Profilaktyka i leczenie raka piersi -w praktyce Dr n. med. Artur Gralec

Transkrypt

1 Profilaktyka i leczenie raka piersi -w praktyce Dr n. med. Artur Gralec specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej starszy asystent Klinicznego Oddziału Chorób Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

2 Onkologia jako nauka

3 Definicja Onkologia kliniczna - dziedzina medycyny zajmująca się leczeniem systemowym, przyczynowym oraz wspomagającym chorych na nowotwory

4 Początki onkologii Hipokrates (ok p.n.e) -ojciec onkologii, jako pierwszy nadał grecki termin określający kraba -,,karkinos i,,karkinoma grupie schorzeń nazywanych dziś rakami Teodor Oehme-pierwsze udokumentowane odjęcie piersi z powodu raka na ziemiach polskich w 1774r. (Oehme praktykował w Nieświeżu)

5 Rozwój onkologii W połowie XX wieku -rozwój nauki o nowotworach (onkologii), a poza najstarszą metodą leczenia-chirurgią, w I połowie XX w. rozwinęła się radioterapia, później także chemioterapia nowotworów Rozwój skuteczności leczenia przez racjonalne kojarzenie różnych metod terapeutycznych

6 Onkologia współcześnie Kolebka polskiej chirurgii onkologicznej -Oddział Chirurgii Instytutu Onkologii w Warszawie zorganizowany przez prof. Koszarowskiego w 1953 roku Od 1961r.- chirurgia onkologiczna staje się odrębną specjalizacją lekarską i zajmuje się radykalnym leczeniem i pełną rekonstrukcją oraz rehabilitacją chorych na choroby nowotworowe

7 Nowotwór -definicja Nadmierny, wieloletni, długotrwały rozplem własnych, zmienionych morfologicznie komórek, które nie odpowiadają na mechanizmy kontrolne organizmu Niekontrolowany podział komórek nowotworowych prowadzi do zniszczenia prawidłowych narządów, naciekania tkanek i przerzutów do narządów odległych

8 Nowotwory jako problem społeczny 1.Główna przyczyna śmiertelności w Polsce obok chorób układu krążenia 2. Leczenie nowotworów złośliwych wymaga użycia agresywnych metod, co może prowadzić do poważnej niepełnosprawności, zaburzeń psychofizycznych, ograniczenia samodzielności i obniżenia aktywności zawodowej

9 Nowotwory jako problem społeczny 3. Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych wynosi średnio 52 tys. wśród mężczyzn oraz 41 tys. wśród kobiet/rok 4. W Polsce żyje około 360 tys. osób z chorobą nowotworową, u których nowotwór wykryto w ciągu ostatnich pięciu lat 5.W roku 2010 odnotowano ponad 140 tys. nowych zachorowań na raka

10 Mężczyźni-najczęstsze nowotwory płuca 21 % prostata 13% jelito grube 13 % pęcherz moczowy 7 % żołądek 5%

11 KOBIETY-najczęstsze nowotwory piersi 24% jelito grube 10% płuco 9%, trzon macicy 7% jajnik 5% szyjka macicy 4%

12 Najczęstsza przyczyny zgonów z powodu nowotworów Dominującą przyczyną zgonów w 2010 roku były nowotwory złośliwe płuca u mężczyzn 31% zgonów u kobiet liczba zgonów z tego powodu była większa (15%) niż spowodowanych przez raka piersi (13%)

13 Czynniki warunkujące zdrowie człowieka DZIEDZICZNOŚĆ 10% OPIEKA ZDROWOTNA 16% ŚRODOWISKO 21% STYL ŻYCIA 53%

14 Rak piersi częstość i czynniki ryzyka rocznie w Polsce odnotowuje się ponad nowych zachorowań na raka piersi (44,2/ ) Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet na świecie (24%) Pacjentki chorujące z tego powodu stanowią 34% kobiet żyjących z nowotworami Szacuje się, że co roku raka piersi rozpoznaje się u 1,5 miliona kobiet na świecie Ponad połowa zachorowań występuje w krajach uprzemysłowionych ;USA, Belgia, Francja, Dania, najmniej zachorowań w krajach Afryki i Azji południowo-wschodniej Częstość występowania raka piersi wzrasta z wiekiem, większość zachorowań dotyczy kobiet po 50 roku życia około 80 % wszystkich zachorowań

