Summary. Berwecki Arkadiusz 1,2, Spannbauer Anna 2,3, Ridan Tomasz 1, Berwecka Małgorzata 4, Talaga Łukasz 1. Kraków

Transkrypt

1 Ocena skuteczności leczenia zachowawczego u chorych z zespołem bólowym bólem odcinka szyjnego kręgosłupa Evaluation of the effectiveness of conservative treatment in patients with neck pain Berwecki Arkadiusz 1,2, Spannbauer Anna 2,3, Ridan Tomasz 1, Berwecka Małgorzata 4, Talaga Łukasz 1 1 Zakład Kinezyterapii, AWF, Kraków 2 Szpital Zakonu Bonifratrów, Kraków 3 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Zakład Chirurgii Doświadczalnej i Klinicznej, Kraków 4 Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Zakład Chorób Kości i Stawów, Kraków Summary Key words: conservative treatment, neck pain Introduction Pain syndromes of the cervical spine are a significant problem affecting large sections of the population. The reason for this is among others: a sedentary lifestyle, lack of systematic physical activity, and insufficient knowledge regarding the prevention of spinal diseases. Frequently, patients suffering from cervicalgia cannot cope with the pain or limitations in daily life and with time depression may develop together with the doubt in the possibility of recovery. Lack of treatment or its ineffectiveness may result in a chronic form of the ailment, which in turn creates a further reduction in the range of motion and consequently the progression of degenerativeoverload changes of the spine, leading to a reduction in the quality of life of patients. The aim of this study was to evaluate the efficacy of conservative treatment in patients suffering from pain syndrome of the cervical spine. Material and methods The study included 30 women suffering from neck pain. The patients attended a three-week comprehensive rehabilitation program which included: kinesitherapy, physical therapy, elements of the special methods of kinesitherapy, massage and education in the field of ergonomics of work and leisure. Before and after the program patients were asked to determine the pain level by means of the visual analogue scale (VAS) and NDI (Neck Disability Index) questionnaire which helped examine the degree of disability and functional activity as well as the quality of life.

2 Results As a result of the comprehensive physiotherapy there was a statistically significant decrease in the level of subjective experience of pain and improvement in everyday functional efficiency. A statistically significant reduction of disability expressed in the results of NDI questionnaire was found. Conclusions The use of a comprehensive physiotherapy in patients with cervicalgia resulted in the improvement in majority of the examined parameters: reduces pain, increases functional efficiency and activity. Increasing the functional efficiency and reducing the subjective limitations of physical activity should constitute the major aim of the therapy as it directly affects the quality of life. Streszczenie Słowa kluczowe: leczenie zachowawcze, zespół bólowy szyjnego odcinka kręgosłupa Wstęp Zespoły bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa są istotnym problemem, dotyczącym znacznej części społeczeństwa. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest często siedzący tryb życia, brak podejmowania systematycznej aktywności ruchowej oraz znajomości zasad profilaktyki chorób kręgosłupa. Niejednokrotnie chorzy dotknięci chorobą nie radzą sobie z bólem, czy ograniczeniami w życiu codziennym. Wraz z czasem trwania dolegliwości mogą narastać depresja i zwątpienie w możliwość wyzdrowienia. Brak leczenia bądź jego nieskuteczność powoduje przechodzenie choroby w postać przewlekłą, przewlekły ból powoduje dalsze ograniczenie zakresu ruchomości, a w efekcie progresję zmian zwyrodnieniowoprzeciążeniowych kręgosłupa, co prowadzi do obniżenia jakości życia chorych. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia zachowawczego u pacjentów cierpiących na zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Materiał i metoda badań W badaniu uczestniczyło 30 kobiet z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjentki objęto 3-tygodniowym kompleksowym programem usprawniania, obejmującym: kinezyterapię, fizykoterapię, metody specjalne kinezyterapii, masaż oraz edukację profilaktyczną w zakresie ergonomii pracy i wypoczynku. Bezpośrednio przed podjęciem terapii i po jej zakończeniu, badane osoby określały poziom bólu za pomocą skali wizualno-analogowej (ang. Visual Analog

