Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych Przysługiwanie dofinansowania w zależności od możliwości finansowych Formularz nr 2 July 2013 CIV/FIN/2 Przed wypełnieniem a prosimy zapoznać się z Wypełnianie a 1 Przy wypełnianiu niniejszego a należy zapoznać się z przekazaną Ci przez adwokata broszurą Dofinansowanie do pomocy prawnej w sprawach cywilnych informacje dla wnioskodawców (Civil legal aid - information for applicants). Jeżeli jej nie posiadasz, można ją pobrać na stronie internetowej lub poprosić o nią swojego adwokata. Formularz należy wypełniać drukowanymi literami oraz czarnym tuszem i w odpowiednich polach wstawiać x. W przypadku gdy dane pytanie nie odnosi się do Ciebie, należy na nie odpowiedzieć wstawiając x w polu lub dotyczy. Z należy zapoznać się w każdym miejscu oznaczonym symbolem informacji. Uwagi zawierają pomocne informacje przy wypełnianiu a. Z podanych informacji korzystamy przy podejmowaniu decyzji, czy zależnie od Twoich finansów przysługiwało Ci będzie dofinansowanie na pokrycie kosztów pomocy prawnej. Aby umożliwić nam szybkie rozpatrzenie Twojego wniosku, prosimy udzielić nam oraz Twojemu adwokatowi pełnych i prawdziwych odpowiedzi. Dokumenty oraz pisemne dowody do wysłania wraz z wnioskiem Gdy zauważysz symbol dokumentów, oznaczać to będzie, że jako dowód do a będziesz musiał załączyć pewne dokumenty. Szczegóły dowodów, które będziesz musiał dostarczyć, znajdziesz czytając uwagi. Aby upewnić się, czy do wniosku załączyłeś wszystkie potrzebne dokumenty, zapoznaj się z listą kontrolną na ostatniej stronie, gdzie podajemy szczegóły prawidłowych rodzajów dokumentów do wysłania. Zobowiązany jesteś również wysłać dokumenty odnoszące się do sytuacji finansowej Twojego współmałżonka lub partnera. Zobowiązany jesteś wysłać nam dowody wszystkich Twoich dochodów oraz wydatków. Na przykład: W przypadku otrzymywania zasiłków socjalnych kopię pisma określającego kwotę przysługującego Ci świadczenia z danej instytucji (na przykład z Departamentu Pracy i Emerytur Department for Work and Pensions, Brytyjskiego Urzędu Skarbowo-Celnego Her Majesty s Revenue and Customs). W przypadku spłacania pożyczki hipotecznej lub płacenia za czynsz dowód taki jak wyciągi z banku przedstawiające wysokość dokonywanych wpłat. Wysłanie nam bieżących wyciągów z banku przedstawiających dochody oraz wydatki, których posiadanie zadeklarowałeś we wniosku, jest dla nas zazwyczaj wystarczającym dowodem. W przypadku niedokonywania opłat poprzez rachunek bankowy, zobowiązany jesteś wysłać nam dowód od instytucji lub osoby, u której je opłacasz. W przypadku niewysłania nam prawidłowych dowodów, nie będziemy mogli rozpatrzeć Twojego wniosku. Prosimy wysyłać kopie dokumentów, nie ich oryginały. Prosimy nie używać zakreślaczy na żadnych wysyłanych nam dokumentach. Należy pamiętać o dostarczeniu nam wszystkich potrzebnych nam dokumentów. W innym przypadku Twój wniosek będzie niezupełny. Jeżeli będziemy musieli Ciebie pisemnie poprosić o dostarczenie brakujących dokumentów, opóźni to podjęcie przez nas decyzji. Odesłanie a W przypadku otrzymania niniejszego a od adwokata, prosimy przekazać go jemu wraz ze wszystkimi innymi wymaganymi dowodami. Jeżeli został Ci wysłany przez Szkocką Komisję ds. Finansowania Pomocy Prawnej (Scottish Legal Aid Board) lub o uzupełnienie jego poprosiła Cię Komisja, wraz ze wszystkimi wymaganymi dowodami należy odesłać pod adres: Scottish Legal Aid Board, Thistle House, 91 Haymarket Terrace, Edinburgh, EH12 5HE Formularz można również wysłać nam na nasz adres general@slab.org.uk Pomoc przy wypełnianiu a Pomoc przy wypełnieniu a uzyskasz prosząc o nią swojego adwokata. Pomoc uzyskasz również dzwoniąc na Infolinię Finansowej Pomocy Prawnej Legal Aid Information Line Infolinia Finansowej Pomocy Prawnej

2 zapoznaj się z Będziesz go posiadał, jeżeli już przyznano Ci finansową pomoc prawną. Numer znajdziesz na Twoim ostatnim PITcie P60 lub innych dokumentach z Brytyjskiego Urzędu Skarbowo-Celnego. W polu wstaw również swoje drugie imię, jeżeli je masz. Część A Informacje o Tobie A1. Numer referencyjny dofinansowania do pomocy prawnej C I A2. Nr ubezpieczenia społecznego A3. Płeć Męska Żeńska A4. Imiona A5. Nazwisko W przypadku wypełniania a za inną osobę, prosimy podać dane tej osoby, nie Twoje. LITERY CYFRY LITERA A6. Data urodzenia D D M M R R R R A7. Adres Kod pocztowy Prosimy o numer telefonu, pod którym będzie Cię można zazwyczaj zastać między godziną A8. Adres 9:00 a 17:00. A9. Dzienny/dzienne numer(y) telefonu/telefonów wnioskodawcy nie jest bezpieczną metodą komunikacji. Jeżeli chcesz, abyśmy Twój wniosek rozpatrzyli drogą elektroniczną, proszę wstawić krzyżyk w polu niżej. Domowy/ domowe Komórkowy/ komórkowe Jeżeli jesteś w związku małżeńskim, mieszkasz ze swoim współmałżonkiem lub posiadasz partnera, z którym żyjesz w konkubinacie, zobowiązany jesteś nas o tym poinformować. Zobowiązany jesteś poinformować nas o swoim partnerze, bez względu na to, czy jest on(a) tej samej płci czy przeciwnej. Życie w separacji oznacza, że uważasz swój związek za zakończony i nie jest to tylko separacja spowodowana czymś takim jak kara pozbawienia wolności lub obowiązki w pracy. Informacji tych nie musisz podawać, jeżeli Twój partner jest stroną przeciwną w sprawie. Część B Twoja sytuacja domowa B1. Jaki jest Twój status pod względem związku z drugą osobą? 1. Kawaler, panna, rozwódka, rozwodnik, wdowa, wdowiec. 