Zarządzenie Nr 5/2015. Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach. z dnia r.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zarządzenie Nr 5/2015. Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach. z dnia 23.03.2015 r."

Transkrypt

1 KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI SPÓJNOŚCI * * *",* * Zarządzenie Nr 5/2015 yrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach z dnia r. W sprawie przyjęcia "Regulaminu organizacyjnego zajęć aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnych z gmin Lagów, Raków, Bieliny, Nowa Słupia, realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach w ramach projektu pn. Równi, lecz różni" w 2015 roku. ziałając na podstawie 9 Regulaminu Organizacyjnego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach zarządzam, co następuje: 1 Przyjmuję "Regulamin organizacyjny zajęć aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnych z gmin Łagów, Raków, Bieliny, Nowa Słupia, realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach w ramach projektu pn. Równi, lecz różni" w 2015 roku" w brzmieniu określonym w Załączniku do niniejszego zarządzenia z datą obowiązywania od dnia roku. 2 Wykonanie zarządzenia powierza się Pani anucie Lewandowskiej. 4 Zarządzeniewchodzi w życie z dniem jego podpisania. ~ntrum - ~ e v Kif'lcach RACA~( RACA~, Anna ngt r (/ - Anna~r I

2 KAPITAŁ LUZKI KAPITAŁ LUZKI ; AlWOWA AROOWA STRATEGIA SPÓJNO$CI SPÓJNOSCI *." * * REGULAMIN ORGANIZACYJNY ZAJĘĆ AKTYWIZACYJNYCH LA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NIEPELNOSPRA Z GMIN ŁAGÓW,RAKÓW, LAGÓW, BIELlNY, NOWA SLUPIA SŁUPIA realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach ramach projektu pn. Równi, lecz różni" w 2015 roku 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin określa organizację oraz zasady uczestnictwa i realizacji zajęć zajęc aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnychz z gmin Łagów, Raków, Bieliny, Nowa Słupia. 2. Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Planowany okres realizacji zajęć aktywizacyjnych - od r. do r. 4. Udział w zajęciach aktywizacyjnych jest bezpłatny. Koszt uczestnictwa w zajęciach aktywizacyjnych ponosi organizator ze środków otrzymanych na ich realizację. 5. Użyte w regulaminie zwroty oznaczają: 1) Organizator - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach (PCPR), 2) Projekt - projekt systemowy "Równi, lecz różni" realizowany przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII, ziałanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centrum pomocy rodzinie, 3) Regulamin - Regulamin organizacyjny zajęć aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnych z gmin Łagów, Raków, Nowa Słupia, Bieliny, 4) Zajęcia aktywizacyjne - działania organizowane w ramach projektu dla osób niepełnosprawnych z gmin Łagów, Raków, owa Słupia, Bieliny, tj. warsztaty w pracowni gospodarstwa domowego, warsztaty pracowni rękodzielniczej, zajęcia usprawniające/rehabilitacyjne w pracowni rehabilitacyjnej, konsultacje specjalistyczne (neurologiczne, psychiatryczne), zajęcia integracyjne (Piknik Rodzinny), 5) Uczestnik zajęć - Beneficjent ostateczny projektu zakwalifikowany do udziału w zajęciach aktywizacyjnych po spełnieniu warunków określonych w "Regulaminie organizacji i oraz zasad uczestnictwa w projekcie "Równi lecz różni" roku 2015, 6) PEFS - Podsystem Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środkówunii Europejskiej

3 ...:...: KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI SPÓJNO$CI "* * 1< "* * 7) Miejsce zajęć -lokal w "Ośrodku Twórczości Ludowej" położony w miejscowości Sędek 63 gmina Łagów, udostępniony przez Wójta Gminy Łagów w celu realizacji Zajęć aktywizacyjnych, 8) Konsultant - osoba odpowiedzialna za prawidłową organizację i realizację zajęć aktywizacyjnych, 9) Opiekunowie - osoby ds. organizacji i realizacji warsztatów oraz zajęć usprawniających/ rehabilitacyjnych. 2 REALIZOWANE CELE 1. Podstawowym celem zajęc zajęc aktywizacyjnych jest rehabilitacja społeczna i zawodowa, zmierzająca do ogólnego rozwoju każdego uczestnika zajęć, poprawy jego sprawności psychofizycznej, zaradności osobistej oraz przystosowania do możliwie niezależnego i samodzielnego życia w środowisku społecznym. 2. Cele zajęć aktywizacyjnych realizowane są: 1) Przez organizację zajęć usprawniających/rehabilitacyjnych, 2) W zakresie rozwoju umiejętności wykonywania podstawowych czynności życia codziennego oraz zaradności osobistej, 3) W zakresie rozwijania umiejętności zawodowych. 3 ZASAY ORGANIZACJI ZAJĘĆ AKTYWIZACYJNYCH 1. Zajęcia aktywizacyjne przeznaczone są dla min. 25 uczestników zajęć z możliwością zwiększenia tej liczby. 2. Uczestnikiem zajęć aktywizacyjnych może zostać osoba niepełnosprawna: 1) Spełniająca następujące wymagania: a) wiek aktywności zawodowej lat (weryfikacja dowód osobisty), b) zamieszkująca na terenie gmin Łagów, Raków, Nowa Słupi, Bieliny (weryfikacja dowód osobisty/oświadczeniedanedane osobowe BO do formularza PEFS), c) posiadająca aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności/orzeczenie równoważne w stopniu znacznym lub umiarkowanym, d) posiada status nieaktywnej zawodowo, osoby bezrobotnej lub zatrudnionej zagrożonej wykluczeniem społecznym, e) korzysta z pomocy społecznej, f) nie korzysta z tej samej, co w niniejszym projekcie formy wsparcia w ramach innych działań i Priorytetów; Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środkówunii Europejskiej

