Poziom zaburzeń poznawczych i depresyjnych u chorych po udarze mózgu

Transkrypt

1 JOURNAL OF OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND AND MEDICAL RESCUE No.4/2012 (34-41) 34 Poziom zaburzeń poznawczych i depresyjnych u chorych po udarze mózgu (The level of cognitive and depressive disorders after a stroke) E Guty 1, E Żurawska 2 Streszczenie - Wstęp. Udar mózgu zajmuje istotne miejsce wśród chorób ze względu na duże rozpowszechnienie oraz różnorodne następstwa kliniczne m.in. wysoki stopień umieralności i ciężkie inwalidztwo. Częstymi konsekwencjami tej choroby są depresja poudarowa i zaburzenia funkcji poznawczych. Materiał i metoda. Celem przeprowadzonych badań było określenie stopnia zaburzeń poznawczych i depresyjnych u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Posłużono się ankietą składającą się ze Skróconego Testu Sprawności Umysłowej (AMTS), Geriatrycznej Skali Oceny Depresji. Przebadano 60 chorych, którzy po przebytym udarze byli hospitalizowani w Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu na oddziale neurologii z pododdziałem udarowym. Wyniki. Grupa badana składała się z 33 kobiet (55% badanych) i 27 mężczyzn (45% badanych) w przedziale wiekowym od 44 do 94 lat. Udary niedokrwienne wystąpiły u 85% badanych, a udary krwotoczne u 15% badanych. U chorych poudarowych zaburzenia sprawności umysłowej odnotowano w 32 przypadkach (54%). Zaburzenia depresyjne stwierdzono u 54 (90%) badanych. Wnioski. U badanych pacjentów po przebytym udarze mózgu występują zaburzenia sprawności umysłowej oraz zaburzenia depresyjne.. Słowa kluczowe - udar mózgu, zaburzenia poznawcze, depresja, Skróconego Testu Sprawności Umysłowej, Geriatrycznej Skali Oceny Depresji. Abstract -Introduction. Stroke is a significant condition because of its popularity and various clinical consequences, including high fatality rate and severe disability. Frequent results of this illness are postapoplectic depression and other cognitive function disorders.. Materials and methods. The purpose of the research was to determine the level of cognitive and depressive disorders among patients who have undergone stroke. A questionnaire consisting of the Abbreviated Mental Test Score and Geriatric Depression Scale questions was used. Involved in the study were 60 patients who, after a stroke, were hospitalized in the neurological department (specialty: stroke medicine) of the Medical Care Centre in Jaroslaw. Afiliacja: 1. Państwowa Wyższa Szkoła Techniczno-Ekonomiczna w Jarosławiu (korespondencja; piel@pwste.edu.pl). 2. Oddział neurologiczny, Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu. Results. The studied group were 33 women (55% of the group) and 27 men (45% of the group), aged between 44 and 94. Ischemic strokes occurred in 85% of the cases, and hemorrhagic strokes in 15% of the cases. 32 cases (54%) of cognitive disorders were recorded. Depressive disorders were observed in 90% of cases (54 patients). Conclusions. The studied patients experienced depressive and mental disorders after a stroke. Key words - stroke, cognitive disorders, depression, Abbreviated Mental Test Score, Geriatric Depression Scale. C I. WSTĘP horoby naczyniowe mózgu ze względu na przeważnie gwałtowny przebieg określane są mianem udaru. Udar mózgowy to nagłe zaburzenie krążenia mózgowego wskutek niedokrwienia, zamknięcie przez zakrzep lub zator naczynia mózgowego albo krwawienie z nagle pękniętego naczynia krwionośnego. Dzielimy je więc na krwotoczne lub niedokrwienne udary mózgu. Udary niedokrwienne występują w około 80% wszystkich przypadków, w 5% pod postacią krwawienia podpajeczynówkowego, w 15% krwotoku wewnątrzmózgowego [1]. Udar mózgu zajmuje istotne miejsce wśród chorób ze względu na wieloczynnikową etiologię, duże rozpowszechnienie, oraz różnorodne następstwa kliniczne tj. wysoki stopień umieralności i ciężkie inwalidztwo. Częstymi konsekwencjami tej choroby są: depresja poudarowa, zaburzenia funkcji poznawczych - zaburzenia tych funkcji pełnią znaczącą rolę w dalszym funkcjonowaniu chorego i mają znamienny wpływ na życie i dalszy proces zdrowienia.

