Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa

Transkrypt

1 Szanowni Paƒstwo, Z przyjemnoêcià oddajemy w Paƒstwa r ce kolejny numer biuletynu Stowarzyszenia. W aktualnym numerze zawarte zosta y materia y dotyczàce aktualnych problemów rynku wyrobów medycznych i preparatów biobójczych, a tak e streszczenia wybranych prac prezentowanych w ramach VI Zjazdu Zespo ów i Komitetów Kontroli Zaka eƒ Szpitalnych w Warszawie. Pe ne materia y konferencyjne b dà dost pne na stronie internetowej Stowarzyszenia: w imieniu Zarzàdu Przewodniczàcy Stowarzyszenia Dr med. Pawe Grzesiowski

2 Biuletyn Stowarzyszenia Kwartalnik ISSN Wydawca Stowarzyszenie Projekt graficzny, sk ad i amanie Beata Rosa NaÊwietlanie Artgraph Sp. z.o.o. Druk Drukarnia Rapid, Piaseczno Nak ad: 800 egzemplarzy Rada Redakcyjna Pawe Grzesiowski Anna Zió ko El bieta Lejbrand Anna Tymoczko Gra yna Dulny Adres Redakcji Siedziba Zarzàdu SHL Warszawa, ul. Che mska 30/34 tel: (22) fax (22) mail: shl@cls.edu.pl Biuletyn jest bezp atnym kwartalnikiem dla cz onków SHL. Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoêci za zamieszczane teksty sponsorowane i treêêç reklam. Redakcja dok ada wszelkich staraƒ, aby treêç materia ów mia a najwy szy poziom merytoryczny. Redakcja zastrzega sobie prawo do odrzucania, skracania i redagowania nadsy anych tekstów. 3

3 Spis treêci Ska enia p ynów infuzyjnych Adam Szczeniowski Jaworskie Centrum Medyczne... str.5 Ocena aktywnoêci bójczej preparatów dezynfekcyjnych Patryk Tarka, Ewa Swoboda Kopeç, Irena Netsvyetyeva Akademia Medyczna w Warszawie... str.9 Eradykacja MRSA problem stale aktualny Marzenna Bartoszewicz Katedra i Zak ad Mikrobiologii, Akademia Medyczna Wroc aw... str.11 Sprawozdanie z Seminarium Stowarzyszenia Pralników Polskich El bieta Lejbrandt WSSE Warszawa... str.13 Sprawozdanie z Sympozjum Zaka enia grzybicze El bieta Lejbrandt, Anna Góralewska WSSE Warszawa... str.14 STERIS SYSTEM1 TEHAND Sp. z o.o.... str.24 4

4 Artuku y przeglàdowe Stowarzyszenie Ska enia p ynów infuzyjnych Adam Szczeniowski Jaworskie Centrum Medyczne Jednym z najwa niejszych aspektów opieki zdrowotnej jest zapewnienie bezpieczeƒstwa stosowanych procedur medycznych. Obserwuje si sta y wzrost iloêci doniesieƒ, tak kazuistycznych w literaturze medycznej jak i artyku ów w prasie powszechnej o b dach medycznych. Jatrogenne przyczyny zachorowalnoêci i ÊmiertelnoÊci majà du e znaczenie ze wzgl du na przed u ony pobyt w szpitalu, wzrost kosztów, a tak e z powodów etycznych. (Primum non nocere) Wg Grupy Zapobiegania Ubocznym Dzia aniom Leków (ADE Prevention Group) b dy w trakcie wykonywania procedur medycznych sà zjawiskiem doêç powszechnym, na szcz Êcie niewiele, bo tylko 0,9% z nich powoduje szkody u pacjentów. Wg badaƒ przeprowadzonych w USA ok. 60% procent wszystkich powa nych i zagra ajàcych yciu b dów zachodzi w trakcie terapii do ylnej. Najcz Êciej nast puje to w fazie przepisywania leków (39%) oraz przygotowywania i podawania (38%). Mimo post pu w technologii medycznej dotyczàcej terapii do ylnej, nadal najcz stszà przyczynà zachorowalnoêci i ÊmiertelnoÊci wêród pacjentów sà zaka enia krwi zwiàzane z do ylnà drogà podawania leków i infuzji. Ok. 90% tych zaka eƒ ma zwiàzek z kolonizacjà cewników naczyniowych a wi kszoêç wywo ujà ziarenkowce G + (najcz Êciej gronkowce). Zaka enia krwi spowodowane poda à ska onych p ynów sà mniej cz ste, nie mniej stanowià potencjalnie powa ne zagro enie i mogà dotyczyç tak pojedynczego pacjenta jak i wi kszej grupy. Zaka enia te cz Êciej wywo ywane sà przez G- pa eczki, jak Klebsiella, Enterobacter i Serattia, które w odró nieniu od gronkowców atwo namna ajà si w roztworach zawierajàcych glukoz. Gronkowce zaê atwo namna ajà si w preparatach krwi i jej produktach oraz w emulsjach t uszczowych. Do ska enia p ynów infuzyjnych mo e dojêç ró nymi drogami. Ogólnie mo emy je podzieliç na wewnàtrzpochodne i zewnàtrzpochodne. 1. Do ska enia wewnàtrzpochodnego (przed zastosowaniem) dochodzi w trakcie produkcji p ynów infuzyjnych, co obecnie jest zdarzeniem bardzo rzadkim, ale gdy do niego dojdzie, zaka ona zostaje du a grupa pacjentów. Przyk adem jest, prawdopodobnie najlepiej przebadana epidemia wywo ana ska eniem wewnàtrzpochodnym na poczàtku lat 70-tych w USA. W 25 szpitalach udokumentowano 378 przypadków zaka enia krwi po infuzji zaka onych p ynów, a ÊmiertelnoÊç wynios a 13,4%. Stwierdzono wtedy zwiàzek z czasem trwania infuzji a wystàpieniem zaka enia. 2. Ska enie zewnàtrzpochodne jest cz stsze i prawdopodobnie bardziej podst pne. Dochodzi do niego w trakcie wprowadzania kaniuli lub cewnika naczyniowego, przygotowywania infuzji dostrzykiwania leków, montowania zestawów do infuzji, nak uwania pojemników celem odpowietrzenia. Najwa niejszymi rezerwuarami patogenów wywo ujàcych infekcje sà r ce pracowników oraz skóra pacjenta. Ale êród em zaka enia mo e byç brudna powierzchnia, na której dokonuje si przygotowywania infuzji oraz zaniechanie dezynfekcji ampu ek i fiolek Naruszenie zasad aseptyki mo e spowodowaç wprowadzenie patogenów do roztworu infuzyjnego, gdzie mogà one namna aç si osiàgajàc du e st enie. Powstaniu ska eniu sprzyjajà wielokrotne manipulacje na uk adzie infuzyjnym, wszelkie nieszczelnoêci oraz d ugi czas infuzji ( hang time ). Miejscami najcz Êciej stwierdzanej kolonizacji sà elementy uk adu infuzyjnego, jak wszelkie porty, miejsca 5