2. Żyję ze swoim partnerem w konkubinacie. Przeczytaj poniższe możliwości i zaznacz krzyżykiem tą, która dokładnie odzwierciedla Twoją sytuację. 3. Jestem w związku małżeńskim/partnerskim i mieszkam ze swoim współmałżonkiem. 4. Mam współmałżonka/partnera. Wciąż jesteśmy razem, lecz nie zawsze mieszkamy razem. 5. Jestem w związku małżeńskim, lecz żyję w separacji ze swoim współmałżonkiem. mieszkamy już ze sobą. 6. Mieszkałem wcześniej z partnerem, lecz żyjemy teraz oddzielnie. mieszkamy już ze sobą. 7. Mieszkamy w tym samym lokalu, lecz już nie jako para. B2. Jeżeli w punkcie B1 wybrałeś odpowiedź nr 2, 3 lub 4, poniżej prozę wstawić dane partnera. Imię i nazwisko partnera Data urodzenia partnera Nr ubezpieczenia społecznego partnera D D M M R R R R LITERY CYFRY LITERA B3. Jeżeli w punkcie B1 wybrałeś odpowiedź nr 5, 6 lub 7, podaj datę rozpoczęcia życia w separacji. D D M M R R R R Page 2 of 14

3 Jeżeli dzieci mieszkają z Tobą tylko okresowo, ich dane należy wstawić w Części I Pozostałe Informacje. Jeżeli którakolwiek z osób pracuje na niepełny etat oraz studiuje zaocznie, należy wstawić krzyżyk w polach Dalsza edukacja oraz Pracuje. Jeżeli opiekujesz się członkiem swojej rodziny z powodu jego niepełnosprawności, przy wpisywaniu jego danych należy wstawić krzyżyk w polu pracuje/nie pobiera nauki. Jeżeli jesteś samozatrudniony lub dyrektorem Spółki, należy wypełnić dodatkowy. Formularz ten nosi nazwę CIV/FIN/4 I można go pobrać ze strony internetowej lub można o niego poprosić dzwoniąc na numer znajdujący się na stronie tytułowej. Jeżeli masz jeszcze innych pracodawców, należy podać te same informacje, o które prosi się w pytaniach od D2 do D4. Informacje te podaj w Części I Pozostałe informacje. Jeżeli otrzymujesz którykolwiek z podanych zasiłków, wstaw krzyżyk w polu tak i podaj jego szczegóły. Należy podać informacje, czy zasiłek pobierany jest w oparciu o składki na ubezpieczenie społeczne czy o Twoje dochody. Informacje te znajdują się na czwartej stronie pisma przyznającego świadczenie lub można je uzyskać pytając w Urzędzie Pracy. Część C Pozostałe osoby mieszkające z Tobą C1. Podaj dane wszystkich osób mieszkających w Twoim gospodarstwie domowym z Tobą oraz z Twoim partnerem. Uwzględnij swoje dzieci, dzieci Twojego partnera oraz osoby dorosłe, nawet jeśli nie są z Tobą spokrewnione. Imię i nazwisko Data urodzenia Zasiłek dla bezrobotnych w oparciu o składki (jobseeker s allowance) Renta z tytułu niezdolności do pracy w oparciu o składki (employment and support allowance) Zasiłek z tytułu niezdolności do pracy (incapacity benefit) Powiązanie z Tobą W jakiej kwocie? Poniżej wieku szkolnego /W szkole Jak często? Dalsza edukacja (college /uniwers.) C2. mieszkają ze mną lub ze mną i moim partnerem żadne inne osoby. Część D Twoje dochody D1. Jestem: 1. Zatrudniony (wypełnij od D2 do D9) 2. Samozatrudniony (przejdź do D6) 3. Bezrobotny (przejdź do D6) 4. Dyrektorem spółki (przejdź do D6) 5. Studentem dziennym (od D5 do D9) 6. Emerytem (przejdź do D6) 7. Więźniem (przejdź do D10) 8. Pacjentem szpitala lub podopiecznym domu opieki. D2. Twoje stanowisko pracy D3. Początek zatrudnienia D4. Dane kontaktowe pracodawcy Nazwa i adres zakładu pracy Numer telefonu Data pierwszej wypłaty Jeżeli mieszkasz sam lub w skład Twojego domostwa wchodzisz tylko Ty oraz Twój partner, odpowiedz na pytanie C2. pracuje/ pobiera nauki Załącz dowody W niniejszej otrzymywanych dochodów: w części prosimy przypadku otrzymywania o podanie swoich wynagrodzenia co tydzień, dochodów. załącz trzy tygodniowe paski Informacje o wypłaty lub trzy miesięczne dochodach partnera paski wypłaty, jeżeli wstawić można w wynagrodzenie wypłacane części E. jest co miesiąc. Muszą to być trzy miesiące z rzędu bez przerw. Paski wypłaty muszą być ostatnimi otrzymanymi przed złożeniem wniosku. Na przykład można wysłać paski z czerwca, lipca i sierpnia. Ewentualnie swojego pracodawcę można poprosić o wypełnienie Oświadczenia o Dochodach w postaci a CIV/FIN/3, który pobrać można ze strony W przypadku nie otrzymania przez nas dowodów, nie będziemy w stanie rozpatrzeć Twojego wniosku. Numer faksu Kod pocztowy Jeżeli masz jeszcze innych pracodawców, D5. Czy masz innych pracodawców? należy załączyć również trzy tygodniowe lub trzy miesięczne paski wypłat z dodatkowych stosunków pracy. D6. Czy otrzymujesz poniższe zasiłki, ulgi podatkowe lub inne dodatki? W oparciu o dochód Pracuje na pełny lub niepełny etat W oparciu o składki

4 Podaj rodzaj zasiłku, na przykład zasiłek dla kombatantów wojennych (Armed Forces Independence Payment) lub zasiłek dla osób niepełnosprawnych lub chorych w wyniku wykonywanej pracy (Industrial Injuries Disablement Benefit), określając, w jakiej kwocie i jak często otrzymujesz zasiłek. Alimenty to świadczenia pieniężne wypłacane przez współmałżonka lub partnera, z którym jesteś rozwiedziony lub z którym żyjesz w separacji, na rzecz jego dzieci. Alimenty mogą być dobrowolne lub zarządzone przez sąd, lub mogą być pobierane za pośrednictwem Agencji Alimentacyjnej (Child Support Agency - CSA). Jeżeli powinieneś otrzymywać alimenty, lecz nie są one Tobie wypłacane, prosimy nas o tym zawiadomić w Części I Pozostałe informacje, jednocześnie podając datę otrzymania ostatniego świadczenia alimentacyjnego. Jeżeli masz inne wyszczególnione źródła dochodów, zaznacz odpowiednie pole i podaj więcej informacji. W tej części podaj inne źródła dochodów, takie jak dodatek z tytułu kształcenia (Education