15 Czynniki ryzyka raka piersi - występowanie nowotworów piersi w rodzinie - mutacja genu BRCA 1 lub 2 - palenie tytoniu przez matkę w ciąży - duża masa urodzeniowa (> 4000g) - wczesny wiek pierwszej miesiączki - póżny wiek pierwszej donoszonej ciąży - palenie tytoniu przez kobiety w wieku poniżej 44 lat - wysoki status społeczny - BMI u kobiet przed menopauzą - HTZ u kobiet po menopauzie (antykoncepcja wzrost 1,25 )

16 DOLNOŚLĄSKIE 8 Liczba zachorowao na raka piersi z podziałem na województwa (mężczyźni) KUJAWSKO-POMORSKIE 6 LUBELSKIE 9 LUBUSKIE 3 ŁÓDZKIE 2 MAŁOPOLSKIE 10 MAZOWIECKIE 16 OPOLSKIE 5

17 Liczba zachorowao na raka piersi z podziałem na województwa (mężczyźni) PODKARPACKIE 2 PODLASKIE 4 POMORSKIE 15 ŚLĄSKIE 7 ŚWIĘTOKRZYSKIE 6 WARMIOSKO-MAZURSKIE 11 WIELKOPOLSKIE 8 ZACHODNIOPOMORSKIE 5 Polska107

18 Liczba zachorowao na raka piersi z podziałem na województwa (kobiety) DOLNOŚLĄSKIE 1335 KUJAWSKO-POMORSKIE 864 LUBELSKIE 848 LUBUSKIE 424 ŁÓDZKIE 1162 MAŁOPOLSKIE 1237 MAZOWIECKIE 2007 OPOLSKIE 390

19 Liczba zachorowao na raka piersi z podziałem na województwa (kobiety) PODKARPACKIE 678 PODLASKIE 413 POMORSKIE 781 ŚLĄSKIE 1634 ŚWIĘTOKRZYSKIE 417 WARMIOSKO-MAZURSKIE 508 WIELKOPOLSKIE 1391 ZACHODNIOPOMORSKIE 6720 Polska

20 Liczba zachorowao z podziałem na powiaty dla kobiet od 1999 do 2008 roku, dla rozp. C50 województwo KUJAWSKO-POMORSKIE Powiat aleksandrowski 200 Brodnicki 260 Bydgoski 276 Chełmioski 140 Golubsko-dobrzyoski 136 Grudziądzki 698 Inowrocławski 637 Lipnowski 161 Mogileoski 140

21 Liczba zachorowao z podziałem na powiaty dla kobiet od 1999 do 2008 roku, dla rozp. C50 województwo KUJAWSKO-POMORSKIE Nakielski 220 Radziejowski 139 Rypioski 147 Sępoleoski 105 Świecki 300 Toruoski 199 Tucholski 115 Wąbrzeski 110

22 Liczba zachorowao z podziałem na powiaty dla kobiet od 1999 do 2008 roku, dla rozp. C50 województwo KUJAWSKO-POMORSKIE Włocławski 200 Żnioski 216 m.bydgoszcz 1677 m.grudziądz 459 m.toruo 902 m.włocławek 543 ŁĄCZNIE KUJ-POM 7380

23 Rozpoznanie choroby -znaczenia dla terapii oraz dla profilaktyki Rozpoznanie identyfikacja czynników ryzyka ocena stadium zaawansowania choroby profilaktyka ustalenie strategii leczenia

24 Profilaktyka-definicja Pojęcie profilaktyka wywodzi się od greckiego -prophylax (stróż) W formie przymiotnikowej,,prophylakticos -znaczy zapobiegawczy Definicja Profilaktyka wszelkie działania podejmowane w celu zapobieżenia czemuś, obrona przed niepożądanym skutkiem czegoś W odniesieniu do medycyny - wszelkie działania, których celem jest zapobieganie chorobom i innym zaburzeniom w stanie zdrowia Synonimy: prewencja, zapobieganie

25 Profilaktyka Decydujące wczesne wykrycie nowotworu profilaktyka wtórna Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych od 1 lipca 2005 Badania przesiewowe (skrining)-poszukiwanie nowotworu u osób bez objawów choroby -profilaktyka pierwotna -cel zmniejszenie umieralności o około 30%

