Inwazyjne i nieinwazyjne metody leczenia zawału mięśnia sercowego. Wstrząs kardiogenny. Anna Pawłowska, kl. IIRM

Transkrypt

1 Inwazyjne i nieinwazyjne metody leczenia zawału mięśnia. Wstrząs kardiogenny. Anna Pawłowska, kl. IIRM

2 Układ krwionośny Układ krwionośny człowieka (łac. sistema sanguiferum hominis) jest układem zamkniętym, co oznacza, że krew (łac. sanguis) krąży w systemie naczyń krwionośnych, a serce (łac. cor) jest pompą, która wymusza nieustanny obieg krwi. Układ ten wraz z układem limfatycznym (łac. sistema lyphaticum) tworzą układ krążenia

3 Układ krwionośny składa się z: serca - pompa zalewowo tłocząca. Posiada własny system dostarczania niezbędnych substancji, tzw. naczynia wieńcowe; naczyń krwionośnych: tętnice, żyły, sieć naczyń włosowatych.

4 Układ krwionośny Budowa:

5 Układ krwionośny Serce: to motor układu krążenia - jest narządem mięśniowym wielkości zaciśniętej pięści. Mieści się we wnętrzu klatki piersiowej (2/3 po lewej stronie) między dwoma płucami i ma kształt nieregularnego stożka, ułożonego w pozycji skośnej, pochylonej. Jego podstawa jest zwrócona w górę i na prawo a koniuszkiem skierowana w dół na lewo. Serce otacza błoniasty worek zwany osierdziem. W jamie serca człowieka wyróżnić można dwa przedsionki i dwie komory. Przegroda serca dzieli je na dwie części: tętniczą - obejmującą lewy przedsionek i lewą komorę i żylną - obejmuje prawy przedsionek i prawą komorę. Przedsionki i komory kurczą się i rozkurczają na przemian - równocześnie ze skurczem przedsionków rozkurczają się komory i odwrotnie. Praca serca w czasie jednej minuty obejmuje

6 Układ krwionośny Serce:

7 Układ krwionośny Serce: 1. Prawy przedsionek 2. Lewy przedsionek 3. Żyła główna górna 4. Łuk aorty 5. Lewa tętnica płucna 6. Żyła płucna dolna 7. Zastawka mitralna 8. Zastawka aortalna 9. Komora lewa 10. Komora prawa 11. Żyła główna dolna 12. Zastawka

8 Układ krwionośny Naczynia krwionośne: Tętnice - największą, główną tętnicą organizmu jest aorta. Zaopatruje ona cały organizm w krew bogatą w tlen. Aorta wychodzi ku górze z lewej komory serca, zagina się i zstępuje w dół. Na poszczególnych poziomach dzieli się ona na tętnice. Żyły - naczynia żylne początkowo drobne i bardzo liczne łączą się w coraz to większe żyły, które ostatecznie tworzą dwie żyły główne - górną i dolną. Uchodzą one do prawego przedsionka serca. Żyła główna dolna to największa żyła ustroju. Naczynia włosowate - naczynia włosowate, inaczej włośniczki, to najdrobniejsze (niewidzialne gołym okiem) naczynia krwionośne ustroju. Włośniczki swymi rozgałęzieniami tworzą sieć. W sieci włośniczek występują naczynia włosowate tętnicze i żylne. Wyróżnia się typy sieci naczyń

9 Układ krwionośny Aorta: 1 - tętnica kręgowa prawa, 2 tętnica szyjna wspólna prawa, 3 - tętnica podobojczykowa prawa, 4 - pień ramiennogłowowy, 5 - aorta wstępująca, 6 - tętnica wieńcowa prawa, 7 - tętnica wieńcowa lewa, 8 - tętnica nerkowa prawa, 9 - tętnica krzyżowa pośrodkowa, 10 tętnica biodrowa wewnętrzna, 11 - tętnica biodrowa zewnętrzna, 12 - tętnica kręgowa lewa, 13 - tętnica szyjna wspólna lewa, 14 tętnica podobojczykowa lewa, 15 - łuk aorty, 16 - aorta zstępująca, 17 - aorta piersiowa, 18 - tętnica przeponowa dolna lewa, 19 - pień trzewny, 20 tętnica krezkowa górna, 21 -