5 Artuku y przeglàdowe po àczenia pojemników z cewnikami i kaniulami oraz kraniki. Ryc1. Ska enia systemów infuzyjnych ( Adapt. wg. Aseptic Techniques) Infuzje do ylne - miejsca mo liwych ska eƒ Ska enie wewnàtrzpochodne p ynu infuzyjnego (Êrednio 8%). Wi kszoêç przypadków ska eƒ nie prowadzi do wystàpienia sepsy, jednak trudno przewidzieç w aêciwoêci mikroorganizmu. Nie mo na nie braç pod uwag mo liwoêci jej wystàpienia w przypadku pacjentów z obni onà odpornoêcià lub gdy przygotowuje si infuzje z p ynów b dàcych dobra po ywkà. Gdy doêwiadczony personel stosuje si ÊciÊle do zasad aseptyki, mo liwe jest osiàgniecie cz stoêci kontaminacji poni ej 0,1%. Port do wstrzykiwaƒ Po àczenie z zestawem do infuzji Miejsce wk ucia kaniuli Port do iniekcji Po àczenie kaniuli z zestawem do infuzji W profilaktyce niepo àdanych skutków procedur medycznych nale y uwzgl dniç tak e przestrzeganie zasady, e leki powinny byç podawane drogà iniekcji tylko wtedy, gdy podanie leku drogà mniej inwazyjnà jest niemo liwe lub nieodpowiednie. Ska enie p ynów infuzyjnych jest trudne do rozpoznania, a objawy wyst powaç mogà u pojedynczego pacjenta lub u niewielkiej ich grupy. Infuzja ska onego p ynu mo e wywo aç u uprzednio stabilnego pacjenta nag e wystàpienie goràczki i spadek ciênienie t tniczego. Nieprzestrzeganie zasad aseptyki powoduje istotne zwi kszenie zagro enia zaka eniami. Nawet w krajach o dobrze ustalonych programach kontroli nad zaka eniami, zaka enia szpitalne b dàce nast pstwem nieprzestrzegania aseptyki stanowià istotny problem. Przeglàd literatury dostarcza przyk ady zaka eƒ wprowadzonych drogà infuzji, bez wzgl dy na status ekonomiczny systemu opieki zdrowotnej. Najcz Êciej do zewnàtrzpochodnego ska enia p ynów do ylnych dochodzi w oddzia ach intensywnej terapii, oddzia ach po o niczych oraz stacjach dializ. Ryzyko ska enia mikrobiologicznego wzrasta, gdy infuzje przygotowywane sà w Êrodowisku przebywania pacjenta, bez odpowiedniej kontroli. Aby zmniejszyç ryzyko istnieje tendencja do stosowania preparatów przygotowywanych fabrycznie (gotowych do u ycia lub stosowania) lub przygotowywania ich w warunkach aptecznych. W realiach krajowych nadal znaczna cz Êç iniekcji i infuzji jest przygotowywana w oddzia ach szpitalnych, w tym w obszarze przebywania pacjenta (badania, leczenia i opieki). W ciàgu ostatnich 30 latach w badaniach nad przygotowywaniem infuzji w tym obszarze wykazano, e ich ska enie si ga od 2 do 15% Kluczowymi problemami w trakcie przygotowywania i realizowania infuzji do ylnych sà: 1. Z a technika pracy (nieprzestrzeganie zasad aseptyki w tym techniki bezdotykowej ) 2. Z o one lub wielokrotne manipulacje na uk adzie infuzji. 3. Niepewny dost p do ylny 4. Niska jakoêç sprz tu, stosowanie uk adów otwartych, odpowietrzanie, nak uwanie roz àczanie si elementów uk adu, nieszczelnoêci. 5. Zbyt wiele ró nego sprz tu, cz sto zbyt skomplikowanego w u yciu. 6. Braki w wyszkoleniu. 7. Brak nadzoru i oceny. Poczàwszy od lat 70-tych rozpocz o si wprowadzanie zamiast szklanych butelek pojemników elastycznych a nast pnie systemów infuzji zamkni tych. Ju pierwsze badania porównawcze wykaza y znamiennie mniejszà cz stoêç ska enia p ynów infuzyjnych w uk adach zamkni tych. (Miller, Latiolais, Letcher, Thrupp, Shapiro) Stosowanie odpowietrzników w istotny sposób zwi ksza ryzyko ska enia p ynów infuzyjnych. Zale nie od warunków, stanu przestrzegania aseptyki, rodzaju stosowanych systemów infuzyjnych oraz czasu infuzji przypadki ska enia zewnàtrzpochodnego mogà wyst powaç z ró nà cz stoêcià. W porównawczym badaniu przeprowadzonym w Nigerii w przypadku stosowania otwartych systemów odpowietrzania stwierdzono ska- 6

6 Artuku y przeglàdowe Stowarzyszenie enie a w 49,1% pojemników w porównaniu do ska- enia 7,4% systemów nieodpowietrzanych, a u po owy pacjentów, którzy otrzymali p yny ska one rozwin o si zaka enie krwi. Rosenthal i Maki w 2004 roku przedstawili prospektywne, kontrolowane badanie nad wp ywem zastàpienia otwartych systemów infuzji uk adami zamkni tymi na cz stoêç wyst powania zaka enia krwi zwiàzanego z obecnoêcià centralnego cewnika do ylnego. W przeliczeniu na 1000 katetero-dni cz stoêç zaka enia krwi zmniejszy a si z 6,52 do 2,36, a cz stoêç zgonów z powodu sepsy spad a z 2,8% do 0,2%. (Tab.1) wykaza y, e przy stosowaniu zwyk ych opakowaƒ polietylenowych bez portów, wyst pujà cz ste przypadki roz àczenia si zestawu do infuzji od butelki, nieszczelnoêci oraz koniecznoêç nak uwania ig à pojemników celem odpowietrzenia, a wi c wzrasta ryzyko ska enia podawanego p ynu infuzyjnego. Nie znamy jaki jest rozmiar rzeczywistych zagro eƒ dla pacjentów, bioràc pod uwag powszechne jeszcze stosowanie w kraju opakowaƒ sprzyjajàcych kontaminacji p ynów infuzyjnych, mo e on byç powa niejszy, ni by to wynika o z doniesieƒ w literaturze zachodniej. Dost pne na rynku krajowym opakowania przedstawiono na rysunku: rys.1 rys.2 rys.3 rys.4 Wydaje si, e podj cie wysi ku nad opracowaniem standardu dobrej praktyki w terapii infuzyjnej, wyeliminowanie u ywania otwartych systemów infuzji, prowadzenie systematycznych szkoleƒ oraz nadzoru, mo e w istotny sposób przyczyniç si do poprawy bezpieczeƒstwa naszych pacjentów. 1. Opakowanie typu butelka jeden port z kapslem 2. Opakowanie typu worek z dwoma niezale nymi portami 3. Opakowanie typu butelka z dwoma niezale nymi portami 4. Opakowanie typu butelka bez portów. Miejsce wk ucia wymaga dezynfekcji Ankiety przeprowadzane w szpitalach przez Polskie Stowarzyszenie Piel gniarek Epidemiologicznych 7

7 Artuku y przeglàdowe Literatura: Crowley C. Scott D. I in. Describing the frequency of I.V. medication preparation and administration errors. Hospital Pharmacist 2004;11: Nosocomial bacteremia associated with intravenous fluids therapy. Morbidity Motrality Weekly Report. 20 Supp. CDC1971 Good Practice Statement for the preparation of injections in near-patient areas including clinical and home environments. Edinburgh: Clinical Resource and Audit Group of NHS Scottland / The Ohio State University. Consensus Development Conference on the Safety of Intravenous Drug Delivery Systems1999 / Useh MF, Mbouda B. Risk of contamination from air-vent during intravenous fluid administration. East Afr Med. J 1998 Jun;75 (6):322-6 Aseptic Techniques ( Rosental VD, Maki DG. Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infection Control 2004;32: Ankieta Infuzje do ylne w praktyce Polskie Stowarzyszenie Piel gniarek Epidemiol

8 Artuku y przeglàdowe Stowarzyszenie Ocena aktywnoêci bójczej preparatów dezynfekcyjnych Patryk Tarka, Ewa Swoboda-Kopeç, Irena Netsvyetyeva Akademia Medyczna w Warszawie Dla osób podejmujàcych decyzje w sprawie wyboru odpowiedniego preparatu dezynfekcyjnego najwa niejsza jest skutecznoêç wzgl dem drobnoustrojów. Posiadanie znaku CE przez preparat dezynfekcyjny gwarantuje spe nienie wymogów dotyczàcych jakoêci produkcji preparatu ale nic nie mówi o skutecznoêci jego wzgl dem drobnoustrojów. W obszarze antyseptyki i dezynfekcji w roku 1989 zosta powo any Komitet Techniczny Europejskiego Komitetu Normalizacyjnego CEN TC 216. Do obszarów zainteresowaƒ tego komitetu nale à: standaryzacja terminologii, metodyka badaƒ preparatów dezynfekcyjnych i antyseptycznych, zalecenia dotyczàce oznaczeƒ na preparatach. CEN TC 216 pracuje w trzech g ównych grupach roboczych i w grupie horyzontalnej. Ka da z tych grup zajmuje si innym obszarem: grupa robocza 1 obszarem medycznym, grupa robocza 2 obszarem weterynaryjnym, grupa robocza 3 obszarem przemys u spo ywczego, gospodarstwa domowego, grupa robocza 4 horyzontalna ( àczy wszystkie grupy robocze). W Polsce tymi zagadnieniami zajmuje si Komitet Techniczny nr 296 ds. dezynfekcji i antyseptyki Polskiego Komitetu Normalizacyjnego (PKN). Kraje cz onkowskie Unii Europejskiej uznajà normy europejskie jako krajowe. W Polsce przed oznaczeniem EN norma europejska dodawany jest skrót PN-EN czyli Polska Norma Europejska. Badania skutecznoêci przeciwdrobnoustrojowej preparatu dezynfekcyjnego sà wykonywane w laboratorium, co umo liwia standaryzacje i kontrolowanie warunków badania. Europejski komitet Normalizacyjny CEN wytypowa badane organizmy testowe reprezentatywne dla obszaru medycznego do oceny dzia ania dezynfekcyjnego preparatów, substancje organiczne symulujàce zanieczyszczenia wyst pujàce w praktyce, oraz wprowadzi model trójfazowy badania preparatów dezynfekcyjnych i antyseptyków. Metody badania preparatów dezynfekcyjnych mo na podzieliç na rodzaj kontaktu drobnoustrojów z badanym preparatem (metoda zawiesinowa, metoda noênikowa), oraz ocen punktu koƒcowego powodowanego przez preparat (metoda iloêciowa, metoda jakoêciowa). W metodzie zawiesinowej okreêlone szczepy mikroorganizmów znajdujà si w zawiesinie do której dodawany jest preparat dezynfekcyjny. Metody takie s u à do okreêlania podstawowych w aêciwoêci bójczych preparatu i nie uwzgl dniajà warunków praktycznych wyst pujàcych podczas dezynfekcji powierzchni, narz dzi czy poêcieli. Uzyskane wyniki nie upowa niajà do zastosowania w takich parametrach do dezynfekcji powierzchni czy narz dzi. Metoda noênikowa w tej metodzie drobnoustroje nanoszone sà na okreêlony noênik a nast pne zanurzane sà w roztworze badanego preparatu dezynfekcyjnego. NoÊniki symulujà powierzchnie poddawane dezynfekcji w praktyce, uzyskane wyniki mogà byç wi ksze ni wyznaczone metodami zawiesinowymi. Skutek dzia ania preparatu mo na oceniç iloêciowo. OkreÊla si poczàtkowà liczb drobnoustrojów oraz koƒcowà po zadzia aniu preparatem dezynfekcyjnym. Podawany jest wspó czynnik redukcji np % 5 log, % 4 logarytmy. Metoda ta przyj ta zosta a przez Europejski Komitet Normalizacyjny. W przypadku bakterii wegetatywnych wymagany wspó czynnik redukcji wynosi 5 logarytmów a w przypadku pràtków, dro d y, pleêni, wirusów i spor bakteryjnych 4 logarytmy. W metodzie jakoêciowej za skuteczny preparat uznaje si taki który powoduje 100% zabicie populacji, a ocena dokonywana jest na podstawie wystàpienia lub nie wzrostu drobnoustrojów testowych w pod o u p ynnym. Metoda taka by a stosowana w Paƒstwowym Zak adzie. W przypadku dezynfekcji narz dzi preparat uznany za skuteczny musia odkaziç 50 z 50 badanych noêników lub 59 z 60 badanych noêników a w przypadku powierzchni 50 z 50 badanych noêników lub 58 z 60 badanych noêników. Wyniki tak uzyskane mogà byç znacznie wy sze ni uzyskane z zastosowaniem metod iloêciowych. 9

