoma, tłuszczak, włókniak Torbiele wątroby proste, torbielowatość Ogniskowe zmiany złośliwe wtórne przerzutowe Przerzuty: neuroblastoma, guz Wilmsa, chłoniak, guzy neuroendokrynne Nienowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe Ropnie wątroby (bakteryjne, pełzakowe) Torbiele bąblowcowe Zmiany ogniskowe w przebiegu chorób infekcyjnych (gluźliczak, promienica, histoplazmoza, przywrzyca Zmiany pourazowe, krwiaki

12 Przyczyny powiększenia wątroby Podwyższone ciśnienie w Zakażenia* (bakteryjne, wirusowe, prawym pasożytnicze przedsionku i i grzybicze) komorze: PA, ZZO, TOF, po schorzenia hematologiczne (niedokrwistość operacji Fontany hemolityczna, wsteczne megaloblastyczna, białaczki, przekrwienie histiocytoza) sinusoid nowotwory wątroby (zarówno umiark. pierwotne podw. jak ALT/AST, i przerzutowe) bez cholestazy niewydolność serca hepatomegalia lub splenomegalia schorzenia przebiegające z zastojem rtg klatki żółci piersiowej, w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) echo serca, ew. oraz wrodzone uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne oraz spichrzeniowe (jedno z wielu nieprawidłowości stwierdzanych wówczas u dzieci)

13 Przyczyny powiększenia wątroby Zakażenia (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze) schorzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, megaloblastyczna, białaczki, histiocytoza) nowotwory wątroby (zarówno pierwotne jak i przerzutowe) niewydolność serca schorzenia z zastojem żółci w wątrobie (cholestazy wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) oraz wrodzone uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne oraz spichrzeniowe

14 Przyczyny powiekszenia wątroby + cholestazy u noworodków i niemowląt Atrezja dróg żółciowych Torbiele dróg żółciowych Niedobór alfa-1-antyproteazy Wewnątrzwątrobowe rodzinne cholestazy genetycznie uwarunkowane: PFIC 1, 2, 3, 4 zespół Alagille a BRIC zespół Aagenaesa Mukowiscydoza Choroba Niemanna-Picka typ C Galaktozemia Fruktozemia Tyrozynemia Hemochromatoza Choroba mitochondrialna Rodzinny zespół hemofagocytarny Wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych Zespół Zellwegera Choroba Wolmana Zespół ARC Glikogenoza typu IV Zespół Jeunego Zespół NISCH (neonatal ichthyosis and sclerosing cholangitis) NICCD (neonatal intrahepatic cholestasis citrin deficiency) Olbrzymiokomórkowe zapalenie wątroby współistniejące z anemią autoimmunohemolityczną

15 Co naprowadza na rozpoznanie: Obecność innych nieprawidłowości

16 Powiększenie wątroby +cholestaza? Odbarwiony stolec atrezja dróg żółciowych niedobór alfa 1 antytrypsyny mukowiscydoza rodzinnych cholestazach wewnątrzwątrobowych zespół Alagille a

17 Powiększenie wątroby +cholestaza? Fenotyp Głęboko osadzone oczy, wypukłe czoło, spiczasta bródka Wysokie czoło, brak skośnego ustawienia szpar powiekowych, hipoplastyczne łuki nadoczodołowe i zmarszczka nakątna) Zespól Alagille a Zespół mózgowo-wątrobowonerkowy Zellwegera

18 Powiększenie wątroby + cholestaza + Artrogrypoza Zespół ARC A - artrogrypoza R - renal C - cholestaza

19 Cholestaza + nieprawidłowa budowa klatki piersiowej, żeber hipoplazja płuc Zespół Jeunego

20 Cholestaza + Zwapnienia nadnerczy? choroba Wolmana

21 Uszkodzenie wątroby, hepato/ splenomegalia Cholestaza + Wady prawego serca: (zwężenia obwodowych gałęzi tętnic płucnych, izolowane zwężenie zastawki płucnej, zespół Fallota Zespól Alagille a Uszkodzenie wątroby, hepato / splenomegalia + kardiomegalia: zaburzenia β-oksydacji kwasów tłuszczowych, cytopatie mitochondrialne, choroba Pompego

22 Uszkodzenie wątroby, hepato/ splenomegalia zaćma: galaktozemia wiśniowa plamka na dnie oka choroba Niemanna-Picka, choroba Gauchera; embriotokson posterior zespół Alagille a