2 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ Tab.1 Charakterystyka badanej grupy II. MATERIAŁ I METODY Celem przeprowadzonych badań było określenie stopnia zaburzeń poznawczych i depresyjnych u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Aby zrealizować cel badań sformowano główny problem badawczy Jak duże jest nasilenie zaburzeń poznawczych i depresyjnych? Do realizacji powyższego założenia posłużono się ankietą zawierającą następujące elementy: Skrócony Test Sprawności Umysłowej (AMTS- Abbreviated Mental Test).Służy do badania zdolności kojarzenia faktów, pamięci krótkotrwałej, pamięci długotrwałej oraz zdolności myślenia abstrakcyjnego [2]; Geriatryczna Skala Oceny Depresji (GSD) - do oceny stanu emocjonalnego [3]. Metryczkę zawierającą dane socjometryczne. Badania przeprowadzono w okresie od 1.02 do r. Badano chorych hospitalizowanych na oddziale neurologicz - nym z powodu udaru mózgu. Sondaż przeprowadzono poprzez wywiad z pacjentem i uzupełnienie ankiety na podstawie udzielanej przez niego, posiłkując się informacjami z karty choroby oraz na podstawie obserwacji własnej. Udział w badaniach był anonimowy i dobrowolny. Badania przeprowadzano w dniu wypisu pacjenta z oddziału neurologicznego. Czas pobytu chorych w szpitalu wahał się od 10 do 28 dni Charakterystyka grupy III. WYNIKI Badaniu poddano 60 osób, które przebyły udar (niedokrwienny lub krwotoczny). Grupa składała się z 33 kobiet (55%) i 27 mężczyzn (45%) w przedziale wiekowym od 44 do 94 lat, średnia wieku wynosiła 68 lat. Udary niedokrwienne stanowiły 51 (85%), zaś udary krwotoczne 9 (15%h) przypadków Pod względem płci i miejsca zamieszkania ( miasto vs. wieś) rozkład badanej grupy był następujący - kobiet mieszkających w mieście było 19 (58%), na wsi mieszkało 14 (42%), w przypadku mężczyzn 19 (70%) mieszkało w mieście, reszta 8 (30%) na wsi. Szczegółowo charakterystykę badanej populacji przedstawia tab. 1 i 2. UDARY RODZAJE UNPPM UNLPM KOBIETY N % WIEK ŚREDNIA WIEKU UDARY RODZAJE UNPPM UNLPM UKPPM UKLPM Objaśnienia: UNPPM udar niedokrwienny prawej półkuli mózgu, UNLPM udar niedokrwienny lewej półkuli mózgu, Tab.2 Charakterystyka badanej grupy 2 7 MĘŻCZYŹNI N % WIEK UDARY RODZAJE UNPPM UNLPM UKPPM Objaśnienia: UKPPM udar krwotoczny prawej półkuli mózgu, UKLPM udar krwotoczny lewej półkuli mózgu. Pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym lewej półkuli było 27 (45%), a prawej półkuli 24 (40%). Z kolei chorych po udarze krwotocznym lewej półkuli mózgu było 7 (12%) oraz 2 (3%) osoby przeszły udar krwotoczny prawej półkuli mózgu. Po przeprowadzeniu testu AMTS określono częstość występowania zaburzenia sprawności umysłowej. U pacjentów po przebytym udarze mózgu upośledzenie ciężkie stwierdzono u 4 (7%) badanych, upośledzenie umiarkowane u 28 (47%) a stan prawidłowy u kolejnych 28 (47%). Następnie za pomocą GDS określono częstość występowania zaburzeń depresyjnych u pacjentów po przebytym udarze mózgu. Bez oznak objawów depresji było 6 (10%) respondentów, natomiast objawy depresji o średnim nasileniu występowały u 25 (42%) osób. Największą grupę, 29 (48%)