3 Scale VAS) oraz wypełniały kwestionariusz ankiety NDI (ang. Neck Disability Index) w celu zbadania stopnia niepełnosprawności, stopnia aktywności funkcjonalnej oraz jakości życia. Wyniki W badanej grupie po zastosowaniu kompleksowej fizjoterapii, zanotowano zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz poprawę codziennej sprawności funkcjonalnej. Stwierdzono zmniejszenie stopnia niepełnosprawności badanych. Wnioski Zastosowanie kompleksowego fizjoterapeutycznego leczenia zachowawczego u osób z zespołem bólowym szyjnego odcinka kręgosłupa, powoduje poprawę w zakresie większości badanych parametrów wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych, zwiększenie sprawności funkcjonalnej i aktywności ruchowej. Szczególnie istotna jest poprawa sprawności funkcjonalnej pacjentów i zmniejszenie subiektywnego ograniczenia aktywności ruchowej, jako nadrzędnego celu prowadzonej terapii, której efekty bezpośrednio wpłynęły na poprawę jakości życia badanych. Wstęp Aktywność fizyczna pozwala utrzymywać prawidłowy zakres ruchu w stawach. Regularne ćwiczenia w sposób naturalny zapewniają prawidłowe odżywienie tkanek, nadają im odpowiednią elastyczność i wytrzymałość. Jej brak prowadzi do zaburzeń czynnościowych narządu ruchu, które stanowią częsty problem zdrowotny społeczeństw wysokorozwiniętych. Ich następstwem są nawracające dolegliwości bólowe prowadzące do okresowej niezdolności do pracy oraz wyraźne pogorszenie jakości życia. Bóle odcinka szyjnego kręgosłupa przedmiotem zainteresowania wielu dziedzin medycyny, takich jak: neurologia, ortopedia, reumatologia i rehabilitacja. Obserwacje kliniczne wskazują również, że chorzy z długotrwałymi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa podatni są na wystąpienie objawów depresji [1]. Obraz kliniczny bólów kręgosłupa zarówno w chorobie dyskowej, jak i stenozie kanału kręgowego, zapaleniach, hiperlordozie, zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa i innych zespołach bólowych może być podobny i jest niekiedy źródłem pomyłek diagnostycznych. Dlatego oprócz badań obrazowych, tak istotne są staranny wywiad i badanie przedmiotowe. Prawidłowa diagnoza umożliwia wdrożenie odpowiedniego dla danego zaburzenia leczenia zachowawczego.

4 Rehabilitacja zespołów bólowych kręgosłupa powinna obejmować: fizykoterapię, kinezyterapię, psychoterapię, naukę prozdrowotnego stylu życia oraz sprawdzone i potwierdzone techniki specjalne, takie jak: PNF, terapia manualna, terapia McKenzie [2-4]. Podstawowym i głównym celem terapii, jest zmniejszenie dolegliwości bólowych i częstości ich nawrotów, a przez to poprawa funkcjonowania chorych z zespołem bólowym górnego odcinka kręgosłupa. Rehabilitacja funkcjonalna przyczynia się do poprawy stanu pacjenta, a do oceny wyników terapii służą skale, spośród których najbardziej popularna jest NDI (Neck Disability Index). Subiektywna ocena bólu dokonywana jest niejednokrotnie z użyciem skali VAS (Visual Analog Scale). Skala VAS ze względu na swoją prostotę oraz uniwersalne zastosowanie jest jednym z najpowszechniej stosowanych narzędzi pomiaru natężenia dolegliwości bólowych. Leczenie kompleksowe uważane jest za najbardziej skuteczny sposób postępowania zachowawczego [3-8]. Kompleksowość uwzględnia: przyczyny choroby, warunki patomorfologiczne w obrębie kręgosłupa, jak również stan ogólny i psychiczny chorego [6]. Poprzez postępowanie kompleksowe rozumie się stosowanie leczenia wielokierunkowego, kojarzącego różne metody terapeutyczne zgodne z aktualnymi wskazaniami dostosowanymi do poszczególnych okresów procesu chorobowego [9]. Jednym z ważniejszych sposobów zapobiegania bólom kręgosłupa jest kinezyprofilaktyka. Różne formy aktywności fizycznej, wpływają na sprawność i wydolność organizmu. Stymulują systemy głębokiej stabilizacji ciała, redukują zmęczenie i stres, a przede wszystkim rekompensują brak ruchu w ciągu godzin pracy [10]. Cel pracy Celem pracy była ocena skuteczności leczenia zachowawczego u pacjentów cierpiących na zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Materiał i metoda badawcza W badaniu uczestniczyło 30 kobiet z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjentki objęto 3-tygodniowym kompleksowym programem usprawniania w Uniwersyteckim Szpitalu Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym w Zakopanem. Program obejmował: kinezyterapię, fizykoterapię, metody specjalne kinezyterapii, masaż oraz edukację profilaktyczną w zakresie ergonomii pracy i wypoczynku. Bezpośrednio przed podjęciem terapii i po jej zakończeniu, badane określały nasilenie bólu na skali VAS oraz wypełniały kwestionariusz ankiety NDI w celem zbadania stopnia niepełnosprawności, stopnia aktywności funkcjonalnej oraz jakości życia. Kwestionariusz ten składa się 10 pytań dotyczących: nasilenia bólu, samodzielności, podnoszenia przedmiotów, bólów głowy, koncentracji, pracy, kierowania samochodu, spania oraz aktywnego wypoczynku. Każda z dziedzin jest oceniana w skali punktowej 0-5, stąd ocena