23 Uszkodzenie wątroby, hepato/ splenomegalia zmętnienie rogówki mukopolisacharydozy, mukolipidozy, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki: choroby peroksysomalne, zaburzenia β- oksydacji kwasów tłuszczowych, cytopatie mitochondrialne;

24 Zalecane postępowanie w celu ustalenia przyczyn powiększenia wątroby i cholestazy u niemowlęcia bilirubina całk./ bezp. ALAT, GGTP, cholesterol glukoza bad. serologiczne (TORCH) posiewy stężenia alfa-1 antyproteazy ew. fenotyp akt. urydililotransferazy galaktozo-1- fosforanu w erytrocytach* / izoformy transferyny badanie GC/MS moczu poziom ferrytyny / transferyny hormony tarczycy, kortyzol Badanie okulistyczne badania obrazowe: rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafia wątroby, ew. badanie hist.-pat. wycinka wątroby laparotomia, cholangiografia śródoperacyjna * u dzieci, które nie otrzymywały transfuzji krwi lub dopiero po upływie 3 miesięcy po przetoczeniu krwi

25 Przyczyny powiększenia wątroby + cholestazy u dzieci starszych Choroby infekcyjne / toksyczne Niedobór alfa-1 antytrypsyny PFIC typ 3 Choroba Wilsona Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Stwardniające zapalenie dróg żółciowych Zespoły nakładania (autoimmune sclerosing cholangitis)

26 Zalecane postępowanie w celu ustalenia przyczyn powiększenia wątroby i cholestazy u dziecka starszego Morfologia + rozmaz bilirubina całk./ bezp. ALAT, GGTP, cholesterol, Bad. serologiczne np. HAV, HBV, HCV, CMV, EBV itd. posiewy stężenia alfa-1 antyproteazy ew. fenotyp izoformy transferyny Ceruloplazmina, DZM na CU Immunoglobuliny (IgG) Przeciwciała p/tkankowe badanie GC/MS moczu poziom ferrytyny / transferyny hormony tarczycy, amoniak Badanie okulistyczne badania obrazowe: rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafia wątroby, MRI ew. badanie hist.-pat. wycinka wątroby laparotomia, cholangiografia śródoperacyjna * u dzieci, które nie otrzymywały transfuzji krwi lub dopiero po upływie 3 miesięcy po przetoczeniu krwi

27 Powiększenie wątroby z objawami niewydolności wątroby (zaburzeniami krzepnięcia) W okresie niemowlęcym infekcje błędy metabolizmu (galaktozemia, fruktozemia, tyrozynemia typu I, cytopatie mitochondrialne (zespół deplecji mtdna) + inne Inne np. zespół hemofagocytarny W wieku starszym: wirusowe zapalenia wątroby, autoimmunologiczne zapalenia wątroby choroba Wilsona toksyczne / polekowe uszkodzenie wątroby

28 Hepatomegalia - co naprowadza na rozpoznanie: Wiek dziecka, objawy towarzyszące A jeśli prawidłowa czynność wątroby pomimo jej powiększenia? Konsystencja wątroby: miękka (np. glikogenozy) zbita (choroby spichrzeniowe, choroby lizosomalne) twarda i niejednorodna (marskość )

29 Izolowana hepatomegalia bez cech uszkodzenia komórki wątrobowej? + hipoglikemia na czczo, wzrost kwasu mlekowego, kwasica glikogenozy + ciężka hipotonia, kardiomiopatia, niedożywienie: choroba Pompego Inne: cytopatie mitochondrialne? zespół CDG choroba spichrzania estrów cholesterolu wrodzone włóknienie wątroby?

