ABC pediatryczne pacjenta po przeszczepieniu wątroby

Transkrypt

1 ABC pediatryczne pacjenta po przeszczepieniu wątroby Joanna Pawłowska Komentarz Irena Jankowska Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii

2 Przypadek Transplantacja wątroby z powodu atrezji dróg żółciowych, nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku w wieku 11 miesięcy Dawca rodzinny, przeszczepienie segmentu II+III, zespolenie koniec do Y-Roux Dawca/Biorca Grupa krwi B(+)/AB(+) CMV IgG +/+ IgM -/+ EBV IgG +/- IgM-/-

3 Przypadek W pierwszej dobie po operacji wystąpił zakrzep żyły wrotnej wymagający interwencji chirurgicznej Podstawowa immunosupresja: takrolimus i mykofenolan mofetilu Od 6 doby po transplantacji narastanie aktywności aminotransferaz

4 Przypadek Co można podejrzewać i wobec tego co należy zrobić? Zakrzep żyły wrotnej USG Doppler/ angioct Zakażenie CMV serologia, PCR Ostre odrzucanie biopsja wątroby Inne czynniki infekcyjne serologia, PCR, posiewy

5 Przypadek Badanie hist-pat: Stwierdzono proces ostrego odrzucania przeszczepu o średnim nasileniu, zmiany obecne są we wszystkich przestrzeniach wrotnych.

6 Przypadek CMV IgG (+) IgM (-) USG Doppler bez cech zakrzepicy żyły wrotnej Zastosowano leczenie pulsy sterydowe i gancyklowir Pacjentka wypisana do domu w 30 dobie po transplantacji z prawidłową czynnością wątroby

7 Przypadek Z uwagi na epizod ostrego odrzucania stężenie takrolimusu utrzymywano w przedziale 10-8,5ng/ml, a dawkę MM 20 mg/kg Leczenie p-wirusowe: acyklowir Pozostałe leki: biseptol, nystatyna, acesan, Mg Dziewczynka czuła się dobrze, przybrała 1 kg/3 miesięcy, czynność wątroby bardzo dobra, utrzymywała się niedokrwistość (Hb-9,8; Ht-28,4; RBC-3,8; WBC-4,6; pł. krwi-365 tyś)

8 Przypadek EBV PCR (kopie/µg DNA) 0 < CMV PCR Nie wykryto Słabo dodatni

9 Przypadek W 6 miesiącu po transplantacji pacjentka została przyjęta do Kliniki w trybie pilnym z powodu gorączki i anemizacji znacznego stopnia (Hb-6,9; Ht-21) Z pozostałych odchyleń od normy stwierdzono: Hipoproteinemię z hipoalbuminemią (46,5/25,7 g/l) Podwyższone wskaźniki zapalne (CRP 10 mg/dl N<0,5)

10 Przypadek Co można podejrzewać? Co wykonać Zakażenie serologia, PCR, posiewy, USG Anemię hemolityczną wolna hemoglobina Supresję szpiku - mielogram Krwawienie z przewodu pokarmowego endoskopia, USG Doppler Ostre odrzucanie biopsja wątroby PTLD EBV-PCR, ocena węzłów chłonnych, cytometria przepływowa, białko monoklonalne, IgG, badania obrazowe (USG, Rtg kl. piersiowej, CT jamy brzusznej i kl. piersiowej)

11 Przypadek EBV PCR (kopii/µg DNA) Cytometria przepływowa - Limfopenia, obniżona liczba limfocytów T, wysoki odsetek limfocytów B z ekspresją molekuły CD23, bez cech klonalności łańcuchów lekkich Ig Gastroskopia bez cech aktywnego i przebytego krwawienia USG-W segmencie III podtorebkowo zmiana ogniskowa, kulista, hiopechogeniczna, bez przepływu naczyniowego, nie modeluje sąsiadujących naczyń, zmiana może odpowiadać ropniowi wątroby

12 Przypadek Co robić? Rozpoznać ropień Dalej diagnozować Odstawić leczenie immunosupresyjne

13 Przypadek Odstawiono prograf, włączono gancyklowir iv CT jamy brzusznej 3 okrągłe hipodensyjne zmiany, miernie powiększone węzły chłonne okołoaortalne. Obraz może odpowiadać zmianom o typie meta lub nietypowym ropniom Mielogram stłumienie układu chłonnego

14 Badanie hist-pat: limfoproliferacja monomorficzna z limfocytów B. Dodatnia reakcja CD20 w więcej niż 80% komórek nacieku, praktycznie w każdej komórce wykryto materiał genetyczny wirusa Przypadek

15 Przypadek Odstawiono immunosupresję (takrolimus i MMF), włączono enkorton 2 mg Leczenie gancyklowir iv 3 tyg., następnie doustnie Podano 4 dawki Mabthery Po 6 tygodniach leczenia wypisano pacjentkę do leczenia ambulatoryjnego

16 Przypadek Odstawiono immunosupresję (takrolimus i MMF), włączono enkorton 2 mg Leczenie gancyklowir iv 3 tyg., następnie doustnie Podano 4 dawki Mabthery Po 6 tygodniach leczenia wypisano pacjentkę do leczenia ambulatoryjnego

17 Przypadek Rok po leczeniu stwierdzono nieprawidłowe próby wątrobowe Podejrzewając ostre odrzucanie wykonano biopsję wątroby Zastosowano pulsy solumedrolu i włączono niewielką dawkę takrolimusu Aktualnie 6 lat po LTx funkcja wątroby prawidłowa

18 Przypadek Problemy omówione w prezentowanym przypadku: 1. Transplantacja wątroby od żywego spokrewnionego dawcy (CMV IgM D-/B+) 2. Zakrzep żyły wrotnej 3. Ostre odrzucanie narządu 4. Zakażenie CMV 5. Zakażenie EBV 6. Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna PTLD (post-transplant lymphoproliferative disorder