5 stopnia niepełnosprawności mieści się w zakresie 0-50 pkt, gdzie wynik 0 oznacza brak niepełnosprawności, lub w skali procentowej od 0-100%. Otrzymane wyniki zostały poddane analizie statystycznej. Uwzględniono wartości minimalne (min.) oraz maksymalne (maks.), obliczono średnie arytmetyczne (x), a istotność różnic sprawdzono za pomocą testu t-studenta dla zmiennych zależnych. Przyjęto następujące poziomy i oznaczenia istotności statystycznej: * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001. Wyniki Dolegliwości bólowe oceniane przy pomocy skali VAS przed rozpoczęciem rehabilitacji wynosiły średnio 4,27 punktu. Po przeprowadzeniu kompleksowego leczenia średnia liczba punktów zmniejszyła się do 3,1, a różnica pomiędzy tymi wartościami jest istotna statystycznie na poziomie p<0,001 (Tab. 1, Ryc. 1). Tab. 1. Wyniki oceny bólu w skali VAS Tab. 1. Results of pain assessment using VAS scale Badanie Min Max. Średnia I 1 8 4,27 1,86 II 1 7 3,1 1,76 SD X [%] -1,13*** Ryc.1. Wyniki oceny bólu w skali VAS Fig. 1. Results of pain assessment using VAS scale Pierwszym poruszanym aspektem w kwestionariuszu było nasilenie bólu. Średnia liczba uzyskanych punktów w badaniu I wyniosła 1,9, natomiast po rehabilitacji zmniejszyła się do 1,23. Różnica tych wartości wskazuje na istotność statystyczną na poziomie p<0,05 co przedstawia tabela 2. Spośród badanych, 37 % udzieliło tej samej odpowiedzi w badaniu II w

6 porównaniu z badaniem I, 60 % udzieliło odpowiedzi o 1 punkt niżej, natomiast 3% o 2 punkty niżej, co zgodnie z kwestionariuszem NDI oznacza zmniejszenie się niepełnosprawności w zakresie badanego bólu (Ryc. 2). Tab. 2. Wyniki nasilenia bólu w kwestionariuszu NDI Tab. 2. Results of pain intensity assessment evaluated in the NDI questionnaire Badanie Min Max. Średnia I 0 4 1,9 1,12 II 0 3 1,23 1,04 SD X [%] -0,67* Ryc. 1. Różnica w nasileniu bólu pomiędzy badaniem I i badaniem II ocenianym w kwestionariuszu NDI Fig. 2. The difference in pain intensity between 1st and 2nd study evaluated in the NDI questionnaire. Wykres przedstawia odsetek pacjentów, którzy udzielili w badaniu II tej samej odpowiedzi, co w badaniu I (0 pkt), oraz procent pacjentów, którzy udzielili odpowiednio mniej punktowanych (-1, -2) odpowiedzi świadczących o zmniejszeniu niepełnosprawności w zakresie badanego parametru w badaniu II. W sferach samodzielności w czynnościach dnia codziennego, podnoszenia ciężkich przedmiotów oraz możliwości dowolnego czytania odnotowano poprawę rzędu 20%, 43% i 37%. Wyniki nie były znamienne. Istotnym czynnikiem analizowanym w kwestionariuszu ankiety NDI, było występowanie bólów głowy, które są jednym z najczęściej pojawiających się objawów. W badaniu I średnia wartość mierzonej zmiennej w kwestionariuszu ankiety NDI wyniosła 1,67, ale już w II badaniu zmniejszyła się do 1 punktu. Różnica pomiędzy wynikami wynosi 67% i jest znamienna (p<0,001). Analiza wyników opisywanego parametru przedstawia tabela 3.