4 KAPITAŁ LUZKI KAPITAŁ LUZKI NAROOVv'A STRATECIA SPC)JNO:;U * '*.. '*. '.ł( '*.. * 2) Zapoznała się z zasadami realizacji zajęć aktywizacyjnych i podpisała wymagane dokumenty: a) deklarację dobrowolnego uczestnictwa w projekcie (Załącznik nr 1), b) oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji Regulamin (Załącznik nr 2), c) oświadczenia uczestnika projektu dotyczące danych osobowych (wyraziła zgodę na przetwarzanie danych osobowych) (Załącznik nr 3), d) formularz z danymi do PEFS (Załącznik nr 4), e) indywidualny program aktywizacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych (Załącznik nr 5), 3. Kwalifikacji uczestników zajęć dokonuje konsultant doradca ds. osób niepełnosprawnych przy współpracy z pracownikiem socjalnym z danej gminy. 4. Zajęcia aktywizacyjne prowadzone są zgodnie z indywidualnym programem aktywizacji zawodowej i społecznej. 5. Zajęcia aktywizacyjne prowadzone są cztery razy w tygodniu po 5 godzin dziennie zgodnie z ramowym rozkładem zajęć aktywizacyjnych (wzór stanowi Załącznik nr 6). 6. Zajęcia w poszczególnych pracowniach odbywają się zgodnie z obowiązującymi Harmonogramami pracowni (wzór stanowi Załącznik nr 7). 7. Wszystkie zmiany w ramowym rozkładzie zajęć aktywizacyjnych oraz harmonogramach pracowni wymagają zgody Organizatora. 8. Uczestnicy zajęć we własnym zakresie podlegają okresowym badaniom lekarskim oraz zobowiązują się do przedłożenia zaświadczenia od specjalisty lub lekarza prowadzącego o braku przeciwskazań do udziału zajęciach usprawniających/rehabilitacyjnych lub ze wskazaniem najlepszych metod oddziaływania terapeutycznego, 9. Uczestnikom zajęć aktywizacyjnych nie zapewnia się środków farmakologicznych. Opiekunowie nie są upoważnieni i zobowiązani do podawania leków. 4 ZIAŁANIA ZIAŁANIA 1. Zajęcia aktywizacyjne obejmują realizację następujących działań: 1) Warsztaty w Pracowni gospodarstwa domowego, w której uczestnicy zapoznają Się z technikami kulinarnymi i mogą rozwijać umiejętności poprzez wykonywanie różnorodnych prac z zakresu przyrządzania posiłków, przygotowywania ciast i deserów, nakrywania dekorowania stołu, podawania potraw z zachowaniem higieny i bezpieczeństwa. 2) Warsztaty w Pracowni rękodzielniczej, w której za pomocą różnych technik plastyczno-technicznych, uczestnicy mogą doskonalić sprawności manualne, uczyć się precyzji, dokładności i estetyki oraz nabywać umiejętności pracy w grupie. Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środkówunii Europejskiej

5 ".' KAPITAŁ LU ZKI NAROOWA STRATEGIA Sf>ÓJNOSCl EPÓJNOSCI *... *.... * 3) Zajęcia w Pracowni rehabilitacyjnej, w której prowadzone są zajęcia poprzez kinezyterapię oraz ćwiczenia ogólnousprawniające. 4) Konsultacje specjalistyczne (neurologiczne, psychiatryczne), 5) Spotkanie integracyjne - Piknik Rodzinny. 2. Liczebność grup warsztatowych oraz pracujących w grupach Opiekunów ustala SIę w zależności od stopnia i rodzaju niepełnosprawnościuczestników. 5 PRAWA W A I OBOWIĄZKI UCZESTNIKA ZAJĘĆ 1. Uczestnik zajęć ma prawo do: 1) Współuczestnictwa w ustalaniu indywidualnego programu integracji społecznej i zawodowej oraz pomocy kadry zajęć aktywizacyjnych w jego realizacji, 2) Wyboru zajęć aktywizacyjnych zgodnie z jego zainteresowaniami, uzdolnieniami z uwzględnieniem możliwości organizacyjnych, 3) Podejmowania decyzji odnośnie swojej osoby i respektowania jej przez innych oraz ponoszenia konsekwencji za podejmowane decyzje, 4) Pełnej informacji na temat swojej sytuacji związanej z uczestnictwem w zajęciach aktywizacyjnych, 5) Przystosowania zajęć do psychofizycznej sprawności oraz zachowania norm bezpieczeństwa, 6) Fachowego instruktażu pomagającego w zrozumieniu celu sposobu realizacji powierzonych zadań, 7) Poszanowania godności osobistej i pełnej akceptacji przez kadrę zajęć aktywizacyjnych w zakresie przekonań, przyzwyczajeń i zachowań, o ile są zgodne z ogólnie przyjętymi normami społecznymi i nie mają wpływu na dezintegrowanie innych uczestników zajęć aktywizacyjnych, 8) Odwołania się od wszelkich decyzji dotyczących jego osoby, związanych z uczestnictwem w zajęciach aktywizacyjnych, 9) Organizacji dowozu na zajęcia aktywizacyjne na zasadach określonych w niniejszym Regulaminie. 2. Uczestnik zajęć jest zobowiązanydo: 1) Przestrzeganie postanowień zawartych w Regulaminie oraz innych obowiązujących przepisów i ustaleń związanych z organizacją zajęć aktywizacyjnych, 2) Regularnego i aktywnego udziału w realizacji indywidualnego programu aktywizacji zawodowej i społecznej, 3) Przestrzegania ramowego rozkładu zajęć aktywizacyjnych oraz harmonogramów poszczególnych pracowni, Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środkówunii Europejskiej

