Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna

Transkrypt

1 Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna chorób przedżołądków u bydła dr n. wet. Jan Marczuk, dr n. wet. Piotr Brodzki* Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Zwierząt Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie *Katedra i Klinika Rozrodu Zwierząt Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie Obserwowane w ostatnim dziesięcioleciu zmiany w hodowli bydła pociągnęły za sobą odmienne podejście do chorób przedżołądków. W porównaniu do rodzimych ras bydła mlecznego postęp hodowlany i praca genetyczna doprowadziły do powstania ras krów o wysokiej produkcji mlecznej. Wysoka produkcja mleczna współczesnych krów powoduje 3-5 x większe obciążenie metaboliczne, co przekłada się na wysokie spożycie suchej masy paszy oraz na maksymalne wykorzystanie jej składników pokarmowych do produkcji mleka, odporności i rozrodu (tab. 1, s. 10). Dlatego też właściwe żywienie pod względem ilościowym i jakościowym oraz prawidłowy metabolizm przedżołądków warunkują wysoką wydajność, ogólny stan zdrowia i odporność na tzw. stres metaboliczny. W obecnej hodowli wielkostadnej bardzo rzadko występują choroby przedżołądków, które wcześniej były notowane u pojedynczych zwierząt w małych gospodarstwach rodzinnych. Dobrymi tego przykładami są: bardzo rzadko obserwowane urazowe zapalenie czepca i jego powikłania w postaci urazowego zapalenia osierdzia czy też wzdęcie żwacza. Natomiast w hodowli wielkostadnej dużym problemem jest subkliniczna i kliniczna kwasica z jej późniejszymi następstwami czy też zasadowica żwacza. Również pojawiają się nowe zagrożenia ogólnego stanu zdrowia, z którymi prawidłowo funkcjonujący organizm nie jest w stanie sobie poradzić. Problemem, który wymaga kompleksowego rozwiązania, jest zatrucie mikotoksynami, w którym mikrofl ora przedżołądków odgrywa istotną rolę, powodując albo neutralizację mikotoksyn, albo przekształcenie ich w formę bardziej aktywną. Problemów diagnostycznych nie sprawia kliniczna postać choroby, natomiast największe trudności lekarzom w praktyce terenowej sprawia subkliniczna postać chorób. Niekiedy badanie kliniczne nie pozwala na postawienie właściwej diagnozy i konieczne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (badanie hematologiczne, biochemiczne, badanie moczu), badań specjalistycznych (analiza zawartości mikotoksyn w paszy), jak również analizy treści żwacza czy analizy raportów użytkowości mlecznej. Badanie kliniczne przedżołądków Oglądanie jest najprostszą formą badania, która dostarcza istotnych informacji o zaburzeniach trawiennych i pracy przedżołądków. Pierwszych informacji o chorobie w stadzie dostarczają właściciele lub osoby opiekujące się zwierzętami. Osoby te w codziennej obserwacji potrafią wskazać w stadzie krowy, które: mają słabszy apetyt, słabo lub wcale nie przeżuwają, maja słabo wypełniony żwacz, u których zmienił się kształt powłok brzusznych, postękują, wykazując wyraźną bolesność ze strony przewodu pokarmowego, u których zmieniła się konsystencja kału, u których zmniejszyła się W ETERYNARIA W TERENIE 4/2014 9

