Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia. Andrzej Marciniak

Transkrypt

1 Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia Andrzej Marciniak

2 Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia

3 Epidemiologia 0,2 4,1 % wszystkich ciąż powikłanych jest chorobą serca (CVD) kraje rozwinięte kraje rozwijające sie - wrodzone wady serca (CVD) (75 82 %) (9-19 %) - wady zastawek serca (VHD) (56 89 %)

4 Epidemiologia Europejski Rejestr Chorób Serca u Ciężarnych (European Registry on Heart Disease and Pregnancy) Wrodzone wady serca Wady nabyte serca n(%) Kraje rozwinięte (%) Kraje rozwijające się (%) 872 (66,0) (25,3) Kardiomiopatie 88 (6,7) Choroba niedokrwienna serca razem 25 (1,9) 1321 Śmiertelność matek 13 (1) (n=1136) 0,6 (n=6) 100 (n=185) 3,9 (n=7) European Heart Journal (2013) 34,

5 Epidemiologia Wady nabyte Wady wrodzone niedomykalność zastawki dwudzielnej zwężenie zastawki dwudzielnej zwężenie i niedomykalnośćzasta wki dwudzielnej niedomykalność zastawki aortalnej zwężenie zastawki aortalnej ubytek międzykomorowy ubytek międzyprzedsionkowy wady zastawki mitralnej koarktacja aorty wady zastawki trójdzielnej przełożenie wielkich naczyń

6 Czynniki ryzyka wystąpienia incydentów sercowonaczyniowych u matki oraz skala ryzyka z badania CARPREG Wcześniejszy incydent sercowy (niewydolność serca, przejściowy atak niedokrwienny, udar mózgu przed ciążą, lub zaburzenia rytmu Wyjściowa klasa NYHA > II lub sinica Przeszkoda w lewym sercu (powierzchnia zastawki aortalnej < 1,5 cm 2, oceniany echokardiograficznie szczytowy gradient w drodze odpływu LV < 30 mmhg Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40% 0 pkt. 5% 1 pkt. 27% > 1 pkt. 75% Circulation 2001; 104:

7 Zmodyfikowana klasyfikacja WHO ryzyka sercowo-naczyniowego u matki: założenia Klasa ryzyka I II III IV Ryzyko związane z ciążą - niewykrywalne dodatkowe ryzyko zgonu matki - niezwiększone lub nieznacznie zwiększone ryzyko powikłań - nieznacznie zwiększone ryzyko zgonu matki - umiarkowane zwiększone ryzyko powikłań - istotnie zwiększone ryzyko zgonu matki - istotne zwiększone ryzyko ciężkich powikłań - wymagane intensywne monitorowanie przez kardiologa i położnika w czasie ciąży, porodu i połogu - skrajnie duże ryzyko zgonu matki i ciężkich powikłań - ciąża jest przeciwwskazana, w razie zajścia w ciążę należy rozważyć jej przerwanie - w razie kontynuacji ciąży opieka jak w klasie III

8 Zmodyfikowana klasyfikacja WHO ryzyka sercowo-naczyniowego u matki: zastosowanie WHO I Niepowikłane, małe lub niewielkie: stenoza tętnicy płucnej przetrwały przewód tętniczy wypadanie płatka zastawki mitralne Skutecznie skorygowane proste wady (ubytek przegrody przedsionkowej lub komorowej, przetrwały przewód tętniczy, nieprawidłowy spływ żył płucnych) WHO II Nieskorygowany ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej Skorygowana tetralogia Fallota Większość zaburzeń rytmu WHO II-III (w zależności od pacjentki) Łagodne upośledzenie funkcji lewej komory Kardiomiopatia przerostowa Wada zastawki własnej lub protezy biologicznej nieuwzględniona w klasie I lub IV Zespół Marfana bez poszerzenia aorty Aorta < 45 mm w chorobie aorty związanej z dwupłatkową zastawką aortalną Skorygowana koarktacja aorty