7 Tab. 3. Wyniki występowania bólów głowy w kwestionariuszu NDI Tab. 3. The results of the occurrence of headaches in the NDI questionnaire Badanie Max. Średnia SD X [%] I 0 3 1,67 1,03 II ,02 Min -0,67*** Zaburzenia koncentracji również mogą wystąpić w chorobie przeciążeniowej odcinka szyjnego kręgosłupa, dlatego zostały uwzględnione w kwestionariuszu. Początkowa wartość powyższego parametru wyniosła 0,43, natomiast w badaniu II zmniejszyła się do 0,3. Zmiany nie są istotne statystycznie. W przeprowadzonej ankiecie oceniana była zdolność do pracy, która na początku wyniosła 0,8 punktu, a po zastosowanej rehabilitacji 0,7 co oznacza 10% poprawę. Różnica między parametrami nie jest istotna statystycznie. Kolejnym badanym parametrem była możliwość/zdolność do prowadzenia samochodu. W badaniu I średnia uzyskana ocena to 0,4, a w badaniu II 0,24 punktu. Zmiana nie jest istotna statystycznie. Często się zdarza, że osoby z chorobą przeciążeniową odcinka szyjnego narzekają na problemy ze snem. W przeprowadzonych badaniach przy pomocy kwestionariusza NDI uwzględniono powyższy problem. W badaniu I średnia wartość mierzonego parametru wyniosła 0,77, natomiast po rehabilitacji zmniejszyła się do wartości 0,53, co stanowi 23% poprawę. Zmiana nie jest istotna statystycznie. Ostatnim poruszanym aspektem w kwestionariuszu była zdolność do aktywnego wypoczynku. Średnia wartość tego parametru przed rehabilitacją wyniosła 1,27, ale już w badaniu II tylko 0,77. Różnica pomiędzy mierzonymi parametrami równa jest 47%, a poziom istotności mieści się w granicy p<0,05. Powyższe wyniki obrazuje tabela 4. Tab. 4. Wyniki w zakresie zdolności do aktywnego wypoczynku w kwestionariuszu NDI Tab. 4. The results regarding patients ability for active recreation in the NDI questionnaire Badanie Max. Średnia SD X [%] Min I 0 3 1,23 0,94 II 0 3 0,77 0,86-0,47* Spośród badanych, 53 % udzieliło tej samej odpowiedzi w badaniu II, w porównaniu z badaniem I, 47 % udzieliło odpowiedzi o 1 punkt niżej, co zgodnie z kwestionariuszem NDI oznacza zmniejszenie się niepełnosprawności w zakresie badanego aspektu (Ryc. 3).

8 Ryc. 3. Różnica dotycząca możliwości aktywnego wypoczynku między badaniem I i badaniem II Fig. 3. The difference with regard patients ability for active recreation between study I and study II Wykres przedstawia odsetek pacjentów, którzy udzielili w badaniu II tej samej odpowiedzi, co w badaniu I (0 pkt), oraz odsetek pacjentów, którzy udzielili odpowiednio mniej punktowanych (-1, -2, -3) odpowiedzi świadczących o zmniejszeniu niepełnosprawności w zakresie badanego parametru w badaniu II. Analizując wyniki całej ankiety stwierdzono, że średnia liczba uzyskiwanych punktów w badaniu I wyniosła 10,3, a w badaniu II 6,9. Różnica pomiędzy parametrami jest wysoce istotna statystycznie na poziomie p<0,001 (Tab. 5). Tab. 5. Wyniki sumarycznej liczby punktów w kwestionariuszu NDI Tab. 5. The results of the total number of points in the NDI questionnaire Badanie Max. Średnia SD X [%] I ,3 7,55 II ,9 6,93 Min -3,4*** Kwestionariusz NDI służy także do oceny stopnia niepełnosprawności na podstawie całkowitych wyników uzyskanych ze wszystkich pytań, co przedstawia tabela 6. Liczba osób zakwalifikowanych do poszczególnych grup przedstawia rycina 4. Z tabeli 6 i ryciny 4 wynika, że największą poprawę odnotowano w grupie osób, u których nie stwierdzono niepełnosprawności. Po terapii, grupa ta powiększyła się aż o 17 osób. W grupie z niepełnosprawnością niewielką liczba zmniejszyła się o 3 osoby. W grupie z mierną niepełnosprawnością również odnotowano poprawę, gdyż ich liczba zmniejszyła się o 10 osób. Natomiast osoby z niepełnosprawnością poważną, których w badaniu I było 3, poprawiły swoje wyniki i już w badaniu II zakwalifikowano ich do innej grupy.