2 Parametr Zmiana Waga w pierwszym dniu laktacji Wzrost z 380 kg do 700 kg Waga i wielkość żwacza Prawie podwojenie Środowisko mikrobiologiczne żwacza Niezmienne historyczne Spożycie suchej masy paszy Wzrost z 9 kg do 27 kg (3 x) Układy enzymatyczne w tkankach Niezmienne historyczne Genetyka Zmiany związane z rasą (wysoka produkcja mleczna) Produkcja mleczna w 50. dniu laktacji Wzrost z 8 kg do 55 kg (7 x) Tab. 1. Zmiana fi zjologii i metabolizmu krów na przestrzeni 100 lat Obserwowany objaw Oglądanie się, uderzanie kończynami o brzuch Pozycja stojąca, ostrożne ruchy, niechęć do kładzenia lub wstawania, stękanie Ślinienie i ślinotok Powiększenie powłok brzusznych Twardy, zbity kał Brak kału Spadek kondycji Duszność Biegunka Objawy neurologiczne (nasilenie lub osłabienie reakcji psychomotorycznych) Tab. 2. Wybrane objawy kliniczne obserwowane w chorobach przedżołądków (1) (ryc. 1, 2) Możliwe przyczyny Wzdęcie żwacza, niedrożność mechaniczna jelit, zatrzymanie moczu Urazowe zapalenie czepca, wzdęcie żwacza, zadławienie Ostra kwasica żwacza, zadławienie Wzdęcie, fi zjologicznie ostatni trymestr ciąży, pneumoperitoneum, przemieszczenie trawieńca, zadławienie Kliniczna postać ketozy, fi zjologicznie u krów zasuszonych, zatrucie jadem kiełbasianym, urazowe zapalenie czepca, lewostronne przemieszczenie trawieńca, zatkanie ksiąg Niedrożność mechaniczna jelit Choroby metaboliczne (kwasica, ketoza) Wzdęcie, urazowe zapalenie czepca, urazowe zapalenie osierdzia Subkliniczna lub kliniczna kwasica żwacza, choroby wirusowe (BVD), lewostronne przemieszczenie trawieńca Zatrucie mocznikiem, nerwowa postać ketozy, zatrucie pokarmowe (środki ochrony roślin, rośliny, leki) Ryc. 1. Obrzęk okolicy mostka na tle urazowym (może przypominać objaw urazowego zapalenia osierdzia) Ryc. 2. Obfi te ślinienie może sugerować subkliniczną niestrawność kwaśną Rodzaj/cel badania Badanie USG Badanie kliniczne Bezpośrednia wizualizacja i pomiar grubości ściany żwacza Tak Nie Określenie wielkości skurczu żwacza Tak Nie Określenie czasu pomiędzy dwoma następującymi po sobie skurczami żwacza Tak Tak Osłuchiwanie żwacza Nie Tak Określenie treści przez omacywanie Nie Tak Tab. 3. Porównanie możliwości badawczych badania ultrasonografi cznego żwacza i badania klinicznego (4) W ETERYNARIA W TERENIE 4/

3 dzienna wydajność mleczna w stosunku do rówieśniczek w podobnym wieku i okresie laktacji (tab. 2). Zaobserwowane objawy mogą być wynikiem pierwotnych chorób przedżołądków lub skutkiem chorób ogólnoustrojowych, które prowadzą m.in. do braku apetytu. Badając zwierzęta, należy zwrócić uwagę, czy obserwowane objawy wystepują u pojedynczych zwierząt, czy też u wiekszej liczby zwierząt w stadzie. Brak apetytu u dużej liczby zwierząt należy łączyć z zatruciem pokarmowym lub chorobą infekcyjną. Przykładem masowego zatrucia pokarmowego przebiegającego z brakiem apetytu i atonią przedżołądków jest rzadko obserwowane zatrucie jadem kiełbasianym. Natomiast zmniejszony apetyt, przebiegający z biegunką lub luźnym kałem, może towarzyszyć wirusowym chorobom (BVD) lub chorobom metabolicznym (postać kliniczna niestrawności kwaśnej). Brak apetytu i hipotonia lub atonia przedżołądków u pojedynczych zwierząt mogą towarzyszyć chorobom metabolicznym (np. ketoza, przemieszczenie trawieńca) lub chorobom infekcyjnym (np. zapalenie macicy, zapalenie wymienia, choroby układu oddechowego). Omacywaniem