9 Artuku y przeglàdowe Mog o si wówczas zdarzyç e preparat dezynfekcyjny uznany za skuteczny na podstawie metody iloêciowej powodujàcy redukcje drobnoustrojów np. o 4 logarytmy nie by skuteczny, gdy oceniano go metodà jako- Êciowà. Europejski Komitet Normalizacyjny wprowadzi model trójfazowy do testowania preparatów dezynfekcyjnych i antyseptyków: Faza 1:test zawiesinowy podstawowy Faza 2/etap 1test iloêciowy zawiesinowy Faza 2 etap 2 test iloêciowy noênikowy Faza 3 badania w warunkach praktycznych Faza 1 ma na celu okreêlenie podstawowych w aêciwoêci bójczych preparatu dezynfekcyjnego. Wyniki uzyskane w tej fazie nie mogà stanowiç podstawy do zastosowania Êrodka w praktyce. Najwa niejsze dla oceny dzia ania preparatu dezynfekcyjnego sà badania fazy 2/etap 2. Sà to badania symulujàce warunki praktycznego u ytkowania preparatu z noênikami oraz z zanieczyszczeniami imitujàcymi zanieczyszczenia w praktycznych. W tabelce przedstawiono tylko normy i projekty norm fazy 2 /etap 2. W przypadku dezynfekcji rak i narz dzi standardy za ju w znacznej mierze ustalone. obecnie grupa robocza zajmuje si dezynfekcja powierzchni. Zakoƒczenia tych prac mo na spodziewaç si za 2 lata. Brak jest jeszcze norm dla chemicznej i chemiczno - termicznej dezynfekcji bielizny szpitalnej. W Niemczech badaniami preparatów dezynfekcyjnych zajmowa a si Komisja ds. Êrodków dezynfekcyjnych Niemieckiego Towarzystwa i Mikrobiologii DGHM.W celu wzmocnienia i poszerzenia interdyscyplinarnego charakteru tej instytucji dotychczasowa Komisja Ârodków Dezynfekcyjnych Niemieckiego Towarzystwa i Mikrobiologii zosta a zreorganizowana i przekszta cona w Stowarzyszenie Stosowanej (VAH).W maju 2006 zosta a opublikowana nowa lista VAH. W standardowych metodach stosowanych przez DGHM sà uwzgl dnione tak e testy, które zosta y przyj te jako norma europejska, tak wi c zagwarantowane jest przestrzeganie kryteriów mi dzynarodowych. Obecnie brak jest podobnych metod europejskich do dezynfekcji powierzchni i dezynfekcji bielizny chemicznej i chemiczno- termicznej, natomiast DGHM ustanowi badania równie dla tego obszaru zastosowania. Lista jest podzielona na nast pujàce grupy w oparciu o wymagania praktyczne: Higieniczne mycie i dekontaminacja rak Dezynfekcja ràk Dezynfekcja skóry Dezynfekcja narz dzi Dezynfekcja poêcieli 10

10 Artuku y przeglàdowe Stowarzyszenie Eradykacja MRSA problem stale aktualny Marzenna Bartoszewicz Katedra i Zak ad Mikrobiologii, Akademia Medyczna Wroc aw Powa nym problemem z jakim borykajà si placówki s u by jest zapobieganie zaka eniom wywo anym przez metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA). Zaka enia tymi bakteriami, wik ajàc chorob podstawowà, przed u ajà hospitalizacj, cz sto wymagajà podawania antybiotyków glikopeptydowych co doprowadza do wzrostu wydatków szpitala. Kontrola i ograniczanie transmisji MRSA, a tak e próby eradykacji tej bakterii ze Êrodowiska szpitalnego wymagajà wysi ku ze strony personelu pracujàcego na oddzia ach, nadzoru mikrobiologicznego oraz edukacji hospitalizowanych pacjentów. Rozsiewowi MRSA sprzyja jego zdolnoêç do prze ycia w powietrzu Êrodowiska szpitalnego a tak e nosicielstwo na skórze i b onach Êluzowych, w miejscach wilgotnych i ow osionych takich jak nozdrza przednie, okolica oko oodbytnicza, granica miedzy czo em, a w osami g owy. Dlatego te najcz stszym êród em MRSA w szpitalu jest skolonizowany personel, hospitalizowani pacjenci oraz Êrodowisko szpitalne. Droga przenoszenia mo e byç bezpoêrednia poprzez r ce personelu lub poêrednia przez stosowane zabiegi diagnostyczne, lecznicze i piel gnacyjne. Czynniki ryzyka zaka enia sà zwiàzane z w aêciwo- Êciami samego drobnoustroju, MRSA obok wytwarzania toksyn i enzymów toksycznych sà oporne na wszystkie antybiotyki b-laktamowe oraz na wi kszoêç stosowanych antybiotyków. Inne czynniki ryzyka obejmujà d ugi pobyt w szpitalu, leczenie antybiotykami, stosowanie inwazyjnych procedur medycznych, ci kà chorob podstawowà. Cz stoêç wyst powania MRSA w szpitalach europejskich jest ró ny i w Skandynawia i Holandii wynosi mniej ni 1%, we W oszech 26%, we Francji, Belgii, Portugalii, Hiszpanii i Grecji ponad 40%, w Niemczech oko o 25% z tendencjà wzrostowà w ostatnich latach. W Polsce Êrednie wyst powanie MRSA wynosi 25%, ale jest ró ne w zale noêci od profilu szpitala i lokalizacji w poszczególnych województwach. Aby ograniczyç i kontrolowaç poziom zaka eƒ MRSA w szpitalu wydaje si konieczne wykonywanie przy przyj ciu badaƒ przesiewowych u chorych obarczonych du ym ryzykiem zaka enia MRSA tzn.: l u osób starszych, l cz sto i d ugo hospitalizowanych, l wczeêniej ju MRSA - dodatnich, l dializowanych, l z oddzia ów intensywnej terapii, l z oddzia ów o wysokim stopniu ska enia MRSA. Ogromnà czu oêcià diagnostycznà charakteryzujà si wymazy pobrane: l z nosa l krocza l okolicy pachwin l z ewentualnej rany. Pacjenci, o których wiadomo, e sà zaka eni lub skolonizowani szczepami MRSA powinni byç izolowani (izolacja w pokojach jednoosobowych lub tzw. kohortowanie) Zaleca si rzadkie opuszczanie pomieszczeƒ izolacyjnych, chorzy z dodatnimi posiewami z nosa, zobowiàzani sà wówczas do noszenia masek. Personel powinien zaê zak adaç jednorazowe r kawiczki w trakcie zabiegów piel gnacyjnych lub kontaktu ze skórà nosiciela MRSA. Badanie chorego i zmiana opatrunku wymaga dodatkowo za o enia maski i zmiany fartucha. Nale y 11