26 Rak piersi rozpoznanie objawy kliniczne badanie przedmiotowe badania obrazowe diagnostyczne (usg,mammografia,mri) badania histopatologiczne (z określeniem czynników predykcyjnych ER,PR, HER 2, Ki 67

27 Typy Histopatologiczne % rak przewodowy bez specjalnych cech histopatologicznych (not otherwise specified NOS) % zrazikowy -lepsze rokowanie postacie specjalne ; rak cewkowy, śluzotwórczy i rdzeniasty, brodawkowaty rak zapalny ( 1 %) jako problem terapeutyczny

28 Klasyfikacja BIRADS 0-konieczne dodatkowe badania obrazowe 1-obraz prawidłowy 2-zmiana łagodna 3-zmiana prawdopodobnie łagodna (kontrolna MMG po 6 miesiącach)jeżeli obraz stabilny BIRADS 2 4-zmiana podejrzana konieczna weryfikacja mikroskopowa 5-wysokie prawdopodobieostwo złośliwości 6-rak wcześniej rozpoznany mikroskopowo

29 Rak piersi leczenie Leczenie kompleksowe poprzedzone komisyjnym badaniem interdyscyplinarnym -chirurgiczne -chemioterapia -radioterapia -terapia hormonalna Integralną częścią postępowania terapeutycznego jest również rehabilitacja Wybór optymalnej metody terapeutycznej jest uzależniony od zaawansowania choroby

30 Leczenie chirurgiczne w zależności o wielkości masy nowotworu i zaawansowania choroby nowotworowej wybiera się optymalną metodę operacyjną - tumorectomia -quadrantectomia z lymphoscyntygrafią i SNB - mastectomia w nowoczesnym leczeniu raka piersi dąży się do wyboru metod łączących element diagnostyczny i terapeutyczny (biopsja mammotomiczna) preferuje się leczenie oszczędzające z procedurą węzła wartowniczego w przypadku zabiegów radykalnych istnieje możliwość rekonstrukcji piersi odroczonej lub jednoczasowej

31 OKNPiCR CO Bydgoszcz 2014 łącznie 1463 zabiegi operacyjne amputacja piersi 205 BCT 60 % rekonstrukcje 142

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52 Leczenie uzupełniające chemioterapia radioterapia terapia hormonalna rehabilitacja

53 Leczenie-istotne zagadnienia ABSTYNENCJA- w czasie leczenia onkologicznego obowiązuje abstynencja od tytoniu, alkoholu i innych używek. Zawarte w używkach substancje nasilają objawy uboczne leczenia i zmniejszają efekt leczenia. Bezwarunkowo nie powinno być miejsca dla ponownego palenia tytoniu nawet po zakończonym leczeniu. BÓL-dotyczy połowy wszystkich chorych, może wynikać z samego procesu chorobowego jak też z powikłań leczenia i innych chorób współistniejących (leczenie z zegarkiem w ręku) DIETA- korzystne jest spożywanie pokarmów bogatych w witaminę C, spożywanie pokarmów ciepłych w małych ilościach, ale często. Potrawy gotowane, pieczone w folii lub duszone bez tłuszczu

54 NOWE NADZIEJE Leczenie,,szyte na miarę - personalizacja leczenia INNOWACYJNE FORUM MEDYCZNE Radioterapia śródoperacyjna

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66 Leczenie-istotne zagadnienia Obrzęk limfatyczny -zaleganie chłonki- płynu normalnie krążącego w przestrzeniach międzykomórkowych w obrębie kończyn na skutek niewydolności układu chłonnego -najczęściej jest spowodowany usunięciem węzłów chłonnych pachowych lub też napromienianiem z następowym zwłóknieniem węzłów tej okolicy -powstawaniu lub nasileniu obrzęku sprzyjają: otyłość, nadmierna aktywność fizyczna lub jej brak, skojarzone leczenie onkologiczne Profilaktyka p/obrzękowa - dobrze dopasowana bielizna - unikanie wkłuć dożylnych i podskórnych - unikanie przeciążania kończyny, uciskania (zegarek, bransoleta, obrączka, aparat do mierzenia ciśnienia) - unikanie mikrourazów, takich jak: skaleczenia, zadrapania, ukłucia