Maintenance Payments). Podaj informacje o innych otrzymywanych kwotach pieniężnych, takich jak regularne wsparcie finansowe ze strony rodziny lub organizacji charytatywnej. W przypadku nieotrzymywania żadnej pomocy finansowej, wstaw krzyżyk w polu. Zasiłek rodzinny (child benefit) Ulga podatkowa dla osób wychowujących dzieci (child tax credit) Ulga podatkowa dla osób pracujących (working tax credit) Emerytura krajowa Dodatek emerytalny (pension credit) Zasiłek dla osób niepełnosprawnych (disability living allowance) Zasiłek dla osób niepełnosprawnych (Personal Independence Payment) W jakiej kwocie? Jak często? Pozostałe zasiłki W jakiej kwocie? Jak często? Prosimy załączyć dowody pobieranych zasiłków oraz przyznanych ulg podatkowych. Dowodem może być zawiadomienie o przyznanym zasiłku/uldze otrzymane w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub wyciąg z banku pokazujący pobierane zasiłki/ulgi. D7. Czy otrzymujesz lub czy Twoje dziecko, z którym mieszkasz, otrzymuje świadczenia alimentacyjne?, szczegóły podaj niżej. Komu wypłacane są alimenty? W jakiej kwocie? Jak często? D8. Czy masz jeszcze inne źródła dochodów? Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej Dywidendy od udziałów Należy załączyć dowód otrzymywanych alimentów. Prosimy przesłać nam wyciągi z banku z trzech miesięcy. Jeżeli świadczenia alimentacyjne wypłacane są Ci gotówką, poinformuj nas o tym w Części I Pozostałe informacje. Kwota Jak często? Pozostałe źródła dochodów Kwota Jak często? D9. Czy otrzymujesz wsparcie finansowe od innych instytucji lub osób? Firma lub osoba Rodzaj udzielanego wsparcia, nie otrzymuję od nikogo wsparcia finansowego. W jakiej kwocie? Data pierwszej wypłaty Data pierwszej wypłaty Jak często? D10. Jeżeli przebywasz obecnie w zakładzie karnym, kiedy spodziewasz się, że zostaniesz zwolniony? D D M M R R R R Jeżeli jesteś więźniem, przejdź do Części H. Page 4 of 14

5 Jeżeli Twój partner jest samozatrudniony lub dyrektorem spółki, musi on(a) wypełnić dodatkowy. Formularz ten nosi nazwę CIV/FIN/4 i można go pobrać ze strony internetowej lub można o niego poprosić dzwoniąc na numer znajdujący się na stronie tytułowej. Jeżeli w części B1 Część E Dochody Twojego współmałżonka lub partnera zaznaczyłeś, że masz E1. Mój partner jest: 1. Zatrudniony (wypełnij E2 E9) 2. Samozatrudniony (przejdź do E6) 3. Bezrobotny (przejdź do E6) 4. Dyrektorem spółki (przejdź do E6) 5. Studentem dziennym (E5 - E9) 6. Emerytem (przejdź do E6) 7. Więźniem (przejdź do E10) 8. Pacjentem szpitala / podopiecznym domu opieki. E2. Stanowisko pracy partnera E3. Początek zatrudnienia Załącz trzy tygodniowe paski wypłaty lub trzy miesięczne w zależności od tego, czy współmałżonek lub partner współmałżonka lub partnera, w tejzcazłąęcśzcitrzy podaj dochody, które otrzymuje. Współmałżonek lub partner musi podpisać Część J2 niniejszego a. otrzymuje swoje wynagrodzenie co tydzień czy co miesiąc. Muszą to być trzy miesiące z rzędu bez przerw. Paski wypłaty muszą być ostatnimi otrzymanymi przed złożeniem wniosku. Ewentualnie swojego pracodawcę można poprosić o wypełnienie Oświadczenia o Dochodach w postaci a CIV/FIN/3, który pobrać można ze strony E4. Dane kontaktowe pracodawcy partnera Jeżeli Twój współmałżonek lub partner ma więcej pracodawców, należy podać te same informacje, o które proszą punkty E2 - E4. Informacje te należy wpisać w Części I Pozostałe informacje. Nazwa i adres zakładu Numer telefonu Numer faksu Kod pocztowy E5. Czy Twój partner ma innych pracodawców? Załącz również dowody dodatkowych stosunków pracy partnera. Jeżeli Twój partner otrzymuje którykolwiek z podanych zasiłków, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu tak i podaj szczegóły świadczenia. Należy podać informacje, czy kwota zasiłku przyznawana jest w oparciu o składki na ubezpieczenie społeczne czy o dochody. Informacje te znajdują się na czwartej stronie pisma przyznającego świadczenie lub można je uzyskać pytając w Urzędzie Pracy. Podaj rodzaj zasiłku, na przykład zasiłek dla kombatantów wojennych (Armed Forces Independence Payment) lub zasiłek dla osób niepełnosprawnych lub chorych w wyniku wykonywanej pracy (Industrial Injuries Disablement Benefit), określając w jakiej kwocie i jak często Twój partner otrzymuje zasiłek. E6. Czy Twój partner otrzymuje którykolwiek z poniższych zasiłków, ulg podatkowych lub dodatków? Zasiłek dla bezrobotnych w oparciu o składki (jobseeker s allowance) Renta z tytułu niezdolności do pracy w oparciu o składki (employment and support allowance) Zasiłek z tytułu niezdolności do pracy (incapacity benefit) Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej W jakiej kwocie? Jak często? Data pierwszej wypłaty W oparciu o dochód W jakiej kwocie? Jak często? Pozostałe zasiłki W jakiej kwocie? Jak często? Prosimy załączyć dowody pobieranych przez partnera zasiłków socjalnych oraz przyznanych mu/jej ulg podatkowych. Dowodem może być zawiadomienie o przyznanym zasiłku/uldze otrzymane w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub wyciąg z banku pokazujący pobierane zasiłki/przyznane ulgi. W oparciu o składki