30 Przyczyny powiększenia śledziony: zakażenia (zakażenia bakteryjne - posocznice bakteryjne, wirusowe (zakażenie wirusem EBV: mononukleoza zakaźna) choroby krwi (białaczki ostre i przewlekłe, niedokrwistości hemolityczne i megaloblastyczne) nowotwory układu limfatycznego (choroba Hodgkina, chłoniaki nieziarnicze). zaburzenia hemodynamiczne (np. w przebiegu nadciśnienia wrotnego czy niewydolności serca). uwarunkowane genetycznie choroby metaboliczne, choroby spichrzeniowe

31 Przyczyny nadciśnienia wrotnego = przyczyny powiększonej śledziony Blok przedwątrobowy: Zakrzepica żyły wrotnej (np. cewnikowanie naczyń pępowinowych u noworodków, zakażenie pępowiny, ucisk na żyłę wrotną przez guz, torbiel trzustki, węzły chłonne, czerwienica prawdziwa) Blok wewnątrzwątrobowy: włóknienie wątroby (np. autosomalna recesywna torbielowatość nerek i włóknienie wątroby) marskość wątroby Blok nadwatrobowy (pozawątrobowy): zespół Budda-Chiariego zaciskające zapalenie osierdzia przewlekła niewydolność prawokomorowa serca choroba wenookluzyjna wątroby

32 Przyczyny nadciśnienia wrotnego = przyczyny powiększonej śledziony Blok przedwątrobowy: Zakrzepica zakrzepica żyły wrotnej (np. cewnikowanie naczyń pepowinowych u noworodków, zakażenie pępowiny, ucisk na żyłę wrotną przez guz, torbiel trzustki, węzły chłonne, czerwienica prawdziwa) Blok wewnątrzwątrobowy: włóknienie wątroby (np. autosomalna recesywna torbielowatość nerek i włóknienie wątroby) marskość wątroby, Blok nadwatrobowy (pozawątrobowy): zespół Budda-Chiariego zaciskające zapalenie osierdzia przewlekła niewydolność prawokomorowa serca choroba wenookluzyjna wątroby

33 Przyczyny nadciśnienia wrotnego = przyczyny powiększonej śledziony Blok przedwątrobowy: Zakrzepica zakrzepica żyły wrotnej (np. cewnikowanie naczyń pepowinowych u noworodków, zakażenie pępowiny, ucisk na żyłę wrotną przez guz, torbiel trzustki, węzły chłonne, czerwienica prawdziwa) Blok wewnątrzwątrobowy: włóknienie wątroby (np. autosomalna recesywna torbielowatość nerek i włóknienie wątroby) marskość wątroby, Blok nadwatrobowy (pozawątrobowy): zespół Budda-Chiariego zaciskające zapalenie osierdzia przewlekła niewydolność prawokomorowa serca choroba wenookluzyjna wątroby

34 Przypadki - podsumowanie: 3 dzieci w wieku: 12 miesięcy, 4 lata + 2 miesiące i 4 lata + 10 miesięcy Co łączy te dzieci? 1. hepatosplenomegalia (z prawidłową czynnością wątroby) 2. nawracające infekcje g.d. oddechowych, biegunki 3. pogrubiałe rysy twarzy 4. duży, wystający z jamy ustnej język 5. duże, przerośnięte migdałki podniebienne 6. opóźnienie w rozwoju psychomotorycznym

35 Z czym należy różnicować? Hepatosplenomegalia + prawidłowa aktywność aminotransferaz?

36 Powiększenie wątroby / śledziony - przyczyny genetyczne i metabolicznie uwarunkowane Powiększenie wątroby i śledziony choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, choroba spichrzania estrów cholesterolu zaburzenia β-oksydacji kwasów tłuszczowych mukowiscydoza? fruktozemia? mukopolisacharydozy Wrodzone włóknienie wątroby Hepato-splenomegalia w przebiegu autosomalnej recesywnej wielotorbielowatości nerek.

37 Różnicowanie Choroba Gauchera (deficyt beta-glukozydazy) Choroba Niemanna-Picka typu I (deficyt sfingomielinazy) postać niemowlęca - ostra neuropatyczna: postępujące uszkodzenie oun, hepatosplenomegalia zgon przed ukończeniem 1rż postać dorosłych - przewlekła: ujawnia się w okresie wczesnego dzieciństwa lub później hepatosplenomegalia, osteoporoza postać młodzieńcza - neuropatyczna: ujawnia się w okresie późnodziecięcym dominują objawy neuropatii, zaburzenia zachowania, otępienie, drgawki, objawy pozapiramidowe i móżdżkowe, hepatosplenomegalia (nawet do 20% masy ciała) bez uszkodzenia funkcji wątroby postać niemowlęca: dominuje postępujące uszkodzenie oun hepatosplenomegalia zmiany naciekowe w płucach (rtg) na dnie oka wiśniowa plamka (w 50% przypadków) postać młodzieńcza: hepatosplenomegalia zahamowanie rozwoju fizycznego nawracające infekcje dróg oddechowych - nacieki w płucach włóknienie wątroby w III/IV dekadzie życia