lewego dołu głodowego możemy ocenić wypełnienie, konsystencję treści oraz motorykę żwacza. Nadmierne wypełnienie lewego dołu głodowego może być spowodowane wzdęciem żwacza (drobnolub grubobańkowym), nadmiernym lewostronnym przemieszczeniem trawieńca lub obecnością gazu w jamie otrzewnowej (pneumoperitoneum) (7). W przypadku wzdęcia drobnobańkowego (pienistego) dochodzi do równomiernego rozszerzenia powłok brzusznych w środkowej ich części, natomiast w przypadku wzdęcia grubańkowego obserwujemy powiększenie lewego dołu głodowego. Przy zespole Hoflunda (ang. vagal indigestion syndrome) dochodzi do uwypuklenia powłok brzusznych, tj. lewego dołu głodowego (lewy grzbietowy kwadrat) i prawego brzusznego kwadratu. W następstwie braku apetytu lub głodzenia zwierząt obserwujemy zapadnięcie lewego dołu głodowego. W przypadku zatkania ksiąg obserwujemy objawy niedrożności przewodu pokarmowego, hipotonii przedżołądków, a badając przy pomocy balotowania, można postawić wstępne rozpoznanie. Przy pomocy omacywania, jak również osłuchiwania, możemy określić motorykę żwacza, tj. liczbę ruchów żwacza na minutę. Fizjologicznie żwacz wykonuje 1-2 skurcze na minutę. Osłabienie ruchów (poniżej 1 skurczu/2 minuty) lub brak skurczów żwacza obserwujemy w przypadku wzdęcia żwacza, porażenia poporodowego, niestrawności kwaśnej lub w chorobach przebiegających z bólem w jamie brzusznej (zapalenie otrzewnej, urazowe zapalenie czepca, przemieszczenia trawieńca, zatkanie ksiąg). Rzadko spotykamy się z nadmierną motoryka żwacza W ETERYNARIA W TERENIE 4/

4 Badany parametr Stan fizjologiczny Stan patologiczny Barwa Konsystencja Zapach ph Test sedymentacji/fl otacji Test redukcji błękitu metylenowego określenie fermentacji beztlenowej (anaerobowej) Zielona w okresie żywienia pastwiskowego, zielonkawa przy żywieniu oborowym kiszonkami, żółtobrunatna przy żywieniu słomą i kiszonkami Płynna, lekko ciągliwa Silny, aromatyczny 6,0-7,0 przy żywieniu paszami objętościowymi. 5,5-6,5 przy żywieniu paszami treściwymi 4-8 minut Zmiana zabarwienia w okresie 3 minut Mlecznoszara przy nadmiernym skarmianiu pasz treściwych, przy kwasicy żwacza, przy udarze cieplnym. Zielonkawoszara przy gnilnym rozkładzie treści żwacza Wodnista przy kwasicy żwacza, ketozie, głodzeniu. Ciągliwa domieszka śliny przy zakładaniu sondy. Pienista przy wzdęciu drobnobańkowym Kwaśny przy kwasicy żwacza. Amoniakalny przy zatruciu mocznikiem, nadmiarze białka w dawce pokarmowej, przy niestrawności zasadowej. Gnilny przy gniciu treści żwacza Poniżej 5,5 niestrawność kwaśna; powyżej 7,0 niestrawność zasadowa, niestrawność prosta, zatrucie mocznikiem, gnicie treści żwacza Poniżej 3 minut pobranie treści bezpośrednio po nakarmieniu, nieaktywna mikrofl ora (kwasica żwacza). Brak sedymentacji/fl otacji wzdęcie drobnobańkowe, zespól Hofl unda Zmiana zabarwienia przedłużona do 5-15 minut wskazuje na ostrą kwasicę żwacza, zaburzenia trawienia pasz objętościowych Test strawności celulozy Do 48 godz. Test strawności glukozy Zawartość chlorków Tab. 4. Właściwości fi zjologiczne i patologiczne płynnej treści żwacza Prawidłowa mikrofl ora produkuje 1-2 ml gazu na 1 godz. Poniżej 30 meq/l (mmol/l) Brak produkcji gazu lub mniejsza produkcja nieaktywna mikrofl ora, niestrawność kwaśna i zasadowa