Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu: Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych na rok szkolny 2013/2014

Transkrypt

1 Numer wniosku (wypełnia MCP): ZS /13 Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu: Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych na rok szkolny 2013/2014 (wypełnia MCP) Imię i nazwisko ucznia/uczennicy Imię i nazwisko Wnioskodawcy* Imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego * Wnioskodawca rodzic/ opiekun prawny niepełnoletniego ucznia/ niepełnoletniej uczennicy.

2 CZEŚĆ I WNIOSKU - DANE OSOBOWE Dane ucznia/uczennicy 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Data i miejsce ur.: 4. Imiona rodziców: 5. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy - poczta... miejscowość gmina powiat...województwo Adres do korespondencji: (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy - poczta... miejscowość gmina powiat...województwo Telefon kontaktowy: (obowiązkowo) 8. (obowiązkowo) 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: Dane Wnioskodawcy - rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia/uczennicy (wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a): 3. Adres do korespondencji: ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy - poczta... miejscowość..... gmina powiat... województwo Telefon kontaktowy: (obowiązkowo) 5. Strona 2 z 12

3 Miejsce zameldowania ucznia/uczennicy: miejscowość gmina powiat... województwo... Czy uczeń/uczennica posiada stałe zameldowanie na obszarze wiejskim?* (za obszar wiejski uznaje się gminy wiejskie lub miasta do 5 tys. mieszkańców): TAK NIE * należy zakreślić właściwe pole Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka - członka rodziny ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium: Oświadczam, że członkiem rodziny ucznia/uczennicy* JEST NIE JEST dziecko niepełnosprawne legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności (dziecko w wieku do ukończenia 16 roku życia) lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). Definicja dziecka niepełnosprawnego zgodna z zapisami Ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Nr orzeczenia lekarskiego potwierdzającego niepełnosprawność dziecka:... W przypadku posiadania takiego orzeczenia, należy dołączyć do wniosku jego kserokopię, potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę/ pełnoletniego ucznia/uczennicę. *należy zakreślić właściwe pole Oświadczenie Wnioskodawcy rodzica/ opiekuna prawnego niepełnoletniego ucznia/uczennicy (wypełnić w przypadku, kiedy uczeń/uczennica jest niepełnoletni/a) Niniejszym oświadczam, że jestem umocowany/a prawnie do występowania w imieniu niepełnoletniego ucznia/ niepełnoletniej uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium niniejszym wnioskiem. Podpis Wnioskodawcy Strona 3 z 12

4 Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób: Należy wymienić wszystkich członków rodziny ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium wraz z nim/nią samym/samą, zgodnie z art.3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. nr 139, poz. 992 z późn. zm.) tj. małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko które ukończyło 25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. Lp. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy PESEL Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa względem ucznia/uczennicy PESEL 1. W związku z ubieganiem się o przyznanie stypendium współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach projektu: Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych realizowanego przez Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, oświadczam, iż w roku szkolnym 2013/2014 nie będę przedstawiać jako sfinansowane ze środków stypendium w ramach Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych wydatków sfinansowanych ze środków innych stypendiów. Jednocześnie oświadczam, że przez pojęcie innego stypendium rozumiem stypendium finansowane ze środków publicznych krajowych lub wspólnotowych tzn. w szczególności środków pochodzących z budżetu państwa, budżetu jednostki samorządu terytorialnego, środków funduszy strukturalnych, w tym Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności Unii Europejskiej. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych (ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium, danych rodziny ucznia oraz danych osobowych Wnioskodawcy, w przypadku kiedy uczeń/ uczennica ubiegający/a się o stypendium jest niepełnoletni/a), dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu pn. Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, w celu monitoringu i ewaluacji projektu systemowego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, Kraków, ul. Jasnogórska 11, a w przypadku uzyskania wsparcia również Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Warszawa, ul. Wspólna 2/4. 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych w trakcie oraz po zakończeniu udziału w projekcie, których celem będzie m. in. udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy oraz lepsze Strona 4 z 12

