FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nie odpuszczaj, pomyśl o jutrze Poddziałanie PO KL

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nie odpuszczaj, pomyśl o jutrze Poddziałanie PO KL Data przyjęcia zgłoszenia*... Numer kolejny zgłoszenia*... I. DANE OSOBOWE 1. Imię: Nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. PESEL: 4. NIP: 5. Adres zameldowania: województwo data meldunku ulica nr domu/lokalu miejscowość kod pocztowy 6. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż powyżej): ulica nr domu/lokalu miejscowość kod pocztowy 7. Numer telefonu stacjonarnego: 8. Numer telefonu komórkowego: Strona1

2 Wykształcenie (szkoła/uczelnia, zawód/kierunek, rok ukończenia): 11. Proszę wymienić kluczowe szkolenia tematycznie związane z prowadzeniem i zarządzaniem firmą, które Pan/i ukończył/a, podając: datę szkolenia, nazwę instytucji, w której szkolenia się odbywały oraz uzyskane uprawnienia (nie więcej niż ½ strony). 12. Poniżej proszę opisać swoje doświadczenie zawodowe uwzględniając: nazwę firmy, zajmowane stanowisko, zakres zadań, okres wykonywania pracy (nie więcej niż ½ strony). Strona2

3 13. Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą przed 1 kwietnia 2009r.? W przypadku odpowiedzi twierdzącej prosimy podać powody jej zamknięcia (nie więcej niż 1/3 strony). 14. Proszę podać trzy powody, dla których zdecydował/a się Pan/i zgłosić swój udział w projekcie Nie odpuszczaj, pomyśl o jutrze II. PLANOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE 1. Prosimy w kilku zdaniach opisać rodzaj planowanej działalności na czym będzie polegała? (nie więcej niż 2 strony) Strona3

4 Strona4

5 2. Proszę opisać kluczowe kompetencje zawodowe (wykształcenie, doświadczenie zawodowe, umiejętności) w odniesieniu do planowanej działalności gospodarczej 3. Proszę podać nazwę szkolenia, które podwyższyłoby kompetencje zawodowe, umiejętności w odniesieniu do planowanej działalności gospodarczej 4. Prosimy o krótkie scharakteryzowanie dostępnych lub posiadanych zasobów, pomocnych w uruchomieniu własnej działalności (materialne, niematerialne). Strona5

6 5. Jakie kroki podjął/a Pan/i do tej pory zmierzające do otwarcia działalności? 6. Proszę opisać istniejącą konkurencję na rynku Strona6

7 7. Proszę wskazać własną przewagę nad konkurencją 8. Proszę opisać produkty/usługi jakie zamierza Pan/i oferować w ramach planowanej działalności gospodarczej oraz określić dla nich rynek 9. Proszę wskazać grupę docelową nabywców produktów/usług Strona7 10. Proszę podać lokalizację planowanej działalności (adres)

8 11. Proszę podać planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej 12. Jaką Pan/i planuje formę działalności gospodarczej? 13. Czy przewiduje Pan/i zatrudnienie w okresie pierwszego roku prowadzenia działalności, jeśli tak, to ile osób? III. KOSZT PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Na jaką ogólną kwotę netto planuje Pan/i swoje wydatki inwestycyjne związane z prowadzeniem działalności w perspektywie najbliższych 2 lat? 2. Jakie są główne składniki kosztów związanych z rozpoczęciem działalności (szacunkowa kalkulacja zakupów)? Strona8

9 3. O jaką kwotę dotacji inwestycyjnej zamierza Pan/i się ubiegać? Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy.... data, czytelny, odręczny podpis imieniem i nazwiskiem Strona9