9 Zmodyfikowana klasyfikacja WHO ryzyka sercowo-naczyniowego u matki: zastosowanie WHO IV Nadciśnienie płucne (niezależnie od przyczyny) Ciężkie upośledzenie funkcji komory systemowej (LVEF < 30%, NYHA III/IV) Kardiomiopatia okołoporodowa w przeszłości z jakimkolwiek resztkowym upośledzeniem funkcji lewej komory Ciężka stenoza mitralna, ciężka objawowa stenoza aortalna Zespół Marfana z poszerzeniem aorty > 45 mm Poszerzenie aorty > 50 mm w chorobie aorty związanej z dwupłatkową zastawką aortalną Wrodzona ciężka koarktacja aorty

10 Ciężarna ze schorzeniem układu krążenia i Poród - drogami natury - cięcie cesarskie Zabieg niepołożniczy Intensywna Terapia

11 Wybór optymalnego sposobu znieczulenia Ocena Zmian fizjologicznych w ciąży dotyczących układu krążenia Hemodynamiki konkretnej choroby serca Wpływu znieczulenia i stosowanych leków na hemodynamikę Dobór monitoringu

12 Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ krążenia Całkowita objętość krwi % Objętość osocza + 50% Objętość erytrocytów + 20% Pojemność minutowa serca % Objętość wyrzutowa + 30% Częstość akcji serca % Opór naczyniowy krążenia dużego - 15 Skurczowe ciśnienie tętnicze Rozkurczowe ciśnienie tętnicze Ośrodkowe ciśnienie żylne mmhg mmhg Bez zmian

13 Wzrost rzutu serca 140% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 15% 30% 45% 80% 45% 45% 45% 45% 45% hbd utajona faza czynna faza poród okres bezpośrednio porodu porodu po porodzie Autotransfuzja

14 Wpływu znieczulenia i stosowanych leków na hemodynamikę Znieczulenie przewodowe - obniżenie SVR - hipotensja odruchowa tachykardia Znieczulenie ogólne - reakcja na intubację - płytka anestezja Ciągły dożylny wlew opioidów - nadmierna sedacja

15 Środki obkurczające macicę Oksytocyna Silny wazodylatator spadek oporu naczyniowego i MAP czemu towarzyszy kompensacyjne przyśpieszenie czynności serca i wzrost CO 5-10j iv - SVR o 50% - MAP o 30% - HR o 30% - CO o 30% ED90 0,35 2,99 j Działania uboczne ból w klatce piersiowej, zmiany w EKG, zaczerwienienie, tachypnoe, niedokrwienie mięśnia sercowego, nudności/wymioty, arytmie, wzrost ciśnienia płucnego, ból głowy, obrzęk płuc, śmierć

16 Środki obkurczające macicę Metylergometryna silne działanie obkurczające tak tętnice, jak i żyły (receptory α) Skurcz naczyń wieńcowych oporny na działanie nitrogliceryny Działania niepożądane wzrost CVP, PAP, MAP, zawał serca, obrzęk płuc, obrzęk mózgu, wstrząs kardiogenny Leku należy unikać u wszystkich obciążonych krążeniowo pacjentek, zwłaszcza tych z NYHA III i IV

17 Środki obkurczające macicę Prostaglandyny PGE 2 (Dinoproston Prepidil), - SVR, HR, PAP, MAP, CO (50-100%) może doprowadzić do dekompensacji krążeniowej z obrzękiem płuc, hipoksemią i zatrzymaniem krążenia PGE 1 (Misoprostol Cytotec) - SVR, HR, PAP PGF 2α (Carboprost, Enzaprost) bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentek niestabilnych krążeniowo

18 Leki przeciwkrzepliwe Zwiększone ryzyko żylnych incydentów zakrzepowo-zatorowych (0,05-0,20% wszystkich ciąż) Przy mechanicznych protezach zastawkowych: 3,9% u kobiet stosujących w ciąży doustne antykoagulanty (OAC) - śmiertelność 2% 9,2% w przypadku stosowania UFH w I i OAC w II i III trymestrze - śmiertelność 4% 33% przy stosowaniu UFH przez całą ciążę śmiertelność 15%

