WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA"

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA 2. W celu uniknięcia wydłużenia procesu rozpatrywania roszczenia prosimy upewnić się, że wniosek został wypełniony kompletnie i dołączone zostały wszystkie wymagane dokumenty wskazane poniżej. 3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres: 4Life Direct sp. z o.o. Dział Roszczeń ul. Puławska Warszawa LISTA WYMAGANYCH DOKUMENTÓW 1. Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia. 2. Skrócony odpis aktu zgonu (w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie). 3. Kopia karty statystycznej do aktu zgonu (w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający przyczynę zgonu). 4. Uwierzytelniona kopia dowodu osobistego osoby uprawnionej do odbioru świadczenia lub kopia dowodu osobistego oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (paszport, prawo jazdy). Jeżeli przyczyną śmierci był nieszczęśliwy wypadek prosimy dodatkowo o dołączenie: 5. Kopii dokumentacji medycznej jeżeli zgon w wyniku NW nastąpił w szpitalu. 6. Wypełnionego wniosku oświadczenie lekarza. 7. Kopii protokołu powypadkowego z policji lub prokuratury. 8. Protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę dotyczy wypadku w miejscu pracy. 2. DANE UPOSAŻONEGO Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą) * w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych wniosków o wypłatę świadczenia. 3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia Jestem: (zaznaczyć właściwe pole) rodzicem kuratorem opiekunem prawnym rodzicem zastępczym 4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ Data zgonu Data NW Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.) Adres miejsca zgonu (szpitala, innej placówki medycznej)

2 PRZYCZYNA ZGONU (prosimy o podanie szczegółów związanych ze zgonem, okoliczności, które doprowadziły do śmierci data NW) 5. DANE LEKARZA/PLACÓWKI MEDYCZNEJ MOGĄCEGO UDZIELIĆ INFORMACJI NA TEMAT ZDARZENIA / nazwa placówki Adres szpitala/ przychodni placówki medycznej 6. DANE POLICJI/PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE 7. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności): a) przelewem na rachunek bankowy: właściciela rachunku bankowego Nazwa banku Numer rachunku bankowego b) przekazem pocztowym na adres: osoby upoważnionej do odbioru przekazu 8. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie informacji za pomocą komunikacji elektronicznej. Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Miejscowość Data Podpis Uposażonego Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej

3 WNIOSEK OŚWIADCZENIE LEKARZA 2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania. 3. W przypadku braku miejsca na niniejszym wniosku prosimy o rozwinięcie odpowiedzi oraz podpisanie się na odwrocie lub na osobnej kartce. 2. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGONU OSOBY UBEZPIECZONEJ (ZMARŁEGO) Data zgonu Miejsce zgonu (szpital, dom, itp.) Adres miejsca zgonu PRZYCZYNA ZGONU a) wyjściowa b) wtórna c) bezpośrednia 3. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE OKOLICZNOŚCI ZGONU 4. SEKCJA ZWŁOK Czy była przeprowadzona sekcja zwłok? TAK/ NIE, jeśli Tak prosimy o podanie przez kogo i co zostało stwierdzone? Oświadczam, że odpowiedzi na powyższe pytania zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z prawdą i moją wiedzą. Miejscowość Data Pieczęć i podpis Lekarza

4 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA DODATKOWY UPOSAŻONY 2. Prosimy o udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania. 3. Wypełniony i podpisany wniosek oraz wymagane dokumenty prosimy przesłać na adres: 4Life Direct sp. z o.o. Dział Roszczeń ul. Puławska Warszawa 2. DANE UPOSAŻONEGO Stopień pokrewieństwa z osobą ubezpieczoną (zmarłą) * w sytuacji występowania więcej niż jednego uposażonego prosimy o wypełnienie osobnych wniosków o wypłatę świadczenia. 3. DANE PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ wypełnić w przypadku gdy uposażonym jest osoba małoletnia Jestem: (zaznaczyć właściwe pole) rodzicem kuratorem opiekunem prawnym rodzicem zastępczym 4. UPOWAŻNIENIE UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Upoważniam 4Life Direct sp. z o.o. do przekazania przyznanego świadczenia (prosimy o wybranie jednej z form płatności): a) przelewem na rachunek bankowy: właściciela rachunku bankowego Nazwa banku Numer rachunku bankowego