11 Artuku y przeglàdowe wydzieliç stetoskopy, termometry, inhalatory oraz inny sprz t przeznaczony tylko dla tych chorych. JeÊli wykonujemy dodatkowe badania diagnostyczne (punkcje, endoskopie, USG, EKG, badania rentgenowskie), nale- y pami taç o póêniejszej dezynfekcji sprz tu. Izolacja nosiciela wià e si z wprowadzeniem indywidualnego post powania piel gnacyjnego( kàpiele, mycie cia a) wybranym Êrodkiem antyseptycznym (np. 0,3 % octenidyna, Norma EN ) wzbogaconym o Êrodki zmi kczajàce skór, zapobiegajàcy wysuszaniu i z uszczaniu naskórka, nie podra niajàcym skóry alergicznej. Przeprowadzenie mikrobiologicznej kontroli eradykacji nosicielstwa MRSA to 3 ujemne serie wymazów wykonane w odst pach 24 godzin. Pozwala to na zaprzestanie izolacji. Ponowne nosicielstwo MRSA jest jednak bardzo prawdopodobne, stàd zaliczanie tych chorych do grupy du ego ryzyka. Nale y przestrzegaç zasad stosowania antybiotyków, aby ograniczyç niebezpieczeƒstwo rozwoju opornoêci. Antybiotyki podaje si tylko w leczeniu zaka eƒ, a nie w zwalczaniu kolonizacji MRSA. Wyraênie skutecznà metodà jest re im sanitarny i przestrzeganie zasad aseptyki oraz stosowanie skutecznych Êrodków antyseptycznych. 12

12 AktualnoÊci Stowarzyszenie Sprawozdanie z Seminarium Stowarzyszenia Pralników Polskich El bieta Lejbrandt WSSE Warszawa W dniach 8 9 czerwca 2006 r odby o si w Domu Pracy Twórczej PAN Seminarium Stowarzyszenia Pralników Polskich zorganizowane dla dyrektorów, kierowników i przedstawicieli profesjonalnych zak adów pralniczych szpitalnych i hotelowych z ca ej Polski. Spotkanie prowadzi a Prezes Zarzàdu Stowarzyszenia Pralników Polskich mgr Cecylia Wyszomierska Matczak. G ównych tematem pierwszej cz Êci spotkania by o przedstawienie prawid owego post powania z bieliznà z placówek s u by zdrowia wg opracowanych standardów, co jest jednym z elementów wià àcych si z ograniczaniem wyst powania zaka eƒ zwiàzanych z opiekà zdrowotnà. W drugiej cz Êci Seminarium kolejno zabierali g os przedstawiciele firm wspó pracujàcych ze Stowarzyszeniem Pralników Polskich omawiajàc procedury post powania z bieliznà, sposób prowadzenia nowoczesnych zak adów pralniczych w aspekcie ekonomicznym, wp yw preparatów chemicznych na w aêciwoêci w ókien bawe nianych, stosowanie nowych odczynników w pralniach chemicznych. Spotkania tego typu integrujà Pralników, jak równie pomagajà w zdobywaniu wiedzy z bran y pralniczej co jest g ównym celem statutowym Stowarzyszenia Pralników Polskich. W spotkaniu udzia wzi li: przedstawiciel G ównego Inspektoratu Sanitarnego mgr Wójcik, która omówi a obecne wymogi i wytyczne dotyczàce zak adów pralniczych, które Êwiadczà us ugi na rzecz jednostek s u by zdrowia, przedstawiciele Inspekcji Sanitarnej i Paƒstwowego Zak adu : mgr E. Lejbrandt kierownik Oddzia- u Nadzoru Epidemiologii Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej oraz dr K. Kanclerski z PZH, którzy omówili problem dotyczàcy roli pralni w ograniczaniu zaka eƒ zak adowych. Przedstawili podzia bielizny w zale noêci od jej zanieczyszczenia, sposób traktowania bielizny z placówek s u by zdrowia, sposób prania tej bielizny. Podstawowym warunkiem prawid owego obiegu, prania i dezynfekcji bielizny szpitalnej jest posiadanie ÊciÊle okreêlonych procedur post powania oraz stosowanie skutecznych technologii mgr Anna Tarnowska kierownik Oddzia u Nadzoru Komunalnej Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie omówi a sposób prowadzenia nadzoru nad pralniami ze strony inspekcji sanitarnej. 13

13 AktualnoÊci Sprawozdanie z Sympozjum Zaka enia grzybicze El bieta Lejbrandt, Anna Góralewska WSSE Warszawa W dniach maja 2006 roku odby o si zorganizowane przez Biuro promocji Medycznej Abakus I Ogólnopolskie Sympozjum Zaka enia grzybicze, którego program przygotowali i koordynowali prof. D. Dzier anowska i dr P. Sowiƒski. Zorganizowanie tego sympozjum mia o na celu przybli enie uczestnikom problem zaka eƒ grzybiczych zarówno powierzchniowych jak i g bokich rozwijajàcych si u pacjentów hospitalizowanych, stanowiàcych nowe wyzwanie wspó czesnej medycyny. I Sesj prowadzili prof. D. Dzier anowska oraz prof. P. Kurnatowski. Pierwszy referat w tej sesji na temat Wybrane w a- ÊciwoÊci biologiczne grzybów o znaczeniu klinicznym zosta wyg oszony przez prof. P. Kurnatowskiego. Wed ug systematyki królestwo Grzybów (Fungi) znajduje si mi dzy królestwem roêlin i zwierzàt. Grzybnia zwana plechà (stàd nazwa plechowce) mo e byç zbudowana ze strz pek, pseudostrz pek lub le àcych luêno komórek wegetatywnych, grzybnia mo e byç jedno lub wielokomórkowa lub mo e byç komórczakiem. Âciany komórkowe grzybów cz sto wielowarstwowe zawierajà cukry (np. b onnik lub chityn, chitozan, mannan, glukan), bia ka i lipidy. Optymalne temperatury dla wzrostu grzybów chorobotwórczych mieszczà si w granicach od +10 o C do +48 o C, jednak niektóre gatunki mogà si równie rozwijaç w temperaturze poni ej 0 o C, nale à one do tlenowców lub wzgl dnych beztlenowców. W rozwoju grzybów chorobotwórczych dla cz owieka wyró nia si stadium anamorficzne, czyli okres rozmna ania bezp ciowego zwiàzany z inwazjà w organizmie cz owieka oraz stadium teleomorficzne, czyli okres rozmna ania p ciowego wyst pujàcy w Êrodowisku zewn trznym. Grzyby patogenne dla cz owieka (393 gatunki) zosta y umieszczone w 3 gromadach: Zygomycota (Sprz niaki) Ascomycota (Workowce) Basidiomycota (Podstawczaki). Patogenne grzyby nale àce do gromady Zygomycota wywo ujà zaka enia o szybkim i ci kim przebiegu, w ciàgu kilku dni mo e dojêç do Êmierci pacjenta. Inwazja do organizmu cz owieka przebiega drogà inhalacyjnà, pokarmowà lub przez uszkodzonà skór. Ogniska zasiedlania tych grzybów obejmujà przestrzenie wewnàtrznarzàdowe lub mi dzy narzàdami np. jamy nosa, zatoki przynosowe, oskrzela, p uca, przewód pokarmowy, oêrodkowy uk ad nerwowy. Prelegent wymieni niektóre gatunki grzybów wyizolowanych od zaka onych pacjentów np. Absidia corymbifera, Mucom racemosus, Rhizopus oryzae, Rhinosporidium. Ascomycota to gromada grzybów, których przedstawiciele najcz Êciej sà izolowanymi patogenami u ludzi, charakteryzujà si ogromnà ró norodnoêcià genotypowych cech morfologicznych, mogà paso ytowaç we wszystkich tkankach ustroju cz owieka tworzàc odczyny zapalne, owrzodzenia, ziarniniaki oraz ogniska martwicy. Kandydozy powstajà w wyniku zaka enia grzybami Candida sp. (spotykane we wszystkich tkankach ustroju cz owieka po inwazji drogà inhalacyjnà, pokarmowà lub seksualnà), blastomykozy w wyniku zaka enia Blastomyces dermatitidis (np. owrzodzenie j zyka, krtani), histoplazmozy w wyniku zaka enia Histoplazma capsulatum (np. zmiany na j zyku, krtani, na dnie oka). Istotne w patogenezie cz owieka sà grzyby zaliczane równie do workowców z rodzaju Aspergillus, Penicilium, Fusarium, Geotrichum, Scopulariopsis, izolowane z ró nych narzàdów od pacjentów. Odr bnà grup stanowià grzyby okreêlane jako dermatofity nale àce równie do workowców, wywo ujàce zmiany skóry i paznokci dermatomykozy. Wyró nia si wêród nich rodzaje Trichophyton, Microsporum oraz Epidermophyton. W gromadzie Basidiomycota znalaz y si grzyby nale àce do rodzajów np.: Rhodotorula, Cryptococcus, Malassezia, Trichosporon. 14