9 Tab. 6. Różnica między badaniem I i badaniem II w zakresie przynależności do grup niepełnosprawności Tab. 6. The difference between study I and study II in the range of belonging to a group of disability NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ BADANIE I BADANIE II X [%] I II Ryc. 4. Różnica w stopniu niepełnosprawności pomiędzy badaniem I i badaniem II Fig. 4. The difference in the degree of disability between the study I and study II Dyskusja Zespoły bólowe kręgosłupa są istotnym problemem klinicznym, społecznym oraz ekonomicznym i można je uznać za chorobę cywilizacyjną. Dolegliwości dotyczą dużej części społeczeństwa w wieku produkcyjnym, powodują ograniczenia możliwości funkcjonalnych chorego. Obserwacje Wiśniewskiej potwierdzają, że chorzy z długotrwałymi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa podatni są na wystąpienie objawów depresji, czego skutkiem jest obniżenie jakości życia rodzinnego, zawodowego oraz społecznego [11]. Liczne badania dowodzą, że najlepsze efekty lecznicze przynosi kompleksowa rehabilitacja [3, 4, 12-14]. Odpowiednio dobrana kinezyterapia, fizykoterapia, farmakologia, psychoterapia, nauka prozdrowotnego stylu życia oraz sprawdzone i sprawdzone metody terapii, takie jak: PNF, terapia manualna, terapia McKenzie, w połączeniu z tradycyjnymi metodami terapii przynoszą najlepsze efekty lecznicze. Mikołajczyk i wsp. podkreślają, że współczesna fizjoterapia to nie tylko ćwiczenia lecznicze i oddziaływanie na pacjenta bodźcami fizykalnymi, ale również metody specjalne, takie jak: PNF i metoda McKenzie. Wymienione metody były częścią programu usprawniania pacjentek i wpłynęły na końcowy efekt terapii [15]. Program terapeutyczny, jaki zostaje wdrożony w proces leczenia pacjentów z dolegliwościami bólowymi

10 kręgosłupa szyjnego, często jest zależny od przeszkolenia personelu oraz preferencji i wyposażenia ośrodka terapeutycznego. Rudzińska uważa, że kobiety ze względu na słabszy gorset mięśniowy szyi, a co za tym idzie gorsze warunki stabilizacji, stanowią grupę pacjentów bardziej narażoną na dolegliwości ze strony tej części narządu ruchu [16]. W badaniach własnych podjęto się oceny skuteczności kompleksowego leczenia zachowawczego kobiet cierpiących na zespół bólowy odcinka szyjnego kręgosłupa. Zaobserwowano wpływ 3-tygodniowej kompleksowej terapii, zastosowano program leczenia obejmujący: kinezyterapię, fizykoterapię, metody specjalne kinezyterapii, masaż oraz edukację pacjenta. Celem zastosowania masażu leczniczego oraz zabiegów fizykoterapeutycznych było zmniejszenie dolegliwości bólowych, co umożliwiało wdrożenie kinezyterapii. Pacjentki otrzymały instruktaż dotyczący ergonomii pracy oraz wypoczynku. Celem edukacji kobiet z grupy badanej było ograniczenie mikrourazów powstałych na skutek powtarzających się niewłaściwych obciążeń statycznych i dynamicznych, które stanowiły źródło dolegliwości. Wykazano, że zastosowane procedury wpłynęły na poprawę większości mierzonych zmiennych. W badaniu kontrolnym po przeprowadzonej rehabilitacji spadkowi uległ poziom subiektywnego odczuwania bólu ocenianego za pomocą skali VAS. Średnia liczba punktów 4,27 zmniejszyła się do 3,1, a różnica pomiędzy tymi wartościami jest istotna statystycznie na poziomie p<0,001. Po analizie poszczególnych parametrów kwestionariusza NDI stwierdzono zmniejszenie łącznej sumy punktów. W badaniu I wyniosła 10,3, a w badaniu II 6,9. Różnica pomiędzy parametrami jest wysoce istotna statystycznie na poziomie p<0,001. Kwestionariusz NDI służy także do oceny stopnia niepełnosprawności na podstawie całkowitych wyników uzyskanych ze wszystkich pytań. Największą poprawę odnotowano w grupie osób, u których nie stwierdzono niepełnosprawności: grupa zwiększyła się z 30% do 46%, niepełnosprawność niewielka z 40% do 45%, mierna z 27% do 17%, poważna z 3% do 0%. Poprawa nastąpiła również w zakresie poszczególnych składowych kwestionariusza NDI: nasilenie bólu, samodzielność, podnoszenie przedmiotów, czytanie, bóle głowy, koncentracja, praca, kierowanie samochodem, sen oraz aktywny wypoczynek. Świadczy to o skuteczności terapii. Podobne obserwacje poczynili Mikołajczyk i wsp., którzy również oceniali wpływ kompleksowej fizjoterapii na stan funkcjonalny pacjentek z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa [15]. Wykazano istotny statystycznie p<0,05 wzrost zakresu ruchomości we wszystkich płaszczyznach w leczonym odcinku. Po zastosowanej rehabilitacji, istotnemu statystycznie spadkowi uległ także poziom odczuwania bólu w skali VAS na poziomie p<0,05. Ocena ograniczenia sprawności pacjentek za pomocą kwestionariusza ankiety NDI wykazała istotną statystycznie (p<0,05) poprawę jakości stanu funkcjonalnego badanych kobiet. Wnioski przedstawione przez Mikołajczyk i wsp. są zbieżne z wnioskami własnymi: kompleksowe leczenie zachowawcze powoduje zmniejszenie subiektywnego odczuwania bólu, prowadzi do