5 b) przekazem pocztowym na adres: osoby upoważnionej do odbioru przekazu 5. DEKLARACJA UPOSAŻONEGO/ PRZEDSTAWICIELA OSOBY MAŁOLETNIEJ Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące. Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie informacji za pomocą komunikacji elektronicznej. Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Miejscowość Data Podpis Uposażonego Podpis Przedstawiciela Osoby Małoletniej

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz wymaganych dokumentów w przypadku poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku, wypełniony przez

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o złożenie Formularza wraz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA

INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA INFORMACJA O WYPŁACIE DYWIDENDY Z ZYSKU ZA ROK OBROTOWY 2012 AKCJONARIUSZOM PRZEDSIĘBIORSTWA ROBÓT KOMUNIKACYJNYCHW KRAKOWIE SPÓŁKA AKCYJNA Zwyczajne Walnego Zgromadzenie Akcjonariuszy PRK Kraków SA w

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 0050.468.2014 Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku

Zarządzenie Nr 0050.468.2014 Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku Zarządzenie Nr 0050.468.2014 Wójta Gminy Ustka z dnia 12 marca 2014 roku w sprawie ustalenia logo Programu Karta Dużej Rodziny oraz regulaminu korzystania z Programu, przyznawania i wydawania Karty oraz

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie na rok szkolny 2016/2017

Wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej im. Janusza Kusocińskiego w Kołodziejewie na rok szkolny 2016/2017 .. Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna Załącznik nr 1 Adres do korespondencji Dyrektor Szkoły Podstawowej im. J. Kusocińskiego w Kołodziejewie I. Dane osobowe dziecka Wniosek o przyjęcie do oddziału

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić) 1 Rekrutacja. Tykocin, dnia... (data złożenia, pieczęć placówki) / wypełnia sekretariat WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus"

... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus ... (imię i nazwisko)... (adres)... (seria i numer dowodu osobistego)... (numer telefonu) Wniosek o wydanie/przedłużenie/wydanie duplikatu* Sieradzkiej Karty Rodzina Plus" Wnoszę o wydanie sztuk Kart.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA * Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Mieszkańca Projekt Md Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE / NADANIE DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA

ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA ZASIŁEK RODZINNY - AUSTRIA W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2015/2016 Radomsko, dnia... WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2015/2016 1. Imię i nazwisko kandydata... 2. Data urodzenia kandydata...

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA

ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA ZASIŁEK RODZINNY FAMILIENBEIHILFE - AUSTRIA W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. ANKIETĘ OSOBOWĄ dokładnie wypełnioną i podpisaną 2. UMOWA ZLECE

Bardziej szczegółowo

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908

Marzec 2015 r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Marzec 2015 r. - 1 - ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 913 913913, Fax. +48 225430908 I. POWIADAMIANIE TOWARZYSTWA O ROSZCZENIU

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DRUKÓW ZGŁOSZEŃ ROSZCZEŃ Zasady ogólne: 1. Formularze zgłoszeń roszczeń mają zastosowanie we wszystkich ubezpieczeniach PZU Życie SA odpowiednio do rodzaju zdarzenia. 2. W druku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Prosimy o wypełnienie wniosku na komputerze lub czytelnie pismem ręcznym (w miarę możliwości drukowanymi literami). Prosimy o przekreślenie rubryk zawierających informacje,

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Indywidualne 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia.

Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Przewodnik Ubezpieczonego Serdecznie witamy w gronie Klientów LUX MED Ubezpieczenia. Zapewniamy, że dołożymy wszelkich starań, aby spełnić Państwa oczekiwania. W specjalnie przygotowanym Przewodniku Ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...

