WNIOSEK O PRZYZANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM /.

Transkrypt

1 Kierownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mikołowie ul. Kolejowa Mikołów WNIOSEK O PRZYZANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. WNIOSKODAWCA Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Telefon kontaktowy, W ROKU SZKOLNYM /. 2. DANE OSOBOWE UCZNIA/WYCHOWANKA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE l.p 1 Imię i nazwisko, adres zamieszkania PESEL Nazwa i adres szkoły

2 3. INFORMACJA O SYTUACJI RODZINY (właściwe zaznaczyć) Rodzina pełna Tak Nie l.p bezrobocie 1 niepełnosprawność* 2 długotrwała choroba** 3 wielodzietność 4 brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczych 5 alkoholizm 6 narkomania 7 zdarzenie losowe*** *należy dostarczyć orzeczenie o niepełnosprawności **należy dostarczyć zaświadczenie lekarskie ***należy udokumentować okoliczność zaistnienia zdarzenia losowego 4. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym * L.p Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy /nauki 1 Stopień pokrewieństwa *rodzina osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące

3 5. Oświadczam, że dochody moje i członków mojego gospodarstwa domowego za miesiąc.. wynosiły: Imię i nazwisko Rodzaj dochodu z tytułu * Wysokość członek rodzony: zatrudnienia (na umowę o pracę, umowa zlecenie, o dzieło inne) świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy świadczenia z ZUS działalności gospodarczej pomocy finansowej rodziny dodatku mieszkaniowego dodatku energetycznego świadczeń rodzinnych funduszu alimentacyjnego alimentów zasiłku stałego zasiłku okresowego prac dorywczych innych dochodów członek rodzony: zatrudnienia (na umowę o pracę, umowa zlecenie, o dzieło inne) świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy świadczenia z ZUS działalności gospodarczej pomocy finansowej rodziny dodatku mieszkaniowego dodatku energetycznego świadczeń rodzinnych funduszu alimentacyjnego alimentów zasiłku stałego zasiłku okresowego prac dorywczych innych dochodów

4 członek rodzony: zatrudnienia (na umowę o pracę, umowa zlecenie, o dzieło inne) świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy świadczenia z ZUS działalności gospodarczej pomocy finansowej rodziny dodatku mieszkaniowego dodatku energetycznego świadczeń rodzinnych funduszu alimentacyjnego alimentów zasiłku stałego zasiłku okresowego prac dorywczych innych dochodów członek rodzony: zatrudnienia (na umowę o pracę, umowa zlecenie, o dzieło inne) świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy świadczenia z ZUS działalności gospodarczej pomocy finansowej rodziny dodatku mieszkaniowego dodatku energetycznego świadczeń rodzinnych funduszu alimentacyjnego alimentów zasiłku stałego zasiłku okresowego prac dorywczych innych dochodów członek rodzony: zatrudnienia (na umowę o pracę, umowa zlecenie, o dzieło inne)

5 świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy świadczenia z ZUS działalności gospodarczej pomocy finansowej rodziny dodatku mieszkaniowego dodatku energetycznego świadczeń rodzinnych funduszu alimentacyjnego alimentów zasiłku stałego zasiłku okresowego prac dorywczych innych dochodów *dochody przedstawione na każdego członka rodziny należy udokumentować Suma miesięcznych dochodów na jednego członka rodziny wyniosła:. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne, którego powierzchnia w hektarach przeliczeniowych wynosi../nie posiadam gospodarstwa rolnego * Oświadczam, że jestem/nie jestem zobowiązany(a) do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników* Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku nie uzyskałem(am) dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego rodziny/uzyskałem(am) dochód jednorazowy przekraczający pięciokrotność kwoty kryterium dochodowego rodziny Oświadczam, że nie uzyskałem(am) dochodu jednorazowego należnego za dany okres/uzyskałem(am) dochód jednorazowy należny za dany okres Oświadcza, że nie prowadzę działalności gospodarczej oraz nikt z mojego gospodarstwa domowego również nie prowadzi działalności gospodarczej Oświadczam, że.. prowadzi działalność gospodarczą na zasadach: ogólnych/zryczałtowanych/katy podatkowej*