11 poprawy ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, wpływa na zwiększenie codziennej sprawności funkcjonalnej wyrażone wynikami kwestionariusza ankiety NDI. Rożek i wsp. przeprowadzili badania nad wpływem kompleksowej terapii z użyciem technik specjalnych w przepuklinie jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa [17]. Wykazali, że poziom bólu ocenianego za pomogą skali VAS po zakończonej terapii wskazywał: u 90% badanych spadek intensywności bólu (średnio o 37%), u 10% nie zanotowano zmian lub stwierdzono wzrost intensywności bólu. Po analizie kwestionariusza Oswestry Disability Index, na podstawie globalnych wyników uzyskanych ze wszystkich pytań, zanotowano poprawę stopnia niepełnosprawności u 61,5% badanych, u 38,5% nie stwierdzono zmian. Porównywalne wyniki uzyskano w badaniach własnych. Bojczuk i wsp. [1] stosowali rehabilitację za pomocą indywidualnych ćwiczeń z pacjentem, ponadto edukację w zakresie kształtowania prawidłowej postawy ciała. Stwierdzili poprawę zakresu ruchomości kręgosłupa, obniżeniu uległ wynik subiektywnej oceny bólu mierzony skalą VAS. Poprawie uległ również wskaźnik jakości życia mierzony skalą Rolanda Morrisa. W I badaniu 83% pacjentów deklarowało problem z osiąganiem założonych celów. W II badaniu wartość ta uległa zmniejszeniu do 31%. Wnioski dotyczące zależności pomiędzy zmniejszeniem doznań bólowych, a zwiększeniem zakresu ruchomości kręgosłupa wysunięte przez Bojczuk i wsp. [1] oraz Mikołajczyk i wsp. [15], potwierdza również Barczyk i wsp. Stwierdzili oni, że ból może być przyczyną zaburzeń strukturalnych prowadzących do zmniejszenia zakresu ruchomości odcinka szyjnego we wszystkich płaszczyznach [12]. Przeprowadzone badania własne, również potwierdziły tę zależność, zmniejszenie subiektywnego odczucia bólu w odcinku szyjnym kręgosłupa powodowało poprawę stanu funkcjonalnego pacjentek oraz obniżenie stopnia niepełnosprawności wyrażone wynikami kwestionariusza NDI. Do najczęściej stosowanych terapii przeciwbólowych, oprócz farmakoterapii, należą masaż i zabiegi fizykalne. Potwierdzenie skuteczności działania przeciwbólowego masażu nie jest łatwe, gdyż brak jest jednoznacznych dowodów świadczących o jego działaniu oraz obiektywnych metod oceny [18]. Skuteczność masażu w kontekście działania przeciwbólowego badali Ćwirlej i wsp. wykonywali serię 10 zabiegów masażu leczniczego. Prowadzona terapia ukierunkowana była na dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa. Wykazano istotne statystycznie zmiany subiektywnego odczuwania bólu mierzonego skalą VAS [19]. Działanie przeciwbólowe masażu próbował ocenić także Kassolik i wsp. Badania wykazały całkowite ustąpienie bólu u 40% pacjentów, natomiast u pozostałych znaczne zmniejszenie dolegliwości. U większości także, stwierdzono zmniejszenie się występowania parestezji w kończynach dolnych [20]. W badaniu własnym zastosowano masaż leczniczy oraz zabiegi fizykoterapeutyczne w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, co miało przyśpieszyć wdrożenie ćwiczeń ruchowych. Podczas kolejnych zabiegów masażu leczniczego, pacjentki