14 AktualnoÊci Stowarzyszenie Jednym z determinantów patogennoêci grzybów jest ich zdolnoêç przylegania do komórek nab onka ywiciela z czym zwiàzane jest ÊciÊle zjawisko tworzenia tzw biofilmu gromadzenia komórek grzyba przylegajàcych warstwami do ró nych powierzchni. Jednogatunkowe biofilmy, których tworzenie przebiega w kilku fazach (inicjacja, dojrzewanie, podtrzymywanie, rozpad) najcz Êciej sà obserwowane w ró nych zaka eniach, cz sto na powierzchniach implantów medycznych (katetery, zastawki serca, sztuczne stawy). Zaobserwowano, e biofilm mo e powstaç w ciàgu 7 dni. Grzyby tworzàce biofilm sà oporne na leki i niewra liwe na uk ad odpornoêciowy ywiciela. Jednà z cech patogennoêci grzybów jest wydzielanie enzymów hydrolitycznych rozk adajàcych zwiàzki wieloczàsteczkowe: wielocukry, bia ka, lipidy czy w glowodory. Enzymy te uszkadzajàc b ony komórkowe tkanek ywiciela prowadzà do ich uszkodzenia co u atwia penetracj strz pek lub pseudostrz pek grzyba. Wprowadzony test API ZYM biomerieux pozwala na badanie wielu z w/w enzymów wytwarzanych przez grzyby. Nast pny referat w tej sesji na temat Patogeneza uk adowych zaka eƒ grzybiczych wyg osi a dr K. Dzier- anowska-fangrat. Grzyby dro d owe oraz pleêniowe u zdrowych osób nie powodujà choroby, wywo ujà one inwazyjne zaka enia u ludzi z obni onà odpornoêcià. Zaka enia dro d akami sà najcz Êciej endogenne, kolonizujà one np. b ony Êluzowe przewodu pokarmowego, pochwy, ujêcie cewki moczowej, skór, natomiast grzyby pleêniowe, wyst pujàce przede wszystkim w Êrodowisku cz owieka wywo ujà zaka enia egzogenne najcz Êciej poprzez inhalacj zarodników lub przez uszkodzonà skór lub ga k ocznà. Naturalnà barierà, która zabezpiecza przed inwazjà grzybiczà jest nienaruszona skóra i b ony Êluzowe. Przerwanie ciàg oêci tkanek sprzyja inwazji grzybów. W przewodzie pokarmowym bakterie i grzyby sà w stanie równowagi, zak ócenie jej np. poprzez podawanie antybiotyków i zniszczenie przez takie dzia anie fizjologicznej flory bakteryjnej sprzyja nadmiernemu wzrostowi grzybów. Prelegentka omówi a 4 etapy prowadzàce do zaka enia dro d akami z rodzaju Candida: pierwszy etap to przyleganie komórek grzyba (adhezja) do komórek nab onkowych gospodarza lub powierzchni tworzyw sztucznych i dostarczanie sk adników od ywczych mno àcym si komórkom, drugi etap to zaka enie powierzchniowe, w którym dochodzi do penetracji przez grzyby komórek nab onkowych i degradacji bia ek gospodarza, trzeci etap to zaka enie g bokie uwarunkowane penetracjà do tkanek, inwazjà naczyniowà i ucieczkà przed mechanizmami obronnymi, czwarty etap to rozsiew i zaj cie odleg ych narzàdów i tkanek oraz aktywacja uk adu krzepni cia i rozwini cie zespo u wykrzepiania. Odpowiedzialne za inwazj grzybiczà w trakcie wymienionych 4 etapów zaka enia sà ró ne czynniki zjadliwoêci np. adhezyny, enzymy hydrolityczne. W procesach obronnych przed zaka eniem grzybiczym g ównà rol odgrywajà leukocyty wielojàdrzaste, których zadanie polega na fagocytozie dro d aków, hamowaniu transformacji grzyba w form strz pki oraz zabijaniu wewnàtrzkomórkowym w mechanizmie oksydacyjnym i nieoksydacyjnym. Pseudostrz pki i strz pki Candida i Aspergillus sà za du e i nie sà wch aniane w wyniku fagocytozy. Sà one jednak zabijane za poêrednictwem substancji uwalnianych na zewnàtrz komórek. Do takich substancji nale à np. nadtlenek wodoru, kwas podchlorowy oraz defensyny. Cechà charakterystycznà inwazyjnej kandydozy i aspergilozy jest inwazja naczyniowa. Czynnikami ryzyka inwazyjnej kandydozy sà najcz - Êciej: neutropenia i inne zaburzenia odpornoêci komórkowej, antybiotykoterapia, cewniki naczyniowe zw aszcza centralne, du e zabiegi chirurgiczne zw aszcza w obr bie jamy brzusznej, ywienie pozajelitowe, niewydolnoêç nerek, cukrzyca, narkomania. Dochodzi do owrzodzenia, wysiewu naczyniowego, tworzenia mikroropni w ró nych narzàdach i tkankach, mo e dojêç do zamkni cia t tnicy i w konsekwencji do zawa- u. Zaka enie mo e dotyczyç ka dego narzàdu np. zapalenia wsierdzia, zaka enia oêrodkowego uk adu nerwowego, zapalenia p uc, ga ki ocznej, koêci, stawów, narzàdów jamy brzusznej itp. W przypadku aspergillozy, g ównà drogà wnikania do organizmu jest uk ad oddechowy. Zarodniki po 15

15 AktualnoÊci prze amaniu miejscowych barier ochronnych gromadzà si w p cherzykach p ucnych, gdzie trafiajà na makrofagi p ucne, które sà pierwszà linià obrony przed zaka- eniem (fagocytowanie konidiów). U pacjentów z prawid owym uk adem odpornoêciowym zarodniki Aspergillus mogà byç alergenem lub powodowaç ogniskowe zaka enie w p ucach lub zatokach, natomiast u osób z niedoborem odpornoêci mo e dochodziç do ogólnoustrojowego rozsiewu pleêni z zaj ciem wielu narzàdów. Nieleczone zaka enie przebiega bardzo szybko i mo e dojêç do zgonu w ciàgu 96 godzin od pierwszych objawów zaka enia. Nast pny wyk ad na temat Diagnostyka mikologiczna i serologiczna uk adowych zaka eƒ grzybiczych wyg osi a mgr E. Ochman. Istotnymi elementami sk adajàcymi si na uzyskanie wiarygodnego i miarodajnego wyniku badania mikologicznego jest odpowiednie przygotowanie pacjenta, metoda pobrania materia u, sposób przechowywania próbek oraz prawid owy ich transport do laboratorium. Do badaƒ mikologicznych mo e byç pobrana: krew, p yny ustrojowe, plwocina, pop uczyny oskrzelowop cherzykowe (BAL), wymazy z ran, wymazy z górnych dróg oddechowych, p yn mózgowo-rdzeniowy, ka, wycinki tkankowe, bioptaty, aspiraty, masy martwicze, materia y Êródoperacyjne oraz koƒcówki cewników. Dok adne procedury pobierania prób do badania powinny byç opracowane przez laboratorium i przekazane piel gniarkom i lekarzom. Sterylny, szczelny pojemnik z materia em nale y opisaç podajàc dane pacjenta, nazw jednostki zlecajàcej badanie, dat i godzin pobrania, rodzaj materia u i nazw badania. Dodatkowo nale y podaç informacje o rozpoznaniu klinicznym, wskazaniu do badania, stosowane leczenie (tak e preparatami probiotycznymi zawierajàcymi grzyby), dane o chorobach zasadniczych, przebytych ostatnio podró ach zagranicznych, dat za o enia cewnika, mo na wpisaç równie zawód pacjenta czy jego hobby np. hodowla go bi czy innych ptaków. Prelegentka przekaza a, e nie jest zalecane stosowanie pod o y transportowych do badaƒ mikologicznych, poniewa utrudniajà one wykonanie preparatu bezpo- Êredniego oraz zmieniajà rzeczywistà liczb komórek grzyba w badanym materiale. Poda a tak e, e materia nale y pobraç przed rozpocz ciem terapii przeciwgrzybicznej lub podaniem kolejnej dawki leku. Sterylny pojemnik do pobierania materia u powinien byç otwarty bardzo krótko na czas niezb dny do pobrania materia u aby nie dosz o do zanieczyszczenia zarodnikami grzybów, które znajdujà si w powietrzu. W referacie zosta y przekazane metody pobierania wymazów, plwociny, moczu, materia ów tkankowych, krwi na posiew, materia u z ropnia. Materia powinien byç po pobraniu niezw ocznie dostarczony do laboratorium. Z ka dego materia u klinicznego (z wyjàtkiem krwi) powinien byç wykonany preparat bezpoêredni w sterylnej soli fizjologicznej. Mo na wtedy znaleêç elementy grzyba takie jak np. strz pki, pseudostrz pki lub zarodniki, co pozwoli na przyspieszenie diagnostyki i rozpocz cie wczeêniejszego leczenia przeciwgrzybicznego. Nale y jednak rozpoznanie to potwierdziç uzyskaniem w posiewie wzrostu czynnika etiologicznego. Mo e zaistnieç przypadek braku wzrostu grzyba na pod o u, mimo stwierdzenia w preparacie komórek lub strz pek grzyba co jest cz sto spowodowane obecnoêcià martwych elementów grzybów w materiale lub zaka eniem przez lipofilnego grzyba dro d opodobnego z rodzaju Malassezia (wtedy nale y do hodowli u yç wzbogaconego pod o a o oliw z oliwek). Hodowle grzyba powinny byç inkubowane w temperaturze 30 o C przez 10 dni na p ytkach z pod o em Sabourauda, chocia wst pny przeglàd hodowli mo na wykonywaç ju po 24 i 48 godzinach inkubacji. Identyfikacj grzybów dro d opodobnych przeprowadzamy w oparciu o cechy morfologiczne i cechy biochemiczne, natomiast grzybów pleêniowych w oparciu o cechy morfologiczne. Powinna byç wykonana równie ocena wra liwoêci na leki przeciwgrzybicze co pozwala na skuteczne leczenie grzybicy uk adowej. Metody oceny wra liwoêci sà pó iloêciowe oparte na metodzie rozcieƒczeniowej oraz iloêciowe np. Etest pozwalajàcy na oznaczenie najmniejszego st enia zwiàzku chemicznego hamujàcego wzrost badanego szczepu MIC przy u yciu pasków nasyconych lekiem w gradiencie st eƒ. W niektórych przypadkach sà wykonywane testy serologiczne ale sà one tylko pomocne w wykrywaniu grzybic, powinny byç wykonywane równolegle z posiewami i preparatami bezpoêrednimi z materia u klinicznego. 16