3 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ badanych, stanowili chorzy, którzy cechowało zagrożenie depresją o rosnącym nasileniu. Dokonano również szczegółowej oceny wyników uzyskanych w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) co przedstawiono w tab.3 Tab. 3 Punkty (AMTS) sumarycznie dla mężczyzn i kobiet Nr pytania Treść pytania błędnych N % N 1 Ile ma Pan/Pani lat? Która jest godzina? Proszę podać z dokładnością do 1 godziny. Adres, który Panu/Pani podam, proszę powtórzyć za mną i postarać się go zapamiętać: ul. Gruszkowa Który mamy rok? Jaki jest Pana/Pani adres? Kiedy się Pan/Pani urodził/a? W którym roku rozpoczęła się II wojna światowa? Jak się nazywa prezydent? Proszę policzyć wspak (od tyłu) od 20 do 1 Proszę powtórzyć adres, który Panu/Pani podałam wcześniej ami dotyczącymi oceny orientacji autopsychicznej pytaniami o ilość lat (93% wskazań), obecny rok (95% wskazań), datę urodzenia (87% wskazań) i adres zamieszkania (85% wskazań). Następnie dokonano szczegółowej oceny punktów (AMTS) z podziałem na płeć badanych co ilustruje tab. 4. Nr pytania Tab. 4 Punkty (AMTS) z podziałem na płeć badanych kobiety błędnych mężczyźni odpowiedz i błędnych N % N % N % N Zagadnienia, które sprawiły największą trudność badanym to pytania dotyczące orientacji allopsychicznej - zapytanie o czas i nazwisko obecnego prezydenta. Pacjenci mieli również problem z zadaniami dotyczącymi myślenia abstrakcyjnego liczenie wspak od 20 oraz z informacjami z zakresu pamięci świeżej i umiejętności uczenia się polecenie powtórzenie wcześniej podanego adresu. Natomiast większość pacjentów dobrze radziła sobie z Z tabeli tej wynika, że nie było znacznych różnic w udzielanych ach pomiędzy badanymi kobietami i mężczyznami. Następnie dokonano rozkładu udzielonych w teście AMTS, przyjmując za kryterium podziału miejsce zamieszkania badanych pacjentów. Uzyskane wyniki zawiera tab. 5.

4 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ Tab. 5 Punkty (AMTS) z podziałem na miejsce zamieszkania badanych Nr pytania miasto (38 - chorych) błędnych wieś (22 - chorych) odpowiedz i błędnych N % N % N % N Ryc.1 Zależność liczby uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) (oś pionowa) od wieku chorego (oś pozioma) z uwzględnieniem płci Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić brak zależność liczby uzyskanych punktów w AMTS od wieku i płci badanych. Dokonano również oceny zależności liczby uzyskanych punktów w skali AMTS od wieku chorego z uwzględnieniem podziału na miejsce zamieszkania. Uzyskane wyniki zawarto na ryc Przedstawione powyżej wyniki wskazują na różnice w udzielanych ach w zależności od miejsca zamieszkania. Różnice te dotyczą na pytanie 3, 6, 7 - osoby zamieszkujące teren wiejski udzielały częściej błędnych. Nie mniej jednak osoby te lepiej radziły sobie z pytaniem 9 i 10. W przypadku pozostałych pytań częstość udzielanych była porównywalna. Następnie dokonano oceny zależności uzyskanych punktów w skali AMTS od wieku chorego z uwzględnieniem podziału na płeć, co obrazuje ryc.1. Ryc. 2 Zależność liczby uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) (oś pionowa) od wieku chorego (oś pozioma) z uwzględnieniem miejsca zamieszkania badanego. Przeprowadzona analizy wskazuje na brak zależności pomiędzy liczbą uzyskanych punktów w AMTS a wiekiem i miejscem zamieszkania badanych. Następnie dokonano porównania średniej liczby uzyska-