19 Wskazania do LTx u dzieci < 2 r.ż

20 Powikłania chirurgiczne po LTx u dzieci Rzadziej Niepodjęcie czynności przez przeszczepiony narząd (2-7% ) Częściej Wczesna zakrzepica t. wątrobowej (1,6-21%) Ostre odrzucanie (46-68 % ) Zakrzepica żyły wrotnej (2-8%) Przewlekłe odrzucanie (4 %) Zwężenie zespolenia żółciowego (5-33%) Powikłania naczyniowe wynikają m. innymi z warunków anatomicznych biorcy graftu, techniki chirurgicznej

21 Ostre odrzucanie przeszczepu W każdym okresie po transplantacji Dotyczy ok. 20% przypadków małych biorców i 50-60% starszych dzieci i młodzieży Objawy kliniczne rzadko! Diagnostyka biochemiczna - Wzrost stęż. bilirubiny - Wzrost aktywności: AspAT, AlAT, GGTP Diagnostyka histopatologiczna (biopsja)

22 Ostre odrzucanie przeszczepu leczenie Pulsy solumedrolu 10 mg/kg Zakończyć po 3 dniach jeśli pełna poprawa biochemiczna Kontynuować przez kolejne 3 dni gdy niepełna normalizacja biochemiczna Re-cykling po zakończeniu leczenia pulsami, jeśli w kontrolnej biopsji śladowe odrzucanie lub minimalne podwyższenie transaminaz.

23 Ostre odrzucanie przeszczepu leczenie Intensyfikacja, modyfikacja leczenia immunosupresyjnego (sirolimus, przeciwciała monoklonalne...) Leczenie infekcji wirusowych (mogą wyzwalać ostre odrzucanie) [ale i leczenie ostrego odrzucania może wyzwalać infekcje.] Powikłania: Przejście w przewlekłe odrzucanie

24 Zakażenie CMV Większość zakażeń 1-4 miesięcy po LTx Zależy od stanu serologicznego biorca- dawca, stosowanej immunosupresji, przeszczepionego narządu Infekcja bezobjawowa lub choroba CMV (biorcy: nerki - 8%, wątroby - 29%, serca - 25 %, trzustki -50%, jelita cienkiego -22%, płuca serca - 38%) Największe ryzyko w przebiegu pierwotnej infekcji CMV

25 Zakażenie CMV najczęstsze objawy Zespół mononukleozy Postać gorączkowa (+bóle mięsni, stawów) Supresja szpiku: leukopenia, trombocytopenia Zapalenie wątroby, jelit, Śródmiąższowe zapalenie płuc Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie siatkówki

26 Gancyklowir i.v. Walacyklowir Zakażenie CMV leczenie Metody zapobiegania replikacji CMV 1. chemioprofilaktyka pierwotna (u wszystkich biorców) lub selektywna (u biorców wysokiego/umiarkowanego ryzyka rozwoju CMV) 2. leczenie wyprzedzające (przed objawami) 3. redukcja leczenia immunosupresyjnego

27 Zakażenie EBV Zakażenie w dzieciństwie 90 % dorosłych ma p/ciała anty- EBV Wirus mnoży się w kom. nabłonkowych nosogardła, w formie latentnej w limfocytach B Kliniczna postać nie powikłanego EBV- zespół mononukleozy Zagrożenie potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna - PTLD

28 Poprzeszczepowa choroba limfoproliferacyjna (PTLD: post-transplant lymphoproliterative disorder) Objawy: Niespecyficzne (gorączka, zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, biegunka, utrata masy ciała, bóle brzucha, niedokrwistość, przewlekająca się infekcja: zapalenie oskrzeli, płuc) Powiększenie węzłów chłonnych

29 Formy PTLD (wg WHO) 1. Zmiany wczesne reaktywny przerost plazmocytów zespół podobny do mononukleozy 2. PTLD - postać polimorficzna poliklonalna lub monoklonalna 3. PTLD - postać monomorficzna chłoniak z komórek B (immunoblastyczny, centroblastyczny, anaplastyczny,chłoniak Burkitta) chłoniak z komórek T 4. Inne postacie, np. przypominające szpiczaka lub chorobę Hodgkina Leki immunosupresyjne mają decydujący wpływ na rozwój PTLD

30 Diagnostyka EBV Monitorowanie wiremii (EBV PCR) Ocena powiększenia węzłów chłonnych (badanie przedmiotowe, USG, Rtg, CT) Morfologia krwi Proteinogram, obecność białka monoklonalnego Cytometria przepływowa Immunoglobuliny Badanie histologiczne (węzły chłonne, bioptat wątroby, biopsja jelita)

31 Choroba limfoproliferacyjna (PTLD) Profilaktyka: Unikanie nadmiernej immunosupresji Leczenie: Redukcja lub odstawienie immunosupresji Przeciwciała monoklonalne anty-limfocytom B (Rytuksymab MabThera) Gancyklowir? Zmiany zlokalizowane - operacja, naświetlania Przypadki najcięższe - chemioterapia

32 Rytuksymab - lek przeciwnowotworowy i immunosupresyjny Ludzko-mysie chimeryczne przeciwciało monoklonalne anty-cd20, produkowane na drodze inżynierii genetycznej w hodowli zawiesiny komórek jajnika chomika chińskiego. Stosowany w leczeniu chłoniaków nieziarniczych (NHL), przewlekłej białaczki limfocytowej (CLL) i reumatoidalnego zapalenie stawów. Mechanizm działania: Apoptoza limfocyta B Cytotoksyczność zależna od aktywacji dopełniacza Cytotoksyczność komórkowa