10 Układ krwionośny Krew: Krew jest tkanką płynną o czerwonym kolorze, barwa jej zależy od barwnika krwi - hemoglobiny. Krew przepływa bez przerwy we wnętrzu układu krążenia, dostarczając do wszystkich komórek ciała tlen, składniki odżywcze i inne elementy potrzebne komórką do metabolizmu. Jednocześnie krew transportuje dwutlenek węgla. W organizmie znajduje się zgromadzona krew (w wątrobie i śledzionie), która normalnie nie krąży. Włączana jest ona do krążenia tylko w przypadkach

11 Układ krwionośny Duży obieg (ustrojowy): Krew (bogata w tlen) wypływa z lewej komory serca przez zastawkę aortalną do głównej tętnicy ciała, aorty, rozgałęzia się na tętnice mniejszego kalibru, dalej na tętniczki, a następnie przechodzi przez sieć naczyń włosowatych (tzw. kapilarnych) we wszystkich narządach ciała. Naczynia włosowate przechodzą w drobne żyłki, które przechodzą w żyły większego kalibru i żyłę główną górną i dolną. Krew powracająca żyłami jest odtlenowana (uboga w tlen) i przechodzi do prawego przedsionka serca, po czym przez zastawkę trójdzielną wpływa do prawej

12 Układ krwionośny Mały obieg (płucny): Odtlenowana krew wypompowywana jest z prawej komory serca przez zastawkę tętnicy płucnej (trójdzielną) do tętnicy o tej samej nazwie, która rozgałęzia się w płucach (łac. pulmones) na sieć naczyń włosowatych oplatających pęcherzyki płucne, tam dochodzi do wymiany gazowej. Utlenowana krew powraca żyłami płucnymi (to jedyne żyły, którymi płynie utlenowana krew) do lewego przedsionka serca, a tam przez zastawkę dwudzielną (mitralną) krew wpływa do lewej komory serca.

13 Układ krwionośny Obieg mały i duży:

14 Układ krwionośny Ciśnienie tętnicze: Ciśnienie tętnicze (ang. blood pressure BP) to ciśnienie wywierane przez krew na ścianki tętnic, przy czym rozumie się pod tą nazwą ciśnienie w największych tętnicach, np. w tętnicy w ramieniu. Jest ono znacznie wyższe, niż ciśnienie krwi wywierane na ścianki żył (które nie ma istotnego klinicznie znaczenia). W momencie skurczu serca, kiedy porcja krwi wypychana jest z serca do aorty, w tętnicach panuje najwyższe ciśnienie wynoszące zazwyczaj u zdrowego dorosłego człowieka od ok. 90 do 135 mmhg (zazwyczaj ); w chwili

15 Układ krwionośny Tętno: Tętno, puls, rytmiczne rozciąganie naczyń krwionośnych wywołane nagłymi zmianami ciśnienia krwi w następstwie skurczów i rozkurczów komór serca. Częstotliwość tętna u człowieka zależy od wieku, wysiłku fizycznego, stanów emocjonalnych, choroby. W wieku dojrzałym wynosi średnio 72 uderzenia na minutę, w wieku starszym średnio 67. Przyspieszone tętno występuje w okresie trawienia, podniecenia nerwowego, w chorobach gorączkowych, przyspieszonej przemianie materii, niewydolności krążenia, w czasie krwotoków.

16 - Infarctus myocardii - ostra, groźna choroba serca w której powstaje obszar martwicy mięśnia w wyniku jego niedotlenienia. jest postacią choroby niedokrwiennej mięśnia.

17 Przyczyny: Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. Jeśli średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3-3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie (mięsień sercowy ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nieprzywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska martwicy tego fragmentu mięśnia ).