19 Klasyfikacja leków wg FDA pod względem ich stosowania u kobiet w ciąży A B C D X Kontrolowane badania kliniczne u kobiet w ciąży nie wykazały działania teratogennego leku. Lek bezpieczny w okresie ciąży. Badania doświadczalne na zwierzętach nie wykazały ryzyka działania teratogennego leku. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań u kobiet w ciąży. Badania doświadczalne na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub embriotoksyczne leku. Lek może być stosowany u kobiet w ciąży tylko wówczas, gdy korzyści z jego podania przewyższają ryzyko niekorzystnego wpływu na płód. Występuje potwierdzone ryzyko działania teratogennego na płód ludzki. Lek może być stosowany tylko w stanach zagrożenia życia matki w sytuacji, gdy nie ma alternatywnych leków z wyżej wymienionych kategorii lub gdy leki te są nieskuteczne. Lek o wysokim ryzyku działania teratogennego. Lek bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet w ciąży.

20 Monitorowanie Pacjentki bezobjawowe, bez ewidentnej progresji choroby w ciąży nie wymagają rozszerzonego monitorowania z wyjątkiem pierwotnego nadciśnienia płucnego, zespołów z przeciekiem z prawa na lewo, tętniaka rozwarstwiającego aorty, ciężkiej stenozy aortalnej i koarktacji aorty. U pacjentek z III i IV klasy ryzyka wg WHO, NYHA III-IV monitorowanie rozszerzone: inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, OCŻ, cewnik Swana-Ganza, echokardiografia przezprzełykowa (TEE), echokardiografia przezklatkowa (TTE), analiza fali tętna (LiDCO, PiCCO, APCO, Czujnik FloTrac i monitor Vigileo)

21 Potencjalne problemy podczas porodu Krwotok Obrzęk płuc Arytmie i tachykardia Zatorowość Ostre nadciśnienie płucne

22 Ostre zespoły wieńcowe 3 6 przypadków na ciąż Czynniki ryzyka: Wiek > 30 lat Palenie tytoniu Nadciśnienie tętnicze Hiperlipidemia Cukrzyca Obciążający wywiad rodzinny Stan przedrzucawkowy, rzucawka Trombofilia Śmiertelność matek 5 10 %, największa w okresie okołoporodowym, płodu %.

23 Ostre zespoły wieńcowe Diagnostyka W miarę możliwości metody nieinwazyjne (szczególnie do 12 tyg. Ciąży) Próba wysiłkowa submaksymalna, do osiągnięcia 80% maksymalnej częstości akcji serca, unikamy próby dobutaminowej Koronarografia użycie osłony na brzuch i minimalizacja ekspozycji (dawka ekspozycji matki ok. 7 mgy, płodu 3 mgy). Obecnie u prawie połowy ciężarnych z OZW wykonuje się koronarografię. U 40% z nich po stwierdzeniu istotnych zmian w naczyniach wieńcowych wykonuje się angioplastykę wieńcową. Troponina, CK-MB

24 Ostre zespoły wieńcowe Postępowanie w OZW z uniesionym ST Koronarografia z możliwością poszerzenia o przezskórną plastyką wieńcową stenty metalowe. Leczenie trombolityczne zarezerwowane dla przypadków zagrażających życiu przy braku dostępu do PCI. Powikłania: krwotoki (8,1%), śmierć matki (1,2-7%), poród przedwczesny (2,9%), poronienie (5,8 8,0%).