6 Alimenty to świadczenia pieniężne wypłacane Twojemu partnerowi przez jego/jej byłego współmałżonka lub partnera na rzecz jego/jej dzieci. Alimenty mogą być dobrowolne lub zarządzone przez sąd, lub mogą być pobierane za pośrednictwem Agencji Alimentacyjnej (Child Support Agency - CSA). Jeżeli Twój partner powinien otrzymywać alimenty, lecz nie są one mu/jej wypłacane, prosimy nas o tym zawiadomić w Części I Pozostałe informacje, jednocześnie podając datę otrzymania przez niego/nią ostatniego świadczenia alimentacyjnego. Jeżeli Twój partner ma inne wyszczególnione źródła dochodów, zaznacz odpowiednie pole i podaj więcej informacji. W tej części podaj inne źródła dochodów, takie jak dodatek z tytułu kształcenia (Education Maintenance Payments). Podaj informacje o innych otrzymywanych przez partnera kwotach pieniężnych, takich jak regularne wsparcie finansowe ze strony rodziny lub organizacji charytatywnej. W przypadku nieotrzymywania żadnej pomocy finansowej, wstaw krzyżyk w polu. E7. Czy Twój partner otrzymuje jakiekolwiek alimenty?, szczegóły podaj niżej. Załącz dowód wpłat świadczeń alimentacyjnych partnera wysyłając wyciągi bankowe z trzech miesięcy. Jeśli alimenty płacone są gotówką, poinformuj nas o tym w Części I Pozostałe informacje. Komu wypłacane są alimenty? W jakiej wysokości? Jak często? E8. Czy Twój partner ma inne źródła dochodów? Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej Dywidendy od udziałów Kwota Jak często? Inne źródła dochodów Kwota Jak często? E9. Czy Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe od innych instytucji lub osób? Firma lub osoba Rodzaj udzielanego wsparcia W jakiej kwocie?, mój partner nie otrzymuje od nikogo pomocy finansowej. Data pierwszej wypłaty Data pierwszej wypłaty Jak często? E10. Jeżeli Twój partner przebywa obecnie w zakładzie karnym, kiedy spodziewasz się, że zostanie zwolniony? D D M M R R R R Wstaw krzyżyk w polu tak odnoszącym się do ponoszonego przez Ciebie wydatku. Jeżeli jeździsz do pracy własnym samochodem, w Części I Pozostałe informacje podaj zestawienie kosztów paliwa, ubezpieczenia, podatku drogowego oraz przeglądu samochodowego. Pozostałe ponoszone przez Ciebie wydatki, ich wysokość oraz częstotliwość ich ponoszenia. Page 6 of 14 Część F Twoje wydatki F1. Czy w wyniku wykonywanej pracy ponosisz jakiekolwiek wydatki? W niniejszej części przedstaw swoje wydatki. Wydatki swojego partnera opisać możesz w Części G. Wydatek Wysokość Jak często? Koszty podróży (wyłącznie z domu do pracy) Składki członkowskie na rzecz związków zawodowych Składki członkowskie na rzecz samorządów zawodowych Opieka nad dzieckiem Wpłaty na prywatny fundusz emerytalny / Dodatkowe dobrowolne składki Pozostałe wydatki Wysokość? Jak często? Załącz dowody ponoszonych wydatków wynikających z kosztów opieki nad dzieckiem, składek członkowskich, prywatnej emerytury, dodatkowych dobrowolnych składek. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności lub ostatni wyciąg z banku, na którym widnieje transakcja pieniężna.

7 Jeżeli ponosisz jakiekolwiek wymienione wydatki związane z utrzymaniem domu, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu. Proszę podać inne wydatki związane z utrzymaniem domu, takie jak opłaty za zarządzanie nieruchomością, określając rodzaj wydatku, jego wysokość oraz częstotliwość ponoszenia. Jeżeli nie ponosisz tych opłat, wstaw krzyżyk w polu nie dotyczy. Jeżeli nie ponosisz tej opłaty, wstaw krzyżyk w polu nie dotyczy. F2. Czy ponosisz jakiekolwiek wydatki wynikające z utrzymania domu? Raty kredytu hipotecznego Ubezpieczenie na życie związane z kredytem hipotecznym Ubezpieczenie kredytu hipotecznego na życie Czynsz Opłaty za mieszkanie z wyżywieniem Opłaty za usługi komunalne (council tax) Opłaty eksploatacyjne Ubezpieczenie budynku Ubezpieczenie zawartości mieszkania lub domu Wysokość Jak często? Inne wydatki mieszkaniowe Wysokość Jak często? Załącz dowody wpłat na poczet kredytu hipotecznego, ubezpieczenia na życie, czynszu, opłat za usługi komunalne, opłat eksploatacyjnych oraz innych kosztów związanych z utrzymaniem domu. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności oraz/lub ostatni wyciąg z banku. F3. Jeżeli w punkcie F2 zaznaczyłeś, że płacisz składki za ubezpieczenie budynku lub zawartości mieszkania lub domu, czy ubezpieczenie te obejmuje opłaty za czynności prawne, które mogą pokryć koszty sprawy? dotyczy F4. Jeżeli w punkcie F2 zaznaczyłeś, że płacisz za mieszkanie z wyżywieniem, czy opłata ta obejmuje następujące rzeczy? Ogrzewanie Prąd i gaz Posiłki dotyczy dotyczy dotyczy F5. Czy otrzymujesz wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania? Jeżeli otrzymujesz wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania, załącz tego dowód, którym może być ostatnie zawiadomienie o przyznanym dodatku mieszkaniowym. Jeżeli otrzymujesz wsparcie finansowe z wymienionych źródeł, w polu wstaw krzyżyk. Dodatek mieszkaniowy (housing benefit) Dopłata do czynszu (rent allowance) Częściowe pokrywanie kosztów przez żyjącego w separacji współmałżonka/partnera. W jakiej wysokości? Jak często? Opisz inną pomoc, którą otrzymujesz. Określ rodzaj pomocy, w jakiej wysokości i jak często. Inne rodzaje pomocy W jakiej wysokości? Jak często? F6. Czy płacisz alimenty na rzecz osoby, która z Tobą nie mieszka? Jeżeli płacisz alimenty, zobowiązany jesteś przedłożyć tego dowód. Załącz wyciągi z banku z trzech miesięcy, na których widnieją uiszczane wpłaty alimentów. Jeżeli płacisz alimenty, w polu tak wstaw krzyżyk. Podaj informacje o innych alimentach, które płacisz. Określ rodzaj alimentów, komu je płacisz, w jakiej kwocie i jak często. Partnerowi/byłemu partnerowi Dziecku Agencji Alimentacyjnej W jakie wysokości? Jak często? Rodzaj alimentów Komu? W jakie wysokości? Jak często?