Bardziej szczegółowo

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE

WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DLA POSZCZEGÓLNYCH ZDARZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH UBEZPIECZENIA GRUPOWE 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu (wypełniony przez każdego

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DOKUMENTY WYMAGANE PRZY ZGŁOSZENIU ROSZCZENIA Z TYTUŁU POCZTOWEGO PRACOWNICZEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Formy zgłoszenia W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia ubezpieczeniowego objętego umową

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

W N I O S E K. o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych Adnotacje Urzędowe Data i numer wpływu do Kancelarii Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi Data wpływu Data rozpatrzenia Numery kart:........ Łódź, dnia (IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY) (ulica

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY./ . (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole Września, dnia.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY./ Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.

Bardziej szczegółowo

Do formularza niezbędne jest załączenie:

Do formularza niezbędne jest załączenie: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Działanie 7.2.1. POKL: Nr umowy:uda-pokl.07.02.01-18-057/13-00 Okres realizacji projektu: 01.02.2014 r. 31.08.2015 r. Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM.

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznego Gimnazjum nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznego Gimnazjum nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2014/2015 Radomsko, dnia... WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do klasy pierwszej w Publicznego Gimnazjum nr 1, w Radomsku na rok szkolny 2014/2015 1. Imię i nazwisko kandydata... 2. Data urodzenia kandydata... 3. Numer

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu

Załącznik nr 1 do Regulaminu Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O WYDANIE "KARTY RODZINA PLUS Ja niżej podpisany (-a)...... /Imię i nazwisko/ zameldowany (-a):..... zamieszkały (-a):.... numer telefonu: adres e-mail:.. wnoszę o

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BOJADŁACH NA ROK SZKOLNY 20 /20..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BOJADŁACH NA ROK SZKOLNY 20 /20.. .. ( data złożenia, pieczęć placówki) Bojadła, dnia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W BOJADŁACH NA ROK SZKOLNY 20 /20.. * Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami Proszę

Bardziej szczegółowo

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU Priorytet VI Program Operacyjny Kapitał Ludzki - Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ

... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ Wnioskodawca: Imię i Nazwisko/ Nazwa*) Gospodarczy Bank Spółdzielczy... w Barlinku... Oddział w... Status dewizowy: rezydent/ nierezydent*) WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU BANKOWEGO W WALUCIE WYMIENIALNEJ

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P r o s z ę o w y p e ł n i e n i e k a r t y d r u k o w a n y m i l i t e r a m i Deklaruję kontynuację edukacji przedszkolnej

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY

ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY ZASIŁEK ELTERNGELD - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK ELTERNGELD Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach

Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości: np.: dowód osobisty,

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 Nr wniosku WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY PIERWSZEJ PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2014/2015 (dotyczy KANDYDATÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM SZKOŁY)

Bardziej szczegółowo

Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz jednostek organizacyjnych WCZ SPZOZ

Instrukcja udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz jednostek organizacyjnych WCZ SPZOZ rocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Instrukcja udostępniania dokumentacji organizacyjnych WCZ SPZOZ Strona 2/5 1. CEL INSTRUKCJI Celem instrukcji jest ustalenie jednolitych

Bardziej szczegółowo

Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o. 05-120 Legionowo ul. Sowińskiego 4

Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o. 05-120 Legionowo ul. Sowińskiego 4 Zespół Opieki Zdrowotnej Legionowo sp. z o.o. 05-120 Legionowo ul. Sowińskiego 4 ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ w NZOZ Legionowo 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana 1.1. pacjentowi,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY 2017/18

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY 2017/18 . (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole Września, dnia. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY 2017/18 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Nr sprawy: Data wpływu wniosku do PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA 1. Nazwa organu 1 I. CZĘŚĆ A 2 DANE WNIOSKODAWCY 2. Imię 3. Nazwisko 4. Numer PESEL 3 5. Numer

