Za³¹cznik do OWU. Zdrowie & Harmonia Wykazy œwiadczeñ zdrowotnych. Wykaz nr 1 Konsultacje lekarskie - specjalistów z zakresu:

Transkrypt

1 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ Spó³ka Akcyjna ódÿ, ul. Gdañska 132 tel. (42) , fax (42) S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS Zdrowie & Harmonia Wykazy œwiadczeñ zdrowotnych Za³¹cznik do OWU Podstawowa opieka ambulatoryjna Wykaz nr 1 Konsultacje lekarskie - specjalistów z zakresu: POZ specjalista medycyny rodzinnej, lekarz chorób wewnêtrznych, lekarz pediatra 50 UNIQA wz Diagnostyka Morfologia krwi ze wzorem odsetkowym 11 Odczyn opadania krwinek czerwonych OB 5 Retikulocyty - liczone z rozmazu krwi 5 P³ytki krwi 10 Czas krwawienia i krzepniêcia 6 Kaolinowo-kefalinowy czas krzepniêcia (APTT) 12 Czas trombinowy (TT) 6 Czas protrombinowy (PT) z INR (wskaÿnik Quicka) 12 Mocz - badanie ogólne z osadem 6 Ka³ - badanie ogólne 25 Ka³ - badanie na krew utajon¹ 10 Ka³ - badanie na paso yty 10 Bia³ko w surowicy krwi 7 Amylaza 12 Antystreptolizyna O (ASO) 10 Elektrolity w surowicy krwi Na, K, Cl 6 Lipidogram cholesterol ca³kowity i frakcje (HDL, LDL) oraz trójglicerydy 30 Cholesterol ca³kowity 7 Cholesterol HDL 9 Cholesterol LDL 7 Trójglicerydy (TG) 15 Bia³ko c-reaktywne (CRP) 10 Bilirubina ca³kowita 6 Bilirubina - frakcje 8 Glukoza - oznaczenie poziomu w surowicy krwi 7 Fosfataza zasadowa (AP lub ALP) 8 Fosfataza kwaœna (ACP) 14 Kinaza kreatynowa (CPK) 14 Kreatynina 7 Kwas moczowy 7 Aminotransferaza alaninowa (ALT lub GOT) 8 Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT lub GOT) AST 8 Gammaglutamylotranspeptydaza GGTP 8 Wymaz z gard³a - posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) 21 Mocz na posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) 21 Odczyn lateksowy (RF) 13 VDRL 7 Posiew ka³u 22 Szczepienie przeciwko grypie 30 RTG klatki piersiowej w projekcji PA i L 35 USG jamy brzusznej 49 EKG spoczynkowe z opisem 20 1

2 Specjalistyczna opieka ambulatoryjna Wykaz nr 2 Konsultacje lekarskie - specjalistów z zakresu: Lekarze specjaliœci z wy³¹czeniem POZ 70 Wizyta domowa lekarza 90 Diagnostyka Antytrombina III iloœciowo (AT III) 29 Kwas wanilinomigda³owy z DZM VMA 36 Fibrynogen 12 Proteinogram 27 Elektrolity w surowicy krwi Ca, Mg, P 6 Glukoza - standardowa próba doustnego obci¹ enia - krzywa cukrowa (SGTT) 27 Mocznik w surowicy krwi 7 Digoxyna - poziom w surowicy 21 Fe ca³kowite 8 elazo - ca³kowita zdolnoœæ wi¹zania (TIBC) 12 elazo - próba doustnego obci¹ enia (krzywa elazowa) 30 Wapñ zjonizowany 17 Cu - stê enie w surowicy 20 Mocz - poziom kwasu moczowego 7 Mocz - bia³ko z dobowej zbiórki 7 Kreatynina dobowa zbiórka moczu 7 Mocznik w moczu 7 Mocz - iloœciowe oznaczenie amylazy 9 Elektrolity Na, K, Mg, Ca, Cl, P w moczu 6 Elektrolity Na, K, Mg, Ca, Cl, P w moczu z dobowej zbiórki 6 Ka³ - badanie na lamblie (metoda enzymatyczna) 22 Ka³ - badanie na nosicielstwo 80 Dehydrogeneza mleczanowa (LDH) 12 Lipaza 12 Odczyn Waalera - Rosego 11 krwi w uk³adzie AB0 i Rh 33 Próba ci¹ owa (surowica krwi) 32 Antiglobulinowy BTA PTA 12 T3 - stê enie 19 T4 - stê enie 19 ft3 - stê enie 21 ft4 - stê enie 21 Tyreotropina (TSH) 18 Przeciwcia³a przeciwtarczycowe 36 Marker nowotworu tarczycy (Tyreoglobulina) 29 Globulina wi¹ ¹ca tyroksynê TBG 29 Prolaktyna (PRL) 21 Luteotropina LH 21 Foliotropina FSH 21 Estradiol (E2) 25 Progesteron 21 Testosteron 21 Kortyzol 21 Estriol (E3) 29 Estriol wolny FE3 32 Hemoglobina glikozylowana (HbA1C) 30 Antygen rakowop³odowy (CEA) 21 CA-125 antygen raka jajnika 40 CA15-3 antygen raka sutka 40 2