5 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ nych punktów w skali AMTS w odniesieniu do lokalizacji udaru. Uzyskane wyniki obrazuje ryc. 3. Uzyskane wyniki wskazują, że więcej punktów w skali AMTS uzyskali pacjenci, którzy przebyli udar krwotoczny niż chorzy po przebytym udarze niedokrwiennym. W przeprowadzonej analizie dokonano również szczegółowej oceny zagrożenia pacjentów poudarowych zaburzeniami depresyjnym. Wyniki przedstawiono w tab. 5. Tab. 5 Wyniki uzyskane w geriatrycznej skali oceny degresji sumarycznie dla badanych mężczyzn i kobiet Ryc. 3 Średnia liczba uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) (oś pionowa) w odniesieniu do umiejscowienia udaru (oś pozioma, UPPM udar prawej półkuli mózgu, ULPM udar lewej półkuli mózgu) Powyższy wykres wskazuje, że osoby, które przebyły udar prawej półkuli mózgu uzyskały wyższe wyniki w teście AMTS niż osoby po przebytym udarze lewej półkuli mózgu. Następnie średnią liczbę uzyskanych punktów w skali AMTS odniesiono do postaci udaru - udar niedokrwienny i krwotoczny. Uzyskane wyniki przedstawiono na ryc. 4. Nr pytania Treść pytania (cząstkowo) potwierdzając ych występowanie depresji N 1 Czy jest Pan/Pani zadowolona z całego swojego życia? 12 2 Czy zmniejszyły się Pana/Pani zainteresowania i/lub ilość zajęć? 44 3 Czy ma Pan/Pani poczucie pustki w życiu? 40 4 Czy często czuje się Pan/Pani znudzony/a? 47 5 Czy zwykle jest Pan/Pani pogodny/a? 3 6 Czy obawia się Pan/Pani, że stanie się z Panem/nią coś złego? 57 7 Czy przez większą część czasu czuje się Pan/i szczęśliwa? 38 8 Czy często czuje się Pan/i bezradny/a? 59 9 Czy woli Pan/i zostać w domu, niż wyjść i spotkać się z ludźmi? Czy uważa Pan/i, że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni? Czy uważa Pan/i, że wspaniale jest żyć? 8 12 Czy czuje się Pan/i gorszy/a od innych ludzi? Czy czuje się Pan/i pełen/na energii? Czy uważa Pan/i, że sytuacja jest beznadziejna? Czy myśli Pan/i, że większości ludzi wiedzie się lepiej niż Panu/i? 37 Ryc.4 Średnia liczba uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) (oś pionowa) w odniesieniu do postaci udaru (oś pozioma, UNM udar niedokrwienny mózgu, UKM udar krwotoczny mózgu) Przedstawione powyżej wyniki wskazują na znaczne zagrożenie występowaniem depresji w badanej grupie. Na szczególną uwagę zasługują wyniki cząstkowe Geriatrycznej Skali Depresji. Zdecydowana większość respondentów czuje się bezradna (98%), odczuwa brak energii (97%), ma poczucie, ze stanie się coś złego z nimi (95%), czuje się znudzona (78%), nie ma ochoty na kontakty z innymi osobami (75%) oraz znacznie ograniczyli swoje zainteresowania/ilość wykonywa- nych zajęć (73%).