6 ,,- KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI * * 4) Korzystania z urządzeń i wyposażenia pracowni zgodnie z przeznaczeniem, 5) Stosowania się do zaleceń kadry zajęć aktywizacyjnych, 6) bałości o mienie placówki, cudzą własność i porządek, 7) Przestrzegania zasad współżycia społecznego, 8) Przestrzegania higieny osobistej (dbać o schludny wygląd i własne zdrowie), 9) Przebywania w lokalu w zmiennym obuwiu i odzieży ochronnej dostosowanej/koniecznej dla danej pracowni czy wykonywanej czynności. 10) ostarczyć wszelkich niezbędnych informacji o stanie zdrowia, przyjmowanych lekach i ich dawkowaniu, w tym przedłożenia niezbędnej dokumentacji służącej rzetelnej ocenie sytuacji uczestnika oraz zastosowaniu odpowiednich działań aktywizacyjnych, ll)usprawiedliwienia każdej nieobecnośćna na zajęciach aktywizacyjnych. 2. Nieobecność na zajęciach uczestnik zobowiązany jest usprawiedliwiać poprzez okazanie zaświadczenia rodziców, opiekunów prawnych lub w uzasadnionych przypadkach zaświadczenialekarskiego. 6 PROCEURA SKREŚLENIAZ Z LISTY UCZESTNIKÓW 1. l. Uczestnik zajęć aktywizacyjnych może zostać skreślony z listy uczestników na mocy decyzji kadry zajęć aktywizacyjnych (Konsultanta oraz Opiekunów) z powodu: 1) Przedłożenia przez uczestnika lub opiekuna prawnego pisemnej rezygnacji z udziału w zajęciach aktywizacyjnych ze wskazaniem uzasadnienia podjętej decyzji, 2) Zachowania, które w sposób rażący i powtarzający się narusza ustalony porządek i dyscyplinę lub inne przepisy Regulaminu, 3) Zmiany miejsca zamieszkania, która uniemożliwia dojazd na zajęcia aktywizacyjne, 4) Permanentnego nie przestrzegania obowiązków uczestników zajęć określonych w 5 pkt 2 niniejszego Regulaminu. 5) Nieusprawiedliwionej nieobecności, której ciągłość przekracza okres 2 miesięcy kalendarzowych, 6) Pogorszenia się stanu zdrowia uczestnika, które uniemożliwia udział w zajęciach aktywizacyjnych oraz realizację indywidualnego programu aktywizacji zawodowej i społecznej w okresie wskazanym 1 pkt 3. 3.Informacje o skreśleniu z listy uczestników zajęć z uzasadnieniem uczestnik, rodzice bądź opiekun prawny otrzymuje w formie pisemnej. Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środków Unii Europejskiej

7 -.. KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI * *. * *.* 7 ORGANIZACJA TRANSPORTU UCZESTNIKÓW NA ZAJĘCIA AKTYWIZACYJNE 1. owóz uczestników z gmin Łagów, Raków, Nowa Słupia, Bieliny zorganizowany zostanie w porozumieniu z Wójtami Gmin poprzez udostępnienie samochodów dostosowanych do przewozu osób niepełnosprawnych. 2. Uczestnik zajęć ma prawo do dowozu w terminach wynikających z ramowego rozkładu zajęć aktywizacyjnych, 3. Opiekunowie prawni/rodzice są zobowiązani do podprowadzenia do samochodu oraz odbioru podopiecznego z samochodu w chwili dotarcia pod wskazany adres w godzinach ustalonych z Konsultantem. 4. Konsultant ponosi odpowiedzialność za uczestnika zajęć od chwili wejścia do samochodu. 8 OBOWIĄZKIOPIEKUNÓW OPIEKUNÓW 1. Opiekunowie mają obowiązek: 1) Przestrzegania postanowień "Regulaminu", 2) Opracowania i prowadzenia dokumentacji związanej z realizacją zajęć aktywizacyjnych (ramowy rozkład zajęć, harmonogramy pracowni, dziennik obserwacji, listy obecności), a także inne dokumenty ustalone z Konsultantem, 3) Organizacji i realizacji warsztatów dla uczestników zajęć zgodnie z zaakceptowanym harmonogramem pracowni, 4) Bieżącego planowania zaopatrzenia w materiały i narzędzia niezbędne do prawidłowej realizacji warsztatów, 5) Prowadzenia indywidualnych dzienników obserwacji dla uczestników zajęć i bieżącego zamieszczania w nim adnotacji dotyczących obserwacji, procesu aktywizacji oraz informacji o współpracy z rodzinami z uwzględnieniem dat i czasu trwania kontaktów, formy kontaktów i oceny współpracy. 6) Systematycznego motywowania uczestników zajęć do udziału w zaplanowanych formach aktywizacji, 7) bania o stan zdrowia i bezpieczeństwo uczestników zajęć, 8) Przestrzegania zasad współżycia społecznego, poszanowania praw i godności uczestników zajęć, 9) Współpracy z rodziną i opiekunami prawnymi uczestników zajęć, 10) Sumiennie współpracować z kadrą zajęć aktywizacyjnych w realizacji indywidualnych programów aktywizacji zawodowej i społecznej, 11) bania o stan techniczny sprzętu i wyposażenia oraz ich bezpieczne użytkowanie przez uczestników zajęć, 12) Wykonywania obowiązków i zadań nałożonych przez Konsultanta w zakresie organizacji i realizacji działań zmierzających do poprawy świadczonych usług, Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środków Unii Europejskiej