3 Diagnostyka CA-19-9 antygen raka przewodu pokarmowego 40 - fetoproteina (AFP) 20 Swoisty antygen gruczo³u krokowego (PSA) 29 Gondotropina ³o yskowa (HCG) 35 Kwaœna fosfataza sterczowa PAP 14 Wolny antygen prostaty FPSA 45 Kwas foliowy 30 Ferrytyna 35 Witamina B12 stê enie w osoczu krwi 30 Borelioza IgG 45 Borelioza IgM 45 Chlamydia IgG 42 Chlamydia pneumoniae 42 Chlamydia trachomatis 42 IgG przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) 26 IgM przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) 26 Mononukleoza IgG (test iloœciowy) 42 Mononukleoza IgM (test iloœciowy) 42 Mononukleoza IgM (test jakoœciowy) 26 Przeciwcia³a przeciw opryszczce IgG 45 Przeciwcia³a przeciw opryszczce IgM 51 anty HAV - przeciwcia³a 63 HAV - antygen 60 anty HBc - przeciwcia³a 38 anty HBe - przeciwcia³a 39 HBe - antygen 38 anty HBs - przeciwcia³a 40 HBs - antygen 14 anty HCV - przeciwcia³a 35 Helicobacter pylori - przeciwcia³a 25 Przeciwcia³a anty-hiv 30 Przeciwcia³a przeciwj¹drowe SLE 30 Przeciwcia³a przeciw Mycoplasmie Pneumoniae 29 Ró yczka - przeciwcia³a 36 Toksoplazmoza - przeciwcia³a 25 IgA - ca³kowite 21 IgG - ca³kowite 21 IgM - ca³kowite 21 IgE - ca³kowite 21 Mikroalbuminuria w moczu (test jakoœciowy) 15 Mikroalbuminuria w moczu (test iloœciowy) 33 Ceruloplazmina 20 Katecholaminy 25 Metoksykatecholaminy w moczu 40 Mononukleoza - odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna (o. PBD) 30 Cytologia 35 Badanie mykologiczne 35 Posiewy z antybiogramem 25 RTG nie wymienione w wykazie nr 1 35 Badanie RTG z wlewem kontrastowym doodbytniczym 160 Rezonans magnetyczny z kontrastem 400 USG nie wymienione w wykazie nr 1 49 Doppler 60 USG ortopedyczne 60 3

4 Diagnostyka Echo serca 60 EKG wysi³kowe 35 EEG 45 Mammografia 75 Spirometria 20 Gastroskopia 80 Kolonoskopia 89 Pobranie materia³u do analizy + badanie histopatologiczne 60 Biopsja cienkoig³owa z ocen¹ materia³u 45 Holter EKG 30 Holter RR 20 Sigmoidoskopia 70 Rektoskopia 70 Testy alergiczne - p³atkowe (10) 30 Testy alergiczne - prick-testy (10) 40 Tomografia komputerowa z opisem 150 Kontrast 80 Bronchoskopia 80 Densytometria 60 Audiometria 25 Inne zabiegi medyczne Immunoterapia iniekcja odczulaj¹ca 45 Iniekcja (podskórna, domiêœniowa, do ylna) 13 Opatrunek 25 Kroplówka - wk³ucie do ylne z oprzyrz¹dowaniem (bez leku) 25 Szczepienie WZW 45 Chirurgia jednego dnia Wykaz nr 3 Chirurgia jednego dnia Usuniêcie ylaków podudzia Cholecystektomia laparoskopowa Wodniak j¹dra Przepuklina pachwinowa Migda³ek gard³owy Gangliony Polipy nosa Medycyna pracy Wykaz nr 4 Konsultacje lekarskie - specjalistów z zakresu: Medycyny pracy 50 4