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015. Dane osobowe dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015. Dane osobowe dziecka Załącznik nr 1 Data:. Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola Integracyjnego w Skwierzynie na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe dziecka PESEL Przy braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu

Bardziej szczegółowo

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Podniesienie kwalifikacji zawodowych szansą na znalezienie pracy poza rolnictwem Prosimy o wypełnianie ankiety PISMEM DRUKOWANYM Wszystkie dokumenty muszą być kompletnie

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P r o s z ę o w y p e ł n i e n i e k a r t y d r u k o w a n y m i l i t e r a m i Deklaruję kontynuację edukacji przedszkolnej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO GIMNAZJUM OD 1 WRZEŚNIA 2016 (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do gimnazjum) Wypełniając wniosek

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. Ankieta rekrutacyjna. 2. Oświadczenie o posiadaniu zatrudnienia poza rolnictwem. 3. Oświadczeniu o zajmowaniu się rękodziełem lub rzemiosłem. * Prosimy o wypełnianie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20 . (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole Września, dnia.. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20 Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.

Bardziej szczegółowo

ZASIŁEK RODZINNY - NIEMCY

ZASIŁEK RODZINNY - NIEMCY ZASIŁEK RODZINNY - NIEMCY W CELU UBIEGANIA SIĘ O ZASIŁEK RODZINNY Z NIEMIEC NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełniona

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I )

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić)

WNIOSEK. I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) Załącznik Nr 2 do,,regulaminu przyznawania, wydawania i korzystania z Chełmskiej karty 3+ Chełm, dnia... WNIOSEK I. O WYDANIE CHEŁMSKIEJ KARTY 3+*(niepotrzebne skreślić) II. O PRZEDŁUŻENIE OKRESU WAŻNOŚCI

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PODOPIECZNEGO , dnia.. PODOPIECZNEGO (Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet dokumentów) IMIĘ I NAZWISKO: ULICA: KOD POCZTOWY: MIASTO: NUMER TELEFONU: ADRES

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy)

OFERTA ... ... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy) ... ... (dokładny adres wykonawcy) Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego nr 4/2011 OFERTA...... (imię i nazwisko, pełna nazwa wykonawcy)...... (dokładny adres wykonawcy) Tel. Fax.. Nawiązując do zapytania ofertowego nr 4/2011 mającego

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu

Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imiona 1. 2. 2. nazwisko 3.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /. Data wpływu wniosku Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE ZASIŁEK SZKOLNY w roku szkolnym. /. I. Dane wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć): Rodzic Pełnoletni

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim złożenia wniosku Sposób dostarczenia wniosku:... (osobiście, za pośrednictwem poczty) Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy data wpływu wniosku -podpis osoby przyjmującej WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy od dnia.. 1.

Bardziej szczegółowo

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych)

Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) Manual Roszczenia (dotyczy ubezpieczeń grupowych i indywidualnych) I. JAK WYPEŁNIAĆ WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Poprawie wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia powinien zawierać następujące dane: -

Bardziej szczegółowo

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn. 27.02.2015 r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr sprawy: PC.4131..2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU

aktywność zawodowa obojga rodziców kandydata (oboje rodzice pracujący) INNE INFORMACJE O DZIECKU załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR. w GRÓJCU NA ROK SZKOLNY 2015/2016 (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,

Bardziej szczegółowo

Dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości:

Dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia REKRUTACJA UZUPEŁNIAJĄCA WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO

Bardziej szczegółowo

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator)

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) POŚWIADCZENIE ADRESU Imię i nazwisko pacjenta: Numer konta: Data usługi: Nazywam się. Jestem _ pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) Oświadczam, że od wymienione wyżej osoby mieszkają

Bardziej szczegółowo

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz

Szkoły Podstawowej nr 4 im. W. Broniewskiego ul. W. Broniewskiego 5 63-900 Rawicz Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 4/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Rawiczu z dn. 27.02.2015 r. Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna miejscowość, data.. Adres do korespondencji w sprawach

Bardziej szczegółowo