Pieczątka placówki WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DOŻYWIANIA

Transkrypt

1 Pieczątka placówki data: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DOŻYWIANIA CZĘŚĆ A: DANE WNIOSKODAWCY Pełna nazwa placówki: Dokładny adres: Gmina: Powiat: Województwo: Telefon kontaktowy: Organ prowadzący: Numer konta bankowego, na które zostaną przekazane środki dla placówki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku: Właściciel konta bankowego: Dyrektor szkoły/przełożony placówki: Osoba odpowiedzialna za prowadzenie programu Pajacyk w placówce i jej dane kontaktowe (adres , telefon): CZĘŚĆ B: INFORMACJE DOTYCZĄCE ŻYWIENIA 1 1. Czy placówka posiada zaplecze do wydawania posiłków lub jest gotowa przygotować takowe dla potrzeb programu? a) Tak, posiłki są aktualnie wydawane b) Tak, ale posiłki nie są aktualnie wydawane c) Nie, ale jest gotowa stworzyć warunki do wydawania posiłków dla potrzeb programu d) Nie 2. Czy placówka dysponuje własną czynną kuchnią? 3. Posiłki są: a) przygotowywane w placówce (gotowane na miejscu przez szkolną stołówkę) b) dostarczane w formie cateringu c) przygotowywane w placówce (kuchnia w ajencji) d) przygotowywane w inny sposób (jaki?) 1 W punktach, w których należy dokonać wyboru proszę o zakreślenie wybranej odpowiedzi kółkiem np. 1

2 4. Proszę zaznaczyć wszystkie rodzaje posiłków, jakie są wydawanych w placówce: a)śniadanie b)obiad c)podwieczorek d)kolacja e)inne (jakie?) 5. Liczba uczniów/podopiecznych w placówce: 6. W jakim wieku są dzieci korzystające z placówki? 7. Liczba uczniów/podopiecznych jedzących posiłki w placówce: 8. Liczba uczniów/podopiecznych jedzących posiłki finansowane przez instytucje zewnętrzne (ośrodki pomocy społecznej, organizacje pozarządowe, sponsorzy prywatni itp.): 9. Czy placówka otrzymała w ubiegłych latach dofinansowanie z PAH? CZĘŚĆ C: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH POSIŁKÓW 1. Liczba uczniów/podopiecznych, o dożywianie których placówka wnioskuje: 2. Według jakich kryteriów typowano dzieci do dofinansowania z programu Pajacyk? 2 3. Czy w placówce są dzieci, które zgłaszają, że są głodne? (ile?, jak często?) 4. Jaki procent dzieci z placówki, Państwa zdaniem, potrzebuje wsparcia w zakresie dożywiania? _ 5. Rodzaj posiłku, o jaki placówka wnioskuje (możliwość wyboru tylko jednej opcji): a) śniadanie b) obiad c) podwieczorek d) inny (jaki?) 6. Cena wnioskowanego posiłku zgodna ze stawką z opieki społecznej (tzw. wsad do kotła): 2 Proszę podać w punktach, opis powinien stanowić max. pół strony A4) 2

3 CZĘŚĆ D: WARUNKI SPOŁECZNO-EKONOMICZNE 1. Proszę o sporządzenie krótkiej analizy przyczynowo-skutkowej -max. 1 strona, opisującej jakie problemy społeczno-ekonomiczne występują w regionie, jaki one mają wpływ na lokalne społeczeństwo oraz bezpośrednio grupę dzieci wytypowaną do Programu Dożywiania Pajacyk. W analizie prosimy o odwołanie do oficjalnych danych i dokumentów, analiz sporządzonych przez odpowiednie instytucje w regionie. 2. Liczba mieszkańców w miejscowości, w której znajduje się placówka: 3. Odległość od większego ośrodka miejskiego (w km): 4. Aktualna stopa bezrobocia w miejscowości, w której znajduje się placówka/ w gminie/ powiecie/ województwie: 5. Jakie są główne przyczyny braku zatrudnienia? W jakiej branży mieszkańcy najczęściej znajdują zatrudnienie? 3