5 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeñ Spó³ka Akcyjna ódÿ, ul. Gdañska 132 tel. (42) , fax (42) S¹d Rejonowy dla odzi - Œródmieœcia w odzi KRS Zdrowie & Harmonia Wykaz operacji chirurgicznych Za³¹cznik do OWU Uk³ad nerwowy 1 Trepanacja lub usuniêcie koœci czaszki, w tym odbarczenie przestrzeni wewn¹trzczaszkowej III 2 Rozleg³a resekcja tkanki mózgowej I 3 Wyciêcie zmiany tkanki mózgowej II 4 Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej II 5 Drena okolicy zmiany tkanki mózgowej II 6 Wentrykulostomia II 7 dotycz¹ca przestrzeni podpajêczynówkowej mózgu II 8 Wewn¹trzczaszkowe operacje na nerwach czaszkowych II 9 Zewn¹trzczaszkowe operacje na nerwach czaszkowych III 10 Usuniêcie zmiany ograniczonej opony mózgu/rekonstrukcja opony twardej II 11 Drena przestrzeni zewn¹trz i podoponowej II 12 Czêœciowe usuniêcie rdzenia krêgowego I 13 korzenia nerwu rdzeniowego II 14 Zabiegi na nerwach obwodowych III 15 Sympatektomia szyjna III Uk³ad dokrewny oraz sutek 1 Wyciêcie przysadki mózgowej I 2 Zniszczenie przysadki mózgowej II 3 szyszynki I 4 Wyciêcie tarczycy (operacja wola) IV 5 Ca³kowite wyciêcie tarczycy III 6 Wyciêcie nieprawid³owo po³o onej tkanki tarczycy III 7 Wyciêcie przytarczycy IV 8 Wyciêcie grasicy III 9 Wyciêcie nadnercza III 10 nieprawid³owo po³o onej tkanki nadnerczy III 11 Radykalne wyciêcie sutka (z zawartoœci¹ do³u pachowego) II 12 Prosta mastektomia IV 13 Ca³kowita rekonstrukcja sutka IV 14 Naciêcie sutka/usuniêcie zmiany sutka V Oko 1 Usuniêcie ga³ki ocznej III 2 Operacje oczodo³u III 3 Protezowanie ga³ki ocznej IV 4 Operacje dotycz¹ce powiek i/lub gruczo³u ³zowego IV 5 Operacje na miêœniach okoruchowych III 6 Operacje spojówek V 7 Operacje na rogówce i/lub twardówce IV 8 Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem II 9 Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki - fotokoagulacja (koagulacja laserowa) III 10 Zabiegi na têczówce i/lub ciele rzêskowym IV 11 Zabiegi na soczewce (operacja zaæmy) III 12 cia³a szklistego III 13 jaskry III Ucho UNIQA wz Otwarcie wyrostka sutkowatego III 2 Zabiegi w obrêbie ucha zewnêtrznego V 3 Zabiegi w obrêbie ucha œrodkowego III 4 Zabiegi w obrêbie ucha wewnêtrznego III 5 Operacje œlimaka II 6 Operacje aparatu przedsionkowego II 1