25 Ostre zespoły wieńcowe Postępowanie w OZW bez uniesionego ST (Kategoria B lub C wg FDA) Salicylany w dawce do 150 mg/d(b) Heparyna (B) Β-blokery Acebutolol, Labetalol, Metoprolol, Propranolol Clopidogrel Nifedypina, Werapamil Nitrogliceryna (Kategoria D lub X wg FDA) Inhibitory ACE, inhibitory reniny, statyny (X)

26 Ostre zespoły wieńcowe Poród O ile to możliwe poród przynajmniej 2 tygodnie po zawale Aktualnie brak jednoznacznych zaleceń dotyczących sposobu zakończenia ciąży jednak przeważa pogląd, że cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko ze wskazań położniczych. Wczesna analgezja zewnątrzoponowa Unikanie tachykardii i hipertensji Metyloergometryna przeciwwskazana Misoprostol (PGE1, Cytotec), dinoproston (PGE2, Prepidil) brak bezwzględnego przeciwwskazania jednak istnieje ryzyko skurczu naczyń wieńcowych i zaburzeń rytmu Tlen, unikanie zespołu aortalno-kawalnego, Monitorowanie saturacja, EKG, KTG, w razie konieczności monitorowanie rozszerzone

27 Kardiomiopatie związane z ciążą Kardiomiopatia okołoporodowa peripartum cardiomyopathy (PPCM) Kardiomiopatia przerostowa - hypertrophic cardiomyopathy (HCM) Kardiomiopatia rozstrzeniowa - dilated cardiomyopathy (DCM) Kardiomiopatia toksyczna Choroby spichrzeniowe

28 Kardiomiopatia okołoporodowa (PPCM) Idiopatyczna kardiomiopatia występująca pod koniec ciąży oraz w kilka miesięcy po porodzie, objawiająca się wtórną do dysfunkcji lewej komory niewydolnością serca. Częstość występowania 1:300 1:4000 ciąż Śmiertelność: 0 9 % (rasa biała), do 15% wśród Afroamerykanów Czynniki predysponujące: wielorództwo, ciąże mnogie, obciążenie rodzinne, palenie tytoniu, rasa, cukrzyca, wiek matki, przedłużone stosowanie beta-agonistów Przyczyną dekompensacji jest typowy dla ciąży wzrost CO, zwiększenie objętości śródnaczyniowej i wzrost HR

29 Kardiomiopatia okołoporodowa - leczenie ACEI, ARB, inhibitory reniny przeciwwskazane w ciąży W celu obniżenia afterload hydralazyna, azotany Leki inotropowe dopamina, lewosimendan Diuretyki FSD (unikamy antagonistów aldosteronu) beta-blokery kardioselektywne metoprolol (atenolol przeciwwskazany) Leczenie przeciwzakrzepowe stwierdzona skrzeplina wewnątrzsercowa, potwierdzony obwodowy incydent zatorowy, AF, LVEF < 35%, W skrajnych przypadkach ECMO, IABC, LVAD

30 Kardiomiopatia okołoporodowa - poród W stabilnym stanie hemodynamicznym, przy braku położniczych wskazań do cięcia cesarskiego preferowany jest poród drogami natury w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ciągłym podpajęczynówkowym z użyciem opioidów Przy terapii przeciwzakrzepowej ciągła infuzja remifentanylu Cięcie cesarskie znieczulenie zewnątrzoponowe postępowaniem z wyboru. Przy przeciwwskazaniach do znieczulenia przewodowego znieczulenie ogólne z profilaktyką hipertensji tętniczej i częstoskurczu podczas intubacji tchawicy.

31 Kardiomiopatia rozstrzeniowa dilated cardiomyopathy (DCM) Objawy niewydolności serca, powiększenie LV, skurczowa dysfunkcja LV z nieznanej przyczyny Różnicowanie z PPCM najczęściej ujawnia się w I lub II trymestrze wraz ze wzrostem obciążenia hemodynamicznego

32 Kardiomiopatia przerostowa - hypertrophic cardiomyopathy (HCM) Najczęstsza choroba genetyczna serca, często rozpoznawana po raz pierwszy w ciąży Objawy typowe dla niewydolności serca, wraz z zastojem nad polami płucnymi oraz omdleń w czasie wysiłku. Częste komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu. W leczeniu często beta-adrenolityki. Przy złej tolerancji werapamil jako lek II rzutu. Kardiowersja w celu przerwania utrzymującej się arytmii Leczenie przeciwzakrzepowe Znieczulenie zewnątrzoponowe ostrożnie z ciężkim LVOTO Oksytocyna w powolnym wlewie ryzyko hipotonii, zaburzeń rytmu i tachykardii