4 6. Czy w okolicy prosperują większe zakłady pracy zatrudniające powyżej 50 pracowników: 7. Które z wymienionych poniżej instytucji edukacyjnych /opiekuńczo-wychowawczych funkcjonują w miejscowości, w której znajduje się placówka? a) przedszkole b) szkoła podstawowa c) szkoła gimnazjalna d) szkoła ponadgimnazjalne (liceum/technikum/szkoła zawodowa) e) świetlica środowiskowa f) świetlica socjoterapeutyczna g) inne (jakie?) 8. Czy w miejscowości, w której funkcjonuje placówka lub ościennej są organizacje wspierające dzieci w trudnej sytuacji życiowej? a) Tak (jakie?) b) Nie c) Nie wiem 9. Jakiego rodzaju problemy występują w rodzinach dzieci, o dożywianie których wnioskuje placówka? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) a) bezrobocie b) patologia (alkoholizm/narkomania) c) długotrwała ciężka choroba d) niezaradność życiowa e) ubóstwo f) przemoc psychiczna/fizyczna g) osierocenie h) nisko opłacana praca i) niskie dochody z gospodarstwa rolnego j) brak zainteresowania rodziców dziećmi k) tragedia rodzinna l) niepełnosprawność fizyczna/psychiczna m) inne (jakie?) 10. Czy dzieci typowane do dożywiania w ramach dotacji z PAH posiadają wyprawkę szkolną? 11. Czy wśród dzieci typowanych do dożywiania widoczne są oznaki zaniedbania takie jak np. dziurawe/brudne ubranie, wszawica itp.? (jakie?) 12. Czy dzieci typowane do dożywiania przynoszą do placówki drugie śniadanie/przekąski bądź dysponują środkami pieniężnymi na ten cel? a) Tak b) Tak ale bardzo rzadko c) nie 4

5 13. Czy typowane dzieci biorą udział w wycieczkach szkolnych/wyjściach np. do kina, które finansowane są przez rodziców/opiekunów? (jeśli znane są Państwu przyczyny, to proszę je wpisać) 14. Czy znane są Państwu przyczyny niekorzystania ze wsparcia w zakresie dożywiania z ośrodków pomocy społecznej przez rodziny typowanych dzieci? (proszę podać jakie) 15. Czy placówka korzysta z możliwości finansowania posiłków z opieki społecznej w ramach puli 20% bez decyzji administracyjnej 3 (dotyczy szkół)? (dlaczego?) 16. Czy placówka wnioskowała o wsparcie w zakresie dożywiania do innych organizacji/partnerów lokalnych/firm/parafii na przestrzeni ostatniego roku? a) Tak (jakich? Z jakim efektem?) b) Nie Dodatkowe informacje nieuwzględnione w formularzu, które mogą mieć wpływ na ocenę wniosku: Załączniki: 1. Opinia z ośrodka pomocy społecznej, pod który podlega placówka, o potrzebach lokalnej społeczności w zakresie dożywiania. WYPEŁNIENIE WNIOSKU NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z PRZYZNANIEM DOFINANSOWANIA UWAGA: FUNDACJA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO SPRAWDZANIA PODANYCH INFORMACJI. PROGRAM DOTYCZY PLACÓWEK, W KTÓRYCH ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ WYDAWANIA POSIŁKÓW. PROSIMY O DOKŁADNE I CZYTELNE WYPEŁNIENIE WNIOSKU WNIOSKI NIECZYTELNE LUB NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. Imię i nazwisko, funkcja osoby wypełniającej wniosek 3 Przeprowadzona w roku 2008 nowelizacja ustawy z dnia 29 grudnia 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Pomoc państwa w zakresie dożywiania pozwoliła na udzielanie pomocy w formie posiłku głodnym dzieciom i uczniom, bez konieczności ustalania sytuacji materialnej rodziny w drodze rodzinnego wywiadu środowiskowego. Zmiana ta weszła w życie w dniu 1 stycznia 2009 r. Obecnie liczba dzieci i młodzieży, która może zostać objęta pomocą w formie posiłku bez konieczności przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego i wydawania decyzji administracyjnej, wynosi 20% ogólnej liczby uczniów dożywianych w danej gminie na podstawie wydanych decyzji administracyjnych. 5