6 Uk³ad oddechowy 1 Operacje nosa V 2 Operacje zatok IV 3 Wyciêcie gard³a I 4 naprawcza gard³a III 5 Wyciêcie krtani I 6 Czêœciowe wyciêcie tchawicy I 7 Plastyka tchawicy II 8 Protezowanie tchawicy metod¹ otwart¹ II 9 Tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) V 10 Otwarta operacja ostrogi tchawicy IV 11 Czêœciowe usuniêcie oskrzela IV 12 Przeszczep p³uca I 13 Wyciêcie p³uca (ca³ego lub fragmentu tkanki p³ucnej) I 14 odmy jamy op³ucnej V 15 œródpiersia metod¹ otwart¹ (nie obejmuje biopsji diagnostycznej) II Jama ustna 1 Operacje warg V 2 Wyciêcie jêzyka III 3 Inne operacje na jêzyku V 4 Operacje podniebienia IV 5 Wyciêcie migda³ków V 6 Usuniêcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wy³¹czeniem zêbów) V 7 Operacje œlinianek/przewodów œlinowych V 2 Górny odcinek przewodu pokarmowego Dolny odcinek przewodu pokarmowego Inne narz¹dy przewodu pokarmowego 1 Wyciêcie prze³yku i o³¹dka I 2 Ca³kowite wyciêcie prze³yku I 3 Czêœciowe wyciêcie prze³yku II 4 Usuniêcie zmiany prze³yku metod¹ otwart¹ II 5 Zespolenie omijaj¹ce prze³yku I 6 Operacje naprawcze prze³yku II 7 Wytworzenie protezy prze³ykowej IV 8 ylaków prze³yku metod¹ otwart¹ II 9 Wprowadzenie endoprotezy prze³yku metod¹ otwart¹ II 10 naprawcza przepukliny przeponowej IV 11 Operacje antyrefluksowe IV 12 Ca³kowite wyciêcie o³¹dka I 13 Czêœciowe wyciêcie o³¹dka II 14 Usuniêcie zmiany o³¹dka metod¹ otwart¹ IV 15 Zespolenie o³¹dkowo-dwunastnicze III 16 Zespolenie o³¹dkowo-czcze III 17 Gastrostomia V 18 Leczenie operacyjne choroby wrzodowej o³¹dka III 19 Pyloromyotomia (przeciêcie odÿwiernika) IV 20 Operacje na jelicie czczym lub/i krêtym III 1 Wyciêcie wyrostka robaczkowego/uchy³ka Meckela ze wskazañ nag³ych V 2 Wyciêcie odbytnicy/odbytu bez sztucznego odbytu (stomii) II 3 Wyciêcie odbytnicy/odbytu z wytworzeniem sztucznego odbytu (stomii) I 4 Inne zabiegi na odbytnicy III 5 Inne operacje odbytu V 6 Ca³kowite wyciêcie okrê nicy I 7 Czêœciowe wyciêcie okrê nicy bez/z wytworzeniem sztucznego odbytu III 1 Przeszczep w¹troby I 2 Czêœciowe wyciêcie w¹troby/usuniêcie zmiany w¹troby II 3 Naciêcie w¹troby V 4 Operacje pêcherzyka ó³ciowego IV 5 Operacje zewn¹trzw¹trobowych dróg ó³ciowych III 6 Operacje wewn¹trzw¹trobowych dróg ó³ciowych I 7 Ca³kowite wyciêcie trzustki/wyciêcie du ej czêœci trzustki (g³owa,trzon,ogon) I 8 Przeszczep trzustki I 9 Usuniêcie zmiany trzustki (miejscowe) III 10 trzustki z powodu ciê kiej postaci ostrego zapalenia trzustki I 11 Ca³kowite wyciêcie œledziony IV

7 Serce 1 Przeszczep p³uc i serca I 2 Operacje wymiany zastawek wskutek wad nabytych I 3 Plastyka zastawek I 4 Plastyka przedsionka serca I 5 Pomostowanie têtnic wieñcowych I 6 Otwarta operacja uk³adu bodÿcoprzewodz¹cego serca I 7 Wszczepianie systemu wspomagania serca (rozrusznik) IV 8 Wyciêcie osierdzia I 9 Inne operacje osierdzia III Naczynia têtnicze i ylne 1 Operacje du ych naczyñ têtniczych i ylnych (m.in. aorty, têtnicy p³ucnej, têtnicy podobojczykowej) I 2 Wrodzone wady rozwojowe jam i po³¹czeñ sercowych i przegród serca I 3 Operacje du ych naczyñ: nerkowych, biodrowych, udowych, szyjnych - rekonstrukcje II 4 têtniaka têtnicy mózgu I 5 innej têtnicy IV 6 y³y wrotnej lub ga³êzi y³y wrotnej I 7 Wytworzenie zastawki y³y obwodowej III 8 ylaków koñczyny dolnej V 9 Amputacja koñczyny dolnej na pod³o u niedokrwienia III Skóra 1 Przeszczep w obrêbie twarzy lub szyi III 2 Przeszczep w obrêbie innej okolicy III 3 Wprowadzenie ekspandera pod skórê IV Uk³ad moczowy 1 Przeszczep nerki II 2 Ca³kowite wyciêcie nerki III 3 Czêœciowe wyciêcie nerki (usuniêcie zmiany nerki) III 4 Naciêcie nerki i drena okolicy nerki III 5 Operacje moczowodu III 6 w zakresie ujœcia moczowodu IV 7 Ca³kowite wyciêcie pêcherza moczowego I 8 Czêœciowe wyciêcie pêcherza moczowego II 9 Inne zabiegi na pêcherzu (plastyka ujœcia pêcherza) III 10 Operacyjne wytworzenie przetoki pêcherzowo-skórnej V 11 Wyciêcie prostaty metod¹ otwart¹ III 12 Wyciêcie cewki moczowej II 13 Inne zabiegi na cewce moczowej IV 14 Powiêkszenie pêcherza III Narz¹dy p³ciowe mêskie 1 Plastyka/usuniêcie moszny V 2 Obustronne wyciêcie j¹der IV 3 Ca³kowite, czêœciowe usuniêcie j¹dra V 4 Obustronne sprowadzenie j¹der III 5 Inne operacje j¹der/naj¹drzy V 6 Operacje nasieniowodu, pêcherzyków nasiennych i/lub powrózka nasiennego V 7 Ca³kowita/czêœciowa amputacja pr¹cia IV 8 napletka V eñski uk³ad rozrodczy 1 Wyciêcie sromu IV 2 Inne operacje sromu V 3 Operacje pochwy V 4 Wyciêcie szyjki macicy V 5 Ca³kowite wyciêcie macicy III 6 Ca³kowite, obustronne wyciêcie przydatków macicy IV 7 Ca³kowite, jednostronne wyciêcie przydatków macicy IV 8 Operacje w obrêbie zatoki Douglasa V 9 Inne operacje przydatków IV 10 Czêœciowe wyciêcie jajnika V 3