8 ... KAPITAŁ LUZKI NAROOWA NAROO'WA STRATEGLA STRATEGIASPÓJNOŚCI 5PÓJNO~CI. * *. * * *.* 13) Przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej w czasie realizacji zajęć aktywizacyjnych, 14) Podsumowania realizacji warsztatów w pracowniach ze szczególnym uwzględnieniem efektów osiągniętych przez uczestników zajęć. 15) Udziału w innych zajęciach organizowanych dla uczestników, 2. Czas pracy opiekunów wynosi min. 5 godz. dziennie i średnio 20 godz. tygodniowo. 9 OBOWIĄZKIKONSULTANTA KONSULTANTA 1. Konsultant jest zobowiązanydo: 1) Planowania, organizowania i nadzorowania zajęć aktywizacyjnych oraz pracy opiekunów, 2) Przygotowywania i prowadzenia wymaganej dokumentacj i niezbędnej do prawidłowej realizacji zajęć aktywizacyjnych (ramowego rozkładu zajęć aktywizacyjnych, regulaminów, planów, harmonogramów, a także innych dokumentów ustalonych z Organizatorem) zgodnie z zasadami i wytycznymi związanymi z realizacją projektów w ramach POKL, 3) Sprawowania nadzoru nad dokumentacją merytoryczną i formalną prowadzoną przez kadrę zajęć aktywizacyjnych 4) Zapewnienie odpowiednich warunków pracy i zajęć aktywizacyjnych, 5) Współpracy z rodzinami, opiekunami osób niepełnosprawnych w zakresie organizacji zajęć aktywizacyjnych oraz dowozu i odwozu uczestników zajęć, 6) Organizacja dowozu i odwozu uczestników zajęć we współpracy z Ośrodkami Pomocy Społecznej w Łagowie, Rakowie, Nowej Słupi, Bielinach. 7) Odpowiedzialność za stan techniczny, właściwą eksploatację oraz bezpieczne i zgodnym z przeznaczeniem użytkowanie sprzętu zakupionego do celów realizacji zajęć aktywizacyjnych oraz sprzętu stanowiącego wyposażenie pomieszczeń przeznaczonych na ich realizację. 8) Nadzór i dbałość o czystość i higieniczne warunki w pomieszczeniach udostępnionych do przeprowadzenia zajęć aktywizacyjnych. 9) Odpowiedzialność za właściwe oznaczenie sprzętu zakupionego do prawidłowej realizacji zajęć aktywizacyjnych, zgodnie z wytycznymi związanymi z oznaczaniem projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (zamieszczenie odpowiednich logotypów oraz informacji o współfinansowaniu zakupu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego) oraz utrzymanie tych oznaczeń przez cały okres realizacji zajęć aktywizacyjnych. 10) Odpowiedzialność za zabezpieczenie pomieszczeń udostępnionych do prowadzenia zajęć aktywizacyjnych tj. otwieranie i zamykanie, wyłączanie urządzeń elektrycznych Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środkówunii Europejskiej

9 .. KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI *... " *.. "* * * zabezpieczanie okien. 11) Nadzorowania przestrzegania praw, wewnętrznych aktów normatywnych i obowiązujących norm etycznych przez uczestników i kadrę zajęć aktywizacyjnych, 12) Terminowego rzetelnego opracowywania dokumentów sprawozdawczych i informacyjnych. 10 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Organizator zastrzega sobie prawo wprowadzenia zmian w niniejszym Regulaminie. 2. Kwestie nieuregulowane w Regulaminie, a dotyczące organizacji oraz zasad realizacji zajęć aktywizacyjnych rozstrzyga Organizator. Nie służy od nich odwołanie. 3. Regulamin wchodzi w życie z dniem określonym w zarządzeniu o przyjęciu Regulamin i obowiązuje przez czas trwania projektu. Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środków Unii Europejskiej

10 KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI SpÓJNOŚCI * *.* * EKLARACJA UCZESTNIKA PROJEKTU Ja niżej podpisany/-a... o o o o o o o 00 o o o o o. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o. o o o. o o o o o o o o. 00 o o o o o o o o o o o o o 00 o o o o o wyrażam zgodę na udział w projekcie "Równi lecz różni" i jednocześnie oświadczam, że: - zapoznałem/-am się z Regulaminem organizacji oraz zasadami uczestnictwa w projekcie "Równi lecz różni" w roku 2015 i zobowiązuję się do ich przestrzegania; - oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie "Równi lecz różni"; - zobowiązuję się do skorzystania z wsparcia zawartego w: "Indywidualnym programie aktywizacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych" / "Indywidualnym programie rehabilitacji dla uczestników WTZ - zał." / "Indywidualnym programie usamodzielniania dla osób usamodzielnianych - modyfikacja" / "Załączniku do indywidualnego programu usamodzielnienia wychowanka instytucjonalnej i rodzinnej pieczy zastępczej" / "Załączniku do indywidualnego planu pomocy dziecku". - zostałem/-amm poinformowany/-a, że projekt ten jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego - Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej; ziałanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji; Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie. - w związku z uczestnictwem w projekcie "Równi, lecz różni" - oświadczam, że nie korzystałem/-łam i nie będę korzystać w 2015 r. z projektów finansowanych w ramach ziałania 1.3., oraz innych działań tożsamych z zadaniami przedmiotowego projektu. - wyrażam zgodę na bezpłatne przetwarzanie mojego wizerunku do celów związanych z promocją projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych projektu. TAK NIE - zostałem/-am pouczony/-a o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą (zgodnie z art kk). MIEJSCOWOŚĆ I ATA CZYTELNY POPIS UCZESTNIKA PROJEKTU/OPIEKUNA PRAWNEGO Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

11 KAPITAŁ LUZKI KAPITAŁ luzki NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI NOSCI * * Oświadczenie Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z treścią "Regulaminu organizacyjnego zajęć aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnych z gmin Łagów, Raków, Nowa Słupia, Bieliny realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach w ramach projektu systemowego pn. "Równi, lecz różni"" różni?" przyjętego Zarządzeniem Nr 5./2015 yrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach z dnia roku oraz zgadzam się na udział w zaplanowanych zajęciach aktywizacyjnych dla osób niepełnosprawnych na zasadach określonych w w/w Regulaminie. ata, podpis ON/opiekuna Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowaneze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