18 Przyczyny: Krytyczne zwężenie światła (powyżej 2/3 średnicy) prawej tętnicy wieńcowej powoduje: zawał ściany dolnej zawał tylnej lewej komory serca zawał tylnej części przegrody międzykomorowej. Krytyczne zwężenie światła gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej powoduje: zawał ściany przedniej zawał ściany bocznej zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej powoduje: zawał w przedniej części przegrody

19 Schemat przedstawiający zawał mięśnia (2) koniuszka ściany serca po okluzji (zamknięciu) (1) gałęzi lewej tętnicy wieńcowej (LCA, prawa tętnica

20 Czynniki ryzyka: starzenie się (wiek krytyczny: u mężczyzn lat, u kobiet 45-70) płeć męska palenie tytoniu nadciśnienie tętnicze inne przyczyny przerostu lewej komory serca (kardiompatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych) wysoki poziom cholesterolu zaburzona proporcja pomiędzy cholesterolem LDL i HDL obecność patologicznej apolipoproteiny wysoki poziom trójglicerydów wysoki poziom kwasu moczowego brak aktywności fizycznej marskość wątroby (i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne) cukrzyca predyspozycje rodzinne i genetyczne (zawał w rodzinie w

21 Objawy: Podmiotowe (subiektywne): bardzo silny ból w klatce piersiowej, nieustępujący po odpoczynku i po nitratach (nitrogliceryna), piekący, dławiący, rozpierający, promieniujący do żuchwy, lewej kończyny górnej (lub obu) panika, lęk przed śmiercią duszność

22 Objawy: Schemat przedstawiający przybliżone strefy bólu w zawale serca (ciemny czerwony = najbardziej typowe lokalizacje, jasny czerwony = inne możliwe lokalizacje).

23 Objawy: Przedmiotowe (obiektywne): Bladość, lepki pot, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia - wzrost częstości akcji serca, lub inne zaburzenia tętna, pobudzenie ruchowe, Zawał bezobjawowy maska brzuszna (cukrzycy).

24 Zapis EKG: Fala Pardeego (tzw. prąd uszkodzenia) uniesienie odcinka ST elektrokardiogramu wypukłością skierowane ku górze występujące w świeżym zawale serca lub w jego ostrym niedokrwieniu. Fala występuje zazwyczaj w ciągu kilku godzin od momentu rozpoczęcia bólu wieńcowego. Czasami współistnieje lustrzane obniżenie odcinków ST w odprowadzeniach przeciwstawnych. Odcinki ST normalizują się (obniżają do linii izoelektrycznej) w różnym czasie od wystąpienia zawału (od

25 Zapis EKG: Schematyczne przedstawienie uniesienia odcinka ST o typie fali Pardeego.

26 Zapis EKG: Zapis z 12-odprowadzeniowego EKG ukazujący zawał ściany dolnej mięśnia. Uniesienia odcinka ST o typie fali Pardeego występują w odprowadzeniach II, II i avf. Warto zwrócić uwagę na współistniejące obniżenie odcinka ST w I i avl.

27 Zapis EKG:

28 Zapis EKG:

29 Zapis EKG:

30 Zapis EKG:

31 Postępowanie przedszpitalne: Unieruchomić pacjenta, Podać Aspirynę mg (500mg), W zależności od ciśnienia (nie podawać przy RR < 90 mm Hg, HR < 50 uderzeń/min.) podać Nitroglicerynę ok. 10µg/min (do µg/min.), Tlen 7-8l/min. Podać lek p/bólowy: Morfina 5 mg w

32 Postępowanie szpitalne: Badania laboratoryjne krwi: - Enzymy sercowe: CK-MB, Troponina, - Morfologia, - Poziom elektrolitów, - Poziom krzepliwości krwi. RTG klatki piersiowe, Echo serca.

33 Leczenie nieinwazyjne: Leczenie trombolityczne podawanie leków mających na celu rozpuszczanie skrzepów.

34 Leczenie trombolityczne: - - Wskazania: Objawy kliniczne, Uniesienie odcinka ST powyżej 1 mm w co najmniej dwóch sąsiadujących odprowadzeniach, Świeży blok lewej odnogi pęczka Hissa.