5 dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników, a także bieżący monitoring projektu Małopolski program stypendialny dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części I wniosku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy SYTUACJA MATERIALNA Dochód rodziny ustala się w oparciu o Ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn.zm.) Uwaga! każdy pełnoletni w chwili składania wniosku członek rodziny ucznia/uczennicy musi złożyć 2 oświadczenia (niezależnie od tego czy uzyskiwał dochody): Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętych w roku kalendarzowym 2012 (lub zaświadczenie z właściwego Urzędu Skarbowego); Oświadczenie członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, osiągniętym w roku kalendarzowym Do wniosku należy dołączyć także wszystkie inne dowody niezbędne do ustalenia wysokości dochodu rodziny, w szczególności: Oświadczenia członków rodziny zawierające informacje o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym 2012; Oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne w roku kalendarzowym 2012; Oświadczenia członków rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym 2012; Zaświadczenia i oświadczenia dokumentujące wysokość innych dochodów, określonych w ustawie z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 nr 139, poz. 992 z późn. zm.). Należy złożyć wszystkie dokumenty niezbędne do ustalenia wysokości dochodu rodziny, określone w szczególności w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. z 2013 r. Nr 3). Wzory ww. oświadczeń dostępne są na stronie: Do dochodu nie należy wliczać w szczególności: zasiłku rodzinnego i dodatków do zasiłku rodzinnego; świadczeń opiekuńczych: zasiłku pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego oraz świadczenia pielęgnacyjnego; zapomogi wypłacanej przez gminy na podstawie art. 22a ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 nr 139, poz. 992 z późn. zm.). jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; stypendium uzyskanego w poprzednich latach w ramach Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych. Strona 5 z 12

6 CZEŚĆ II WNIOSKU - OSIĄGNIĘCIA EDUKACYJNE Dane szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica Pieczęć szkoły z adresem 1. Klasa: 2. Typ szkoły, do której uczęszcza uczeń/uczennica: gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna 3. Pełna nazwa szkoły: 4. Adres szkoły: ulica... nr...miejscowość kod pocztowy - poczta... powiat... województwo Telefon kontaktowy szkoły: 6. Adres szkoły: Oświadczam, że.. (imię i nazwisko) jest w roku szkolnym 2013/2014 uczniem/ uczennicą.....(pełna nazwa szkoły) znajdującej się na terenie Województwa Małopolskiego oraz że Pan/i.... (imię i nazwisko Opiekuna dydaktycznego ucznia/uczennicy) jest zatrudniony/a w roku szkolnym 2013/2014 w powyższej szkole w charakterze nauczyciela (lub pedagoga szkolnego/ doradcy zawodowego). Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej Strona 6 z 12

7 Dane Opiekuna dydaktycznego 1. Imię i nazwisko: 2. Adres do korespondencji: ulica... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy - poczta... miejscowość..... gmina powiat... województwo Telefon kontaktowy (obowiązkowo): 4. (obowiązkowo): Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania o przyznanie stypendium w ramach Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych oraz na cele związane z jego realizacją zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz wytycznymi PO KL Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, Kraków, ul. Jasnogórska Podpis Opiekuna dydaktycznego Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy (wypełnia Opiekun dydaktyczny w porozumieniu z uczniem/uczennicą) 1. Średnia ocen z wszystkich zajęć edukacyjnych na zakończenie roku szkolnego 2012/2013, do dwóch miejsc po przecinku: (zaokrąglenia: jeżeli trzecia cyfra po przecinku jest równa lub wyższa od 5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy w górę ; jeżeli cyfra ta jest mniejsza od 5, to drugą cyfrę po przecinku zaokrąglamy w dół );... średnia ocen Średnia ocen z zajęć edukacyjnych matematyczno przyrodniczych i technicznych na zakończenie roku szkolnego 2012/2013, do dwóch miejsc po przecinku (zaokrąglenia: jw.): 2 matematyka zajęcia edukacyjne ocena fizyka biologia... średnia ocen Strona 7 z 12