6 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ Analizie statystycznej poddano również liczbę uzyskanych potwierdzających występowanie depresji odniesiona od wieku i płci. Uzyskane wyniki zawarto na ryc. 5. umiejscowienia udaru udar prawej i lewej półkuli mózgu, co przedstawiono na ryc. 7. Ryc. 5 Zależność liczby uzyskanych punktów w Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (oś pionowa) od wieku chorego (oś pozioma) z uwzględnieniem płci badanych Nie stwierdzono istotnych statystycznie związków pomiędzy liczbą uzyskanych punktów w opisywanej skali a wiekiem i płcią badanych. Dokonano również oceny zależności uzyskanych punktów w Geriatrycznej Skali Depresji a wiekiem chorego z uwzględnieniu miejsca zamieszkania. Wyniki przedstawiono na ryc. 6. Ryc. 7 Średnia liczba uzyskanych punktów w Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (oś pionowa) przy uwzględnieniu umiejscowieni udaru (oś pozioma, UPPM udar prawej półkuli mózgu, ULPM udar lewej półkuli mózgu) Chorzy, u których zmiany chorobowe były zlokalizowane w prawej półkuli uzyskali lepsze wyniki w Geriatrycznej Skali Depresji, co wskazuje na ich mniejszą podatność na ryzyko rozwoju depresji. Kolejnym działaniem było porównanie średniej liczby punktów uzyskanych w Geriatrycznej Skali Depresji do postaci udaru. Wyniki obrazuje ryc. 8. Ryc. 6 Zależność liczby uzyskanych punktów w Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (oś pionowa) od wieku (oś pozioma) i miejsca zamieszkania chorego Przeprowadzona analiza statystyczna wykazała brak zależności pomiędzy badanymi parametrami. Oceniono także zagrożenie depresją w zależności od Ryc. 8 Średnia liczba uzyskanych punktów w Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (oś pionowa) w odniesieniu do postaci udaru (oś pozioma, UNM udar niedokrwienny mózgu, UKM udar krwotoczny mózgu)

7 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ Takie zestawienie uzyskanych danych pozwoliło stwierdzić, że chorzy po przebytym udarze krwotocznym są mniej narażeni na ryzyko wystąpienia depresji (uzyskują lepsze wyniki w omawianej skali niż pacjenci po przebytym udarze niedokrwiennym). Oceniono także wpływ niesprawności umysłowej na wystąpienie depresji. Wyniki przedstawiono w tab. 7. Wystąpienie depresji po przebytym udarze Uszczerbek sprawności umysłowej Tak Tab.7 Wpływ uszczerbku sprawności umysłowej na wystąpienie depresji Przeprowadzone badanie (test niezależności chi-kwadrat) wykazało występowanie istotnej statystycznie zależności pomiędzy doznanym uszczerbkiem umysłowym respondentów a wystąpieniem depresji poudarowej. IV. DYSKUSJA Nie N=32 N=28 N % N % Tak Nie Test niezależności Chi 2 - poziom prawdopodobieństwa p< ,003 Wśród badanej przez nas grupy chorych po udarze mózgu dominowali ( 85% ogółu) pacjenci, którzy przebyli udar niedokrwienny. Podobne obserwacje poczynili również inni autorzy [4,5,6]. Chorzy poudarowi są narażeni na wystąpienie zaburzeń depresyjnych. Potwierdzają to m.in. badania Ryglewicza [4], Astrom i wsp. [5], Andersona [6]. Tego typu zaburzeniom psychicznym sprzyjają min.: zmiany naczyniopochodne w jądrach podstawy, zanik kory mózgu oraz przewlekły stresu wynikający z utrzymującej się niesprawności chorego, uzależniający go od otoczenia[4]. W materiale własnym zaburzenia depresyjne odnotowano u 90% badanych. Niektórzy autorzy podkreślają, że nasilenie depresji zmienia się w czasie jaki upływa od epizodu udaru. Na przykład w pierwszych 2 tygodniach po udarze natężenie depresji waha