16 AktualnoÊci Stowarzyszenie Wg. prelegentki przeciwcia powinniêmy poszukiwaç u chorych, u których grzybica uk adowa ma przebieg d ugi i agodny a ich organizm jest w stanie wytworzyç przeciwcia a. Natomiast antygenów grzybów Candida, Aspergillus, Cryptococcus poszukujemy u osób z obni onà odpornoêcià lub gdy choroba ma ostry i szybki przebieg. Do diagnostyki zosta wprowadzony nowy test do wykrywania glukanu, który jest sk adnikiem Êciany komórkowej grzybów dro d opodobnych i niektórych grzybów pleêniowych. Wykrywanie metabolitów w diagnostyce grzybic uk adowych to temat referatu wyg oszonego przez dr J. Stradomskà. Na wst pie prelegentka wspomnia a o du ych trudnoêciach w rozpoznawaniu zaka eƒ grzybiczych na podstawie wywiadu lekarskiego czy obrazu klinicznego; w przypadku tych zaka eƒ obserwuje si brak charakterystycznych objawów co zmusza do wczesnego wprowadzania leczenia empirycznego u chorych podejrzanych o zaka enie grzybicze. Wczesna i precyzyjna diagnostyka mikologiczna mog aby umo liwiç wdro enie w aêciwego leczenia i zmniejszyç ÊmiertelnoÊç, która np. u noworodków mo e si gaç nawet 60%. Zastosowanie leczenia przed up ywem drugiej doby od momentu zaka enia obni a ÊmiertelnoÊç do 25%. Najbardziej wiarygodnà metodà diagnostycznà jest hodowla, jednak czas do uzyskania wyniku jest d ugi. Od wielu lat sà prowadzone badania z zastosowaniem ró nych drobnoustrojów, które doprowadzi y do znalezienia zwiàzków chemicznych specyficznych dla danego gatunku tych organizmów. Zwiàzkami tymi mogà byç elementy Êciany komórkowej, metabolity zwiàzane z przemianami biochemicznymi w komórce danego organizmu. Mo na je identyfikowaç przy u yciu metod chromatografii gazowej oraz chromatografii gazowej sprz onej ze spektrometrià mas. Wysoka czu- oêç i swoistoêç tego uk adu analitycznego pozwala oznaczaç markery bezpoêrednio w próbkach klinicznych z pomini ciem hodowli. Przyk adem mo e byç kwas muraminowy, sk adnik Êciany komórkowej, który s u y do wykrywania bakterii Gram(-) i Gram(+), kwasy 3-hydroksy t uszczowe, równie sk adniki Êciany komórkowej s u àce do wykrywania bakterii Gram(-), alkohole drugorz dowe s u àce do wykrywania bakterii z rodzaju Mycobacterium. Charakterystycznymi metabolitami w stosunku do grzybów, które mogà byç u yte do wykrywania ich obecnoêci w organizmie jest pomiar D-arabinitolu w moczu jako biochemiczny marker dla grzybów dro d opodobnych a tak e Ergosterol do identyfikowania grzybów z rodzaju Aspergillus. W Centrum Zdrowia Dziecka wykonywane sà oznaczenia poziomu D-/L-arabinitolu w moczu; wynik badania otrzymujemy w ciàgu 2 godzin. Instytut jest pierwszym oêrodkiem na Êwiecie, gdzie przeprowadzono walidacj i standaryzacj tej procedury u dzieci. Daje to mo liwoêç badania metodà nieinwazyjnà zaka eƒ grzybiczych, co ma szczególne znaczenie u wczeêniaków i noworodków, poniewa mo e prowadziç do wczesnego wykrycia zaka enia, wprowadzenia leczenia przeciwgrzybicznego i monitorowania wyników tego leczenia. Ostatni wyk ad w tej sesji na temat Diagnostyka molekularna zaka eƒ grzybiczych wyg osi a mgr B. Garczewska. Diagnostyka mikrobiologiczna oparta jest g ównie na hodowli grzybów z pobranych próbek, jednak jest to metoda czasoch onna, na ostateczny wynik trzeba czekaç nawet kilka tygodni, wymaga stosowania odpowiednich warunków hodowli. Dlatego te wprowadzane sà inne metody diagnostyki zaka eƒ grzybiczych. Jednà z nich jest diagnostyka molekularna oparta na analizie DNA i RNA. W laboratoriach mikologicznych do wykrywania i identyfikacji ró nych gatunków grzybów rutynowo stosowana jest polimerazowa reakcja aƒcuchowa PCR z wszystkimi jej odmianami oraz metody hybrydyzacji przy zastosowaniu znakowanych sond genetycznych. Chorzy z grup wysokiego ryzyka, po ci kich zabiegach operacyjnych sà szczególnie nara eni na wystàpienie inwazyjnego zaka enia grzybiczego, dlatego te powinni byç w szczególnoêci diagnozowani z zastosowaniem nowoczesnych technik molekularnych umo liwiajàcych wykrycie w materiale klinicznym niewielkich iloêci DNA grzybów (kilka komórek grzyba). Jest to bardzo pomocne we wczesnej diagnostyce zaka eƒ grzybiczych; techniki molekularne oparte na PCR sà 17

17 AktualnoÊci najbardziej swoiste i czu e, natomiast szybkoêç wykrycia zaka enia i wdro enie prawid owej terapii cz sto decyduje o yciu pacjenta. Nale y wspomnieç, e do badania molekularnego mo emy wykorzystywaç ró norodny materia kliniczny: krew, p yn mózgowo-rdzeniowy, mocz, plwocin, pop uczyny p cherzykowe i inne. Prelegentka podkre- Êli a, e technika molekularna jest szybkà i skutecznà metodà stosowanà w diagnostyce laboratoryjnej, jednak niewiele oêrodków krajowych stosuje jà do rutynowych badaƒ ze wzgl du na wysokie koszty oraz trudnoêci w standaryzacji tych metod. W czasie II Sesji, którà prowadzili prof. A. Macura i dr P. Sowiƒski wyg oszone zosta y dwa referaty: prof. D. Dzier anowskiej na temat Leki stosowane w terapii zaka eƒ grzybiczych oraz dr E. Swoboda- Kopeç na temat Mechanizmy opornoêci na leki antymykotyczne. Profesor Dzier anowska omówi a sposób dzia ania poszczególnych leków przeciwko grzybom, sposób ich podawania, objawy niepo àdane po zastosowaniu tych leków, dzia anie leków na poszczególne gatunki grzybów z zaznaczeniem opornoêci, którà wytworzy y. W terapii dost pne sà leki przeciwgrzybiczne nale àce do 4 odr bnych klas strukturalnych. Sà to: polieny, do których nale y nystatyna, amfoterycyna B i jej pochodne; dzia anie tej grupy leków polega na uszkadzaniu b ony komórkowej grzyba co prowadzi do ucieczki sk adników komórkowych na zewnàtrz i Êmierci komórki, azole, do których nale y m. in. flukonazol, ketokonazol, worykonazol; dzia anie ich polega na uszkadzaniu struktury i funkcji b ony komórkowej grzyba, analogi nukleozydowe, do których nale y 5-fluorocytozyna; jej dzia anie polega na blokowaniu syntezy kwasów nukleinowych, kandyny, do których nale y m. in. kaspofungina; dzia anie ich polega na blokowaniu syntezy Êciany komórkowej grzyba co prowadzi do lizy i Êmierci komórki. Amfoteryczna B przez dziesi ciolecia by a jedynym lekiem przeciwgrzybicznym skutecznym w leczeniu grzybic uk adowych, majàcym szerokie spektrum przeciwgrzybiczne obejmujàce grzyby dro d opodobne z rodzajów Candida i Cryptococcus a tak e grzyby ple- Êniowe. Podawanie amfoteryczny B wymaga okresowego monitorowania czynnoêci nerek ze wzgl du na dzia- anie nefrotoksyczne leku. Nale y zaznaczyç, e antybiotyk êle penetruje do oêrodkowego uk adu nerwowego, dlatego ci kie postacie grzybicy tego uk adu wymagajà podawania antybiotyku bezpoêrednio do p ynu mózgowo-rdzeniowego. Liposomalna amfoteryczna B (Ambisome) jest to pochodna amfoteryczny B, jest to lek du o lepiej tolerowany przez pacjentów i chocia jest podawany w wy szych dawkach daje mniejszà liczb reakcji niepo àdanych, szczególnie posiada mniejszà nefrotoksycznoêç. Azole zosta y wprowadzone do terapii w latach 80- tych. Flukonazol jest to najszerzej stosowany lek zarówno w profilaktyce jak i leczeniu zaka eƒ grzybiczych, szczególnie ró nych postaci inwazyjnej lub rozsianej kandydozy u pacjentów bez neutropenii. Jest to lek dobrze tolerowany przez pacjentów dajàcy niewiele objawów niepo àdanych. Itrakonazol, nale àcy do tej samej grupy leków w odró nieniu od flukonazolu jest aktywny równie wobec grzybów pleêniowych z rodzaju Aspergillus. Worykonazol, który jest nowà pochodnà w/w grupy leków posiada aktywnoêç wobec Candida nawet wobec szczepów Candida, które sà oporne na flukonazol, wykazuje tak e aktywnoêç wobec grzybów pleêniowych. Jest to lek charakteryzujàcy si bardzo dobrà farmakokinetykà i dystrybucjà tkankowà, Êwietnie penetruje do tkanek, po podaniu doustnym szybko wch ania si z przewodu pokarmowego i osiàga maksymalne st - enie w surowicy po 2 godzinach od podania. Najcz - Êciej obserwowane dzia ania niepo àdane tego leku to przejêciowe zaburzenia widzenia o agodnym przebiegu trwajàcym minut polegajàce na Êwiat owstr cie, zaburzeniu postrzegania kolorów lub kolorowym widzeniu, hepatotoksycznoêç objawiajàca si zwi kszeniem aktywnoêci enzymów wàtrobowych w surowicy i zwi kszeniem st enia bilirubiny oraz reakcje skórne. Prelegentka podkreêli a, e worykonazol jest jedynym lekiem, który daje szanse na wyleczenie aspergilozy oêrodkowego uk adu nerwowego, dotychczas nieuleczalnej najci szej postaci inwazyjnej aspergilozy. 18