Ponad 30 mmol/l subkliniczna kwasica żwacza, choroby trawieńca, zaburzenia pasażu treści jelitowej (niedrożność jelit) Liczba badanych krów ph płynnej treści żwacza pobranej przy pomocy sondy ph płynnej treści żwacza pobranej przy pomocy rumenocentezy Różnice w ph płynnej treści 10 7,09 6,02 1,07 9 6,64 5,92 0, ,56 6,25 0,31 9 6,36 5,64 0, ,05 6,06 0, ,57 5,88 0,69 Tab. 5. Różnice płynnej treści żwacza pobranej przy pomocy sondy i na drodze rumenocentezy (3) (powyżej 5 skurczów/2 minuty), która towarzyszy wzdęciu drobnobańkowemu, paratuberkulozie, zapaleniu jelit lub zespołowi Hoflunda. W przypadku lewostronnego przemieszczenia trawieńca posługujemy się osłuchiwaniem połączonym z opukiwaniem powłok brzusznych na linii łączącej lewy guz łokciowy z lewym guzem biodrowym. Badanie ultrasonograficzne i radiologiczne przedżołądków Badanie ultrasonograficzne jest bezinwazyjną metodą badania, która jest szczególnie przydatna w przypadku zapalenia błony śluzowej żwacza (rumenitis), obecności ciała obcego w czepcu oraz zapalenia otrzewnej (tab. 3, s. 10). W celu wykrycia ciała obcego w czepcu moż- na zastosować badanie radiologiczne, a do wykrywania ciał metalicznych można wykorzystać ferroskop. Badania laboratoryjne w chorobach przedżołądków Badanie płynnej treści żwacza W przypadku chorób żwacza należy przeprowadzić badanie płynnej treści W ETERYNARIA W TERENIE 4/

5 Ryc. 3. Konsystencja kału krowy z kliniczną ketozą żwacza, pobranej na drodze rumenocentezy lub przy pomocy sondy dożołądkowej. Najbardziej wiarygodne wyniki otrzymujemy, stosując badanie treści pobranej metodą rumenocentezy (8). Płynna treść żwacza pobrana sondą jest zafałszowana domieszką śliny o ph zasadowym w granicach 8,1-8,5, co może dawać fałszywie ujemne wyniki. W celu określenia ph płynnej treści żwacza zaleca się ją pobrać w 2-4 godz. po tradycyjnym karmieniu lub 4-8 godz. przy karmieniu TMR-em. Pobrana płynna treść żwacza powinna być w miarę szybko poddana badaniu, ponieważ ochłodzenie próbki i dostęp powietrza zmieniają aktywność mikroflory (głównie pierwotniaków). W przypadku transportu do laboratorium konieczne jest zabezpieczenie próbki poprzez przechowywanie jej w termosie. Przy określaniu zawartości chloru lub amoniaku w płynnej treści żwacza pobrana próbka może być przechowywana w temperaturze pokojowej do 9 godzin lub do 24 godzin w przypadku przechowywania w lodówce. Podstawowe parametry płynnej treści żwacza określone w laboratorium zostały przedstawione w tab. 4. Badanie mikroskopowe płynnej treści żwacza obejmuje ilościowe i jakościowe oznaczanie liczby pierwotniaków (żywotność, ruchliwość). W przypadku ostrej niestrawności kwaśnej, kiedy ph płynnej treści żwacza obniża się poniżej 5,5, obserwujemy zanik pierwotniaków oraz wzrost Gram-dodatnich bakterii. Przy niestrawności zasadowej dominują bakterie Gram-ujemne, a liczba pierwotniaków jest zmienna. Problemem, który najczęściej występuje w hodowli wielkostadnej, jest subkliniczna kwasica żwacza. W praktyce jednak nie ma dostępnych i wiarygodnych badań laboratoryjnych dla postawienia właściwej diagnozy i stąd kliniczne rozpoznanie opiera się na badaniu ph płynnej treści żwacza, pobranej na drodze rumenocentezy (2). Wyniki pomiaru ph zależą od metody pobierania oraz od czułości