35 Leczenie trombolityczne: - Przeciwwskazania bezwzględne: Przebyty udar krwotoczny, Udar niedokrwienny w przeciągu ostatnich 6. miesięcy, Uszkodzenie OUN, Nowotwory mózgu, Rozwarstwienie aorty, Zabieg operacyjny w ostatnich 3. miesiącach, Ciężkie urazy głowy.

36 Leczenie trombolityczne: - Przeciwwskazania względne: Doustna terapia lekami przeciwkrzepliwymi, Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, Ciąża lub 1 tydzień po porodzie, Zaawansowana choroba wątroby, RKO

37 - - Leczenie trombolityczne: Leki: STREPTOKINAZA: lek trombolityczny. Działanie streptokinazy polega na aktywowaniu plazminogenu osoczowego, nieczynnego enzymatycznie proenzymu do plazminy, aktywnego enzymu proteolitycznego. Streptokonaza tworzy z plazminogenem kompleks, który posiada właściwości aktywatora rozszczepiającego plazminogen do plazminy. Plazmina rozkłada włóknik i zakrzepy. Streptokinazę podaje się dożylnie w zawale serca tak wcześnie jak to tylko możliwe w celu rozpuszczenia zakrzepów w tętnicach wieńcowych. Zmniejsza to stopień

38 Leczenie trombolityczne: Tkankowy aktywator plazminogenu: rekombinowane tkankowe aktywatory plazminogenu (rtpa) znajdują zastosowanie w leczeniu stanów predysponujacych do tworzenia zakrzepów, takich jak udar mózgu albo zawał mięśnia. - Używany przy powtórnym zawale, jeśli pacjent był leczony

39 Leczenie trombolityczne: Heparyna: Jest naturalnym czynnikiem, zapobiegającym krzepnięciu krwi w naczyniach krwionośnych, działając hamująco na wszystkie jego etapy, głównie na fazę przejścia protrombiny w trombinę i jej działanie na fibrynogen. - Jako uzupełnienie leczenia trombolitycznego, w profilaktyce zatorowości, uzupełnienie przezskórnej angioplastyki.

40 Metody inwazyjne: Koronarografia. Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych.

41 Koronarografia: Koronarografia, jest badaniem, które ma na celu znalezienie miejsc, w których są zwężone tętnice wieńcowe. Polega ono na podawaniu przez specjalny cewnik (zbudowany z cienkiej plastikowej rurki) bezpośrednio do tętnicy środków kontrastujących oraz zapisania (na 35mm filmie, taśmie video lub płytce CD) uzyskanych za pomocą promieni rentgenowskich ich obrazów. Dla wykonania koronarografii wykorzystuje się najczęściej drogę udową, rzadziej promieniową oraz ramienną. Nazwy te wiążą się z nazwami tętnic, do których po nakłuciu i założeniu specjalnej koszulki z zastawką (umożliwiającą wkładanie i wyjmowanie cewników bez ryzyka utraty krwi)

42 Koronarografia: Następnie kardiolog ocenia zmiany miażdżycowe w naczyniach i kwalifikuje pacjenta do leczenia zachowawczego lub zabiegu zwanego angioplastyką PTCA (potocznie balonikowanie). Po zabiegu pacjent pozostaje w łóżku ok.24 godzin utrzymując nakłutą kończynę w pozycji

43 Koronarografia: - - Powikłania: koronarografia jest zabiegiem stosunkowo bezpiecznym jednak mogą się zdarzyć powikłania: Bóle głowy, Nudności, Duszność, Krwiak, Krwawienie.