33 Zwężenie zastawki aorty U młodych kobiet najczęstsza postać wrodzona z dwupłatkową zastawką aortalną Objawy takie jak: duszność, ból za mostkiem, omdlenia mogą pojawić się dopiero w ciąży Stopnie ciężkości zwężenia zastawki aorty Ciężka Średnia lekka Gradient przezzastawkowy (mmhg) > < 20 Powierzchnia zastawki (cm 2 ) < 0,8 0,8 1,0 1,0 1,5

34 Zwężenie zastawki aorty Unikanie spadku CO!!! Unikanie obniżenia SVR Utrzymywanie HR w granicach 60-80/min. Zapewnienie adekwatnego preload Utrzymywanie rytmu zatokowego

35 Zwężenie zastawki aorty Znieczulenie porodu Lekka i średnia postać AS znieczulenie zewnątrzoponowe z ostrożnym miareczkowaniem, podpajęczynówkowe ciągłe z użyciem opioidów (brak wpływu na SVR), ciągła infuzja dożylna remifentanylu Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie ogólne (unikać reakcji hipertensyjnej i tachykardii podczas intubacji fentanyl, beta-blokery). Poleca się etomidat oraz rokuronium Znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe ciągłe miareczkowanie mikrodawkami analgetyku przewodowego.

36 Zwężenie zastawki mitralnej Najczęstsza wada reumatyczna spotykana w ciąży Zastój w krążeniu płucnym i obniżenie preload lewej komory z ustalonym małym CO Zła tolerancja wzrostu objętości śródnaczyniowej ryzyko obrzęku płuc (przewodnienie, pozycja Trendelenburga, autotransfuzja z macicy) Zła tolerancja znacznego spadku SVR odruchowy wzrost HR Zła tolerancja tachykardii (ból, strach, za płytkie znieczulenie ogólne, hipowolemia) odwrócenie przyczyny, beta-blokery Należy unikać czynników nasilających nadciśnienie płucne (hiperkarbii, hipoksemii, hipotermii, kwasicy)

37 Zwężenie zastawki mitralnej Znieczulenie porodu Znieczulenie zewnątrzoponowe z ostrożnym miareczkowaniem, podpajęczynówkowe ciągłe z użyciem opioidów, CSE (opioid podpajęczynówkowo, lmz do ZOP-u) Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe ciągłe miareczkowanie mikrodawkami analgetyku przewodowego. Pacjentki z NYHA III/IV znieczulenie ogólne (unikać reakcji hipertensyjnej i tachykardii podczas intubacji fentanyl, betablokery). Zapewnić odpowiednią głębokość znieczulenia.

38 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Najczęstsza wada wrodzona Objawowa ASD wczesna korekta Większość kobiet dobrze toleruje ciążę z niewielkim wzrostem ryzyka śmiertelności i zachorowalności Najczęściej spotykane powikłania związane z ciążą: zaburzenia rytmu serca, zapalenie wsierdzia, powikłania zakrzepowo-zatorowe

39 Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Nadkomorowe zaburzenia rytmu są źle tolerowane kardiowersja, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, amiodaron) Wzrost SVR zwiększa przeciek Spadek PVR może zwiększyć przeciek Wzrost istniejącego nadciśnienia płucnego może doprowadzić do niewydolności prawokomorowej (unikamy hiperkarbii, hipoksemii, kwasicy, hipotermii) Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu drogami natury jak do cięcia cesarskiego bezpieczne Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego - bezpieczne

40 Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) Druga co do częstości wada wrodzona Kobiety z małym ubytkiem dobrze tolerują ciążę i poród Przy większych ubytkach wzrost CO, objętości wewnątrznaczyniowej i częstości akcji serca mogą doprowadzić do niewydolności lewo- lub prawokomorowej. Sytuację pogarsza wzrost SVR i PVR (ból, stres porodowy, stymulacja chirurgiczna)