8 Jeżeli dokonujesz wpłat na poczet długów, w polu tak wstaw krzyżyk. Jeżeli masz więcej niż jeden rodzaj długu, o dodatkowym zadłużeniu, kartach kredytowych oraz grzywnach możesz nas poinformować w części Pozostałe długi poniżej. Podaj informacje o innych długach, określając rodzaj zadłużenia, jego wysokość i jak często dokonujesz wpłat na jego poczet. F7. Czy dokonujesz jakichkolwiek wpłat na poczet zadłużenia? Pożyczki bankowe Karty kredytowe Karty sklepowe Grzywny Opłaty prawne Należności za opłaty z tytułu usług komunalnych Należności czynszowe Pozostałe długi W jakiej wysokości? W jakiej wysokości? Jak często? Jak często? Od kiedy? Od kiedy? Pozostałe zadłużenie Pozostałe zadłużenie Jeżeli spłacasz swoje zadłużenie, zobowiązany jesteś okazać nam tego dowód, którym może być wyciąg z banku pokazujący dokonywane wpłaty lub oświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Musi to być Twój ostatni wyciąg lub ostatnie otrzymane oświadczenie przed wypełnieniem niniejszego a. Należy również załączyć potwierdzenie wysokości zadłużenia, które pozostaje do spłacenia, wyciągi z rachunku karty kredytowej z ostatnich trzech miesięcy lub wyciągi z zamówień katalogowych. Wstaw krzyżyk w polu odnoszącym się do ponoszonego przez Twojego partnera wydatku. Jeżeli partner jeździ do pracy własnym samochodem, w Części I Pozostałe informacje podaj zestawienie kosztów paliwa, ubezpieczenia, podatku drogowego oraz przeglądu samochodowego. Pozostałe wydatki ponoszone przez Twojego partnera, ich wysokość oraz częstotliwość ich ponoszenia. Jeżeli Twój partner ponosi jakiekolwiek wyszczególnione wydatki związane z utrzymaniem domu, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu. Część G Wydatki Twojego partnera G1. Czy Twój partner ma jakiekolwiek wydatki wynikające z wykonywanej przez niego/nią pracy? Wydatek Wysokość Jak często? Koszty podróży (wyłącznie z domu do pracy) Składki członkowskie na rzecz związków zawodowych Składki członkowskie na rzecz samorządów zawodowych Opieka nad dzieckiem Wpłaty na prywatny fundusz emerytalny / Dodatkowe dobrowolne składki Pozostałe wydatki Wysokość Jak często? Raty kredytu hipotecznego Ubezpieczenie na życie związane z kredytem hipotecznym Ubezpieczenie kredytu hipotecznego na życie Czynsz Opłaty za mieszkanie z wyżywieniem Opłaty za usługi komunalne (council tax) Opłaty eksploatacyjne Ubezpieczenie budynku Ubezpieczenie zawartości mieszkania lub domu Jeżeli w części B1, zaznaczyłeś, że masz współmałżonka lub partnera, w niniejszym punkcie przedstaw jego wydatki. Pod oświadczeniem w Części J2 współmałżonek lub partner zobowiązany jest złożyć swój podpis i wstawić datę jego złożenia. Załącz dowody ponoszonych przez partnera wydatków wynikających z kosztów opieki nad dzieckiem, składek członkowskich oraz zadeklarowanych wpłat na prywatny fundusz emerytalny i dodatkowych dobrowolnych składek. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności lub ostatni wyciąg z banku, na którym widnieją uiszczane płatności. G2. Jakie opłaty ponosi Twój partner w związku z utrzymaniem Twojego domu? Wysokość Jak często? Page 8 of 14

9 Prosimy podać inne wydatki związane z utrzymaniem domu, takie jak opłaty za zarządzanie nieruchomością, ponoszone przez Twojego partnera, określając rodzaj wydatku, jego wysokość oraz częstotliwość ponoszenia. Jeżeli partner nie ponosi tych opłat, wstaw krzyżyk w polu dotyczy. Jeżeli partner nie ponosi tej opłaty, wstaw krzyżyk w polu dotyczy. Jeżeli partner otrzymuje wsparcie finansowe z wymienionych źródeł, w polu wstaw krzyżyk. Opisz inną pomoc, którą otrzymuje Twój partner. Określ rodzaj pomocy, w jakiej wysokości i jak często ją otrzymuje. Inne wydatki mieszkaniowe Wysokość Jak często? Załącz dowody wpłat partnera na poczet kredytu hipotecznego, ubezpieczenia na życie, czynszu, opłat za usługi komunalne, opłat eksploatacyjnych oraz innych kosztów związanych z utrzymaniem domu. Dowodami mogą być trzy pokwitowania oraz/lub wyciągi z banku z ostatnich trzech miesięcy. G3. Jeżeli w punkcie G2 zaznaczyłeś, że Twój partner płaci składki za ubezpieczenie budynku lub zawartości mieszkania lub domu, czy ubezpieczenie te obejmuje opłaty za czynności prawne, które mogą pokryć koszty sprawy? Dodatek mieszkaniowy (housing benefit) Dopłata do czynszu (rent allowance) Częściowe pokrywanie kosztów przez żyjącego w separacji współmałżonka/partnera. dotyczy G4. Jeżeli w punkcie G2 zaznaczyłeś, że partner płaci za mieszkanie z wyżywieniem, czy opłata ta obejmuje następujące rzeczy? Ogrzewanie Prąd i gaz Posiłki dotyczy dotyczy dotyczy G5. Czy Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania? Jeżeli Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania, załącz tego dowód, którym może być ostatnie pismo o przyznanym dodatku mieszkaniowym. W jakiej wysokości? Jak często? Inne rodzaje pomocy W jakiej wysokości? Jak często? Jeżeli Twój partner płaci alimenty, wstaw krzyżyk w polu tak. Podaj informacje o innych alimentach, które płaci Twój partner. Określ rodzaj alimentów, komu je płaci, w jakiej kwocie i jak często. Jeżeli Twój partner dokonuje wpłat na poczet długów, wstaw krzyżyk w polu. Jeżeli ma więcej niż jeden rodzaj długu, o jego dodatkowym zadłużeniu, kartach kredytowych oraz grzywnach możesz nas poinformować w części Pozostałe długi poniżej. G6. Czy Twój partner płaci alimenty na rzecz osoby, która z Tobą nie mieszka? Partnerowi/byłemu partnerowi Dziecku Agencji Alimentacyjnej Pożyczki bankowe Karty kredytowe Karty sklepowe Grzywny Opłaty prawne W jakiej wysokości? Jeżeli Twój partner płaci alimenty, zobowiązany jesteś przedłożyć tego dowód. Prosimy załączyć kopię ostatniego potwierdzenia ustalającego kwotę alimentów lub wyciąg z banku pokazujący wypłatę alimentów. W jakiej wysokości? Jak często? Rodzaj alimentów Komu? W jakiej wysokości? Jak często? G7. Czy Twój partner dokonuje jakichkolwiek wpłat na poczet zadłużenia? Jak często? Od kiedy? Pozostałe zadłużenie

10 Podaj informacje o innych długach spłacanych przez Twojego partnera, określając rodzaj zadłużenia, jego wysokość i jak często dokonuje wpłat na jego poczet. Zobowiązany jesteś nas poinformować o wszystkich posiadanych przez Ciebie rachunkach bankowych, w tym rachunkach wspólnych oraz/lub rachunkach posiadanych z tytułu bycia powiernikiem innej osoby. Należy nas również poinformować o rachunkach posiadanych przez Twoje dzieci, w stosunku do których pełnisz rolę powiernika. W przypadku braku miejsca w kolumnach, więcej informacji umieścić można w Części I Pozostałe informacje. Należności za opłaty z tytułu usług komunalnych Należności czynszowe Pozostałe długi Bankowe rachunki bieżące Bankowe konta oszczędnościowe Rachunki w kasach Indywidualne konta mieszkaniowych oszczędnościowe (ISAs) Krajowe konta oszczędnościowe (National Savings accounts) Inne rodzaje kont Środki gotówkowe Jeżeli posiadacie środki gotówkowe, jaka jest ich wysokość? Nazwa banku lub kasy mieszkaniowej Imię i nazwisko posiadacza rachunku W jakiej wysokości? Jak często? Kod oddziału banku (sort code) i numer rachunku Od kiedy? Rodzaj rachunku np. bieżący, depozytowy, oszczędnościowy Pozostałe zadłużenie Jeżeli Twój partner spłaca swoje zadłużenie, zobowiązany jesteś okazać nam tego dowód, którym może być wyciąg z banku pokazujący dokonywane wpłaty lub oświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Musi to być jego ostatni wyciąg lub ostatnie oświadczenie przed wypełnieniem niniejszego a. Należy również załączyć potwierdzenie wysokości zadłużenia, które pozostaje do spłacenia, wyciągi z rachunku karty kredytowej z ostatnich trzech miesięcy lub wyciągi z zamówień katalogowych. Część H Rachunki bankowe i majątek H1. Czy Ty lub Twój partner posiadacie: W niniejszej części poinformuj nas o posiadanym przez Ciebie ORAZ Twojego współmałżonka lub partnera kapitale oraz majątku. Jeżeli w powyższym pytaniu zaznaczyłeś, podaj detale wszystkich swoich rachunków: Bieżące saldo Zobowiązany jesteś okazać nam dowody posiadanych rachunków. Prosimy załączyć wyciągi z ostatnich trzech miesięcy z rzędu, na przykład z czerwca, lipca i sierpnia (nie z czerwca, lipca i września). Jeżeli nie otrzymamy wyciągów z trzech miesięcy z rzędu, nie będziemy mogli rozpatrzeć Twojego wniosku. H2. Czy Ty lub Twój partner posiadacie: Krajowe Certyfikaty Oszczędnościowe (National Obligacje premiowe Savings Certificates) Obligacje kapitałowe Akcje lub udziały Inne rodzaje oszczędności Jeżeli w powyższym pytaniu zaznaczyłeś, podaj detale swoich oszczędności: Rodzaj oszczędności Czy czerpiesz W przypadku czerpania dochodu, Bieżąca wartość lub lokat z tego dochód? ile on wynosi? Należy nam przedstawić dowody posiadanych oszczędności lub lokat. Prosimy załączyć wyciągi z bieżącymi saldami będące Twoimi ostatnimi wyciągami rocznymi. Page 10 of 14

11 H3. Czy Ty lub Twój partner posiadacie jakiekolwiek wartościowe przedmioty? Są to przedmioty o wartości większej niż 500, takie jak łodzie, przyczepy kempingowe, drugi samochód, biżuteria (lecz nie obrączka ślubna lub pierścionek zaręczynowy), antyki lub przedmioty zakupione w celu inwestycji. Informacje o jakichkolwiek wartościowych przedmiotach umieść w Części I Pozostałe informacje. Należy nam okazać dowody przedstawiające wartość posiadanych przez Ciebie przedmiotów wartościowych. Prosimy załączyć ostatni szacunek wartości przedmiotu. Jaka jest według Twojego najlepszego szacunku wartość rynkowa Twojej nieruchomości? Nic nie szkodzi, jeśli myślisz, że jest ona niedokładna. Każda umowa ubezpieczenia na dożycie określa sumę pożyczki, której ubezpieczyciel może udzielić zabezpieczając ją polisą na dożycie. Informacje o tej kwocie uzyskać można kontaktując się z ubezpieczycielem. H4. Czy Ty lub Twój partner jesteście właścicielami, w tym częściowymi, nieruchomości lub posiadacie prawo do okresowego zajmowania lokalu, którym nie jest mieszkanie, w którym mieszkacie obecnie? Jeżeli w powyższym punkcie zaznaczyłeś, podaj detale danej nieruchomości: Adres Cena rynkowa Kwota pożyczki/ kredytu hipotecznego Udział posiadany przez Ciebie lub partnera Sposób wykorzystania (wynajem/wakacje) Data wykupienia ubezpieczenia? Składka roczna Wartość pożyczki H5. Czy Ty lub Twój partner posiadacie ubezpieczenie na życie lub dożycie niezwiązane z kredytem hipotecznym? Jeżeli, prosimy podać szczegóły takiego ubezpieczenia: Należy przedstawić nam dowody wartości danej nieruchomości oraz zabezpieczonej względem jej pożyczki. Załącz kopię pisma od ubezpieczyciela potwierdzającego wartość pożyczki. H6. Czy inna osoba (nie strona przeciwna w sprawie) ma wobec Ciebie lub Twojego partnera jakiekolwiek zobowiązania pieniężne? H7. Czy Ty lub Twój partner otrzymaliście lub jest prawdopodobne, że otrzymacie cokolwiek z tytułu testamentu osoby, która niedawno zmarła? H8. Czy przysługuje Ci lub Twojemu partnerowi jakakolwiek należność z funduszu powierniczego? H9. Czy Ty lub Twój partner zostaliście zwolnieni z pracy z powodu redukcji miejsc pracy lub macie zostać zwolnieni w tym trybie? H10.Czy od momentu uzyskania informacji, że prawdopodobne jest wszczęcie postępowania w sprawie, Ty lub Twój partner przenieśliście prawo własności jakiejkolwiek nieruchomości lub innego mienia na inną osobę, lub sprzedaliście lub podarowaliście nieruchomość, inne mienie lub środki pieniężne innej osobie, w tym na rzecz jakiejkolwiek firmy lub instytucji? H11.Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy Ty lub Twój partner kupiliście coś za kwotę większą niż 2000 lub wypłaciliście na cokolwiek kwotę większą niż 2000? H12.Czy Ty lub Twój partner posiadacie inny kapitał lub majątek, który nie został objęty w niniejszej części? Kto mieszka na terenie nieruchomości? Jeżeli na którekolwiek z powyższych pytań odpowiedziałeś, podaj więcej informacji. Numer pytania Informacje szczegółowe Zobowiązany jesteś okazać nam dowód wartości innego kapitału lub mienia, informacje o którym zawrzesz w niniejszym punkcie.