67 LYMPHOEDEMA - Obrzęk chłonny Na świecie około 300 milionów ludzi jest dotkniętych różnymi chorobami (zaburzeniami) układu chłonnego Współczesne szacunki pokazują, że obrzęk limfatyczny rozwija się od 20 do 40% pacjentów po zakończonym leczeniu raka piersi ; chirurgia + radioterapia (Jane M.Armer, Bob R.Stewart, Robin P.Shook : 30-month post-brest cancer treatment Lymphoedema. Journal of Lymphoedema, 2009, vol.4, No.1) Jednym z ciekawszych i ważniejszych badań dotyczących oszacowania ryzyka wystąpienia obrzęku limfatycznego u kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi jest badanie przeprowadzone przez Center for Patient Care and Outcomes Research w Milwaukee.Badanie to pokazuje związek pomiędzy ilością usuniętych w trakcie operacji węzłów chłonnych a związaną z tym ilością obrzęków chłonnych.

68 Limfadenektomia a ryzyko obrzęku Przy braku limfadenektomii ryzyko obrzęku wynosi 4,7% usunięcie do 5 węzłów nie powoduje wzrostu ryzyka. Usunięcie 6-15 węzłów chłonnych powoduje 5-krotny wzrost ryzyka obrzęku (23,5%). Usunięcie 16 lub więcej węzłów chłonnych powoduje 10-krotny wzrost ryzyka obrzęku (47%). (Tina Yen : Study links arm/hand swelling to number of lymph nodes removed during breast cancer surgery. Medical College of Wisconsin s Center for Patient Care and Outcomes Research in Milwaukee.Wisconsin. April 23rd 2009)

69 Rys. Kobieta po usunięciu pachowych węzłów chłonnych. Obrzęk chłonny- jak już wiadomo - jest spowodowany niewydolnością układu chłonnego Ze względu na jej przyczynę, niewydolność tą możemy podzielić na: mechaniczną i dynamiczną Niewydolność dynamiczna układu limfatycznego polega na braku możliwości odprowadzenia nadmiernej ilości płynu przez sprawnie działający układ naczyń limfatycznych Niewydolność mechaniczna to pierwotne lub wtórne upośledzenie przepływu chłonki

70 Obrzęk limfatyczny wtórny Rys. Obrzęk limfatyczny po operacji raka piersi.

71 Obrzęk limfatyczny wtórny Rys. Wtórny obrzęk popromienny ramienia lewego

72 Obrzęk chłonny-uwagi praktyczne Musimy pamiętać, że obrzęk limfatyczna ma charakter przewlekły. Pojawiające się pierwsze oznaki jego wystąpienia nie powinny być w żaden sposób bagatelizowane. Z uwagi na fakt, że przyczyna bądź przyczyny powstania obrzęku są najczęściej trwałe i mają charakter nieodwracalny, możemy się spodziewać w pewnych warunkach stałego rozwoju i przeobrażania się obrzęku limfatycznego.

73 Powikłania obrzęku chłonnego Usunięcie węzłów chłonnych wpływa bardzo niekorzystnie na mechanizmy odporności miejscowej i może zwiększyć ryzyko powikłań infekcyjnych, które mogą wywołać niebezpieczne zapalenia lub różę powodującą szybki napływ chłonki wywołujący obrzęk. Względny zastój chłonny istnieje cały czas, ale obrzęk pojawia się zwykle dopiero po zadziałaniu takiego czynnika, jak zakażenie lub uraz mechaniczny skóry kończyny. Dochodzi wówczas do zapalnego uszkodzenia drobnych zregenerowanych lub obocznych części naczyń chłonnych.

74 Przypadki kliniczne

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

91 Obrzęk chłonny-uwagi praktyczne Musimy pamiętać, że obrzęk limfatyczna ma charakter przewlekły. Pojawiające się pierwsze oznaki jego wystąpienia nie powinny być w żaden sposób bagatelizowane. Z uwagi na fakt, że przyczyna bądź przyczyny powstania obrzęku są najczęściej trwałe i mają charakter nieodwracalny, możemy się spodziewać w pewnych warunkach stałego rozwoju i przeobrażania się obrzęku limfatycznego.

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105 Dziękuję