18 AktualnoÊci Stowarzyszenie W ostatnim okresie wprowadzono do terapii kandyny, których przedstawicielem zarejestrowanym w Polsce jest lek o nazwie Kaspofungina. Leki te blokujà syntez Êciany komórkowej, komórka traci sztywnoêç i ulega lizie. Efekt ten jest obserwowany w przypadku dro d aków natomiast statyczny efekt jest obserwowany w stosunku do grzybów pleêniowych z rodzaju Aspergillus. Kaspofungina nie wch ania si z przewodu pokarmowego, stosowana jest wi c do ylnie, jest ma o toksyczna, cz stoêç dzia aƒ niepo àdanych jest zró nicowana i wynosi od 0% do 28%. Dzia ania te to np. zapalenie y w miejscu iniekcji, goràczka, dreszcze, bóle g owy, brzucha, wymioty. Lek jest zarejestrowany do stosowania od 18 roku ycia. W podsumowaniu prelegentka przekaza a dane dotyczàce sposobu stosowania leków przewciwgrzybiczych z dok adnym podaniem dawek w zale noêci od rodzaju zaka enia grzybiczego, szczególnie wobec kandydozy i aspergilozy. Drugi referat by poêwi cony mechanizmom opornoêci wyst pujàcym u grzybów, prelegentka omówi a opornoêç molekularnà (zwiàzanà z ekspresjà genowà i mutacjami genowymi) oraz biochemicznà z udzia em enzymów. Przekaza a równie informacje dotyczàce niektórych gatunków dro d aków i grzybów pleêniowych, które sà naturalnie oporne na leki przeciwgrzybiczne. Omówi a tworzenie si biofilmu zbudowanego z komórek grzybów, który mo e tworzyç si na b onach Êluzowych, na implantach z tworzyw sztucznych. Tworzenie si biofilmu mo na podzieliç na tezy fazy: faza wczesna, w czasie której blastospory osiadajà na tworzywie lub b onach Êluzowych, czas trwania tej fazy oko o 11 godzin, faza poêrednia, w której blastospory przechodzà w form mycelialnà, nast puje rozwój macierzy czyli struktury pozakomórkowej, czas trwania tej fazy trwa oko o godzin, faza dojrzewania, w której nast puje przerost macierzy grzybnià, odizolowanie od Êrodowiska zewn trznego; biofilm w tej fazie ma swoje w asne mechanizmy dzia ania np. kanaliki od ywcze. Wytworzony biofilm jest oporny na flukonazol, nystatyn, natomiast wra liwy na amfoterycyn B i kandyny. Sesji III przewodniczyli: prof. K. Warzocha, prof. E. Bernatowska, prof. W. W. J drzejczak i dr W. Przyja kowski. Pierwszy referat w tej sesji zatytu owany Zaka enia grzybicze w OIT przedstawi dr P. Sowiƒski. Pacjenci hospitalizowani w oddziale intensywnej terapii (OIT) obarczeni sà wieloma czynnikami ryzyka zaka- enia bakteryjnego i grzybiczego. WÊród nich wymieniane sà przede wszystkim: upoêledzenie odpornoêci (szczególnie neutropenia), obecnoêç cewnika w yle centralnej, ywienie pozajelitowe, okres pooperacyjny, niedo ywienie, ostra niewydolnoêç nerek, zespó wykrzepiania wewnàtrznaczyniowego, wielosk adnikowa antybiotykoterapia i d ugotrwa a hospitalizacja. Dominujàcà rol w zaka eniach uk adowych grzybiczych odgrywajà dro d aki z rodzaju Candida, Cryptococcus sp. i rzadziej grzyby pleêniowe z rodzaju Aspergillus, jak np. Mucor, Fusarium, Penicillium lub Scedosporium. W ciàgu ostatnich dwudziestu lat systematycznie wzrasta cz stoêç zaka eƒ grzybiczych u pacjentów OIT. Sà oni nara eni na kolonizacj grzybiczà, która zwykle poprzedza rozwój zaka enia. Nale a oby zatem w ka dym przypadku u pacjenta w ci kim stanie klinicznym wykonywaç badania okreêlajàce wspó czynnik kolonizacji dro d akami z rodzaju Candida. OkreÊla on stosunek liczby miejsc skolonizowanych tym samym szczepem Candida do liczby miejsc badanych. WielkoÊç wspó czynnika kolonizacji ma wysokà dodatnià wartoêç predykcyjnà (66 100%). Im wi ksza wartoêç wspó czynnika kolonizacji, tym wi ksze jest ryzyko zaka enia grzybiczego. WÊród najwa niejszych czynników ryzyka zaka enia grzybiczego u pacjentów OIT wymieniane sà: wczeêniejsze leczenie antybiotykami szerokowachlarzowymi, ci koêç choroby podstawowej wyra ona w skali APACHE II oraz intensywnoêç kolonizacji. Najcz stszym zaka eniem grzybiczym obserwowanym u pacjentów OIT jest kandydoza. Przebieg kliniczny zaka enia jest bardzo zró nicowany u 10% chorych mo e byç bezobjawowy, u oko o 10% przebiega z objawami wstrzàsu septycznego, w pozosta ych przypadkach jako grzybice narzàdowe lub uk adowe. Jednà z postaci klinicznych kandydozy w OIT jest kandydemia, która mo e byç wynikiem wczeêniejszego skolonizowania linii naczyniowej, rozsiewu dro d aków z uszkodzonej Êluzówki przewodu pokarmowego lub 19