urządzeń (przenośny pehametr, papierki wskaźnikowe ze skalą ph co 0,5) (tab. 5). Badania hematologiczne i biochemiczne Badania hematologiczne i biochemiczne mają znaczenie pomocnicze w rozpoznaniu chorób przedżołądków. Najczęściej jednak wskazują na możliwe powikłania ogólnoustrojowe spowodowane pierwotną chorobą przedżołądków (tab. 6, s. 14). W badaniu hematologicznym niski hematokryt może wskazywać na anemię powodowaną zaburzeniami syntezy witaminy B 12, której obniżone stężenie we krwi towarzyszy niestrawności kwaśnej. W warunkach prawidłowej aktywności celulolitycznej mikroflory żwacza stężenie witaminy B 12 w surowicy krwi wynosi pmol/l lub ng/ml przy określaniu w metodą ELISA. Z innych przyczyn niskiego hematokrytu należy wziąć pod uwagę krwawienia z przewodu pokarmowego, wrzody trawieńca lub choroby przebiegające z hemolizą krwi (poporodowa hemoglobinuria, babeszjoza). Podwyższony hematokryt wskazuje na odwodnienie lub sekwestrację płynów w jamach ciała. Proces zapalny towarzyszący niestrawności kwaśnej manifestuje się leukocytozą ze względną neutrofilią oraz wzrostem stężenia białek ostrej fazy (surowiczego amyloidu A i haptoglobiny). Wzrost stężenia tych białek jest wyrazem odpowiedzi organizmu zarówno na zapalenie, jak i na stres. W przypadku urazowego zapalenia osierdzia i miejscowego zapalenia czepca i otrzewnej obserwujemy leukocytozę z przesunięciem obrazu w lewo. Neutrofilia przy braku leukocytozy wskazuje na rozlane urazowe zapalenie czepca i otrzewnej. U krów w okresie przejściowym wskazane jest badanie parametrów W ETERYNARIA W TERENIE 4/

6 Opis pacjenta: Krowa rasy HF, lat 7, 6 tygodni po porodzie Objawy kliniczne: Spadek apetytu, spadek wydajności mlecznej, postękiwanie, hipotonia przedżołądków, ciepłota: 39,5 C, tętno: 120 uderzeń/min, oddechy: 72/min, płytkie powierzchowne oddechy, tony sercowe głuche, powiększenie pola stłumienia sercowego, nadmierne wypełnienie żyły szyjnej wspólnej Badany parametr Wartości referencyjne Wartości pacjenta Badanie hematologiczne Leukocyty [10 9 /L] ,85 Hemoglobina [g/l] ,7 Hematokryt [%] ,7 Granulocyty pałeczkowate [%] do 2 5 Granulocyty pałeczkowate [/mm 3 ] < Granulocyty segmentowane [%] Granulocyty segmentowane [/mm 3 ] Granulocyty kwasochłonne [%] Granulocyty kwasochłonne [/mm 3 ] < Limfocyty [%] Limfocyty [/mm 3 ] Monocyty [%] Monocyty [/mm 3 ] Bazofi le [%] do 2 Bazofi le [/mm 3 ] < 200 MCV [fl] ,6 MCH [pg] ,8 MCHC [g/dl] ,4 Trombocyty [10 9 /l] Neutrofi le/limfocyty 0,84-0,94 1,94 Badanie biochemiczne Białko całkowite [g/l] ,2 Albuminy [g/l] ,7 Globuliny [g/l] ,5 Albuminy/Globuliny 0,8-0,9 0,56 AST [U/L] < Kreatynina [μmol/l] ,6 Parametry równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolity ph 7,33-7,45 7,49 pco 2 [mm Hg] ,9 HCO 3 [mmol/l] ,9 Luka anionowa [mmol/l] ,6 HCO 3 / H 2CO 3 20:1 33,2 tco 2 [mmol/l] ,2 Na [mmol/l] K [mmol/l] 3,8-5,1 3,1 Cl [mmol/l] Tab. 6. Objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych krowy z urazowym zapaleniem czepca i osierdzia (5) Parametr Wartości referencyjne Patogeneza Wartości przy subklinicznej kwasicy Tłuszcz do białka 1,0-1,5 Obniża się we żwaczu proporcja acetooctan/ propionian Poniżej 1,0 Stopień SH [%] 6,4-6,8-7,5 Eliminowanie jonu H przez gruczoł mlekowy Powyżej 8,0 Laktoza [%] 4,4-5,2 Wzrost produkcji propionianu wzrost glukozy we krwi Wzrost Na, K, Cl [mmol/l] Na: 25-31, K: Wzrost: Na, Cl. Cl: Spadek: K MUN* [mmol/l] Mocznik (mg/l) 3-5 ( ) Dieta bogatoenergetyczna jest faworyzowana spada produkcja amoniaku spada produkcja mocznika Tab. 7. Zmiany parametrów mleka obserwowane przy subklinicznej kwasicy żwacza (*MUN milk urea nitrogen azot mocznikowy mleka) Poniżej 3 (poniżej 180) W ETERYNARIA W TERENIE 4/