12 KAPITAŁ LUZKI KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA STRATEGI.Ą SPÓJNOŚCI SPOJNOŚCI * * OŚWIACZENIEUCZESTNIKA PROJEKTU OTYCZĄCEANYCH ANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. "Równi lecz różni" oświadczam, że przyjmuję przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1l pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: z.u. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 6, 10-12, 14 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (z. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późno zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, l, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust. l1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (z. Urz. UE L 210, z , str. 25, z późno zm.) oraz art. 40 ust. 2 lit. g rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzeniarady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (z. Urz. UE L 371, z , str. 1, l, z późno zm.). 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu "Równi lecz różni", ewaluacji, kontroli monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego - Biuro Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Jagiellońska 70, Kielce, beneficjentowi realizującemu projekt - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach, ul. Wrzosowa 44, Kielce oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

13 KAPITAŁ LU ZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI * * Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOSĆ I ATA CZYTELNY POPIS UCZESTNIKA PROJEKTu/OPIEKUNA PRAWNEGO Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

14 ,# KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI * *..* * ane o Beneficjencie Ostatecznym Proszę o zaznaczenie znakiem "X" wybranego pola. Lp. Nazwa Imię (imiona) 1 Nazwisko 2 3 Płeć Wiek w chwili przystępowania 4 do projektu PESEL 5 Kobieta Mężczyzna Brak Podstawowe ane Gimnazjalne uczestnika Wykształcenie 6 Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 7 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad Tak Nie osobą zależną Osoba niepełnosprawna Tak Nie Osoba należąca do mniej szości narodowej lub 9 etnicznej Tak Nie 10 Migrant Tak Nie 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu Miejsce zamieszkania 14 Miejscowość 15 Obszar Miejski Wiejski 16 Kod pocztowy 17 Województwo Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

15 18 19 ane kontaktowe Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej ( ) Bezrobotny Tak Nie w tym Osoba długotrwale bezrobotna Nieaktywny Tak Nie zawodowo w tym Osoba długotrwale Osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudniony Tak Nie Rolnik Samozatrudniony Status osoby na rynku pracy w 22 chwili Zatrudniony przystąpienia do projektu w microprzedsiębiorstwie ane w tym Zatrudniony dodatkowe w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Pracownik w gorszym położeniu położeniu ata rozpoczęcia udziału w projekcie ata zakończenia udziału w projekcie Zostałem/-am pouczony/-a o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą (zgodnie z art kk). Miejscowość i data: Podpis: _ (czytelny podpis uczestnika/opiekuna prawnego)

16 KAPITAŁ LUZKI NA OOOWA OOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI SPóJNO~C1 'Oc*. * 1< * 1< INYWIUALNY PROGRAM AKTYWIZACJI ZAWOOWEJ I SPOŁECZNEJ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ANE OSOBY POSIAAJĄCEJORZECZENIE ORZECZENIE ANE OPIEKUNA IMIĘ I NAZWISKO _ IMIĘ I NAZWISKO PESEL TELEFON NR ORZECZENIA _ ROZAJ POKREWIEŃSTWAA Z NIA _ ARES TELEFON 1. Sytuacja zdrowotna. IAGNOZA POTRZEB 2. Sytuacja rodzinna. 3. Sytuacja zawodowa. 4. Sytuacja edukacyjna Cel/e jakije jaki/e zamierza osiągnąć osoba niepelnosprawna niepełnosprawnaww projekcie. Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

17 KAPITAt KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNO$CI SPÓJNOŚCI,,** * * * ** Aktywizacja zdrowotna Aktywizacja edukacyjna Aktywizacja społeczna Aktywizacja zawodowa Wyeliminowanie przeszkód występującychww procesie dostępu do praw i usług społecznych 6. Formy pomocy/wsparcia (co najmniej 3). oradca ds. osób niepełnosprawnych Usługi asystenckie Transport specjalistyczny Konsultacje neurologiczne Poradnictwo psychologiczne Konsultacje psychiatryczne Zajęcia usprawniające/rehabilitacyjnedla ON z gmin Lagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Warsztaty w pracowni rękodzielniczejdla dla ON z gmin Lagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Inne Piknik Warsztaty w pracowni gospodarstwa domowego dla ON z gmin Lagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Piknik rodzinny Wsparcie dla osób z otoczenia beneficjenta ostatecznego. 1) Imię i nazwisko rodzaj pokrewieństwa _ 2) Imię i nazwisko rodzaj pokrewieństwa Potwierdzam kwalifikowalność osoby niepełnosprawnejoraz oraz osób z otoczenia beneficjenta ostatecznego. Podpis: -=----:-:------:- Podpis: -=--:-:------:- -;---;---;- ~-- (Podpis osoby sporządzającej program) -:---;--;- -;- Akceptuję indywidualny program aktywizacji zawodowej i społecznej i zobowiązuję się do skorzystania z przyznanych mi form wsparcia. Miejscowośćii data: Podpis: ---,---_---,---_---:--:-- --:-:----,--- --, :--;------:---, :--:------::-- (czytelny podpis uczestnika/prawnego opiekuna) 8. Realizacja działań podjętych przez osobę niepełnosprawnąww zakresie form aktywnej integracji. Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

18 .. KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI * * Rodzaj podejmowanych działań Podsumowanie UsługiU asystenckie Transport specjalistyczny Punkt konsultacyjno - doradczy Zajęcia usprawniające/rehabilitacyjnedla ON z gmin Łagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Warsztaty w pracowni gospodarstwa domowego dla ON z gmin Łagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Warsztaty w pracowni rękodzielniczej dla ON z gmin Łagów, Bieliny, Nowa Słupia, Raków Piknik rodzinny Konsultacje neurologiczne Konsultacje psychiatryczne Inne 9. Ocena dotycząca przebiegu i realizacji programu Miejscowość i data: Podpis: -----:_--:- :--:-- ---,-, :-:---: --:-:-_--:-_ --;-:-_--;-_ (czytelny podpis uczestnika/prawnego opiekuna) Podpis: -=---,---,:-----,- ---;--::----;-- ---::-_ ----,- --,---,_-:-- ---:-_ (Podpis osoby oceniającej program) Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

19 ł KAPITAŁ LUZKI KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI * * * Załącznik do indywidualnego programu aktywizacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych z gmin Lagów, Łagów, Raków, Nowa realizowanego w ramach projektu "Równi lecz różni" (nazwisko i imię uczestnika) ( rok) Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

20 ł KAPITAŁ LU ZKI * * NAROOV'JA NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI SPÓJNOSCI *., '* Zajęcia aktywizacyjne dla osób niepełnosprawnych zgminz Łagów, Raków, Bieliny, Nowa Słupia realizowane w" Ośrodku TwórczościLudowej", w miejscowości Sędek, gmina Łagów w ramach projektu "Równi lecz różni" w 2015 roku. Lp. Tematyka Sposób realizacji Cele Pomoce Ocena postępów 1 Warsztaty w pracowni rękodzielniczej Zajęcia realizowane od kwietnia do sierpnia 2 Warsztaty w pracowni gospodarstwa domowego Zajęcia Zajęcia 3 usprawniające/rehabilitacyjne 3 usprawniające/rehabilitacyjne w pracowni rehabilitacyjnej 4 Konsultacje psychiatryczne 5 Konsultacje neurologiczne Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

21 ł KAPITAŁ LU ZKI KAPITAŁ LUZKI NAROOV\!A NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI Piknik Rodzinny *'O*. "",,.. * " " " * *,," 6 Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

22 KAPITAŁ LU ZKI N,AJWOWA N,A,ROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI SrÓ.lNOSCI.**. """""".,,. *"" *" ""*.,.. "".. LISTA OBECNOŚCI WARSZTATY/ZAJĘCIA W PRACOWNI REALIZOWANE LA BENEFICJENTÓW PROJEKTU "RÓWNI LECZ RÓŻNI" W "OŚROKU TWÓRCZOŚCI LUOWEJ" W MIEJSCOWOŚCI SĘEK 19, GM. LAGÓW Imię i nazwisko uczestnika Miesiąc/Rok Miesiąc/Rok Lp. ata Realizowane zadania Ilość godzin Podpis Uczestnika Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej

23 KAPITAŁ LU ZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOSCI spómoscl.'... '.*.. Podpis Opiekuna pracowni Podpis Konsultanta Zajęcia aktywizacyjne są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej

24 KAPITAŁ lu LUZKI NAROOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI SPóJNOŚCI * * HARMONOGRAM PRACOWNI Czas realizacji Tematyka zajęć Wykorzystywane Sposób wykonania warsztatów/ materiały zajęć - /narzędzia/sprzęt miesiąc Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Sierpień Podpis Opiekuna pracowni Podpis Konsultanta Zajęcia w pracowni rzeźbiarsko-- meblarskiej są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej

25 ~ KAPITAŁ LUZKI NAROOWA STRAfFCIA STRATf SPÓJNOSCI SPÓJNO$(I *... * Ewidencja wytworzonych wyrobów w pracowni zorganizowanej w ramach projektu "Równi lecz różni" w 2015 roku. Lp. Nazwa wyrobu Okres wytwarzania Wykorzystane Ilość wytworzonych Sposób wykorzystania wyrobu materiały wyrobów wyrobów Projekt "Równi lecz różni" jest współfinansowanyze środków Unii Europejskiej

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Deklaracja uczestnictwa w projekcie Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VIII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy Data wpływu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy realizowany w okresie od 01 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2014 r. CZĘŚĆ A (dotyczy uczestnika/uczestniczki

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU KARTA ZGŁOSZENIA Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy 2. Priorytet,

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników

Bardziej szczegółowo

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: klub3d@onet.eu www.klub3d.

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, 26-025 Łagów Tel./ fax. 041 30 74 943 e-mail: klub3d@onet.eu www.klub3d. Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji dla projektu Kulinarne rewolucje Znak formularza: KR.01 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Kulinarne rewolucje. realizowanym przez Stowarzyszenie Klub

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Szkolenia MMŚP ze Śląska współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej. Imię (imiona)

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję dobrowolny udział w Projekcie E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie realizowanym przez Fundację Aktywizacja.

Bardziej szczegółowo

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 2 do Regulaminu ANKIETA - ZAKRES DANYCH PRZEKAZYWANYCH DO SYSTEMU PEFS Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Matematyka logiczny wybór na przyszłość 2 Nr projektu POKL.04.01.02-00-194/12 3 4 5 Priorytet,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności Załącznik nr 1 do umowy Deklaracja uczestnictwa DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.... adres zameldowania Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez firmę Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach C+E-mentujemy przyszłość MMŚP w regionie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń Łódź, 2014 r. miejscowość, data KARTA ZGŁOSZENIA do udziału w projekcie realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie

Bardziej szczegółowo

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o. o. w ramach projektu Bez barier! Kompetencje informacyjno-komunikacyjne współfinansowanego ze środków

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Wsparcie mikroprzedsiębiorstw z Lubelszczyzny współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego Załącznik nr 3 do Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia data i godzina przyjęcia formularza (wypełnia Wykonawca) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR... BENEFICJENT: Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Biuro Projektu: Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Część I: Dane osobowe Nazwisko Imię (imiona): Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy):

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy Proponowane formy wsparcia Beneficjenta w ramach projektu Lp. Formy wsparcia Właściwe zakreślić 1. Warsztaty ceramiczne 2. Warsztaty wikliniarskie 3. Warsztaty fotograficzne 4. Integracja

Bardziej szczegółowo

Data wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Biuro Projektu: Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Część I: Dane osobowe Nazwisko Imię (imiona): Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy):

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia i udziału

Karta zgłoszenia i udziału Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program

Bardziej szczegółowo

do projektu e-kompetentni

do projektu e-kompetentni IT Grzegorz Chojnacki ul. Powstańców 27a 05-870 Błonie Biuro u: ul. Pańska 98 lok. 26 00-837 Warszawa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr POKL.07.02.01-06-130/13 pt: Aktywni bez barier, współfinansowanego przez Unię Europejską (UE) w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS) (POKL) Priorytet VII

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe uczestnika projektu

Dane osobowe uczestnika projektu osobowe uczestnika projektu uczestnika kontaktowe dodatkowe Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta / Mężczyzna* 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Załącznik nr 1 DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Deklaruję chęć przystąpienia.. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia

Bardziej szczegółowo

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Tajemniczy Dolny Śląsk - nauczyciel edukacji regionalnej ja, niżej podpisan/-y-a deklaruję uczestnictwo w projekcie: Lp. 1 Nazwa Tytuł

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17. KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW.08.03.01-26-0033/17. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwiska rodziców

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie Miasto Sokołów Podlaski/Miejskie Przedszkole Nr 2 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie,,mali

Bardziej szczegółowo

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej Załącznik 1.3 wzór formularza rekrutacyjnego dla osób fizycznych FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB FIZYCZNYCH ZAKŁADAJĄCYCH LUB PRZYSTĘPUJĄCYCH

Bardziej szczegółowo

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta. ZAKRES DANYCH DO SL2014 Imię/imiona Nazwisko PESEL Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16 Załącznik nr 2 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM.02.01.00-28-0073/16 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie SUKCES ZACZYNA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Wiek: 4. Wykształcenie: odpowiednią rubrykę X ) Brak Podstawowe

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przedszkole równych szans Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie (imię i nazwisko) pt. RAZEM LEPIEJ czyli Centrum Rozwoju Osobistego w Gminie

Bardziej szczegółowo

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014. Załącznik 3 Imię/imiona Nazwisko PESEL ZAKRES DANYCH DO SL2014 Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 im. Tadeusza Kościuszki w Koluszkach FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA Edukacja z klasą w Gminie Koluszki. IMIĘ UCZNIA NAZWISKO UCZNIA...

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Nr projektu RPOP.09.02.02-16-0018/16 Tytuł projektu Kształcenie zawodowe dla rynku pracy - 1 DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE Ja niżej podpisany (a) deklaruję udział w projekcie pn. Kształcenie zawodowe dla

Bardziej szczegółowo

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA REKRUTACYJNA Imię Nazwisko PESEL: Płeć: kobieta/mężczyzna * I. Adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina:.. Kod pocztowy i miasto: Ulica/miejscowość*:..

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko ucznia / nauczyciela:... Adres zameldowania:... (miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy, e-mail:... Nr PESEL:... Deklaruję

Bardziej szczegółowo

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Zdobądź certyfikat z języka angielskiego w ramach Priorytetu IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działania 9.6. Upowszechnienie uczenia się dorosłych

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Wracam do pracy! Data dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej DANE KANDYDATA/KI Imię/Imiona Nazwisko Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Osoba niepełnosprawna

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Tytuł projektu: Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych Numer projektu: POKL.05.04.02 00 B31/11 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt:

Bardziej szczegółowo

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane

Bardziej szczegółowo

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA Załącznik nr. 6 Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA Dane pracownika Dane kontaktowe Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu

Bardziej szczegółowo

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NAUCZYCIELA na rynku pracy uczniów i nauczycieli Miasta i Gminy Kańczuga (należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU DANE UCZESTNIKA PROJEKTU 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Kobieta Mężczyzna 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną

Bardziej szczegółowo

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania) Załącznik nr 8 Deklaracja uczestnictwa w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia w projekcie pn.: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego Ja niżej podpisana(y)...

Bardziej szczegółowo

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU Tytuł projektu Fundament Sukcesu Województwo Zachodniopomorskie Nr projektu POKL.08.01.01-32-071/12 Okres realizacji projektu 01.09.2012 31.08.2013 r. Data

Bardziej szczegółowo

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu-

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Zgłoszenie uczestnika projektu: Zgłoszenie uczestnika projektu: Imię i nazwisko.. Adres.... PESEL Telefon e-mail.. Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne 1. Zgłaszam chęć udziału w projekcie POKL. 09.06.02-06-

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 4 do umowy o doradztwo. (imię i nazwisko) Bydgoszcz, dnia.... DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny, deklaruję udział w Projekcie Transfer wiedzy z UTP do przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik Nr 1 do Regulaminu rekrutacji do Projektu pn.: Rozwój potencjału kształcenia zawodowego w Zespole Szkół Budowlanych nr 1 w Płocku. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn.: Rozwój potencjału kształcenia

Bardziej szczegółowo

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK

NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK NABÓR DO PROJEKTU NA 2011 ROK Informacja o przedłuŝeniu terminu rekrutacji osób chętnych do udziału w projekcie Aktywna Integracji Społeczna i Zawodowa na terenie Gminy Mszana. na terenie Gminy Mszana

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Ja niżej podpisany/a deklaruję chęć udziału w Projekcie pn. Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! realizowanym przez Fundację Challenge Europe,

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny: Zał nr do Regulaminu udziału w Projekcie Formularz zgłoszeniowy do Projektu Specjalizacja I stopnia w zawodzie pracownik socjalny - szansa na rozwój zawodowy Imię (imiona): Nazwisko: PESEL: Płeć: Data

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Mikro-przyszłość Lubelszczyzny współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej. Imię

Bardziej szczegółowo

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej

DANE PODSTAWOWE. ponadgimnazjalne. Wykształcenie na poziomie szkoły średniej F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O WY P R O J E K T WY J Ś Ć Z C I E N I A Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. Imię Drugie imię Nazwisko DANE PODSTAWOWE Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w projekcie pt; Aktywni 50+ współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach którego zostaną zorganizowane

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Praca w turystyce - sposobem na życie - program aktywizacji zawodowej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2.