12 zgłaszały znaczne zmniejszenie się punktów bolesności uciskowej tkanek miękkich podczas wykonywanego zabiegu. Może to świadczyć o skuteczności działania przeciwbólowego masażu i zabiegów fizykalnych. Jednak z uwagi na niemożność sprawdzenia wybiórczo ich działania przeciwbólowego, na podstawie obserwacji wyników własnych subiektywnego odczuwania bólu mierzonego skalą VAS oraz kwestionariusza ankiety NDI, za skuteczne uznaje się kompleksowe działanie terapeutyczne. W dostępnej literaturze medycznej, brak jest jednoznacznych dowodów na skuteczność fizykoterapii, jako jedynej stosowanej metody leczenia zespołów bólowych kręgosłupa. Według Depy i wsp. fizykoterapia przerywa naturalny mechanizm obronny organizmu człowieka, jakim jest ból. Należy pamiętać, że jest to działanie chwilowe, w wyniku, którego chory często podejmuje na nowo serię niekorzystnych obciążeń i zadań ruchowych, prowadzących do szybkiego nawrotu wzmożonych dolegliwości bólowych [14]. Zdaniem niektórych autorów najbardziej skuteczną metodą fizykoterapeutyczną w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów są TENS oraz jonoforeza [21]. Pruszyński i Straburzyńska-Lupa [22] oceniali skuteczność zabiegów elektroleczniczych małej i średniej częstotliwości, w leczeniu chorych z zespołem bólowym kręgosłupa. W swoim badaniu, odnotowała zmniejszenie się dolegliwości bólowych u 70% badanych, co spowodowało wzrost bezbolesnego zakresu ruchu. Lisiński i wsp. badali metody wspomagające leczenie pacjentów z zespołem bólowym odcinka szyjnego kręgosłupa [7]. Wykazali oni większą skuteczność działania przeciwbólowego laseroterapii nad magnetoterapią. O skuteczności działania przeciwbólowego laseroterapii u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi pisali również Adamek i wsp. oraz Janiszewski i Bittner- Czapińska [23, 24]. Przeprowadzone badania własne również potwierdzają, że zastosowana terapia fizykalna wpływa na obniżenie natężenia bólu i powinna być nieodzownym elementem rehabilitacji. Kompleksowa fizjoterapia, to nie tylko ćwiczenia ruchowe i oddziaływanie na chorego bodźcami fizykalnymi, ale również specjalistyczne metody kinezyterapeutyczne, takie jak terapia manualna, PNF czy metoda McKenzie. Metoda Robina McKenzie, jest bardzo popularna nie tylko w Polsce, ale także w całej Europie. W badaniach własnych zastosowano ją u 30 pacjentek, wykonano procedury typowe dla zespołu dysfunkcyjnego i zaburzeń strukturalnych. Ponadto elementem terapii chorych była edukacja dotycząca profilaktyki bólu kręgosłupa. Skuteczność tej metody potwierdzają badania Rąpały i wsp. przeprowadzone na grupie pacjentów z ostrym i przewlekłym bólem kręgosłupa [25]. U 68% badanych zaobserwowano zmniejszenie lub ustąpienie bólu, centralizację objawów, poprawie uległa ruchomość i zdolności funkcyjne badanych. Odsetek chorych, u których nie zaobserwowano subiektywnej poprawy, wynosił około 23%. Brak poprawy zaobserwowano tylko u kilku osób. Lisiński i Wielogórka w swoich badaniach oceniali skuteczność dwudziestodniowego leczenia bólu szyi metodą McKenzie [26].

13 Ponad 70% badanych stwierdziło, zmniejszenie dolegliwości bólowych po zastosowaniu korekty postawy własnego ciała. Natomiast w badaniach Guzy i Frańczuka wykazano, iż terapia metodą McKenzie prowadzi do poprawy ustawienia głowy w płaszczyźnie strzałkowej, zarówno w pozycji stojącej, jak i siedzącej [27]. Z przeprowadzonej analizy piśmiennictwa, wynika, iż brak jest jednoznacznego algorytmu postępowania terapeutycznego w zespołach bólowych kręgosłupa. Za najskuteczniejsze można uznać zastosowanie kompleksowej fizjoterapii. Leczenie kinezyterapeutyczne i edukacja pacjentów powinny być fundamentem terapii bólów kręgosłupa, wspieranym przez zabiegi fizykalne i masaż. Należy je traktować, jako metody wspomagające leczenie pacjentów z omawianymi dolegliwościami i powinny one być stosowane zawsze w połączeniu z kinezyterapią. Badania własne poruszają zaledwie niewielką część istotnych problemów dotyczących zespołów bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa. Materiał zgromadzony w pracy może stanowić podstawę do kontynuacji badań w tym zakresie. Wnioski Przeprowadzone badania pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków: 1. Kompleksowa rehabilitacja pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjentek z zespołami bólowymi kręgosłupa szyjnego. 2. Dzięki przeprowadzonemu programu rehabilitacji, istotnie poprawiła się sprawność funkcjonalna oraz aktywność ruchowa badanych pacjentek, co potwierdza także zmniejszenie się stopnia ich niepełnosprawności. 3. Skuteczność przeprowadzonego programu rehabilitacyjnego potwierdza zwiększenie codziennej aktywności i sprawności funkcjonalnej pacjentek wyrażone wynikami kwestionariusza NDI. Piśmiennictwo: 1. Bojczuk T., Przysada G., Strzępek Ł.: Wpływ ćwiczeń leczniczych na wskaźniki jakości życia u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Przegląd Medyczny UR 2010; (1): Dwornik M., Białoszewski D., Kiebzak W., Łyp M.: Korelacja wybranych elementów badania przedmiotowego ze skutecznością leczenia fizjoterapeutycznego. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2007; 9: Dziak A.: Bóle i dysfunkcje kręgosłupa. Medicina Sportiva, Kraków Grzegorczyk J.: Współczesne poglądy na temat rehabilitacji w bolach krzyża. Przegląd Medyczny UR 2005; (2): Andrzejewski W., Kassolik K., Karaś A., Karaś G., Trzęsicka E.: Ocena efektywności masażu medycznego u osób z bólami dolnego odcinka kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2006; 2(6): Krasuski M.: Algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w zespołach bólowych kręgosłupa. Rehabilitacja Medyczna 2005; 9(3): Lisiński P., Jachowska A.: Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu wysunięć krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2006; 6(3): 222-