6 Oświadczam, że zobowiązania alimentacyjne ponoszone przez członków gospodarstwa domowego kształtują się następująco: Alimenty świadczone na rzecz innych osób (należy dostarczyć dowód potwierdzający opłacenie alimentów) L.p Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do Imię i nazwisko osoby Wysokość alimentów płacenia alimentów uprawnionej do otrzymania alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Łączne zobowiązania: Podpis osoby składającej oświadczenia 6. FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ 1 Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: - zakup podręczników - zakup artykułów szkolnych - zakup pomocy dydaktycznych - zakup sprzętu komputerowego - zakup obuwia sportowego i stroju gimnastycznego - zakup rzeczy i przedmiotów nie stanowiących pomocy dydaktycznych, ale mających wpływ na realizację procesu edukacyjnego lub wykonywanie obowiązku szkolnego przez ucznia 2 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 3 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania *właściwe skreślić Tak/Nie* Tak/Nie* Tak/Nie*

7 7. INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM Imię i nazwisko ucznia: Nazwa instytucji, która przyznała Imię i nazwisko ucznia: Nazwa instytucji, która przyznała Imię i nazwisko ucznia: Nazwa instytucji, która przyznała Imię i nazwisko ucznia: Nazwa instytucji, która przyznała Miesięczna wysokość Miesięczna wysokość Miesięczna wysokość Miesięczna wysokość Okres, na który przyznano Okres, na który przyznano Okres, na który przyznano Okres, na który przyznano 8. FORMA PRZEKAZANIA STYPENDIUM Proszę przyznane szkolne na konto bankowe numer: w kasie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Mikołowie. Podpis wnioskodawcy Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

8 POUCZENIE Wnioski należy złożyć w terminie od dnia r. do dnia r. dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do dnia 15 października 2015 roku. 1. Zgodnie z art. 90b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia; 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 2. Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2, przysługują również: 1) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 2) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. Zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej artykułem prawo do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z zastrzeżeniem art. 40, 41, 53a, 78 i 91, przysługuje: ( ) 2) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł, zwanej dalej "kryterium dochodowym na osobę w rodzinie", ( ) 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; 2) zasiłku celowego; 3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; 4) wartości świadczenia w naturze; 5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych; 6) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na

9 ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.

10 Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Oświadczam, że jest mi znana treść art i 6 kodeksu karnego: Art kk.: Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Art kk.: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe p Art kk.: Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania składa fałszywe zeznania z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym Art kk.: Przepisy 1 3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej data.. podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Organ, który prowadzi postępowanie w sprawie i wydaje decyzję o przyznaniu szkolnego o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania szkolnego... data podpis wnioskodawcy

11 INFORMACJA Wykonując obowiązek wynikający z zapisu art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz ze zm.) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mikołowie z siedzibą Mikołów, Kolejowa 2, jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe z przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz z akt prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mikołowie w celu przyznania szkolnego. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Mikołowie dla celu, o którym mowa wyżej, mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Zgodnie z przepisem art kodeksu postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.) przysługuje Panu/Pani prawo czynnego udziału w postępowaniu, wszczętym z niniejszego wniosku, a przed wydaniem decyzji ma Pan/pani prawo wypowiedzieć się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszenia żądań. Oświadczam, że treść powyższych informacji jest dla mnie zrozumiała.. Data podpis wnioskodawcy DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O STYPENDIUM SZKOLNE 1. Kserokopia dowodu osobistego* 2. Zaświadczenie z zakładu pracy lub oświadczenie o wysokości wynagrodzenia osiągniętego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku 3. Zaświadczenie potwierdzające utratę dochodu z tytułu zatrudnienia wraz z terminem wypłaty ostatniego wynagrodzenia 4. Kserokopia wyroku alimentacyjnego, rozwodowego, o separację* 5. Zaświadczenie o kontynuacji nauki ze szkoły, do której uczęszcza dziecko 6. Zaświadczenie od komornika o kwocie alimentów otrzymanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku 7. W przypadku otrzymania dobrowolnych alimentów, dowody potwierdzające otrzymanie alimentów lub oświadczenie 8. Kserokopia decyzji aktualnej przyznającej świadczenia z ZUS np. renta, emerytura* 9. Kserokopia aktu urodzenia dziecka (tylko przy pierwszym wniosku o )*

12 10. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego dotyczące formy opodatkowania w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej 11. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka* 12. Kserokopia decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny* 13. Zaświadczenie z urzędu pracy dla osób zarejestrowanych w urzędzie poza Powiatowym Urzędem Pracy w Mikołowie Uwaga *oryginały do wglądu W przypadku skomplikowanej sytuacji wnioskodawcy Organ może żądać dodatkowych dokumentów, oświadczeń, niezbędnych do ustalenia prawa do szkolnego