8 Tkanki miêkkie 1 Czêœciowe wyciêcie œciany klatki piersiowej II 2 Wyciêcie op³ucnej metod¹ otwart¹ II 3 naprawcza pêkniêtej przepony III 4 Wyciêcie zatoki w³osowej V 5 przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej bez niedro noœci V 6 przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej z niedro noœci¹, bez resekcji jelita IV 7 przepukliny pachwinowej, udowej, pêpkowej, brzusznej z niedro noœci¹, z resekcj¹ jelita III 8 Usuniêcie zmiany otrzewnej metod¹ otwart¹ IV 9 dotycz¹ca sieci lub/i krezki V 10 Operacje œciêgien IV 11 Operacje miêœni V 12 Doszczêtne blokowe wyciêcie wêz³ów ch³onnych IV 13 przewodu limfatycznego II Koœci i stawy 1 naprawcza czaszki II 2 Wyciêcie koœci twarzy IV 3 Nastawienie z³amania koœci twarzy metod¹ otwart¹ (nie obejmuje z³amania koœci nosa) IV 4 Wyciêcie uchwy III 5 Rekonstrukcja stawu skroniowo- uchwowego III 6 odbarczaj¹ca krêgos³up szyjny, piersiowy, lêdÿwiowy II 7 Inne operacje krêgos³upa III 8 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu krêgos³upa szyjnego II 9 Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu krêgos³upa III 10 Korekcja deformacji krêgos³upa za pomoc¹ wszczepianych urz¹dzeñ mechanicznych II 11 Odbarczenie/unieruchomienie z³amania krêgos³upa metod¹ otwart¹ III 12 Ca³kowita rekonstrukcja kciuka III 13 Ca³kowita rekonstrukcja przodostopia III 14 Ca³kowita rekonstrukcja ty³ostopia III 15 Operacyjne umieszczenie endoprotezy koœci III 17 Ca³kowite/czêœciowe wyciêcie koœci IV 18 Otwarte, chirurgiczne z³amanie koœci IV 19 Nastawienia z³amania koœci ze stabilizacj¹ wewnêtrzn¹ lub zewnêtrzn¹ IV 20 Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady koœci IV 21 Endoprotezoplastyka stawów III 22 Usztywnienie (artrodeza) stawów innych ni wymienione powy ej IV 23 Operacyjne nastawienie urazowego zwichniêcia stawu V 24 Inne operacje dotycz¹ce struktur oko³ostawowych IV Ró ne 1 Reimplantacja narz¹du II 2 Amputacja koñczyny górnej na wysokoœci ramienia III 3 Amputacja rêki na wysokoœci nadgarstka IV 4 Amputacja koñczyny dolnej na wysokoœci uda IV 5 Amputacja koñczyny dolnej na poziomie podudzia i stopy IV 6 Amputacja palucha IV 7 Amputacja palców V 8 Ca³kowita amputacja koñczyny z wy³uszczeniem w stawie I 4