się od 6 do 41%, po 3-4 miesiącach wynosi 47-53%, po roku 21-47% [5,6]. Według naszych spostrzeżeń miejsce zamieszkania ma związek ryzykiem powstania udaru mózgu. Przy porównaniu liczby badanych chorych poudarowych mieszkających w mieście do osób mieszkających na wsi proporcja wynosi 3:2. Ciężkie i umiarkowane zaburzenia sprawności umysłowej odnotowaliśmy u 54% badanych. Na zaburzenia te zwracają uwagę również inni autorzy, na przykład Nowakowska i wsp., którzy u chorych poudarowych odnotowali istotne zaburzenia różnych aspektów pamięci operacyjnej oraz funkcji wykonawczych. Zaburzenia werbalnej i wzrokowoprzestrzennej pamięci operacyjnej były zdanie wyżej wymienionych autorów - bardziej nasilone u chorych po udarze lewopółkulowym [7]. W naszych badaniach nie stwierdziliśmy zależność pomiędzy liczbą uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) a wiekiem i płcią chorych. Zależność taką odnotowaliśmy natomiast pomiędzy średnią liczbą uzyskanych punktów w Skróconym Teście Sprawności Umysłowej (AMTS) a umiejscowieniem i typem udaru. Więcej punktów (AMTS) uzyskiwali chorzy, którzy doznali udaru prawej półkuli mózgu oraz udaru krwotocznego. Według naszych obserwacji udary krwotoczne miały mniejszy wpływ na sprawność umysłową chorego niż udary niedokrwienne. To z kolei mogło implikować większą świadomość ich stanu zdrowia, co mogło zwiększać ich podatność na depresję. Może to być prawdopodobne założywszy, że ułomności fizyczne powstała po udarze mózgu może być prekursorem depresji poudarowej, której sprzyja uszczerbek umysłowym dokumentowany wynikami (AMTS) a wszystko to związane jest z poziomem świadomości chorego. Podkreślamy, że powyższe zmienne w naszych badaniach wykazywały znamienne statystycznie zależności. Nie wszyscy jednak potwierdzają nasze obserwacje. Na przykład Nowakowska i wsp. nie wykazali istotnej statystycznie zależności pomiędzy nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych a nasileniem objawów depresyjnych u pacjentów poudarowych [7]. Inni podkreślają jednak, że w depresji poudarowej występuje większe ryzyko pojawienia się zaburzeń poznawczych i zgonu [8]. V. WNIOSKI 1. U 54% pacjentów po przebytym udarze mózgu występują zaburzenia sprawności umysłowej 2. Zaburzenia depresyjne występowały u 90% chorych poudarowych 3. Istnieje istotna statystycznie zależność pomiędzy wpływem uszczerbku sprawności umysłowej a wystąpieniem depresji. 4. Mieszkańcy miast ulegają o połowę częściej udarom niż mieszkańcy wsi

8 JOURNAL OF PUBLIC HEALTH, NURSING AND MEDICAL RESCUE No.4/ VI. PIŚMIENICTWO [1] Adamczyk K. Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych. Lublin: Wydawnictwo Czelej [2] Sobów T. Praktyczna psychogeriatria. Wrocław; Wydawnictwo Continuo, [3] Borowiak E, Kostka T. Analiza sprawności funkcjonalnej osoby w starszym wieku. Rola pielęgniarki w zespole geriatrycznym. W: Wieczorkowska-Tobis K, Talarska D. Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Warszawa; Wydawnictwo PZWL, 2008: [4] Ryglewicz D. Depresja poudarowa. Pol Przegl Neurol 2005;1(1): [5] Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major Depression in Stroke Patients. Stroke 1993; 24: [6] Anderson G. Post-stroke depression: diagnosis and incidence. Eur Psychiatry 1997; 12(sup.3): [7] Nowakowska K, Adamiak K, Jabłkowska A i wsp. Deficyty poznawcze i zaburzenia depresyjne u chorych po udarze mózgu. Psychiatr Neurol 2009; 18(3): [8] Jaracz J. Kozubski W. Quality of life In stroke patients. Acta Neurol Scand 2003; 107: