Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych"

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych Przysługiwanie dofinansowania w zależności od możliwości finansowych Formularz nr 2 July 2013 CIV/FIN/2 Przed wypełnieniem a prosimy zapoznać się z Wypełnianie a 1 Przy wypełnianiu niniejszego a należy zapoznać się z przekazaną Ci przez adwokata broszurą Dofinansowanie do pomocy prawnej w sprawach cywilnych informacje dla wnioskodawców (Civil legal aid - information for applicants). Jeżeli jej nie posiadasz, można ją pobrać na stronie internetowej lub poprosić o nią swojego adwokata. Formularz należy wypełniać drukowanymi literami oraz czarnym tuszem i w odpowiednich polach wstawiać x. W przypadku gdy dane pytanie nie odnosi się do Ciebie, należy na nie odpowiedzieć wstawiając x w polu lub dotyczy. Z należy zapoznać się w każdym miejscu oznaczonym symbolem informacji. Uwagi zawierają pomocne informacje przy wypełnianiu a. Z podanych informacji korzystamy przy podejmowaniu decyzji, czy zależnie od Twoich finansów przysługiwało Ci będzie dofinansowanie na pokrycie kosztów pomocy prawnej. Aby umożliwić nam szybkie rozpatrzenie Twojego wniosku, prosimy udzielić nam oraz Twojemu adwokatowi pełnych i prawdziwych odpowiedzi. Dokumenty oraz pisemne dowody do wysłania wraz z wnioskiem Gdy zauważysz symbol dokumentów, oznaczać to będzie, że jako dowód do a będziesz musiał załączyć pewne dokumenty. Szczegóły dowodów, które będziesz musiał dostarczyć, znajdziesz czytając uwagi. Aby upewnić się, czy do wniosku załączyłeś wszystkie potrzebne dokumenty, zapoznaj się z listą kontrolną na ostatniej stronie, gdzie podajemy szczegóły prawidłowych rodzajów dokumentów do wysłania. Zobowiązany jesteś również wysłać dokumenty odnoszące się do sytuacji finansowej Twojego współmałżonka lub partnera. Zobowiązany jesteś wysłać nam dowody wszystkich Twoich dochodów oraz wydatków. Na przykład: W przypadku otrzymywania zasiłków socjalnych kopię pisma określającego kwotę przysługującego Ci świadczenia z danej instytucji (na przykład z Departamentu Pracy i Emerytur Department for Work and Pensions, Brytyjskiego Urzędu Skarbowo-Celnego Her Majesty s Revenue and Customs). W przypadku spłacania pożyczki hipotecznej lub płacenia za czynsz dowód taki jak wyciągi z banku przedstawiające wysokość dokonywanych wpłat. Wysłanie nam bieżących wyciągów z banku przedstawiających dochody oraz wydatki, których posiadanie zadeklarowałeś we wniosku, jest dla nas zazwyczaj wystarczającym dowodem. W przypadku niedokonywania opłat poprzez rachunek bankowy, zobowiązany jesteś wysłać nam dowód od instytucji lub osoby, u której je opłacasz. W przypadku niewysłania nam prawidłowych dowodów, nie będziemy mogli rozpatrzeć Twojego wniosku. Prosimy wysyłać kopie dokumentów, nie ich oryginały. Prosimy nie używać zakreślaczy na żadnych wysyłanych nam dokumentach. Należy pamiętać o dostarczeniu nam wszystkich potrzebnych nam dokumentów. W innym przypadku Twój wniosek będzie niezupełny. Jeżeli będziemy musieli Ciebie pisemnie poprosić o dostarczenie brakujących dokumentów, opóźni to podjęcie przez nas decyzji. Odesłanie a W przypadku otrzymania niniejszego a od adwokata, prosimy przekazać go jemu wraz ze wszystkimi innymi wymaganymi dowodami. Jeżeli został Ci wysłany przez Szkocką Komisję ds. Finansowania Pomocy Prawnej (Scottish Legal Aid Board) lub o uzupełnienie jego poprosiła Cię Komisja, wraz ze wszystkimi wymaganymi dowodami należy odesłać pod adres: Scottish Legal Aid Board, Thistle House, 91 Haymarket Terrace, Edinburgh, EH12 5HE Formularz można również wysłać nam na nasz adres Pomoc przy wypełnianiu a Pomoc przy wypełnieniu a uzyskasz prosząc o nią swojego adwokata. Pomoc uzyskasz również dzwoniąc na Infolinię Finansowej Pomocy Prawnej Legal Aid Information Line Infolinia Finansowej Pomocy Prawnej

2 zapoznaj się z Będziesz go posiadał, jeżeli już przyznano Ci finansową pomoc prawną. Numer znajdziesz na Twoim ostatnim PITcie P60 lub innych dokumentach z Brytyjskiego Urzędu Skarbowo-Celnego. W polu wstaw również swoje drugie imię, jeżeli je masz. Część A Informacje o Tobie A1. Numer referencyjny dofinansowania do pomocy prawnej C I A2. Nr ubezpieczenia społecznego A3. Płeć Męska Żeńska A4. Imiona A5. Nazwisko W przypadku wypełniania a za inną osobę, prosimy podać dane tej osoby, nie Twoje. LITERY CYFRY LITERA A6. Data urodzenia D D M M R R R R A7. Adres Kod pocztowy Prosimy o numer telefonu, pod którym będzie Cię można zazwyczaj zastać między godziną A8. Adres 9:00 a 17:00. A9. Dzienny/dzienne numer(y) telefonu/telefonów wnioskodawcy nie jest bezpieczną metodą komunikacji. Jeżeli chcesz, abyśmy Twój wniosek rozpatrzyli drogą elektroniczną, proszę wstawić krzyżyk w polu niżej. Domowy/ domowe Komórkowy/ komórkowe Jeżeli jesteś w związku małżeńskim, mieszkasz ze swoim współmałżonkiem lub posiadasz partnera, z którym żyjesz w konkubinacie, zobowiązany jesteś nas o tym poinformować. Zobowiązany jesteś poinformować nas o swoim partnerze, bez względu na to, czy jest on(a) tej samej płci czy przeciwnej. Życie w separacji oznacza, że uważasz swój związek za zakończony i nie jest to tylko separacja spowodowana czymś takim jak kara pozbawienia wolności lub obowiązki w pracy. Informacji tych nie musisz podawać, jeżeli Twój partner jest stroną przeciwną w sprawie. Część B Twoja sytuacja domowa B1. Jaki jest Twój status pod względem związku z drugą osobą? 1. Kawaler, panna, rozwódka, rozwodnik, wdowa, wdowiec. 2. Żyję ze swoim partnerem w konkubinacie. Przeczytaj poniższe możliwości i zaznacz krzyżykiem tą, która dokładnie odzwierciedla Twoją sytuację. 3. Jestem w związku małżeńskim/partnerskim i mieszkam ze swoim współmałżonkiem. 4. Mam współmałżonka/partnera. Wciąż jesteśmy razem, lecz nie zawsze mieszkamy razem. 5. Jestem w związku małżeńskim, lecz żyję w separacji ze swoim współmałżonkiem. mieszkamy już ze sobą. 6. Mieszkałem wcześniej z partnerem, lecz żyjemy teraz oddzielnie. mieszkamy już ze sobą. 7. Mieszkamy w tym samym lokalu, lecz już nie jako para. B2. Jeżeli w punkcie B1 wybrałeś odpowiedź nr 2, 3 lub 4, poniżej prozę wstawić dane partnera. Imię i nazwisko partnera Data urodzenia partnera Nr ubezpieczenia społecznego partnera D D M M R R R R LITERY CYFRY LITERA B3. Jeżeli w punkcie B1 wybrałeś odpowiedź nr 5, 6 lub 7, podaj datę rozpoczęcia życia w separacji. D D M M R R R R Page 2 of 14

3 Jeżeli dzieci mieszkają z Tobą tylko okresowo, ich dane należy wstawić w Części I Pozostałe Informacje. Jeżeli którakolwiek z osób pracuje na niepełny etat oraz studiuje zaocznie, należy wstawić krzyżyk w polach Dalsza edukacja oraz Pracuje. Jeżeli opiekujesz się członkiem swojej rodziny z powodu jego niepełnosprawności, przy wpisywaniu jego danych należy wstawić krzyżyk w polu pracuje/nie pobiera nauki. Jeżeli jesteś samozatrudniony lub dyrektorem Spółki, należy wypełnić dodatkowy. Formularz ten nosi nazwę CIV/FIN/4 I można go pobrać ze strony internetowej lub można o niego poprosić dzwoniąc na numer znajdujący się na stronie tytułowej. Jeżeli masz jeszcze innych pracodawców, należy podać te same informacje, o które prosi się w pytaniach od D2 do D4. Informacje te podaj w Części I Pozostałe informacje. Jeżeli otrzymujesz którykolwiek z podanych zasiłków, wstaw krzyżyk w polu tak i podaj jego szczegóły. Należy podać informacje, czy zasiłek pobierany jest w oparciu o składki na ubezpieczenie społeczne czy o Twoje dochody. Informacje te znajdują się na czwartej stronie pisma przyznającego świadczenie lub można je uzyskać pytając w Urzędzie Pracy. Część C Pozostałe osoby mieszkające z Tobą C1. Podaj dane wszystkich osób mieszkających w Twoim gospodarstwie domowym z Tobą oraz z Twoim partnerem. Uwzględnij swoje dzieci, dzieci Twojego partnera oraz osoby dorosłe, nawet jeśli nie są z Tobą spokrewnione. Imię i nazwisko Data urodzenia Zasiłek dla bezrobotnych w oparciu o składki (jobseeker s allowance) Renta z tytułu niezdolności do pracy w oparciu o składki (employment and support allowance) Zasiłek z tytułu niezdolności do pracy (incapacity benefit) Powiązanie z Tobą W jakiej kwocie? Poniżej wieku szkolnego /W szkole Jak często? Dalsza edukacja (college /uniwers.) C2. mieszkają ze mną lub ze mną i moim partnerem żadne inne osoby. Część D Twoje dochody D1. Jestem: 1. Zatrudniony (wypełnij od D2 do D9) 2. Samozatrudniony (przejdź do D6) 3. Bezrobotny (przejdź do D6) 4. Dyrektorem spółki (przejdź do D6) 5. Studentem dziennym (od D5 do D9) 6. Emerytem (przejdź do D6) 7. Więźniem (przejdź do D10) 8. Pacjentem szpitala lub podopiecznym domu opieki. D2. Twoje stanowisko pracy D3. Początek zatrudnienia D4. Dane kontaktowe pracodawcy Nazwa i adres zakładu pracy Numer telefonu Data pierwszej wypłaty Jeżeli mieszkasz sam lub w skład Twojego domostwa wchodzisz tylko Ty oraz Twój partner, odpowiedz na pytanie C2. pracuje/ pobiera nauki Załącz dowody W niniejszej otrzymywanych dochodów: w części prosimy przypadku otrzymywania o podanie swoich wynagrodzenia co tydzień, dochodów. załącz trzy tygodniowe paski Informacje o wypłaty lub trzy miesięczne dochodach partnera paski wypłaty, jeżeli wstawić można w wynagrodzenie wypłacane części E. jest co miesiąc. Muszą to być trzy miesiące z rzędu bez przerw. Paski wypłaty muszą być ostatnimi otrzymanymi przed złożeniem wniosku. Na przykład można wysłać paski z czerwca, lipca i sierpnia. Ewentualnie swojego pracodawcę można poprosić o wypełnienie Oświadczenia o Dochodach w postaci a CIV/FIN/3, który pobrać można ze strony W przypadku nie otrzymania przez nas dowodów, nie będziemy w stanie rozpatrzeć Twojego wniosku. Numer faksu Kod pocztowy Jeżeli masz jeszcze innych pracodawców, D5. Czy masz innych pracodawców? należy załączyć również trzy tygodniowe lub trzy miesięczne paski wypłat z dodatkowych stosunków pracy. D6. Czy otrzymujesz poniższe zasiłki, ulgi podatkowe lub inne dodatki? W oparciu o dochód Pracuje na pełny lub niepełny etat W oparciu o składki

4 Podaj rodzaj zasiłku, na przykład zasiłek dla kombatantów wojennych (Armed Forces Independence Payment) lub zasiłek dla osób niepełnosprawnych lub chorych w wyniku wykonywanej pracy (Industrial Injuries Disablement Benefit), określając, w jakiej kwocie i jak często otrzymujesz zasiłek. Alimenty to świadczenia pieniężne wypłacane przez współmałżonka lub partnera, z którym jesteś rozwiedziony lub z którym żyjesz w separacji, na rzecz jego dzieci. Alimenty mogą być dobrowolne lub zarządzone przez sąd, lub mogą być pobierane za pośrednictwem Agencji Alimentacyjnej (Child Support Agency - CSA). Jeżeli powinieneś otrzymywać alimenty, lecz nie są one Tobie wypłacane, prosimy nas o tym zawiadomić w Części I Pozostałe informacje, jednocześnie podając datę otrzymania ostatniego świadczenia alimentacyjnego. Jeżeli masz inne wyszczególnione źródła dochodów, zaznacz odpowiednie pole i podaj więcej informacji. W tej części podaj inne źródła dochodów, takie jak dodatek z tytułu kształcenia (Education Maintenance Payments). Podaj informacje o innych otrzymywanych kwotach pieniężnych, takich jak regularne wsparcie finansowe ze strony rodziny lub organizacji charytatywnej. W przypadku nieotrzymywania żadnej pomocy finansowej, wstaw krzyżyk w polu. Zasiłek rodzinny (child benefit) Ulga podatkowa dla osób wychowujących dzieci (child tax credit) Ulga podatkowa dla osób pracujących (working tax credit) Emerytura krajowa Dodatek emerytalny (pension credit) Zasiłek dla osób niepełnosprawnych (disability living allowance) Zasiłek dla osób niepełnosprawnych (Personal Independence Payment) W jakiej kwocie? Jak często? Pozostałe zasiłki W jakiej kwocie? Jak często? Prosimy załączyć dowody pobieranych zasiłków oraz przyznanych ulg podatkowych. Dowodem może być zawiadomienie o przyznanym zasiłku/uldze otrzymane w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub wyciąg z banku pokazujący pobierane zasiłki/ulgi. D7. Czy otrzymujesz lub czy Twoje dziecko, z którym mieszkasz, otrzymuje świadczenia alimentacyjne?, szczegóły podaj niżej. Komu wypłacane są alimenty? W jakiej kwocie? Jak często? D8. Czy masz jeszcze inne źródła dochodów? Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej Dywidendy od udziałów Należy załączyć dowód otrzymywanych alimentów. Prosimy przesłać nam wyciągi z banku z trzech miesięcy. Jeżeli świadczenia alimentacyjne wypłacane są Ci gotówką, poinformuj nas o tym w Części I Pozostałe informacje. Kwota Jak często? Pozostałe źródła dochodów Kwota Jak często? D9. Czy otrzymujesz wsparcie finansowe od innych instytucji lub osób? Firma lub osoba Rodzaj udzielanego wsparcia, nie otrzymuję od nikogo wsparcia finansowego. W jakiej kwocie? Data pierwszej wypłaty Data pierwszej wypłaty Jak często? D10. Jeżeli przebywasz obecnie w zakładzie karnym, kiedy spodziewasz się, że zostaniesz zwolniony? D D M M R R R R Jeżeli jesteś więźniem, przejdź do Części H. Page 4 of 14

5 Jeżeli Twój partner jest samozatrudniony lub dyrektorem spółki, musi on(a) wypełnić dodatkowy. Formularz ten nosi nazwę CIV/FIN/4 i można go pobrać ze strony internetowej lub można o niego poprosić dzwoniąc na numer znajdujący się na stronie tytułowej. Jeżeli w części B1 Część E Dochody Twojego współmałżonka lub partnera zaznaczyłeś, że masz E1. Mój partner jest: 1. Zatrudniony (wypełnij E2 E9) 2. Samozatrudniony (przejdź do E6) 3. Bezrobotny (przejdź do E6) 4. Dyrektorem spółki (przejdź do E6) 5. Studentem dziennym (E5 - E9) 6. Emerytem (przejdź do E6) 7. Więźniem (przejdź do E10) 8. Pacjentem szpitala / podopiecznym domu opieki. E2. Stanowisko pracy partnera E3. Początek zatrudnienia Załącz trzy tygodniowe paski wypłaty lub trzy miesięczne w zależności od tego, czy współmałżonek lub partner współmałżonka lub partnera, w tejzcazłąęcśzcitrzy podaj dochody, które otrzymuje. Współmałżonek lub partner musi podpisać Część J2 niniejszego a. otrzymuje swoje wynagrodzenie co tydzień czy co miesiąc. Muszą to być trzy miesiące z rzędu bez przerw. Paski wypłaty muszą być ostatnimi otrzymanymi przed złożeniem wniosku. Ewentualnie swojego pracodawcę można poprosić o wypełnienie Oświadczenia o Dochodach w postaci a CIV/FIN/3, który pobrać można ze strony E4. Dane kontaktowe pracodawcy partnera Jeżeli Twój współmałżonek lub partner ma więcej pracodawców, należy podać te same informacje, o które proszą punkty E2 - E4. Informacje te należy wpisać w Części I Pozostałe informacje. Nazwa i adres zakładu Numer telefonu Numer faksu Kod pocztowy E5. Czy Twój partner ma innych pracodawców? Załącz również dowody dodatkowych stosunków pracy partnera. Jeżeli Twój partner otrzymuje którykolwiek z podanych zasiłków, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu tak i podaj szczegóły świadczenia. Należy podać informacje, czy kwota zasiłku przyznawana jest w oparciu o składki na ubezpieczenie społeczne czy o dochody. Informacje te znajdują się na czwartej stronie pisma przyznającego świadczenie lub można je uzyskać pytając w Urzędzie Pracy. Podaj rodzaj zasiłku, na przykład zasiłek dla kombatantów wojennych (Armed Forces Independence Payment) lub zasiłek dla osób niepełnosprawnych lub chorych w wyniku wykonywanej pracy (Industrial Injuries Disablement Benefit), określając w jakiej kwocie i jak często Twój partner otrzymuje zasiłek. E6. Czy Twój partner otrzymuje którykolwiek z poniższych zasiłków, ulg podatkowych lub dodatków? Zasiłek dla bezrobotnych w oparciu o składki (jobseeker s allowance) Renta z tytułu niezdolności do pracy w oparciu o składki (employment and support allowance) Zasiłek z tytułu niezdolności do pracy (incapacity benefit) Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej W jakiej kwocie? Jak często? Data pierwszej wypłaty W oparciu o dochód W jakiej kwocie? Jak często? Pozostałe zasiłki W jakiej kwocie? Jak często? Prosimy załączyć dowody pobieranych przez partnera zasiłków socjalnych oraz przyznanych mu/jej ulg podatkowych. Dowodem może być zawiadomienie o przyznanym zasiłku/uldze otrzymane w ciągu ostatnich sześciu miesięcy lub wyciąg z banku pokazujący pobierane zasiłki/przyznane ulgi. W oparciu o składki

6 Alimenty to świadczenia pieniężne wypłacane Twojemu partnerowi przez jego/jej byłego współmałżonka lub partnera na rzecz jego/jej dzieci. Alimenty mogą być dobrowolne lub zarządzone przez sąd, lub mogą być pobierane za pośrednictwem Agencji Alimentacyjnej (Child Support Agency - CSA). Jeżeli Twój partner powinien otrzymywać alimenty, lecz nie są one mu/jej wypłacane, prosimy nas o tym zawiadomić w Części I Pozostałe informacje, jednocześnie podając datę otrzymania przez niego/nią ostatniego świadczenia alimentacyjnego. Jeżeli Twój partner ma inne wyszczególnione źródła dochodów, zaznacz odpowiednie pole i podaj więcej informacji. W tej części podaj inne źródła dochodów, takie jak dodatek z tytułu kształcenia (Education Maintenance Payments). Podaj informacje o innych otrzymywanych przez partnera kwotach pieniężnych, takich jak regularne wsparcie finansowe ze strony rodziny lub organizacji charytatywnej. W przypadku nieotrzymywania żadnej pomocy finansowej, wstaw krzyżyk w polu. E7. Czy Twój partner otrzymuje jakiekolwiek alimenty?, szczegóły podaj niżej. Załącz dowód wpłat świadczeń alimentacyjnych partnera wysyłając wyciągi bankowe z trzech miesięcy. Jeśli alimenty płacone są gotówką, poinformuj nas o tym w Części I Pozostałe informacje. Komu wypłacane są alimenty? W jakiej wysokości? Jak często? E8. Czy Twój partner ma inne źródła dochodów? Emerytura prywatna Emerytura firmowa Stypendium dla studentów Pożyczka studencka Dochód z czynszu za wynajmowanie innego lokalu Czynsz od rodziny lub lokatorów za mieszkanie lub mieszkanie z wyżywieniem Odsetki od oszczędności w banku lub kasie mieszkaniowej Dywidendy od udziałów Kwota Jak często? Inne źródła dochodów Kwota Jak często? E9. Czy Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe od innych instytucji lub osób? Firma lub osoba Rodzaj udzielanego wsparcia W jakiej kwocie?, mój partner nie otrzymuje od nikogo pomocy finansowej. Data pierwszej wypłaty Data pierwszej wypłaty Jak często? E10. Jeżeli Twój partner przebywa obecnie w zakładzie karnym, kiedy spodziewasz się, że zostanie zwolniony? D D M M R R R R Wstaw krzyżyk w polu tak odnoszącym się do ponoszonego przez Ciebie wydatku. Jeżeli jeździsz do pracy własnym samochodem, w Części I Pozostałe informacje podaj zestawienie kosztów paliwa, ubezpieczenia, podatku drogowego oraz przeglądu samochodowego. Pozostałe ponoszone przez Ciebie wydatki, ich wysokość oraz częstotliwość ich ponoszenia. Page 6 of 14 Część F Twoje wydatki F1. Czy w wyniku wykonywanej pracy ponosisz jakiekolwiek wydatki? W niniejszej części przedstaw swoje wydatki. Wydatki swojego partnera opisać możesz w Części G. Wydatek Wysokość Jak często? Koszty podróży (wyłącznie z domu do pracy) Składki członkowskie na rzecz związków zawodowych Składki członkowskie na rzecz samorządów zawodowych Opieka nad dzieckiem Wpłaty na prywatny fundusz emerytalny / Dodatkowe dobrowolne składki Pozostałe wydatki Wysokość? Jak często? Załącz dowody ponoszonych wydatków wynikających z kosztów opieki nad dzieckiem, składek członkowskich, prywatnej emerytury, dodatkowych dobrowolnych składek. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności lub ostatni wyciąg z banku, na którym widnieje transakcja pieniężna.

7 Jeżeli ponosisz jakiekolwiek wymienione wydatki związane z utrzymaniem domu, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu. Proszę podać inne wydatki związane z utrzymaniem domu, takie jak opłaty za zarządzanie nieruchomością, określając rodzaj wydatku, jego wysokość oraz częstotliwość ponoszenia. Jeżeli nie ponosisz tych opłat, wstaw krzyżyk w polu nie dotyczy. Jeżeli nie ponosisz tej opłaty, wstaw krzyżyk w polu nie dotyczy. F2. Czy ponosisz jakiekolwiek wydatki wynikające z utrzymania domu? Raty kredytu hipotecznego Ubezpieczenie na życie związane z kredytem hipotecznym Ubezpieczenie kredytu hipotecznego na życie Czynsz Opłaty za mieszkanie z wyżywieniem Opłaty za usługi komunalne (council tax) Opłaty eksploatacyjne Ubezpieczenie budynku Ubezpieczenie zawartości mieszkania lub domu Wysokość Jak często? Inne wydatki mieszkaniowe Wysokość Jak często? Załącz dowody wpłat na poczet kredytu hipotecznego, ubezpieczenia na życie, czynszu, opłat za usługi komunalne, opłat eksploatacyjnych oraz innych kosztów związanych z utrzymaniem domu. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności oraz/lub ostatni wyciąg z banku. F3. Jeżeli w punkcie F2 zaznaczyłeś, że płacisz składki za ubezpieczenie budynku lub zawartości mieszkania lub domu, czy ubezpieczenie te obejmuje opłaty za czynności prawne, które mogą pokryć koszty sprawy? dotyczy F4. Jeżeli w punkcie F2 zaznaczyłeś, że płacisz za mieszkanie z wyżywieniem, czy opłata ta obejmuje następujące rzeczy? Ogrzewanie Prąd i gaz Posiłki dotyczy dotyczy dotyczy F5. Czy otrzymujesz wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania? Jeżeli otrzymujesz wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania, załącz tego dowód, którym może być ostatnie zawiadomienie o przyznanym dodatku mieszkaniowym. Jeżeli otrzymujesz wsparcie finansowe z wymienionych źródeł, w polu wstaw krzyżyk. Dodatek mieszkaniowy (housing benefit) Dopłata do czynszu (rent allowance) Częściowe pokrywanie kosztów przez żyjącego w separacji współmałżonka/partnera. W jakiej wysokości? Jak często? Opisz inną pomoc, którą otrzymujesz. Określ rodzaj pomocy, w jakiej wysokości i jak często. Inne rodzaje pomocy W jakiej wysokości? Jak często? F6. Czy płacisz alimenty na rzecz osoby, która z Tobą nie mieszka? Jeżeli płacisz alimenty, zobowiązany jesteś przedłożyć tego dowód. Załącz wyciągi z banku z trzech miesięcy, na których widnieją uiszczane wpłaty alimentów. Jeżeli płacisz alimenty, w polu tak wstaw krzyżyk. Podaj informacje o innych alimentach, które płacisz. Określ rodzaj alimentów, komu je płacisz, w jakiej kwocie i jak często. Partnerowi/byłemu partnerowi Dziecku Agencji Alimentacyjnej W jakie wysokości? Jak często? Rodzaj alimentów Komu? W jakie wysokości? Jak często?

8 Jeżeli dokonujesz wpłat na poczet długów, w polu tak wstaw krzyżyk. Jeżeli masz więcej niż jeden rodzaj długu, o dodatkowym zadłużeniu, kartach kredytowych oraz grzywnach możesz nas poinformować w części Pozostałe długi poniżej. Podaj informacje o innych długach, określając rodzaj zadłużenia, jego wysokość i jak często dokonujesz wpłat na jego poczet. F7. Czy dokonujesz jakichkolwiek wpłat na poczet zadłużenia? Pożyczki bankowe Karty kredytowe Karty sklepowe Grzywny Opłaty prawne Należności za opłaty z tytułu usług komunalnych Należności czynszowe Pozostałe długi W jakiej wysokości? W jakiej wysokości? Jak często? Jak często? Od kiedy? Od kiedy? Pozostałe zadłużenie Pozostałe zadłużenie Jeżeli spłacasz swoje zadłużenie, zobowiązany jesteś okazać nam tego dowód, którym może być wyciąg z banku pokazujący dokonywane wpłaty lub oświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Musi to być Twój ostatni wyciąg lub ostatnie otrzymane oświadczenie przed wypełnieniem niniejszego a. Należy również załączyć potwierdzenie wysokości zadłużenia, które pozostaje do spłacenia, wyciągi z rachunku karty kredytowej z ostatnich trzech miesięcy lub wyciągi z zamówień katalogowych. Wstaw krzyżyk w polu odnoszącym się do ponoszonego przez Twojego partnera wydatku. Jeżeli partner jeździ do pracy własnym samochodem, w Części I Pozostałe informacje podaj zestawienie kosztów paliwa, ubezpieczenia, podatku drogowego oraz przeglądu samochodowego. Pozostałe wydatki ponoszone przez Twojego partnera, ich wysokość oraz częstotliwość ich ponoszenia. Jeżeli Twój partner ponosi jakiekolwiek wyszczególnione wydatki związane z utrzymaniem domu, wstaw krzyżyk w odpowiednim polu. Część G Wydatki Twojego partnera G1. Czy Twój partner ma jakiekolwiek wydatki wynikające z wykonywanej przez niego/nią pracy? Wydatek Wysokość Jak często? Koszty podróży (wyłącznie z domu do pracy) Składki członkowskie na rzecz związków zawodowych Składki członkowskie na rzecz samorządów zawodowych Opieka nad dzieckiem Wpłaty na prywatny fundusz emerytalny / Dodatkowe dobrowolne składki Pozostałe wydatki Wysokość Jak często? Raty kredytu hipotecznego Ubezpieczenie na życie związane z kredytem hipotecznym Ubezpieczenie kredytu hipotecznego na życie Czynsz Opłaty za mieszkanie z wyżywieniem Opłaty za usługi komunalne (council tax) Opłaty eksploatacyjne Ubezpieczenie budynku Ubezpieczenie zawartości mieszkania lub domu Jeżeli w części B1, zaznaczyłeś, że masz współmałżonka lub partnera, w niniejszym punkcie przedstaw jego wydatki. Pod oświadczeniem w Części J2 współmałżonek lub partner zobowiązany jest złożyć swój podpis i wstawić datę jego złożenia. Załącz dowody ponoszonych przez partnera wydatków wynikających z kosztów opieki nad dzieckiem, składek członkowskich oraz zadeklarowanych wpłat na prywatny fundusz emerytalny i dodatkowych dobrowolnych składek. Dowodami mogą być trzy pokwitowania płatności lub ostatni wyciąg z banku, na którym widnieją uiszczane płatności. G2. Jakie opłaty ponosi Twój partner w związku z utrzymaniem Twojego domu? Wysokość Jak często? Page 8 of 14

9 Prosimy podać inne wydatki związane z utrzymaniem domu, takie jak opłaty za zarządzanie nieruchomością, ponoszone przez Twojego partnera, określając rodzaj wydatku, jego wysokość oraz częstotliwość ponoszenia. Jeżeli partner nie ponosi tych opłat, wstaw krzyżyk w polu dotyczy. Jeżeli partner nie ponosi tej opłaty, wstaw krzyżyk w polu dotyczy. Jeżeli partner otrzymuje wsparcie finansowe z wymienionych źródeł, w polu wstaw krzyżyk. Opisz inną pomoc, którą otrzymuje Twój partner. Określ rodzaj pomocy, w jakiej wysokości i jak często ją otrzymuje. Inne wydatki mieszkaniowe Wysokość Jak często? Załącz dowody wpłat partnera na poczet kredytu hipotecznego, ubezpieczenia na życie, czynszu, opłat za usługi komunalne, opłat eksploatacyjnych oraz innych kosztów związanych z utrzymaniem domu. Dowodami mogą być trzy pokwitowania oraz/lub wyciągi z banku z ostatnich trzech miesięcy. G3. Jeżeli w punkcie G2 zaznaczyłeś, że Twój partner płaci składki za ubezpieczenie budynku lub zawartości mieszkania lub domu, czy ubezpieczenie te obejmuje opłaty za czynności prawne, które mogą pokryć koszty sprawy? Dodatek mieszkaniowy (housing benefit) Dopłata do czynszu (rent allowance) Częściowe pokrywanie kosztów przez żyjącego w separacji współmałżonka/partnera. dotyczy G4. Jeżeli w punkcie G2 zaznaczyłeś, że partner płaci za mieszkanie z wyżywieniem, czy opłata ta obejmuje następujące rzeczy? Ogrzewanie Prąd i gaz Posiłki dotyczy dotyczy dotyczy G5. Czy Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania? Jeżeli Twój partner otrzymuje wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania, załącz tego dowód, którym może być ostatnie pismo o przyznanym dodatku mieszkaniowym. W jakiej wysokości? Jak często? Inne rodzaje pomocy W jakiej wysokości? Jak często? Jeżeli Twój partner płaci alimenty, wstaw krzyżyk w polu tak. Podaj informacje o innych alimentach, które płaci Twój partner. Określ rodzaj alimentów, komu je płaci, w jakiej kwocie i jak często. Jeżeli Twój partner dokonuje wpłat na poczet długów, wstaw krzyżyk w polu. Jeżeli ma więcej niż jeden rodzaj długu, o jego dodatkowym zadłużeniu, kartach kredytowych oraz grzywnach możesz nas poinformować w części Pozostałe długi poniżej. G6. Czy Twój partner płaci alimenty na rzecz osoby, która z Tobą nie mieszka? Partnerowi/byłemu partnerowi Dziecku Agencji Alimentacyjnej Pożyczki bankowe Karty kredytowe Karty sklepowe Grzywny Opłaty prawne W jakiej wysokości? Jeżeli Twój partner płaci alimenty, zobowiązany jesteś przedłożyć tego dowód. Prosimy załączyć kopię ostatniego potwierdzenia ustalającego kwotę alimentów lub wyciąg z banku pokazujący wypłatę alimentów. W jakiej wysokości? Jak często? Rodzaj alimentów Komu? W jakiej wysokości? Jak często? G7. Czy Twój partner dokonuje jakichkolwiek wpłat na poczet zadłużenia? Jak często? Od kiedy? Pozostałe zadłużenie

10 Podaj informacje o innych długach spłacanych przez Twojego partnera, określając rodzaj zadłużenia, jego wysokość i jak często dokonuje wpłat na jego poczet. Zobowiązany jesteś nas poinformować o wszystkich posiadanych przez Ciebie rachunkach bankowych, w tym rachunkach wspólnych oraz/lub rachunkach posiadanych z tytułu bycia powiernikiem innej osoby. Należy nas również poinformować o rachunkach posiadanych przez Twoje dzieci, w stosunku do których pełnisz rolę powiernika. W przypadku braku miejsca w kolumnach, więcej informacji umieścić można w Części I Pozostałe informacje. Należności za opłaty z tytułu usług komunalnych Należności czynszowe Pozostałe długi Bankowe rachunki bieżące Bankowe konta oszczędnościowe Rachunki w kasach Indywidualne konta mieszkaniowych oszczędnościowe (ISAs) Krajowe konta oszczędnościowe (National Savings accounts) Inne rodzaje kont Środki gotówkowe Jeżeli posiadacie środki gotówkowe, jaka jest ich wysokość? Nazwa banku lub kasy mieszkaniowej Imię i nazwisko posiadacza rachunku W jakiej wysokości? Jak często? Kod oddziału banku (sort code) i numer rachunku Od kiedy? Rodzaj rachunku np. bieżący, depozytowy, oszczędnościowy Pozostałe zadłużenie Jeżeli Twój partner spłaca swoje zadłużenie, zobowiązany jesteś okazać nam tego dowód, którym może być wyciąg z banku pokazujący dokonywane wpłaty lub oświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Musi to być jego ostatni wyciąg lub ostatnie oświadczenie przed wypełnieniem niniejszego a. Należy również załączyć potwierdzenie wysokości zadłużenia, które pozostaje do spłacenia, wyciągi z rachunku karty kredytowej z ostatnich trzech miesięcy lub wyciągi z zamówień katalogowych. Część H Rachunki bankowe i majątek H1. Czy Ty lub Twój partner posiadacie: W niniejszej części poinformuj nas o posiadanym przez Ciebie ORAZ Twojego współmałżonka lub partnera kapitale oraz majątku. Jeżeli w powyższym pytaniu zaznaczyłeś, podaj detale wszystkich swoich rachunków: Bieżące saldo Zobowiązany jesteś okazać nam dowody posiadanych rachunków. Prosimy załączyć wyciągi z ostatnich trzech miesięcy z rzędu, na przykład z czerwca, lipca i sierpnia (nie z czerwca, lipca i września). Jeżeli nie otrzymamy wyciągów z trzech miesięcy z rzędu, nie będziemy mogli rozpatrzeć Twojego wniosku. H2. Czy Ty lub Twój partner posiadacie: Krajowe Certyfikaty Oszczędnościowe (National Obligacje premiowe Savings Certificates) Obligacje kapitałowe Akcje lub udziały Inne rodzaje oszczędności Jeżeli w powyższym pytaniu zaznaczyłeś, podaj detale swoich oszczędności: Rodzaj oszczędności Czy czerpiesz W przypadku czerpania dochodu, Bieżąca wartość lub lokat z tego dochód? ile on wynosi? Należy nam przedstawić dowody posiadanych oszczędności lub lokat. Prosimy załączyć wyciągi z bieżącymi saldami będące Twoimi ostatnimi wyciągami rocznymi. Page 10 of 14

11 H3. Czy Ty lub Twój partner posiadacie jakiekolwiek wartościowe przedmioty? Są to przedmioty o wartości większej niż 500, takie jak łodzie, przyczepy kempingowe, drugi samochód, biżuteria (lecz nie obrączka ślubna lub pierścionek zaręczynowy), antyki lub przedmioty zakupione w celu inwestycji. Informacje o jakichkolwiek wartościowych przedmiotach umieść w Części I Pozostałe informacje. Należy nam okazać dowody przedstawiające wartość posiadanych przez Ciebie przedmiotów wartościowych. Prosimy załączyć ostatni szacunek wartości przedmiotu. Jaka jest według Twojego najlepszego szacunku wartość rynkowa Twojej nieruchomości? Nic nie szkodzi, jeśli myślisz, że jest ona niedokładna. Każda umowa ubezpieczenia na dożycie określa sumę pożyczki, której ubezpieczyciel może udzielić zabezpieczając ją polisą na dożycie. Informacje o tej kwocie uzyskać można kontaktując się z ubezpieczycielem. H4. Czy Ty lub Twój partner jesteście właścicielami, w tym częściowymi, nieruchomości lub posiadacie prawo do okresowego zajmowania lokalu, którym nie jest mieszkanie, w którym mieszkacie obecnie? Jeżeli w powyższym punkcie zaznaczyłeś, podaj detale danej nieruchomości: Adres Cena rynkowa Kwota pożyczki/ kredytu hipotecznego Udział posiadany przez Ciebie lub partnera Sposób wykorzystania (wynajem/wakacje) Data wykupienia ubezpieczenia? Składka roczna Wartość pożyczki H5. Czy Ty lub Twój partner posiadacie ubezpieczenie na życie lub dożycie niezwiązane z kredytem hipotecznym? Jeżeli, prosimy podać szczegóły takiego ubezpieczenia: Należy przedstawić nam dowody wartości danej nieruchomości oraz zabezpieczonej względem jej pożyczki. Załącz kopię pisma od ubezpieczyciela potwierdzającego wartość pożyczki. H6. Czy inna osoba (nie strona przeciwna w sprawie) ma wobec Ciebie lub Twojego partnera jakiekolwiek zobowiązania pieniężne? H7. Czy Ty lub Twój partner otrzymaliście lub jest prawdopodobne, że otrzymacie cokolwiek z tytułu testamentu osoby, która niedawno zmarła? H8. Czy przysługuje Ci lub Twojemu partnerowi jakakolwiek należność z funduszu powierniczego? H9. Czy Ty lub Twój partner zostaliście zwolnieni z pracy z powodu redukcji miejsc pracy lub macie zostać zwolnieni w tym trybie? H10.Czy od momentu uzyskania informacji, że prawdopodobne jest wszczęcie postępowania w sprawie, Ty lub Twój partner przenieśliście prawo własności jakiejkolwiek nieruchomości lub innego mienia na inną osobę, lub sprzedaliście lub podarowaliście nieruchomość, inne mienie lub środki pieniężne innej osobie, w tym na rzecz jakiejkolwiek firmy lub instytucji? H11.Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy Ty lub Twój partner kupiliście coś za kwotę większą niż 2000 lub wypłaciliście na cokolwiek kwotę większą niż 2000? H12.Czy Ty lub Twój partner posiadacie inny kapitał lub majątek, który nie został objęty w niniejszej części? Kto mieszka na terenie nieruchomości? Jeżeli na którekolwiek z powyższych pytań odpowiedziałeś, podaj więcej informacji. Numer pytania Informacje szczegółowe Zobowiązany jesteś okazać nam dowód wartości innego kapitału lub mienia, informacje o którym zawrzesz w niniejszym punkcie.

12 Kiedy według Twojego najlepszego przypuszczenia zdałeś sobie sprawę, że będziesz potrzebował wsparcia finansowego w celu pokrycia kosztów prowadzenia sprawy cywilnej? Nic nie szkodzi, jeśli myślisz, że podana data może być niedoskładna. Z pola skorzystać można, aby: Przedstawić nam wszelkie inne informacje lub kontynuować swoją odpowiedź, na którą nie starczyło miejsca w innym punkcie. W przypadku kontynuowania odpowiedzi, należy podać numer pytania, w związku z którym chcesz podać więcej informacji. Przedstaw nam wszelkie inne informacje o Twojej sytuacji finansowej, o których myślisz, że powinniśmy wiedzieć. Na przykład z powodu specjalnych potrzeb musisz wydawać więcej pieniędzy na takie rzeczy jak specjalna dieta lub dodatkowe ogrzewanie. Powiedz nam o zmianach, które mogą Cię dotknąć w najbliższej przyszłości, na przykład jeśli masz stracić swoją pracę lub masz nieregularne źródło dochodów. Poinformuj nas, jeśli spodziewasz się dziecka, Podaj datę terminu porodu i kiedy rozpoczniesz urlop macierzyński. H13. Podaje datę, kiedy zdałeś sobie sprawę, że będziesz potrzebował wsparcia finansowego na pokrycie kosztów wszczęcia postępowania sądowego lub obrony przed roszczeniem na drodze sądowej w sprawie cywilnej (na przykład data wypadku lub separacji, lecz nie data złożenia wniosku o przyznanie dofinansowania do pomocy prawnej) H14. Czy po dacie określonej w punkcie H13 Ty lub Twój Partner rozporządziliście jakimkolwiek kapitałem (posiadanymi środkami pieniężnymi lub mieniem) o wartości przekraczającej 5,000? H15. Jeżeli tak, jaka była to wartość? H16. Jeżeli tak, w jakim celu wykorzystałeś lub Twój partner wykorzystał te środki lub ich równowartość? Część I Pozostałe informacje Jeżeli w jakimkolwiek punkcie zabrakło Ci miejsca, swoją odpowiedź możesz dokończyć poniżej. W polu niżej można również zawrzeć wszelkie inne informacje o Tobie, o których chcesz, żebyśmy wiedzieli. Page 12 of 14

13 Część J Oświadczenia J1. Twoje oświadczenie Aby potwierdzić prawidłowość i prawdziwość zamieszczonych przez Ciebie informacji, prosimy Ciebie, Twojego partnera lub współmałżonka o złożenie podpisu pod oświadczeniami. W przypadku komputerowego wypełnienia a, swoje imię i nazwisko wpisz za pomocą klawiatury. Świadome udzielanie przez Ciebie lub Twojego współmałżonka lub partnera fałszywych informacji grozi wniesieniem przeciwko Tobie oskarżenia. Umieszczone informacje weryfikujemy u osób trzecich, takich jak Twój pracodawca oraz jednostki wypłacające zasiłki. Dla wnioskodawców: a) Niniejszym oświadczam, że podane w niniejszym u wniosku informacje są zgodnie z moim najlepszym przekonaniem oraz stanem wiedzy prawdziwe oraz prawidłowe. Dla przedstawicieli: a) Niniejszym oświadczam, że zgodnie z moim stanem wiedzy udzielone przeze mnie informacje są prawdziwe oraz oparte na odpowiednio w miarę moich możliwości zasięgniętych informacjach, co uczyniłem z należytą dbałością i starannością. Dla wnioskodawców i przedstawicieli: b) Niniejszym udzielam zgody Szkockiej Komisji ds. Finansowania Pomocy Prawnej na zasięganie, jeśli uzna to za konieczne, informacji u jakichkolwiek osób lub organizacji w tym u mojego adwokata, w moim banku lub moich bankach, w Departamencie Pracy i Emerytur (Department for Work and Pensions) lub w Brytyjskim Urzędzie Skarbowo-Celnym (HM Revenue and Customs) w przedmiocie mojego wniosku. Upoważniam te same osoby oraz organizacje, w tym mojego adwokata, mój bank/moje banki, Departament Pracy i Emerytur lub Brytyjski Urząd Skarbowo- Celny do udzielenia informacji wymaganych przez Komisję. c) Otrzymałem egzemplarz broszury zatytułowanej Dofinansowanie do pomocy prawnej w sprawach cywilnych informacje dla wnioskodawców (Civil legal aid - information for applicants). d) Przyjmuję do wiadomości, że zobowiązany jestem natychmiastowo poinformować Komisję: Jeżeli w trakcie okresu oceny, która trwa przez dwanaście miesięcy od daty wniosku, mój rozporządzalny dochód powiększy się o 500 lub więcej funtów szterlingów lub ulegnie zmniejszeniu o 200 lub więcej funtów szterlingów Jeżeli w trakcie okresu oceny lub w ciągu czasu prowadzenia postępowania sądowego (pod uwagę brany jest dłuższy okres) mój kapitał zwiększy się o 500 lub więcej funtów szterlingów O zmianach w przyznawanych zasiłkach w trakcie okresu oceny. Przyjmuję do wiadomości, że okres oceny to dwanaście miesięcy od dnia otrzymania przez Komisję mojego wniosku o przyznanie wsparcia finansowego w pokryciu kosztów pomocy prawnej. Przyjmuję do wiadomości, że zobowiązany jestem również dostarczyć informacje o zmianach w sytuacji finansowej mojego partnera, jeżeli jego/jej dane osobowe podałem w dotyczącej jego/jej częściach a. e) Zgadzam się na udostępnienie mojego wniosku, związanych dokumentów oraz znajdujących się w posiadaniu adwokata moich akt sprawy w celach kontroli jakości, w tym przeprowadzenia przeglądu partnerskiego oraz sporządzenia sprawozdań. Twój podpis Dnia d d m m r r r r Jeżeli w Części B zaznaczyłeś, że masz współmałżonka lub partnera oraz w treści całego a uwzględniałeś o nim/niej informacje, zobowiązany/ zobowiązana jest on(a) złożyć swój podpis pod oświadczeniem. Podpis Twojego partnera J2. Oświadczenie Twojego partnera a) Niniejszym oświadczam, że podane w niniejszym u wniosku informacje są zgodnie z moim najlepszym przekonaniem oraz stanem wiedzy prawdziwe oraz prawidłowe. b) Niniejszym udzielam zgody Szkockiej Komisji ds. Finansowania Pomocy Prawnej na zasięganie, jeśli uzna to za konieczne, informacji u jakichkolwiek osób lub organizacji w tym u mojego adwokata, w moim banku, w Departamencie Pracy i Emerytur (Department for Work and Pensions) lub w Brytyjskim Urzędzie Skarbowo-Celnym (HM Revenue and Customs) w przedmiocie mojego wniosku. Upoważniam te same osoby oraz organizacje, w tym mojego adwokata, mój bank/moje banki, Departament Pracy i Emerytur lub Brytyjski Urząd Skarbowo-Celny do udzielenia informacji wymaganych przez Komisję. Dnia d d m m r r r r

14 Lista kontrolna załączników Skorzystaj z tej strony, aby się upewnić, czy załączyłeś wszystkie wymagane dokumenty. Ustawa o danych osobowych z 1998 r. Udostępnianie osobistych informacji Udzielone przez Ciebie lub w Twoim imieniu osobiste informacje wykorzystywane będą zgodnie z Ustawą o danych osobowych z 1998 r. oraz w celu umożliwienia wykonywania przez Komisję swoich funkcji przewidzianych przez Ustawę (Szkocji) o finansowaniu pomocy prawnej z 1986 r. Masz prawo do złożenia oficjalnej pisemnej prośby o wgląd do przechowywanych przez nas o Tobie informacji, sprawdzenia ich i poproszenia o ich poprawienie, jeżeli są błędne. Komisja informacje o Tobie może zdobyć od osób trzecich (na przykład niektórych departamentów oraz instytucji rządowych) lub takie informacje im przekazać. Informacje te będziemy mogli jednak przekazywać tylko, gdy będą zezwalały na to przepisy prawne. Ty Zaświadczenie o zarobkach Zaświadczenie o zarobkach wypełnione przez pracodawcę lub Twoje trzy ostatnie paski wypłaty w przypadku wynagrodzenia cotygodniowego lub trzy w przypadku miesięcznego. Pozostały dochód W przypadku stypendiów dla studentów, pismo przyznające stypendium z college u, uniwersytetu, SAAS lub Funduszu Kredytów Studenckich (Student Loan Company). W przypadku prywatnej lub firmowej emerytury, ostatni odcinek wpłaty lub pismo potwierdzające pobieranie emerytury. W przypadku odsetek lub dywidend, ostatnie zawiadomienie o należnej kwocie. Zasiłki oraz ulgi podatkowe Wszystkie strony pisma przyznającego zasiłek od instytucji wypłacającej zasiłki, nie starszego niż sześć miesięcy lub wyciągi z banku z trzech miesięcy pokazujące wpłaty zasiłku. Wydatki Jeżeli opłaty dokonywane są za pomocą konta bankowego, trzy ostatnie wyciągi z banku. W innym przypadku dowód dokonywania płatności od osoby przyjmującej opłatę. Mieszkanie Trzy pokwitowania za zapłacony czynsz, kopia umowy najmu lub Twój wyciąg z banku pokazujący wpłaty na czynsz. Twoja polisa ubezpieczeniowa na życie. Wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania Ostatnie zawiadomienie o przyznawanych zasiłkach lub świadczonej pomocy. Alimenty Ostatnie pismo ustalające wysokość alimentów lub wyciąg pokazujący Twój partner Zaświadczenie o zarobkach Zaświadczenie o zarobkach wypełnione przez pracodawcę lub jego/jej trzy ostatnie paski wypłaty w przypadku wynagrodzenia cotygodniowego lub trzy w przypadku miesięcznego. Pozostały dochód W przypadku stypendiów dla studentów, pismo przyznające stypendium z college u, uniwersytetu, SAAS lub Funduszu Kredytów Studenckich (Student Loan Company). W przypadku prywatnej lub firmowej emerytury, ostatni odcinek wpłaty lub pismo potwierdzające pobieranie emerytury. W przypadku odsetek lub dywidend, ostatnie zawiadomienie o należnej kwocie. Zasiłki oraz ulgi podatkowe Wszystkie strony pisma przyznającego zasiłek od instytucji wypłacającej zasiłki, nie starszego niż sześć miesięcy lub wyciągi z banku z trzech miesięcy pokazujące wpłaty zasiłku. Wydatki Jeżeli opłaty dokonywane są za pomocą konta bankowego, trzy ostatnie wyciągi z banku. W innym przypadku dowód dokonywania płatności od osoby przyjmującej opłatę Mieszkanie Trzy pokwitowania za zapłacony czynsz, kopia umowy najmu lub jego/jej wyciąg z banku pokazujący wpłaty na czynsz. Jego/jej polisa ubezpieczeniowa na życie. Wsparcie finansowe na utrzymanie mieszkania Ostatnie zawiadomienie o przyznawanych zasiłkach lub świadczonej pomocy. Alimenty Ostatnie pismo ustalające wysokość alimentów lub wyciąg pokazujący wypłaty świadczeń alimentacyjnych. wypłaty świadczeń alimentacyjnych. Spłata zadłużenia Twój ostatni wyciąg z banku pokazujący dokonywanie płatności na poczet zadłużenia lub zaświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Spłata zadłużenia Jego/jej ostatni wyciąg z banku pokazujący dokonywanie płatności na poczet zadłużenia lub zaświadczenie od pożyczkodawcy lub wierzyciela. Ty oraz Twój partner Rachunki bankowe lub oszczędnościowe Wyciągi bankowe ze wszystkich Waszych rachunków bankowych z ostatnich trzech miesięcy z rzędu. Na przykład za październik, listopada oraz grudzień (nie za październik, listopad i styczeń). Oszczędności oraz lokaty Wyciągi pokazujące Wasza bieżące salda. Muszą to być Wasze ostatnie wyciągi z banku. Majątek Należy nam okazać dowody wartości Waszego majątku. Prosimy załączyć ostatnie szacunki wartości posiadanych przez Was wartościowych przedmiotów. Page 14 of 14 Polisy ubezpieczeniowe na życie lub dożycie - Każda umowa ubezpieczenia na dożycie określa sumę pożyczki, której ubezpieczyciel może udzielić zabezpieczając ją polisą na dożycie. Informacje o tej kwocie uzyskać można kontaktując się z ubezpieczycielem. Prosimy załączyć kopię pisma ubezpieczyciela potwierdzającego wartość pożyczki.

Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie CIV/FIN/2 kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych

Wniosek o przyznanie dofinansowania na pokrycie CIV/FIN/2 kosztów pomocy prawnej w sprawach cywilnych NIE dla wnioskodawców pobierających niniejsze świadczenia (lub uwzględnionych we wniosku partnera): income-based JSA lub ESA, Income Support lub Universal Credit. Prosimy o wypełnienie druku nr 1. July

Bardziej szczegółowo

Jeżeli T, charakter, w jakim wystepuje przedstawiciel: Opiekun Kurator procesowy Inne (uściślić tutaj):

Jeżeli T, charakter, w jakim wystepuje przedstawiciel: Opiekun Kurator procesowy Inne (uściślić tutaj): Ostatnia zmiana marzec 2011 CYWILNA POMOC PRAWNA - Pomoc Prawna Online formularz upoważnienia CIV/LAO Użyj niniejszego formularza, jeżeli chcesz złożyć wniosek o cywilną pomoc prawną korzystając z Pomocy

Bardziej szczegółowo

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Nazwisko beneficjenta beneficjenta beneficjenta Błąd! Nieznana nazwa właściwości dokumentu. i adres biura z SEES Telefon {Wpisz numer telefonu} Tekstfon 0300 200

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Bank Spółdzielczy w Kłomnicach Załącznik nr 1C Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.... WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH Imię/imiona

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej)

OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej) Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Czarnków Nr VIII/ 2015 z dnia 17 marca 2015 roku W związku z tym, iż złożony przeze mnie wniosek o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań nie zawiera danych uwiarygodniających

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych A. Dane osobowe -proszę przedłożyć dowody w formie kopii- Nazwisko, imiona, względnie nazwisko rodowe Zawód Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ

WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ Wierzchosławice, dnia... (Imię i nazwisko). (adres)... WÓJT GMINY WIERZCHOSŁAWICE 33-122 WIERZCHOSŁAWICE WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ Zwracam się z prośbą o umorzenie w całości* lub w części*

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH Imię i nazwisko podatnika PESEL Data urodzenia Stan cywilny Miejsce zamieszkania Nr telefonu Miejsce prowadzenia działalności*

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję. 2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZ ODSETEK Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl www.bskoszecin.com.pl Nr wniosku kredytowego... Data złożenia

Bardziej szczegółowo

Formularz danych Klienta

Formularz danych Klienta Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie kredytu Formularz danych Klienta relacja do kredytu: imię/imiona i nazwisko adres zameldowania adres zamieszkania/ korespondencji nazwisko rodowe data i miejsce urodzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów studenckich Wniosek kredytowy nr... Data złożenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO CZĘŚĆ A I. Informacje o kredycie Wnoszę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK WNIOSEK O PODWYŻSZENIE KWOTY KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / PROLONGATĘ TERMINU SPŁATY KREDYTU GOTÓWKOWEGO *

WNIOSEK WNIOSEK O PODWYŻSZENIE KWOTY KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / PROLONGATĘ TERMINU SPŁATY KREDYTU GOTÓWKOWEGO * Bank Spółdzielczy w Kłomnicach Załącznik nr 1D Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku.... WNIOSEK WNIOSEK O PODWYŻSZENIE KWOTY KREDYTU GOTÓWKOWEGO* / PROLONGATĘ TERMINU SPŁATY KREDYTU GOTÓWKOWEGO

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO*/ W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWYM*

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO*/ W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWYM* Bank Spółdzielczy w Koszęcinie 42-286 Koszęcin ul. Sienkiewicza 1 tel. 034 378 07 41, tel./fax 034 378 07 40 email: kredyty@bskoszecin.com.pl Załącznik 1A Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania/zamieszkania (w przypadku braku adresu zameldowania sekcje należy wypełnić danymi dotyczącymi adresu zamieszkania) dd.mm.

Adres zameldowania/zamieszkania (w przypadku braku adresu zameldowania sekcje należy wypełnić danymi dotyczącymi adresu zamieszkania) dd.mm. WNIOSEK O UDZIELE KREDYT ODNAWIALNEGO DLA POSIADACZA RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO- ROZLICZENIOWEGO */ O PODWYŻSZE KREDYTU ODNAWIALNEGO DLA POSIADACZA RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO- ROZLICZENIOWEGO */ O OBNIŻE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU EKODACH. Deklarowany udział własny:... PLN słownie złotych:... w formie:...

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU EKODACH. Deklarowany udział własny:... PLN słownie złotych:... w formie:... Załącznik nr 1 BANK SPÓŁDZELCZY W WOJSŁAWCACH Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU EKODACH. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSEK

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSEK Nr Poltax:. (wypełnia organ podatkowy) Nr BA... (wypełnia organ podatkowy) WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO DLA PODMIOTU, KTÓRY NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.. (imię

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO Załącznik do postanowienia Nr 102/09 Wójta Gminy Nowa Ruda z dnia 30.01.2009 roku OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO I. Dane identyfikacyjne (zaznaczyć krzyżykiem właściwy kwadrat): osoba

Bardziej szczegółowo

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku) ... Nr wniosku...... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2015/ 2016 dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Zawiercie UWAGA: przed rozpoczęciem wypełniania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)

Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi) Załącznik Nr 2 do Uchwały Rady Miejskiej Leszna Nr XLIV/569/2014 z dnia 04.11.2014r. OŚWIADCZENIE osoby fizycznej występującej z wnioskiem o udzielenie ulgi w spłatach należności pieniężnych mających charakter

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu utraty pracy. Nazwisko Imiona Dokładny adres zameldowania. Dokładny adres korespondencyjny

Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu utraty pracy. Nazwisko Imiona Dokładny adres zameldowania. Dokładny adres korespondencyjny miejscowość data Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu utraty pracy A. Informacje o Kredytobiorcy / Ubezpieczonym Nazwisko Imiona Dokładny adres zameldowania Dokładny adres korespondencyjny PESEL _ Nr

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r. UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Oddział w... WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

Oddział w... WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Oddział w... WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO I. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. zł Słownie:...... złotych Okres kredytowania: miesięcy, w tym okres karencji w spłacie kapitału

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM

BANK SPÓŁDZIELCZY W SOKOŁOWIE MAŁOPOLSKIM BANK SPÓŁDZELCZY W SOKOŁOWE MAŁOPOLSKM Załącznik nr 1a Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKOWEGO/SEZONOWEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:..

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO Bank Spółdzielczy w Zatorze.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1do Uchwały Nr 606./XLII/2010 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 8.10.2010r. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ I. Dane indentyfikacyjne (zaznaczyć krzyżykiem właściwy kwadrat):

Bardziej szczegółowo

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Bardziej szczegółowo

(telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego 23 64-420 Kwilcz

(telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego 23 64-420 Kwilcz .. (imię i nazwisko przedsiębiorcy) (miejscowość, data)..... (adres siedziby firmy). (NIP). (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego 23 64-420 Kwilcz WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolnego EK. F 8 Wydanie: 4 Obowiązuje od 06.01.2009 r. Strona 1/6 Na podstawie art.2 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225, poz. 1635) NIE PODLEGA OPŁACIE SKARBOWEJ

Bardziej szczegółowo

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH*

I. RODZAJ KREDYTU. BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH* BANK SPÓŁDZIELCZY w SZCZEKOCINACH Oddział /Filia... Załącznik nr 1 Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO I. RODZAJ KREDYTU Gotówkowy

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START

BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DOM NA START Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. I. INFORMACJE O KREDYCIE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO Bank Spółdzielczy w Kłomnicach Załącznik nr 1B Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH I Imię/imiona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE HPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DLA OSÓB FIZYCZNYCH NA ZAKUP POJAZDÓW

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DLA OSÓB FIZYCZNYCH NA ZAKUP POJAZDÓW BANK SPÓŁDZELCZY W SUCHEDNOWE Zał. Nr 1a do nstrukcji udzielania kredytów dla osób fizycznych Oddział w............... Data złożenia wniosku kredytowego.. Nr wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DETALICZNEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU DETALICZNEGO BANK SPÓŁDZELCZY W SUCHEDNOWE Zał. Nr 1 do nstrukcji udzielania kredytów dla osób fizycznych Oddział w............... Data złożenia wniosku kredytowego.. Nr wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO Załącznik nr 1B.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO WŁASNY DOM

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO WŁASNY DOM Bank Spółdzielczy w Zatorze.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO WŁASNY DOM Kwota kredytu:..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO ZRZESZENE BANKU POLSKEJ SPÓŁDZELCZOŚC BANK SPÓŁDZELCZY W MSZANE DOLNEJ Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej Oddział w... Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE KREDYTU

Bardziej szczegółowo

... (WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA - nazwa )... (adres, REGON) WNIOSEK O KREDYT DLA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ. 1.Wnioskujemy o udzielenie kredytu w wysokości

... (WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA - nazwa )... (adres, REGON) WNIOSEK O KREDYT DLA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ. 1.Wnioskujemy o udzielenie kredytu w wysokości Załącznik nr 1 do Instrukcji udzielania kredytów wspólnotom mieszkaniowym w Banku Spółdzielczym w Przemkowie Prosimy o czytelne wypełnianie wniosku, w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X. W przypadku

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO Załącznik nr 1a do nstrukcji udzielania kredytów mieszkaniowych i hipotecznych przez Bank Spółdzielczy w Suchedniowie Bank Spółdzielczy w Suchedniowie Oddział w... WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO PROJEKTU PRZEDSIĘBIORCZY PRZEDSIĘBIORCA Z BANKIEM SPÓŁDZIELCZYM W DĘBICY

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO PROJEKTU PRZEDSIĘBIORCZY PRZEDSIĘBIORCA Z BANKIEM SPÓŁDZIELCZYM W DĘBICY Załącznik Nr 6 do Regulaminu Rekrutacji Projektu PP z BS w Dębicy Nr wniosku /FPPP/2013 Data złożenia wniosku WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI GOTÓWKOWEJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO PROJEKTU PRZEDSIĘBIORCZY

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego..

Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego.. Bank Spółdzielczy w Krzyżanowicach Data złożenia wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU KONSOLDACYJNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:... złotych Okres kredytowania: miesięcy,

Bardziej szczegółowo

------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD

------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD BRYTANIA LTD V V 220 C Blythe Rd London W14 0HH 02033029696 ------------------- ------------------- X ------------------- ------------------- ------------------- BRYTANIA LTD X 220 C Blythe Rd London W14

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO Załącznik nr 1 Bank Spółdzielczy w. Oddział w... BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI Nr wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE HIPOTECZNEGO KREDYTU KONSUMPCYJNEGO

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w...... (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)... (adres stałego zameldowania)... (adres do korespondencji, nr telefonu)

Bank Spółdzielczy w...... (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)... (adres stałego zameldowania)... (adres do korespondencji, nr telefonu) Załącznik nr 8 do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów na cele konsumpcyjne w Banku Spółdzielczym w Skórczu Bank Spółdzielczy w... Data wpływu... Numer w rejestrze...... (imię i nazwisko Wnioskodawcy/ów)...

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności

W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności .... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data)... (adres zamieszkania)... (Seria i nr dowodu osobistego)... (nr PESEL oraz NIP)... (nr telefonu kontaktowego)... (imię i nazwisko dłużników solidarnych)...

Bardziej szczegółowo

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU GOTÓWKOWEGO BANK SPÓŁDZELCZY BYTOM. NFORMACJE O KREDYCE WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKOWEGO Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego.. Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres kredytowania:

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE

Imię i Nazwisko /Nazwa Poręczyciela. Adres OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Podlaski Fundusz Przedsiębiorczości i instytucje, które przekazały Fundacji Rozwoju Przedsiębiorczości w Suwałkach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji Dochody studenta oraz jego członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym Dochody (w zł) Lp. Członkowie

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach Bank Spółdzielczy w Werbkowicach Placówka Banku:... Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego... NFORMACJE O KREDYCE WNOSEK O UDZELENE KREDYTU KONSOLDACYJNEGO Kwota kredytu:.. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

Zwracam się z uprzejmą prośbą o objęcie opieką socjalną mojego /moich dzieci: 1).. urodzonej/nego w dniu.. r., (Imię i nazwisko)

Zwracam się z uprzejmą prośbą o objęcie opieką socjalną mojego /moich dzieci: 1).. urodzonej/nego w dniu.. r., (Imię i nazwisko) Załącznik nr 1 do regulaminu ZFŚS Warszawa, dnia... r.. (Imię i nazwiska pracownika ChAT) Do Komisji Socjalnej Chrześcijańskiej Akademii Teologicznej w miejscu Zwracam się z uprzejmą prośbą o objęcie opieką

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r. Uchwała Nr XVIII/119/2004 z dnia 23 września 2004 r. w sprawie: Regulaminu przyznawania i przekazywania stypendiów dla studentów z terenu Powiatu Krapkowickiego. Na podstawie art. 12 pkt 10a ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego...

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... BANK SPÓLDZELCZY W LEŚNCY ODDZAŁ/FLA.. Nr wniosku kredytowego... Data złożenia wniosku kredytowego... WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ Bank Spółdzielczy w Kałuszynie Oddział w... Nr wniosku kredytowego... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ZABEZPIECZONEGO HIPOTEKĄ Imię i nazwisko Wnioskodawca I Wnioskodawca II Imiona rodziców Nazwisko rodowe

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZPIECZNA GOTÓWKA

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZPIECZNA GOTÓWKA ... Bank Spółdzielczy w............... Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU BEZPIECZNA GOTÓWKA Kwota kredytu:.. PLN Słownie:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIE DLA MŁODYCH

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIE DLA MŁODYCH Załącznik nr 1 do Instrukcji MDM.. Bank Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIE DLA MŁODYCH Słownie:... Kwota kredytu:..

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI *

INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI * Bank Spółdzielczy w Zatorze Data złożenia wniosku kredytowego.. INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI * I. INFORMACJE PODSTAWOWE Poręczyciel I / Współmałżonek Poręczyciel II / Współmałżonek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: Modulo:. I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO DOM Kwota kredytu:.. zł Słownie:...... złotych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO... Data wpływu wniosku Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/207/13 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD.... DO......... 1. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO ... Oddział w............... Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO Imiona Nazwisko Imiona rodziców Nazwisko

Bardziej szczegółowo

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica.

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DANE UZUPEŁNIAJĄCE. adres. Z TYTUŁU UMOWY O PRACĘ / UMOWY O DZIEŁO / ZLECENIA / KONTRAKT nazwa pracodawcy. ulica. Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pożyczki hipotecznej w Banku Spółdzielczym w Legionowie. Wniosek o udzielenie Kredytu / Pożyczki Hipotecznej Bank Spółdzielczy w Legionowie Liczba udziałów Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ODNAWIALNEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY W SUCHEDNIOWIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU ODNAWIALNEGO BANK SPÓŁDZELCZY W SUCHEDNOWE Zał. Nr 2 do nstr. Warunki, zasady i tryb udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy ROR Oddział w.. Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego... NFORMACJE

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach

Bank Spółdzielczy w Werbkowicach Bank Spółdzielczy w Werbkowicach.. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM

BANK SPÓŁDZIELCZY BYTOM BANK SPÓŁDZELCZY BYTOM Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKZE

FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKZE FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKZE FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA BANK SPÓŁDZIELCZY w KIELCACH...Oddział w... Wpisano do rejestru zgłoszeń pod nr... z dnia... WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NIEODNAWIALNEGO POŻYCZKA GOTÓWKOWA I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY

RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY RYBNICKI BANK SPÓŁDZIELCZY rok założenia 1902 Grupa BPS Załącznik nr 1A Nr wniosku kredytowego......... Placówka Banku Data złożenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO I.

Bardziej szczegółowo

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy. Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Ulica... Nr domu:...

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy. Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Ulica... Nr domu:... .. Zał.1 BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE Nr wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO Szybka gotówka Bezpieczna gotówka Losowy Sezonowy I. INFORMACJE O KREDYCIE Data złożenia wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego:. NFORMACJE O KREDYCE WNOSEK O UDZELENE UNWERSALNEGO KREDYTU HPOTECZNEGO Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres kredytowania:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU HIPOTECZNEGO .. Placówka Banku Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: Modulo:. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU HPOTECZNEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. zł Słownie:...... złotych Okres kredytowania:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę.......

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę....... WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę. I. Wnioskodawca 1. Imie i Nazwisko:. PESEL :. NIP:.. 2. Imię i nazwisko:

Bardziej szczegółowo

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Część 1 (informacje dotyczące zeznania podatkowego) Dane osobowe (wersję papierową prosimy wypełniać drukowanymi literami) Poniższy formularz proszę dokładnie wypełnić. Jeśli nie jesteś pewien co wpisać, albo pytanie Cię nie dotyczy to pozostaw wolne miejsce i/lub skontaktuj się z nami. Formularz utworzony jest w formacie

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W BĘDZINIE

BANK SPÓŁDZIELCZY W BĘDZINIE Nr wniosku kredytowego.. Data złożenia wniosku kredytowego.. WNOSEK O UDZELENE KREDYTU GOTÓWKOWEGO. NFORMACJE O KREDYCE Kwota kredytu:.. PLN Słownie:...... złotych Okres kredytowania: miesięcy Wyrażam

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej (należy wypełnić punkt 1, a następnie przejść do części II)

osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej (należy wypełnić punkt 1, a następnie przejść do części II) ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY RM W GLIWICACH NR XXXI/945/2009 Z DNIA 17.12.2009R. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO W ZAKRESIE NALEŻNOŚCI DO KTÓRYCH NIE STOSUJE SIĘ ZAPISÓW UCHWAŁY RADY MIEJSKIEJ

Bardziej szczegółowo

E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL podatnika 3. Numer sprawy 2. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL małżonka (dotyczy małżonków będących jedną stroną postępowania) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

Bardziej szczegółowo

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły URZĄD GMINY LUBAŃ ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań tel. 0 75 646 59 20, fax 0 75 612 68 50 e-mail : info@luban.ug.gov.pl www : www.luban.ug.gov.pl Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r. Stypendium

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKE

FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKE FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKE FORMULARZ DYSPOZYCJI FINANSOWYCH OSZCZĘDZAJĄCEGO NA IKE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola

Bardziej szczegółowo

1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*

1. Dane podstawowe: MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* 1 Załącznik nr 1 a do Instrukcji udzielania pożyczek hipotecznych w Banku spółdzielczym w Dusznikach Załącznik nr do wniosku o pożyczkę hipoteczną nr z dnia /wypełnia Bank / I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPÓŁWNIOSKODAWCY/

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PAŃSTWA W SPŁACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO

WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PAŃSTWA W SPŁACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia.. Załącznik nr 1 WZÓR... Miejsce i data złożenia wniosku)... pieczęć organu przyjmującego wniosek WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY PAŃSTWA

Bardziej szczegółowo

Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik

Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik (A guide to Housing Benefit and Council Tax Benefit for Students) Polish Niniejsza ulotka wyjaśnia zasady przyznawania

Bardziej szczegółowo

ZWROT PODATKU - NORWEGIA

ZWROT PODATKU - NORWEGIA ZWROT PODATKU - NORWEGIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z NORWEGII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. Rozliczenie roczne od pracodawcy loons-trekkopgave. 2. FORMULARZ SELVANGIVELSE formularz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU/POŻYCZKI*

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU/POŻYCZKI* WARSZAWSKI BANK SPÓŁDZIELCZY ul. Fieldorfa 5A, 03-984 Warszawa Oddział/Filia.. (adres) (wypełnia Bank) data przyjęcia wniosku nr z rejestru. data decyzji. nr umowy. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU/POŻYCZKI*

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA..

BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. BANK SPÓLDZIELCZY W LEŚNICY ODDZIAŁ/FILIA.. Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku kredytowego: I. INFORMACJE O KREDYCIE WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU MIESZKANIE DLA MŁODYCH Kwota kredytu:.. PLN

Bardziej szczegółowo

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO

BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH WNIOSEK O UDZIELENIE UNIWERSALNEGO KREDYTU HIPOTECZNEGO Załącznik Nr 1 B do Instrukcji kredytowania osób fizycznych w ramach bankowości detalicznej w Banku Spółdzielczym w Wojsławicach BANK SPÓŁDZIELCZY W WOJSŁAWICACH Nr wniosku kredytowego: Data złożenia wniosku

Bardziej szczegółowo