PRAWO DLA LEKARZY SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM. Warszawa,

Transkrypt

1 PRAWO DLA LEKARZY SEMINARIUM DLA STUDENTÓW WUM Warszawa,

2 WYKŁAD NR 9 1. Dokumentacja medyczna podstawy 2. Udostępnianie dokumentacji medycznej 3. Dostęp osób trzecich 4. Dokumentacja medyczna w postępowaniu karnym 5. Retencja dokumentacji medycznej 6. Poprawianie dokumentacji medycznej 7. Archiwizacja / przekazanie itp. 8. Skierowania, listy konsultacyjne

3 ZAGADNIENIA BAZOWE rodzaje dokumentacji poprawa błędnego wpisu konsekwencje błędnej procedury pacjent nieidentyfikowalny

4 DOSTĘP DO DOKUMENTACJI Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

5 DOSTĘP DO DOKUMENTACJI P o d m i o t u d z i e l a j ą c y ś w i a d c z e ń z d r o w o t n y c h u d o s t ę p n i a d o k u m e n t a c j ę m e d y c z n ą r ó w n i e ż : podmiotom udziela j ącym świadczeń zdrowotnych, jeżeli d o k u m e n t ac j a t a j e s t n i e z b ę d n a d o zapewnienia c i ą g ł o śc i ś w i a d c z e ń z d r o w o tnych; organom władzy publiczne j, Narodowemu Funduszow i Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególno ś c i kontroli i nadzoru; podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działaln oś c i lecznic ze j, w zakresie niezbędnym do przeprowadzen ia kontroli na zlecen i e ministra właściwego do spraw zdrowia; ministrow i właściwem u do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, p r o k u ra turo m, l e k a r z o m s ą d o w y m i rzecznikom o d p o w i e d z i a l n o śc i z a w o d o w ej, w związku z prowadzon ym p o s t ę p o w a n i em ; uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucj om, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnospr aw no śc i, w związku z prowadzonym przez nie postępowan ie m ; podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzeni a rejestrów ; z a k ł a d om u b e z p i e c z e ń, z a z g o d ą p a c j e n t a ; komisjom lekarskim podległym ministrow i właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeń stw a Wewnętrzneg o lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji; lekarzowi, pielęgnia rc e lub położnej, w związku z prowadzenie m procedury ocenia ją c e j podmiot udzielaj ą cy świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochroni e zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzen i a; wojewódzkie j komisji do spraw orzekania o zdarzenia c h medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowani a; spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowani a przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzenia c h medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informac j i w ochroni e zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzeni a.

6 DOSTĘP UBEZPIECZYCIELA Przykład klauzuli: Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie Towarzystwu przez podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, dokumentacji medycznej, w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego. Ubezpieczony przystępując do ubezpieczenia, zwalnia lekarzy, prowadzących leczenie w kraju stałego miejsca zamieszkania i za granicą, z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej i wyraża zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej przedstawicielom XXX TU S.A. w zakresie i na zasadach określonych w powszechnie obowiązujących przepisach prawa.

7 RECEPTA ZAOCZNA upoważnienie adnotacje w dokumentacji

8 SYSTEM SKIEROWAŃ Prywatny każdy podmiot leczniczy decyduje odrębnie, brak obowiązku każdy lekarz (w tym nie-nfz) może kierować do szpitala lub szpitala psychiatrycznego NFZ-owski limituje dostępność świadczeń finansowanych z NFZ skomplikowany system bodźców negatywnych

9 CO MUSI ZAWIERAĆ SKIEROWANIE? Kto wystawia nazwa podmiotu, kod identyfikacyjny, nazwa i adres przedsiębiorstwa, nazwa jednostki, kod resortowy imię i nazwisko lekarza, tytuł, specjalizacja, nr PWZ, podpis Dla kogo nazwisko, imię, data urodzenia, płeć, adres zamieszkania, nr PESEL (lub PESEL matki noworodek; nr dokumentu osoba bez PESEL) + imię, nazwisko i adres przedstawiciela ustawowego w przypadku małoletniego lub ubezwłasnowolnionego) Gdzie kieruje pacjenta rodzaj podmiotu Na jakiej podstawie (rozpoznanie, podejrzenie, wyniki badań) Data wystawienia NFZ: kod umowy z Funduszem

10 PACJENCI BEZ SKIEROWAŃ Decyduje moment zapisu do kolejki pacjenci zapisani do końca 2014 r. nie muszą mieć skierowania Dotychczasowi pacjenci danej przychodni (nie pierwszorazowi reguła 730 dni) bez skierowania : diagnostyka lub leczenie na podstawie karty DILO (przy nowotworach skóry tylko czerniak) inwalidzi wojenni i wojskowi, osoby represjonowane, kombatanci gruźlicy, osoby zarażone HIV cywilne niewidome ofiary działań wojennych uzależnieni od alkoholu lub narkotyków żołnierz lub pracownik; weteran poszkodowany leczenie urazów lub chorób nabytych podczas zadań poza RP dzieci, u których wykryto chorobę wrodzoną podczas badań przesiewowych finansowanych ze środków publicznych

11 LEKARZE BEZ SKIEROWAŃ ginekolog i położnik, onkolog, psychiatra, wenerolog, dentysta

12 DERMATOLOG VS. WENEROLOG Skierowanie do wenerologa nadal zbędne NFZ: decyduje charakter świadczenia ustalony podczas wstępnego wywiadu z pacjentem wniosek: jeżeli pacjent jest dermatologiczny prosimy o skierowanie w przypadku stwierdzenia podczas wizyty wenerologicznej stanu wymagającego porady dermatologicznej: wpis do dokumentacji (stwierdzenie stanu klinicznego) udzielenie porady bez skierowania odrębnego

13 ORYGINAŁ SKIEROWANIA Nowe przepisy wymagają wyegzekwowania od pacjenta oryginału skierowania Termin: 14 dni od wpisu na listę pod rygorem skreślenia Dostarczenie skierowania: decyduje data stempla pocztowego (ale tylko w przypadku Poczty Polskiej!) W przypadku rezygnacji pacjenta lub skreślenia z listy zwrot oryginału skierowania pacjentowi Przechowywanie: reguła szczególna 5 lat (NFZ: 20 lat )

14 WAŻNOŚĆ SKIEROWANIA Skierowanie do lekarza zasadniczo nie ma terminu ważności Niemniej w przypadkach skrajnych lekarz ma prawo zażądać weryfikacji potrzeby skorzystania ze świadczenia specjalistycznego Terminy ważności wyjątkowo: szpital psychiatryczny 14 dni leczenie uzdrowiskowe - 18 miesięcy rehabilitacja lecznicza 30 dni

15 LIST KONSULTACYJNY Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do pisemnego, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

16 RETENCJA DOKUMENTACJI 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat

17 ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne w przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący. w przypadku wykreślenia karnego, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji. jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację. w przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.

18 ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne w przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący. w przypadku wykreślenia karnego, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji. jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację. w przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pielęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka albo położna wydają dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.