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13 Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL.05.04.02-00-F16/13 DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRE OTRZYMUJĄ WSPARCIE

Bardziej szczegółowo

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Tytuł projektu Nr projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Realizujący projekt Partner projektu Inspiracje na przyszłość POWR.01.02.01-24-0008/17 I. Osoby młode na rynku pracy 1.2. Wsparcie osób

Bardziej szczegółowo

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X Edukacja dla rozwoju regionu Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Tytuł projektu: Innowacyjne kursy krawiectwa miarowego od tradycyjnej technologii po miarową konstrukcję

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie

DANE PODSTAWOWE. Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnosprawności. powiat limanowski województwo małopolskie F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O WY P R O J E K T N O W E M O Ż L I W O Ś C I Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:.. DANE PODSTAWOWE Imię Drugie imię Nazwisko Płeć Stopień niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA Lp. Nazwa DANE WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko uczestnik a 3 Płeć Kobieta

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany

Bardziej szczegółowo

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe KARTA ZGŁOSZENIA - DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTU Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji uczestników Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: Nowoczesne kursy krawiectwa - innowacje w przemyśle mody 2 Nr umowy: RPMA.10.003.04-14-1230/15-00

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach Dane personalne Dziecka 4. Data urodzenia 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Wykształcenie niższe niż

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) reprezentujący szkołę/przedszkole... (pełna nazwa szkoły/przedszkola)

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt Działa, w ramach którego jest realizowany projekt MEDFUTURE Medyczne zawody przyszłości POKL-04.03.00-00-052/12

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w projekcie pt; Obierzmy nową drogę! współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach, którego zostaną zorganizowane

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wiek (w chwili przystąpienia do projektu) Brak (brak formalnego wykształcenia)

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH Załącznik 1.4 wzór formularza rekrutacyjnego dla osób prawnych FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH /JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO,

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00 DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP.08.06.00-32-K028/18-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... Lp. I. DANE PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA w ramach rekrutacji do projektu e-powiat Nowosądecki

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Deklaracja uczestnictwa w projekcie Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VIII Promocja integracji społecznej Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. Data urodzenia Formularz zgłoszeniowy do projektu KAPITALNE PRZEDSZKOLAKI DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W RATAJACH SŁUPSKICH 131, 28-133 PACANÓW Realizowanego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy Data wpływu Numer identyfikacyjny FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy 1 2 3 4 Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Deklaracja uczestnictwa w projekcie Imię i nazwisko (rodzica)., PESEL....,wiek...,płeć Wykształcenie: wyższe, pomaturalne, ponadgimnazjalne, gimnazjalne, podstawowe, niższe (niewłaściwe przekreślić) Posiadam/nie

Bardziej szczegółowo

DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROJEKCIE: Kierunek praca i jednocześnie:

DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W PROJEKCIE: Kierunek praca i jednocześnie: DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie: Kierunek praca współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Nr projektu: POKL.07.04.00-24-015/12 Priorytet VII Promocja integracji

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) Karta zgłoszenia ucznia do projektu Proszę o przyjęcie...ur.... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia) w... (miejsce urodzenia) na zajęcia dodatkowe realizowane w ramach projektu Przyszłość w naszych

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie Załącznik nr 1 do protokołu z posiedzenia komisji rekrutacyjnej w dniu 1 marca 2014 r. REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie realizowanego

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Wpłynęło dnia/godz.. Nr kolejny. Podpis osoby przyjmującej. Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Szanowni Państwo! Niniejsza ankieta

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy 1. Dane projektu Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu KOMPETENTNY DORADCA ZAWODOWY podnoszenie kwalifikacji zawodowych doradców zawodowych i nauczycieli 2. Realizator projektu Fundacja Pomocy

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie ECDL szansą dla mieszkańców Dolnego Śląska Załącznik nr 1 Do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKT AKADEMIA SKUTECZNEGO HANDLOWCA, II EDYCJA Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty Data wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej dokumenty Wypełnia kandydat Prosimy o wypełnienie

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający: ANKIETA REKRUTACYJNA Tytuł projektu Nr projektu Projektodawca Miejsce realizacji Komputer też ma 50 lat - kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy WND-POKL.09.05.00-26-071/11 Lokalna

Bardziej szczegółowo

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL) Załącznik nr.2 Deklaracja uczestnictwa w Projekcie /dot. nauczyciela/nauczycielki DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin Ja niżej podpisany/a

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE. 08-110 Siedlce, ul. J. Piłsudskiego 40 tel./fax 25 644-81-72 www.pcprsiedlce.pl e-mail:pcpr@pcprsiedlce. DEKLARACJA WSTĘPNA Ja niżej podpisana/y... legitymująca/y się dowodem osobistym seria...numer. PESEL...zam... deklaruję uczestnictwo w projekcie NOWA SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ realizowanym od dnia 1 stycznia

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 ANKIETA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE RAZEM DLA BYTOMSKICH DZIECIAKÓW współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu PLACÓWKA SZKOLNA i

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013 Załącznik nr 1 Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zgłoszą chęć uczestnictwa i zostaną wybrane do

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. Data urodzenia Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu Dane personalne 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Osoba z niepełnosprawnościami

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO

Bardziej szczegółowo

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA - OSOBY FIZYCZNEJ BIORĄCEJ UDZIAŁ W PROJEKCIE Z WŁASNEJ INICJATYWY Do udziału w projekcie PODKARPACKI OŚRODEK WSPIERANIA EKONOMII SPOŁECZNEJ Nr projektu WND-POKL.07.02.02

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU Mazowiecka Akademia Kompetencji Językowych i Komputerowych, projekt współfinansowany w ramach EFS, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu) Projekt pt. Akademia Animatorek/ów rozwoju sołectw realizowany jest w ramach Działania 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich, Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach

Bardziej szczegółowo