44 Koronarografia:

45 Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Angioplastyka - PTCA - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty lub inaczej przezskórna - śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa jest to technika stosowana w poszerzaniu zwężonych przez blaszkę miażdżycową tętnic wieńcowych. PTCA nie wymaga zabiegu operacyjnego jedynie znieczulenia miejscowego. W zależności od rodzaju zmian miażdżycowych kardiolog może

46 Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Angioplastyka polega na wprowadzenia specjalnego cewnika z balonikiem do tętnicy wieńcowej z przewężonym światłem. Cewnik z balonikiem wprowadzany jest przez nakłucie w tętnicy udowej (w przypadku dużych zmian miażdżycowych w tych naczyniach można wykonać zabieg z dostępu do tętnicy ramiennej prowadzony za pomocą specjalnego prowadnika tzw. leadera. W momencie gdy balonik osiągnie miejsce przewężenia, ustawiany jest w samym jego środku. Kolejną czynnością podczas PTCA jest napompowanie balonika powietrzem o ciśnieniu od 6-13 atmosfer. Baloniki wykonane są ze specjalnego rodzaju gumy, więc nie ma możliwości ich pęknięcia. Podczas pompowania balonika dochodzi do wgniecenia blaszki miażdżycowej w ścianę naczynia wieńcowego. Podczas PTCA balonik może być pompowany kilka razy aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Napompowanie balonika

47 Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Po usunięciu cewnika z balonikiem w tętnicy udowej przez kilka godzin po zabiegu pozostanie specjalna koszulka na wypadek powtórnej interwencji wieńcowej. W miejsce po wkłuciu cewnika zakładany jest opatrunek uciskowy.

48 Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Stent - niewielka "sprężynka", najczęściej ze stali 316 LVM lub stopu chromowo-kobaltowego, umieszczana wewnątrz naczynia krwionośnego w celu przywrócenia drożności naczynia. Elastyczność zapewnia specjalna konstrukcja z falistymi połączeniami zygzakowatych drucików stanowiących właściwe

49 Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Etapy implantacji stentu. Aumieszczenie stentu wraz z cewnikiem w miejscu zwężenia, B-rozprężenie, C-usunięcie cewnika naczyniowego

50 - - Przeskórna angioplastyka naczyń wieńcowych: Powikłania: Słabością kardiologii inwazyjnej jest nawrotne zwężenie (potocznie zwane restenozą), Objawy uczuleniowe, Siniak, krwiak.

51 Wstrząs kardiogenny: Wstrząs kardiogenny to stan zagrażający życiu pacjenta. Wstrząs kardiogenny (pochodzenia ) jest stanem niewydolności mięśnia wywołanej upośledzeniem funkcji wyrzutowej serca. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest zawał

52 Wstrząs kardiogenny Przyczyny: zawał mięśnia niewydolność serca po zabiegu kardiologicznym urazowe obrażenie serca zmniejszenie wyrzutu lewej komory spowodowane przez: pęknięcie przegrody międzykomorowej ostrą niewydolność mitralną lub aoralną tętniak lewej komory kardiomiopatia zapalenie mięśnia odrzucenie przeszczepu serca

53 Wstrząs kardiogenny Objawy: zimna, pokryta potem, blada skóra, zaburzenia świadomości, obniżenie temperatury ciała, oddech szybki i głęboki, spłycający się, oliguria (bezmocz), diureza godzinowa na poziomie poniżej 20ml, tętno szybkie i słabe, spadek skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mmhg lub spadek o ponad 60 mmhg wartości wyjściowej utrzymujący się przez ponad pół godziny, spadek indeksu pojemności wyrzutowej poniżej 2l na metr kw/min.

54 Wstrząs kardiogenny Leczenie: Farmakoterapia polega głównie na podawaniu leków działających inotropowo dodatnio (polepszają kurczliwość mięśniówki serca): aminy katecholowe, oraz na lekach obniżających opór obwodowy (afterload): nitrogliceryna, nitrprusydek sodu. Najbardziej powszechnym standardem terapii jest podawanie dobutaminyy i nitrogliceryny. W tym rodzaju wstrząsu NIE WOLNO stosować pozycji przeciwwstrząsowej! Może ona obciążyć dodatkowo już i tak

55 KONIEC