41 Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) Wzrost SVR nie jest tolerowany konieczna redukcja afterload (nikardypina, nitrogliceryna, przy niewydolności komorowej dobutamina lub inhibitory fosfodiesterazy) Zła tolerancja znacznej tachykardii (beta-blokery, blokery kanału wapniowego) Przy nadciśnieniu płucnym i upośledzonej funkcji prawej komory znaczny spadek SVR jest źle tolerowany ryzyko odwrócenia przecieku (wazokonstryktory) Unikamy czynników zwiększających ciśnienie płucne (hiperkarbia, hipoksja, kwasica)

42 Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) Znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu drogami natury jak do cięcia cesarskiego bezpieczne Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego bezpieczne Znieczulenie podpajęczynówkowe do cięcia cesarskiego bezpieczne z uwagą, że duży spadek SVR może być źle tolerowany (efedryna)

43 Nadciśnienie płucne Grupa chorób o różnorodnych mechanizmach patofizjologicznych, w tym tętnicze nadciśnienie płucne (PAH), nadciśnienie płucne związane z chorobą lewego serca, nadciśnienie płucne związane z chorobą płuc i/lub hipoksją, przewlekłe nadciśnienie na tle zakrzepowozatorowym oraz nadciśnienie o niejasnej etiologii. Terminem PAH określa się idiopatyczne i wrodzone postacie choroby jak również formy nadciśnienia płucnego związane z wrodzonymi wadami serca, po lub bez korekcji chirurgicznej.

44 Nadciśnienie płucne Śmiertelność 30 50% (starsze badania) 17 33% (nowsze badania) Śmierć matki najczęściej występuje w ostatnim trymestrze lub w pierwszych miesiącach po porodzie, z powodu przełomu nadciśnienia płucnego, zatorowości płucnej lub opornej na leczenie prawokomorowej niewydolności serca.

45 Nadciśnienie płucne Unikać wzrostu płucnego oporu naczyniowego (hiperkarbia, hipoksemia, kwasica, hiperwentylacja, wazokonstryktory, ból, stres, płytka anestezja) Unikać znacznego spadku preload prawej komory szybka korekcja płynami i unikanie zespołu aorto-kawalnego. Zła tolerancja znacznego spadku SVR wazopresyna lekiem z wyboru przy ciężkim nadciśnieniu płucnym Znieczulenie porodu drogami natury znieczulenie zewnątrzoponowe, ciągłe podpajeczynówkowe z opioidami, remifentanyl w ciągłej infuzji dożylnej Znieczulenie do ciecia cesarskiego znieczulenie ogólne lub zewnątrzoponowe

46 Zespół Eisenmengera wrodzona wada serca z początkowo istotnym przeciekiem lewoprawym, który doprowadził do rozwoju płucnej choroby naczyniowej i ciężkiego tętniczego nadciśnienia płucnego, w którego następstwie doszło do odwrócenia przecieku i centralnej sinicy. Jest główną przyczyną tętniczego nadciśnienia płucnego związanego z wadami wrodzonymi serca.

47 Zespół Eisenmengera przeciwwskazanie do zajścia w ciążę Ciąża stanowi zagrożenie dla życia matki (ok. 50% śmiertelność), najczęściej z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych, odwodnienia, stanu przedrzucawkowego, do których dochodzi w okresie porodu i w okresie do 1 miesiąca po porodzie. Często dochodzi do okołoporodowej dekompensacji wady z pogłębieniem hipoksemii i zatrzymaniem krążenia Znieczulenie porodu opioidy podpajęczynówkowo (uwaga na terapią przeciwkrzepliwą), opioidy dożylnie Znieczulenie do cięcia cesarskiego znieczulenie ogólne dotchawicze, miareczkowane znieczulenie zewnątrzoponowe Unikanie spadku SVR i wzrostu PAP