12 Kiedy według Twojego najlepszego przypuszczenia zdałeś sobie sprawę, że będziesz potrzebował wsparcia finansowego w celu pokrycia kosztów prowadzenia sprawy cywilnej? Nic nie szkodzi, jeśli myślisz, że podana data może być niedoskładna. Z pola skorzystać można, aby: Przedstawić nam wszelkie inne informacje lub kontynuować swoją odpowiedź, na którą nie starczyło miejsca w innym punkcie. W przypadku kontynuowania odpowiedzi, należy podać numer pytania, w związku z którym chcesz podać więcej informacji. Przedstaw nam wszelkie inne informacje o Twojej sytuacji finansowej, o których myślisz, że powinniśmy wiedzieć. Na przykład z powodu specjalnych potrzeb musisz wydawać więcej pieniędzy na takie rzeczy jak specjalna dieta lub dodatkowe ogrzewanie. Powiedz nam o zmianach, które mogą Cię dotknąć w najbliższej przyszłości, na przykład jeśli masz stracić swoją pracę lub masz nieregularne źródło dochodów. Poinformuj nas, jeśli spodziewasz się dziecka, Podaj datę terminu porodu i kiedy rozpoczniesz urlop macierzyński. H13. Podaje datę, kiedy zdałeś sobie sprawę, że będziesz potrzebował wsparcia finansowego na pokrycie kosztów wszczęcia postępowania sądowego lub obrony przed roszczeniem na drodze sądowej w sprawie cywilnej (na przykład data wypadku lub separacji, lecz nie data złożenia wniosku o przyznanie dofinansowania do pomocy prawnej) H14. Czy po dacie określonej w punkcie H13 Ty lub Twój Partner rozporządziliście jakimkolwiek kapitałem (posiadanymi środkami pieniężnymi lub mieniem) o wartości przekraczającej 5,000? H15. Jeżeli tak, jaka była to wartość? H16. Jeżeli tak, w jakim celu wykorzystałeś lub Twój partner wykorzystał te środki lub ich równowartość? Część I Pozostałe informacje Jeżeli w jakimkolwiek punkcie zabrakło Ci miejsca, swoją odpowiedź możesz dokończyć poniżej. W polu niżej można również zawrzeć wszelkie inne informacje o Tobie, o których chcesz, żebyśmy wiedzieli. Page 12 of 14

13 Część J Oświadczenia J1. Twoje oświadczenie Aby potwierdzić prawidłowość i prawdziwość zamieszczonych przez Ciebie informacji, prosimy Ciebie, Twojego partnera lub współmałżonka o złożenie podpisu pod oświadczeniami. W przypadku komputerowego wypełnienia a, swoje imię i nazwisko wpisz za pomocą klawiatury. Świadome udzielanie przez Ciebie lub Twojego współmałżonka lub partnera fałszywych informacji grozi wniesieniem przeciwko Tobie oskarżenia. Umieszczone informacje weryfikujemy u osób trzecich, takich jak Twój pracodawca oraz jednostki wypłacające zasiłki. Dla wnioskodawców: a) Niniejszym oświadczam, że podane w niniejszym u wniosku informacje są zgodnie z moim najlepszym przekonaniem oraz stanem wiedzy prawdziwe oraz prawidłowe. Dla przedstawicieli: a) Niniejszym oświadczam, że zgodnie z moim stanem wiedzy udzielone przeze mnie informacje są prawdziwe oraz oparte na odpowiednio w miarę moich możliwości zasięgniętych informacjach, co uczyniłem z należytą dbałością i starannością. Dla wnioskodawców i przedstawicieli: b) Niniejszym udzielam zgody Szkockiej Komisji ds. Finansowania Pomocy Prawnej na zasięganie, jeśli uzna to za konieczne, informacji u jakichkolwiek osób lub organizacji w tym u mojego adwokata, w moim banku lub moich bankach, w Departamencie Pracy i Emerytur (Department for Work and Pensions) lub w Brytyjskim Urzędzie Skarbowo-Celnym (HM Revenue and Customs) w przedmiocie mojego wniosku. Upoważniam te same osoby oraz organizacje, w tym mojego adwokata, mój bank/moje banki, Departament Pracy i Emerytur lub Brytyjski Urząd Skarbowo- Celny do udzielenia informacji wymaganych przez Komisję. c) Otrzymałem egzemplarz broszury zatytułowanej Dofinansowanie do pomocy prawnej w sprawach cywilnych informacje dla wnioskodawców (Civil legal aid - information for applicants). d) Przyjmuję do wiadomości, że zobowiązany jestem natychmiastowo poinformować Komisję: Jeżeli w trakcie okresu oceny, która trwa przez dwanaście miesięcy od daty wniosku, mój rozporządzalny dochód powiększy się o 500 lub więcej funtów szterlingów lub ulegnie zmniejszeniu o 200 lub więcej funtów szterlingów Jeżeli w trakcie okresu oceny lub w ciągu czasu prowadzenia postępowania sądowego (pod uwagę brany jest dłuższy okres) mój kapitał zwiększy się o 500 lub więcej funtów szterlingów O zmianach w przyznawanych zasiłkach w trakcie okresu oceny. Przyjmuję do wiadomości, że okres oceny to dwanaście miesięcy od dnia otrzymania przez Komisję mojego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego w pokryciu kosztów pomocy prawnej. Przyjmuję do wiadomości, że zobowiązany jestem również dostarczyć informacje o zmianach w sytuacji finansowej mojego partnera, jeżeli jego/jej dane osobowe podałem w dotyczącej jego/jej częściach a. e) Zgadzam się na udostępnienie mojego wniosku, związanych dokumentów oraz znajdujących się w posiadaniu adwokata moich akt sprawy w celach kontroli jakości, w tym przeprowadzenia przeglądu partnerskiego oraz sporządzenia sprawozdań. Twój podpis Dnia d d m m r r r r Jeżeli w Części B zaznaczyłeś, że masz współmałżonka lub partnera oraz w treści całego a uwzględniałeś o nim/niej informacje, zobowiązany/ zobowiązana jest on(a) złożyć swój podpis pod oświadczeniem. Podpis Twojego partnera J2. Oświadczenie Twojego partnera a) Niniejszym oświadczam, że podane w niniejszym u wniosku informacje są zgodnie z moim najlepszym przekonaniem oraz stanem wiedzy prawdziwe oraz prawidłowe. b) Niniejszym udzielam zgody Szkockiej Komisji ds. Finansowania Pomocy Prawnej na zasięganie, jeśli uzna to za konieczne, informacji u jakichkolwiek osób lub organizacji w tym u mojego adwokata, w moim banku, w Departamencie Pracy i Emerytur (Department for Work and Pensions) lub w Brytyjskim Urzędzie Skarbowo-Celnym (HM Revenue and Customs) w przedmiocie mojego wniosku. Upoważniam te same osoby oraz organizacje, w tym mojego adwokata, mój bank/moje banki, Departament Pracy i Emerytur lub Brytyjski Urząd Skarbowo-Celny do udzielenia informacji wymaganych przez Komisję. Dnia d d m m r r r r