14 Śliwiński Z.: Leczenie zachowawcze dyskopatii szyjnej u pacjenta skierowanego do zabiegu operacyjnego. Medycyna Manualna 1998; II(4): Stodolny J.: Choroba przeciążeniowa kręgosłupa: epidemia naszych czasów. Wyd. Natura, Kielce Milanowska K., Dega W.: Rehabilitacja medyczna. PZWL, Warszawa Wiśniewska T., Kowalski M., Wiśniewska M.: Wpływ autoterapii efektywność leczenia zespołów bólowych kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2006; 4: Barczyk K., Skolimowski T., Jasiński R., Stefański G., Hawrylak A.: Wpływ zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego na zaburzenia czynnościowe narządu ruchu kobiet w średnim wieku. Fizjoterapia 2006; 14(1): Ciejka E., Wojtowicz K.: Ocena skuteczności stosowanych zabiegów fizjoterapeutycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych i kręgosłupa. Balneologia Polska 2009, 3(117): Depa A., Wolan A., Przysada G.: Wpływ rehabilitacji na zmianę ruchomości kręgosłupa oraz subiektywnego odczuwania bólu u chorych z zespołem bólowym w odcinku kręgosłupa. Przegląd Medyczny UR 2008; (2): Mikołajczyk E., Jankowicz-Szymańska A., Guzy G., Maicki T.: Wpływ kompleksowej fizjoterapii na stan funkcjonalny pacjentek z dolegliwościami bólowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Hygeia Public Heath 2013; 48(1): Rudzińska A, Nowotny-Czupryna O, Knapik H.: Ocena znajomości i stosowania zasad profilaktyki zespołów bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa w życiu codziennym kobiet. Fizjoterapia Polska 2002; 2(1): Rożek K., Lewandowska J., Zarzycka M.: Przepuklina jądra miażdżystego odcinka lędźwiowego kręgosłupa-metody i skuteczność leczenia zachowawczego. Międzynarodowa Konferencja Studentów Uczelni Medycznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków kwietnia Dziak A.: Leczenie bólów krzyża. Rehabilitacja Medyczna 2002; 6(1). 19. Ćwirlej A., Ćwirlej A., Maciejczak A.: Efekty masażu leczniczego w terapii bólów kręgosłupa. Przegląd Medyczny UR 2007; (3): Kassolik K., Nowak B., Andrzejewski W.: Masaż medyczny jako jeden ze sposobów leczenia zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa. Polska Medycyna Rodzinna, 2000; 2(4). 21. Kasperczyk T., Magiera L.: Segmentarny masaż leczniczy. Biostyl, Kraków Pruszyński M, Straburzyńska-Lupa A.: Przeciwbólowy wpływ prądów małej i średniej częstotliwości w wybranych jednostkach chorobowych w świetle własnych badań. Balneologia Polska 1998; 40: Adamek M, Sieroń A, Cieślar G, Żmudziński J.: Laseroterapia jako skuteczna metoda leczenia zespołów przeciążeniowych narządu ruchu. Balneologia Polska 1992; 1-4: Janiszewski M., Bittner-Czapińska E.: Ocena usprawniania pacjentów geriatrycznych w skojarzeniu z laseroterapią i magnetoterapią. Postępy Rehabilitacji 1998; 4: Rąpała A, Rąpała K, Lachowicz W, Łukawski S.: Ocena kliniczna metody McKenzie w chorobie dyskowej w materiale Kliniki Ortopedii CMKP w Otwocku. Ortopedia Traumatologa Rehabilitacja 2004; 6(2): Lisiński P., Wielogórka E.: Estimation of twenty days treatment of neck pain by McKenzie method. Chirurgia Narządów Ruchu Ortopedia Polska 2005; 70(30): Guzy G., Frańczuk B. Skuteczność metody McKenziego w zakresie ustawienia głowy oraz ruchomości odcinka szyjnego u osób z szyjnym zespołem zaburzeń strukturalnych. J Orthop. Trauma. Surg. Rel. Res. 2010; 1(17):