19 AktualnoÊci innych ognisk zaka enia w ustroju. Efektem kandydemii mo e byç tworzenie ropni narzàdowych w odleg ych tkankach, np. w nerkach, na zastawkach serca, wàtrobie, p ucach, a tak e w oêrodkowym uk adzie nerwowym. Fungemia zwiàzana z linià naczyniowà ma zwykle korzystniejsze rokowanie w porównaniu z fungemià wywodzàcà si z innych ognisk. Za fungemie odcewnikowe cz Êciej odpowiedzialne sà Candida parapsilosis ni inne gatunki tego dro d aka. Leczenie wymaga usuni cia cewnika. W terapii kandydemii stosowane sà flukonazol, amfoteryczna B, kaspofungina i worykonazol. W przypadku kandydemii o etiologii Candida albicans u pacjenta bez neutropenii lekiem z wyboru jest flukonazol. Pacjenci, którzy wczeêniej otrzymywali flukonazol powinni byç leczeni kaspofunginà lub worykonazolem, poniewa kandydemia u nich powodowana jest przez dro d aki nale àce do gatunków innych ni Candida albicans, najcz Êciej Candida parapsilosis lub Candida crusei. W przebiegu kandydemii dro d aki mogà tak e lokalizowaç si w ga ce ocznej powodujàc endophthalmitis. Jedynym objawem zaka enia jest post pujàca utrata ostroêci wzroku prowadzàca do ca kowitej Êlepoty. Jednym z objawów inwazyjnej kandydozy u pacjentów OIT mo e byç kandyduria. Uporczywa kandyduria u pacjenta po zabiegu chirurgicznym, w ci kim stanie klinicznym, mo e byç wczesnym markerem zaka enia uogólnionego. Inna postaç kliniczna kandydozy u pacjentów hospitalizowanych w OIT to grzybicze zapalenie p uc, które mo e byç powik aniem leczenia oddechem zast pczym lub nast pstwem aspiracji wydzieliny z jamy ustnej i gard a. Zaka enia grzybami pleêniowymi z rodzaju Aspergillus majà prawie zawsze charakter egzogenny, wrotami zaka enia sà drogi oddechowe u chorego z g boko upoêledzonà czynnoêcià uk adu odporno- Êciowego, a êród em powietrze zawierajàce zarodniki grzyba. Najcz stszà postacià klinicznà jest aspergiloza p uc, a najci szym zaka eniem aspergiloza uogólniona. U pacjentów z neutropenià nie leczona skutecznie aspergiloza inwazyjna prowadzi w ciàgu 7-14 dni do zgonu. ÂmiertelnoÊç w inwazyjnej aspergilozie si ga 58%, a w aspergilozie uogólnionej lub centralnego uk adu nerwowego 88%. Najbardziej zagro onà grupà pacjentów sà chorzy po przeszczepie szpiku. Diagnostyka infekcji grzybiczych u pacjentów w OIT opiera si g ównie na objawach klinicznych, do których nale à: goràczka o niewyjaênionej przyczynie, utrzymujàcà si przez 3-4 dni u chorego nale àcego do grupy ryzyka, charakterystyczne zmiany skórne, zwi kszone napi cie mi Êniowe koƒczyn dolnych oraz zapalenie ga ki ocznej. W rozpoznaniu bardzo pomocne sà badania radiologiczne, szczególnie wysoko rozdzielcza tomografia komputerowa. Wa nym elementem diagnostyki jest bakterioskopia bezpoêrednia i hodowla materia ów klinicznych. Najbardziej wiarygodne wyniki uzyskuje si stosujàc diagnostyk molekularnà opartà na wykrywaniu DNA grzybów. W profilaktyce zaka eƒ grzybiczych w OIT najistotniejszà rol odgrywajà: przestrzeganie re imu sanitarnego, zw aszcza mycia ràk, zminimalizowanie kolonizacji b on Êluzowych, np. przez efektywnà toalet jamy ustnej, zapobieganie translokacji dro d aków z przewodu pokarmowego przez wczesne wdra anie ywienia dojelitowego, intensywny nadzór nad liniami naczyniowymi, skrócenie do niezb dnego minimum pobytu pacjenta w OIT. Lekami najcz Êciej stosowanymi w OIT w leczeniu zaka eƒ grzybiczych sà: flukonazol, amfoterycyna B, kaspofungina, worykonazol oraz - jako lek uzupe niajàcy flucytozyna. Flukonazol nale y do grupy azoli, aktywny wobec wszystkich dro d aków z wyjàtkiem C. glabrata i C. crusei i niektórych pleêni z rodzaju Aspergillus, penetruje do p ynu mózgowo-rdzeniowego i cia ka szklistego oka, jest dost pny w postaci do ylnej oraz doustnej. Amfoterycyna B nale y do grupy polienów, skuteczna w leczeniu wszystkich mykoz uk adowych, z wyjàtkiem rzadkich monosporozy i trychosporozy, nie wch ania si z przewodu pokarmowego, podana do ylnie osiàga niskie st enia w p ynie mózgowo-rdzeniowym oraz w moczu, uwa ana za najbardziej toksyczny ze wszystkich antybiotyków stosowanych w medycynie; jej nowe formy o ni szej toksycznoêci to: Amphocil, AmBisome i Abelcet. Kaspofungina pó syntetyczny lipopeptyd, w 97% eliminowana przez wàtrob, w 10% przenika do p ynu 20

20 AktualnoÊci Stowarzyszenie mózgowo-rdzeniowego, stosowana w: inwazyjnej kandydozie i aspergilozie (szczególnie przy braku skutecznoêci amfoteryczny B lub worykonazolu) oraz terapii empirycznej zaka eƒ grzybiczych u chorych z goràczkà neutropenicznà. Worykonazol azol nowej generacji, skutecznoêç rozszerzona w stosunku do flukonazolu o oporne szczepy Candida oraz grzyby pleêniowe, postaç do ylna i doustna, dobrze penetruje do p ynu mózgowo-rdzeniowego, skuteczniejszy od Amfoterycyny B w inwazyjnej aspergilozie i lepiej tolerowany. Prof. K. Warzocha wyg osi referat Zaka enia grzybicze w hematologii. W ciàgi ostatnich 20 lat obserwowany jest sta y wzrost liczby uk adowych zaka eƒ grzybiczych, co paradoksalnie zwiàzane jest z post pem w medycynie, zw aszcza w zakresie transplantologii narzàdów, wyd u eniem czasu prze ycia chorych na nowotwory i chorych z upoêledzeniem odpornoêci, wprowadzenia bardziej inwazyjnych metod diagnostycznych i leczniczych oraz antybiotyków o szerokim spektrum dzia ania. Zaka enia grzybicze stanowià oko o 10% wszystkich zaka eƒ u hospitalizowanych chorych i stanowià wi ksze ryzyko zgonu chorych ni zaka enia bakteryjne. Uk adowe zaka enia grzybicze mogà dotyczyç jednego lub wi cej narzàdów, mogà te przybieraç postaç zaka enia uogólnionego przebiegajàcego z fungemià. Do ich wystàpienia predysponujà: stany upoêledzenia odpornoêci, uszkodzenia struktury i funkcji narzàdów oraz d ugotrwa e leczenie antybiotykami. Grupà chorych najwi kszego ryzyka rozwoju inwazyjnej grzybicy sà pacjenci z nowotworami, poddani intensywnej chemioi radioterapii, leczeni przewlekle glikokortykosteroidami i lekami immunosupresyjnymi. Uk adowe zaka enia wywo ywane sà najcz Êciej przez grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus, ale w ostatnich latach roênie cz stoêç zaka eƒ wywo ywanych przez inne rodzaje, w tym Fusarium, Trichosporon i Scedosporium. Przebieg kliniczny tych zaka eƒ jest ma o charakterystyczny i skàpoobjawowy, w diagnostyce stosowane sà badania mikroskopowe, metody mikrobiologiczne, serologiczne oraz molekularne, ale mimo to rozpoznanie przysparza szereg trudnoêci, dlatego zaka enia grzybicze rozpoznawane sà tylko w 20-30% przypadków za ycia chorego. Podczas autopsji rozpoznawane sà u 25% zmar ych z powodu bia aczki, 12% zmar ych z powodu ch oniaków i 5% z powodu guzów litych. Z powodu du ej zachorowalnoêci i znacznej ÊmiertelnoÊci w przebiegu zaka eƒ grzybiczych u chorych z zaburzeniami odpornoêci stosowane jest leczenie przeciwgrzybicze profilaktyczne, empiryczne lub wyprzedzajàce. Leczenie profilaktyczne stosowane jest u pacjentów z grupy najwy szego ryzyka, przy czym profilaktyka pierwotna dotyczy osób bez uprzednio stwierdzanego zaka enia i jest w àczana wraz z leczeniem immunosupresyjnym, a profilaktyka wtórna odnosi si do chorych z rozpoznanym zaka eniem grzybiczym w przesz oêci i jest w àczana przed leczeniem immunosupresyjnym. Leczenie empiryczne polega na leczeniu przeciwgrzybiczym chorych z neutropenià, goràczkujàcych mimo podawania antybiotyków o szerokim spektrum dzia ania, bez klinicznych i laboratoryjnych cech rozwoju grzybicy. Leczenie wyprzedzajàce jest to terapia stosowana u goràczkujàcych chorych z neutropenià, u których na podstawie badaƒ dodatkowych nale y rozpoznaç wczesnà faz zaka enia grzybiczego, bez pe noobjawowego obrazu klinicznego. Wybór optymalnego leczenia powinien uwzgl dniaç: rodzaj patogenu, stopieƒ zaawansowania zaka enia, stan immunosupresji chorego, wspó istniejàce choroby i dysfunkcje narzàdowe oraz toksycznoêç leków przeciwgrzybiczych. Dalsze trzy referaty zosta y kolejno przedstawione przez: Prof. W. W. J drzejczaka Zaka enia grzybicze w przeszczepach szpiku, Doc. M. Pertkiewicza Zaka enia grzybicze u pacjentów ywionych parenteralnie, Dr J. Szmidta Zaka enia grzybicze w chirurgii i transplantologii. WÊród chorych po przeszczepie szpiku mo na wyró niç dwie grupy: tych, którzy przed przeszczepem nie mieli inwazyjnych zaka eƒ grzybiczych oraz tych, którzy przed przeszczepem mieli inwazyjne zaka enia grzybicze i zostali poddani leczeniu ( zaleczeni ). Wzrostowi zagro enia zaka eniami grzybiczymi w otoczeniu chorych z tej grupy sprzyja s aba wentylacja w warunkach ciep a i wilgoci. Stosowanie lamp bakteriobójczych jest nieskuteczne w stosunku do zarodników grzybów. Skuteczne jest natomiast wyja awianie Êcian i sprz tów preparatami na bazie 70% alkoholu. 21