14 Lista kontrolna załączników Skorzystaj z tej strony, aby się upewnić, czy załączyłeś wszystkie wymagane dokumenty. Ustawa o danych osobowych z 1998 r. Udostępnianie osobistych informacji Udzielone przez Ciebie lub w Twoim imieniu osobiste informacje wykorzystywane będą zgodnie z Ustawą o danych osobowych z 1998 r. oraz w celu umożliwienia wykonywania przez Komisję swoich funkcji przewidzianych przez Ustawę (Szkocji) o finansowaniu pomocy prawnej z 1986 r. Masz prawo do złożenia oficjalnej pisemnej prośby o wgląd do przechowywanych przez nas o Tobie informacji, sprawdzenia ich i poproszenia o ich poprawienie, jeżeli są błędne. Komisja informacje o Tobie może zdobyć od osób trzecich (na przykład niektórych departamentów oraz instytucji rządowych) lub takie informacje im przekazać. Informacje te będziemy mogli jednak przekazywać tylko, gdy będą zezwalały na to przepisy prawne. Ty Zaświadczenie o zarobkach Zaświadczenie o zarobkach wypełnione przez pracodawcę lub Twoje trzy ostatnie paski wypłaty w przypadku wynagrodzenia cotygodniowego lub trzy w przypadku miesięcznego. Pozostały dochód W przypadku stypendiów dla studentów, pismo przyznające stypendium z college u, uniwersytetu, SAAS lub Funduszu Kredytów Studenckich (Student Loan Company). W przypadku prywatnej lub firmowej emerytury, ostatni odcinek wpłaty lub pismo potwierdzające pobieranie emerytury. W przypadku odsetek lub dywidend, ostatnie zawiadomienie o należnej kwocie. Zasiłki oraz ulgi podatkowe Wszystkie strony pisma przyznającego zasiłek od instytucji wypłacającej zasiłki, nie starszego niż sześć miesięcy lub wyciągi z banku z trzech miesięcy pokazujące wpłaty zasiłku. Wydatki Jeżeli opłaty dokonywane są za pomocą konta bankowego, trzy ostatnie wyciągi z banku. W innym przypadku dowód dokonywania płatności od osoby przyjmującej opłatę. Mieszkanie Trzy pokwitowania za zapłacony czynsz, kopia umowy najmu lub Twój wyciąg z banku pokazujący wpłaty na czynsz. Twoja polisa ubezpieczeniowa na życie. Wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania Ostatnie zawiadomienie o przyznawanych zasiłkach lub świadczonej pomocy. Alimenty Ostatnie pismo ustalające wysokość alimentów lub wyciąg pokazujący Twój partner Zaświadczenie o zarobkach Zaświadczenie o zarobkach wypełnione przez pracodawcę lub jego/jej trzy ostatnie paski wypłaty w przypadku wynagrodzenia cotygodniowego lub trzy w przypadku miesięcznego. Pozostały dochód W przypadku stypendiów dla studentów, pismo przyznające stypendium z college u, uniwersytetu, SAAS lub Funduszu Kredytów Studenckich (Student Loan Company). W przypadku prywatnej lub firmowej emerytury, ostatni odcinek wpłaty lub pismo potwierdzające pobieranie emerytury. W przypadku odsetek lub dywidend, ostatnie zawiadomienie o należnej kwocie. Zasiłki oraz ulgi podatkowe Wszystkie strony pisma przyznającego zasiłek od instytucji wypłacającej zasiłki, nie starszego niż sześć miesięcy lub wyciągi z banku z trzech miesięcy pokazujące wpłaty zasiłku. Wydatki Jeżeli opłaty dokonywane są za pomocą konta bankowego, trzy ostatnie wyciągi z banku. W innym przypadku dowód dokonywania płatności od osoby przyjmującej opłatę Mieszkanie Trzy pokwitowania za zapłacony czynsz, kopia umowy najmu lub jego/jej wyciąg z banku pokazujący wpłaty na czynsz. Jego/jej polisa ubezpieczeniowa na życie. Wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania Ostatnie zawiadomienie o przyznawanych zasiłkach lub świadczonej pomocy. Alimenty Ostatnie pismo ustalające wysokość alimentów lub wyciąg pokazujący wypłaty świadczeń alimentacyjnych. wypłaty świadczeń alimentacyjnych. Spłata zadłużenia Twój ostatni wyciąg z banku pokazujący dokonywanie płatności na poczet zadłużenia lub zaświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Spłata zadłużenia Jego/jej ostatni wyciąg z banku pokazujący dokonywanie płatności na poczet zadłużenia lub zaświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Ty oraz Twój partner Rachunki bankowe lub oszczędnościowe Wyciągi bankowe ze wszystkich Waszych rachunków bankowych z ostatnich trzech miesięcy z rzędu. Na przykład za październik, listopada oraz grudzień (nie za październik, listopad i styczeń). Oszczędności oraz lokaty Wyciągi pokazujące Wasza bieżące salda. Muszą to być Wasze ostatnie wyciągi z banku. Majątek Należy nam okazać dowody wartości Waszego majątku. Prosimy załączyć ostatnie szacunki wartości posiadanych przez Was wartościowych przedmiotów. Page 14 of 14 Polisy ubezpieczeniowe na życie lub dożycie - Każda umowa ubezpieczenia na dożycie określa sumę pożyczki, której ubezpieczyciel może udzielić zabezpieczając ją polisą na dożycie. Informacje o tej kwocie uzyskać można kontaktując się z ubezpieczycielem. Prosimy załączyć kopię pisma ubezpieczyciela potwierdzającego wartość pożyczki.