38 Diagnostyka różnicowa Wrodzone włóknienie wątroby Rozpoznanie między 3 m.ż. a 17 r.ż. (średnio w 10 r.ż.) Może przebiegać bezobjawowo przez kilka lat. Pierwsze objawy: - powiększenie wątroby, głównie lewego płata, śledziony - nadciśnienie wrotne (krwawienie z żylaków przełyku), Choroba Wolmana i choroba spichrzania estrów cholesterolu (deficyt aktywności lizosomalnej kwaśnej lipazy) Choroba Wolmana: ujawnienie 4-5mż przewlekła biegunka, hepatosplenomegalia, wodobrzusze, wyniszczenie postepujące uszkodzenie oun zwapnienie nadnerczy (rtg, usg) Choroba spichrzania estrów cholesterolu: przebieg łagodny - późniejsze ujawnienie, włóknienie wątroby z wtórnym uszkodzeniem jej funkcji hiperlipemia

39 Diagnostyka różnicowa Zaburzenia β-oksydacji kwasów tłuszczowych (deficyt LCHAD) po urodzeniu, w wieku niemowlęcym lub u osób dorosłych hepatopatia (objawy zespołu Reye a) niewydolność wątroby (cholestaza, stłuszczenie, włóknienie) Kardiomiopatia, zaburzenia rytmu serca Objawy mięśniowe: hipotonia, męczliwość, powysiłkowe bóle kończyn dolnych z mioglobinurią zwyrodnienie barwnikowe siatkówki obwodowa polineuropatia rozwój intelektualny prawidłowy, ew. nadpobudliwość psycho-ruchowa Fruktozemia - wrodzona nietolerancja fruktozy (deficyt aldolazy B fruktozo-1-fosforanu) niemowlę po rozpoczęciu podawania fruktozy: zahamowanie rozwoju psychoruchowego i fizycznego, uszkodzenie nerek, tubulopatia, uszkodzenie wątroby, hepatosplenomegalia (ew. hipoglikemia, cukromocz) dzieci starsze i dorośli z nierozpoznaną fruktozemią: mało charakterystyczne objawy żołądkowo-jelitowe (wymioty, bóle brzucha, hepatopatia )

40 Hepatosplenomegalia w pierwotnych niedoborach odporności pospolity zmienny niedobór odporności - CVID sprzężony z płcią zespół limfoproliferacyjny - XLP-2 autoimmunizacyjny zespół limfoproliferacyjny - ALPS rodzinny zespół hemofagocytarny - FHL zespół Omenna - OS

41 Co naprowadza na rozpoznanie? biegunki, częste infekcje twarz groteskowa (maszkarowata). organomegalia (wątroba, śledziona, język) zmętnienie rogówki usztywnienie stawów, przykurcze przepukliny, niekiedy opóźnienie rozwoju umysłowego nadmierna ruchliwość dzieci,

42 Mukopolisacharydozy (MPS) Choroby genetyczne, których przyczyną jest brak lub znaczny niedobór aktywności jednego z enzymów lizosomalnych zaangażowanych w rozkład mukopolisacharydów (glikozoaminoglikanów; GAG)

43 Mukopolisacharydozy 7 typów, 13 deficytów enzymatycznych Objawy dominujące - w zależności od typu: uszkodzenie układu nerwowego (opóźnienie rozwoju, nadpobudliwość) uszkodzenie narządu ruchu, tkanki łącznej, kośćca (karłowatość, przykurcze stawów, deformacje kośćca, przepukliny, pogrubienie zastawek serca, zmętnienie rogówki) gargoidalne rysy twarzy typ I, II,III, VII - powiększenie wątroby / śledziony z ew. jej uszkodzeniem Diagnostyka: glikozaminoglikany w moczu Potwierdzenie diagnozy: badania aktywności poszczególnych enzymów rozkładających glikozoaminoglikany w leukocytach pacjenta lub hodowlach fibroblastów pacjenta. Leczenie objawowe, w typie I substytucyjne

44 Czy każde dziecko z hepatosplenomegalią jest przede wszystkim pacjentem gastroenterologicznym???