7 przemiany energetycznej, gdyż w tym okresie obserwowany brak apetytu z hipotonią lub atonią przedżołądków może być spowodowany występowaniem ketozy związanej ze stłuszczeniem wątroby (6) (ryc. 3, s. 13). Niskie stężenie białka całkowitego występuje w przypadku paratuberkulozy, niskiej zawartości białka w dawce pokarmowej, białkogubnych enteropatiach lub niewydolności wątroby. Przy niestrawności kwaśnej we krwi obserwujemy kilkakrotny (20-25 x) wzrost stężenia kwasu mlekowego, wzrost aktywności enzymów wątrobowych (AST, GGT, GLDH, OCT, ALP), wzrost stężenia bilirubiny całkowitej oraz niskie stężenia wapnia całkowitego i fosforanu nieorganicznego. Kwasica metaboliczna ( ph, norma/ pco 2, HCO 3 ) występuje w niestrawności kwaśnej, chorobach przebiegających z biegunką, ślinotokiem, a także przy ketozie. Zasadowica metaboliczna występuje w zatruciu mocznikiem oraz w chorobach trawieńca (przemieszczenie lub skręt). Niskie stężenie potasu występuje u krów z brakiem apetytu, a skutkami są m.in. osłabiona perystaltyka jelitowa oraz problemy w leczeniu ketozy. Badanie laboratoryjne mleka i analiza wyników użytkowości mlecznej Zaburzenia funkcjonowania przedżołądków w okresie laktacji manifestują się zmianami w wydajności mlecznej oraz składzie mleka. U krów z urazowym zapaleniem czepca w okresie poporodowym obserwujemy gwałtowne urwanie mleka. Na subkliniczną niestrawność kwaśną wskazują: niska zawartość tłuszczu w mleku poniżej 2,5% oraz wskaźnik tłuszcz mleka/białko mleka, który obniża się poniżej 1,0-1,1 (tab. 7). Przybliżone ph płynnej treści żwacza można obliczyć ze wzoru: ph = 4,44 + (0,46 x zawartość tłuszczu w mleku w %). Piśmiennictwo 1. Cockcroft P., Jackson P.: Clinical examinantion of the abdomem in adult cattle. In Practice, 2004, 26, Duffield T., Plaizier J.C., Fairfield A.: Comparison of techniques for measurement of rumen ph in lactating dairy cows. Journal of Dairy Science, 2004, 87, 1, Enemark J.M.D., Jørgensen R.J., Kristensen N.B.; An evaluation herds. Veterinary Research Communication, 2004, 28, Imran S., Kumar A., Tyagi S.P.: Ultrasonographic examination of the rumen in healthy cows. Veterinary Medicine International, 2011 Apr 28; 2011: DOI Marczuk J., Lutnicki K.: Badanie laboratoryjne w diagnostyce chorób przezuwaczy. Cz. 2. Badanie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. Weterynaria w Terenie, 2011, 5 (4), Mulligan F., O Grandy L., Rice D.: Production diseases of the transition cow: Body condiotion score and energy balance. Irish Veterinary Journal, 2006, vol. 59 (9), Pinsent J.: Differential diagnosis of chronic ruminal tympany in cattle. In Practice, 1998, 10, Tajik J., Nadalian M.G.: Evaluation of rumenocentesis practicability as a routine diagnosic technique in veterinary practice. Veterinarski Arhiv, 2011, 81(5), W ETERYNARIA W TERENIE 4/