8 chemia geografia informatyka/ technologia informacyjna/ zajęcia komputerowe technika/ zajęcia techniczne przyroda Inne przedmioty techniczne: (uzupełnić w przypadku takiej potrzeby, zgodnie z nazewnictwem stosowanym przez szkołę ucznia/ uczennicy) ocena Uzyskane wyniki ze sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej lub egzaminu zewnętrznego przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w gimnazjum: (dla uczniów/uczennic gimnazjów należy uzupełnić wyniki sprawdzianu, a dla uczniów/uczennic szkół ponadgimnazjalnych wyniki egzaminu gimnazjalnego, bez względu na rok szkolny, w którym uczeń/uczennica sprawdzian/egzamin zdawał/a). Sprawdzian w klasie VI szkoły podstawowej w roku szkolnym 20.../20. Uzyskane punkty ze sprawdzianu. 3. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części I z zakresu przedmiotów humanistycznych:. Egzamin gimnazjalny w roku szkolnym 20.../20. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części II z zakresu przedmiotów matematyczno-przyrodniczych:. Uzyskane punkty/ procenty* z egzaminu w części III z zakresu języka obcego nowożytnego:. *Należy podać wynik procentowy oddzielne: w części humanistycznej dla egzaminu z zakresu języka polskiego oraz historii i wiedzy o społeczeństwie, w części matematyczno-przyrodniczej oddzielnie dla egzaminu z zakresu matematyki i z zakresu przedmiotów przyrodniczych, a w części egzaminu z języka obcego nowożytnego oddzielnie dla części podstawowej i rozszerzonej (jeżeli była zdawana). Strona 8 z 12

9 Szczególne osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy w latach szkolnych 2010/2011, 2011/2012, 2012/2013 na poziomie laureata lub finalisty konkursu szczebla co najmniej wojewódzkiego lub na poziomie uczestnictwa w zawodach co najmniej drugiego stopnia olimpiad lub turniejów* 1) Pełna nazwa konkursu/ olimpiady/ turnieju oraz zajęte miejsce (laureat/ finalista): Rok szkolny, w którym uczeń/ uczennica uzyskał/a tytuł laureata/finalisty Rodzaj dokumentu potwierdzającego osiągnięcie (np. Zaświadczenie) 2) 4. 3) 4) 5) 6) 7) 8) * UWAGA! Do wniosku należy dołączyć kserokopię zaświadczenia lub inny dokument potwierdzający szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia. Warunkiem uznania ww. osiągnięć jest przeprowadzenie konkursu/ olimpiady/ turnieju w oparciu o Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad (Dz. U. z 2002 r. Nr 13, poz. 125 z późn. zm.), czego przejawem może być w szczególności zgodność zaświadczenia z udziału w danym etapie konkursu/ olimpiady/ turnieju z wzorem stanowiącym załącznik do Rozporządzenia. Na stronie internetowej: znajdują się listy konkursów, olimpiad i turniejów, zatwierdzone przez Komisję Stypendialną, w których udział na odpowiednim szczeblu będzie uznawany za szczególne osiągnięcie edukacyjne ucznia/uczennicy. Czy uczeń/uczennica był/a wcześniej stypendystą/stypendystką Małopolskiego programu stypendialnego dla uczniów szczególnie uzdolnionych? (należy zakreślić właściwe pole) TAK NIE Niniejszym potwierdzam informacje zawarte w części II wniosku. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej.. Podpis Opiekuna dydaktycznego.. Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy Strona 9 z 12

10 CZEŚĆ III WNIOSKU - INDYWIDUALNY PLAN ROZWOJU Indywidualny Plan Rozwoju przygotowuje Opiekun dydaktyczny we współpracy z uczniem/uczennicą. Nie ma możliwości uzupełnienia części III wniosku na etapie jego oceny formalnej dlatego należy zwrócić uwagę na przemyślane i rzetelne przygotowanie Indywidualnego Planu Rozwoju, z którego uczeń/uczennica w przypadku otrzymania stypendium będzie miał/a obowiązek się wywiązać. 1. Profil ucznia planowany główny kierunek rozwoju edukacyjnego ucznia/uczennicy w roku szkolnym 2013/2014 (do wyboru tylko jeden z podanych poniżej): matematyczno-przyrodniczy techniczny (zawodowy) humanistyczny 2. Zdolności, umiejętności ucznia/uczennicy w zakresie wybranego profilu: Opis postawy i aktywności ucznia/uczennicy w zdobywaniu wiedzy: Szczegółowe cele edukacyjne, które uczeń/uczennica zamierza osiągnąć w roku szkolnym 2013/2014 w ramach wybranego przez siebie profilu, a także rezultaty, jakie uczeń/uczennica zamierza uzyskać realizując poszczególne cele rozwoju edukacyjnego w związku z otrzymanym stypendium: Należy podać minimum 3 cele oraz 3 rezultaty planowane do realizacji. Cele edukacyjne i rezultaty powinny być możliwe do weryfikacji w prosty sposób. Przykładowo: Cel: udział w konkursie (nazwa konkursu, przewidywany termin); rezultat: uzyskanie tytułu finalisty tego konkursu/ dostanie się do kolejnego etapu potwierdzone dyplomem/zaświadczeniem organizatora konkursu; Cel (i rezultat jednocześnie): uzyskanie certyfikatu np. z języka angielskiego; Cel: podniesienie oceny z wybranego przedmiotu lub utrzymanie wysokiej dotychczasowej oceny; rezultat: ocena np. celująca na świadectwie na zakończenie roku szkolnego 2013/2014; Strona 10 z 12

11 Cel: opracowanie określonego tematu, zgłębienie dodatkowej literatury na wybrany temat; rezultat: wyższa ocena z przedmiotu, w ramach którego uczeń/uczennica poszerzył/a wiedzę, przygotowanie prezentacji na wybrany temat itp. Potwierdzeniem tego może być np. zatwierdzona przez Opiekuna dydaktycznego lista lektur/publikacji, które uczeń/uczennica będzie opracowywał/a, a także prezentacja multimedialna, przygotowane opracowanie tematu itp. A. B. C. D. E. F. 5. Działania, które uczeń/uczennica zamierza podjąć w kierunku osiągnięcia wszystkich celów i rezultatów wymienionych w pkt. 4: np. cykliczne spotkania z Opiekunem dydaktycznym w celu omówienia opracowywanej przez ucznia/uczennicę literatury, w celu przygotowania ucznia do konkursu/olimpiady (jak często? w jakim celu?); udział w zajęciach pozalekcyjnych/ dokształcających (jakich?), które będą pomocne w osiągnięciu celów/ rezultatów; uczestnictwo w obozach naukowych, seminariach, kursach (jakich?). A. B. C. D. E. Strona 11 z 12

12 F. 6. Planowany rodzaj wydatków wspierających osiągnięcie celów i rezultatów określonych w pkt. 4 oraz uzasadnienie niezbędności/przydatności danego wydatku do osiągnięcia tych celów/rezultatów (nie ma konieczności podawania szczegółowych kosztów): Osiągnięcia edukacyjne ucznia/uczennicy, które nie zostały ujęte w części II wniosku tj. osiągnięcia z minionego roku szkolnego 2012/2013, niezależnie od szczebla konkursu, oraz niezależnie od tego, czy konkurs/ olimpiada/ turniej organizowane były zgodnie z przepisami ministra właściwego ds. edukacji/ lub inna aktywność edukacyjna z minionego roku szkolnego np. udział w projekcie Diament, uzyskany certyfikat itp.: Pełna nazwa konkursu/ projektu itp. Zdobyty tytuł/ miejsce/ nagroda Rok szkolny Zatwierdzam Indywidualny Plan Rozwoju... Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły lub osoby upoważnionej.. Podpis Opiekuna dydaktycznego.. Podpis pełnoletniego ucznia/uczennicy ubiegającego/ej się o stypendium lub Wnioskodawcy Strona 12 z 12