FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU Dane wspólne TYTUŁ PROJEKTU: wniosku: Oś Priorytetowa, w ramach której realizowany jest projekt: Numer i nazwa Działania: Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego POWR K045/16 III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym Wyjaśnienie: Student wypełnia pola w kolorze białym. Komisja Rekrutacyjna wypełnia pola w kolorze szarym. Dodatkowo: Formularz wraz z oświadczeniami proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. W polach wyboru proszę zaznaczyć znak X. Proszę wypełnić wszystkie pola formularza oraz oświadczeń, parafować każdą ze stron oraz złożyć czytelne podpisy w wyznaczonych miejscach. Dane Uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach POWER NAZWA SŁOWNIKI/ POLA DO WYPEŁNIENIA UCZESTNIKA LP. PROJEKTU 1 Imię (imiona) Tomasz Marian 2 Nazwisko Kowalski 3 Płeć Kobieta UCZESTNIKA PROJEKTU KONTAKTOWE 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu (ilość lat ukończonych) Mężczyzna 35 5 Data i miejsce urodzenia , Zgierz 6 PESEL Wykształcenie ponadgimnazjalne policealne wyższe 8 Ulica Wrocławska 9 domu lokalu Miejscowość Zielona Góra 12 Obszar zamieszkania duże obszary miejskie (o ludności > mieszkańców i dużej gęstości zaludnienia); małe obszary miejskie (o ludności > i średniej gęstości zaludnienia) małe obszary miejskie (o ludności < i małej gęstości zaludnienia) 13 Kod pocztowy Strona 1 z 8

2 DOTYCZĄCE EDUKACJI DODATKOWE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE SYTUACJI UCZESTNIKA PROJEKTU 14 Województwo Lubuskie 15 Powiat Zielona Góra 16 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty tomekmariankowalski@poczta.test elektronicznej 19 Semestr studiów 3 20 Grupa 21INF 21 Numer indeksu 22 Status rodziny Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Oświadczenie uczestnika projektu o niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 1561 Korzysta z pomocy społecznej korzysta z pomocy społecznej Tak Ruchowa Niedowidzący widomy dosłyszący Głuchoniemy Inna jaka? Odmawiam podania informacji Odmawiam podania informacji Tak Tak Tak 1 Należy podać przynajmniej jeden numer telefonu (komórkowy lub stacjonarny) Strona 2 z 8

3 STATUS NA RYNKU PRACY Wypełnia komisja rekrutacyjna 30 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) 31 Osoba bezrobotna 32 Forma zatrudnienia Średnia ocen studenta z przedmiotów nauczania Frekwencja studenta na lekcjach Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału w projekcie 37 Data ukończenia studiów Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze SZOP POWER zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu Tak Odmawiam podania informacji Osoba bezrobotna Osoba długotrwale bezrobotna Osoba bierna zawodowo Osoba bierna zawodowa, nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu żadne z powyższych Odmawiam podania informacji Osoba pracująca Osoba prowadząca działalność na własny rachunek żadne z powyższych Strona 3 z 8

4 1. Oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie dostępnym w Biurze Projektu lub na stronie internetowej i zobowiązuje się do przestrzegania regulaminu. Spełniam warunki uczestnictwa w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w projekcie. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na utrwalenie mojego wizerunku na zdjęciach dokumentujących uczestnictwo w szkoleniu. 2. Jednocześnie zobowiązuję się, do: obecności w co najmniej 70% godzin wszystkich zajęć, wypełniania testów, ankiet (związanych z badaniami ewaluacyjnymi) i udzielania informacji, zarówno w trakcie trwania projektu jak i po jego zakończeniu. Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. 3. Zgłaszam chęć do udziału w zadaniach wymienionych w załączniku 1 do Formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 4 z 8

5 Załącznik 1 do Formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu Certyfikowane szkolenia kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Nazwa Certyfikowanego Szkolenia Preferencja uczestnika [ wstawić liczby od 1 do 5] wpisać (-) gdy nie zgłasza chęci MCSA Windows Server 2012 [Installing and Configuring Windows Server 2012, 1 Administering Windows Server 2012, Configuring 5 Advanced Windows Server 2012 Services] MCSD Web Applications -Solutions Developer [Programming in HTML5 with JavaScript and CSS3, 2 Developing ASP.NET MVC Web Applications, Developing 3 Microsoft Azure and Web Services] MCSA: SQL Server 2012 [Querying Microsoft SQL Server 2012, Administering 3 Microsoft SQL Server 2012 Databases, Implementing a 4 Data Warehouse with Microsoft SQL Server 2012] 4 CISCO CCNA Routing and Switching [Introduction to Networks, Routing and Switching 2 Essentials, Scaling Networks, Connecting Networks] 5 NDG Linux Essentials 1 Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje zawodowe informatyczne oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w Nazwa Zajęć warsztatowych warsztatach TAK NIE 1 Programming of Siemens PLC Controllers and HMI Panels X 2 Druk 3D X Wizyty studyjne u pracodawców w okresie Wizyta studyjna Zgłaszam chęć udziału w warsztatach TAK NIE 1 Wizyta studyjna u pracodawców X Strona 5 z 8

6 Zajęcia warsztatowe kształcące kompetencje analityczne, komunikacyjne w tym językowe, w zakresie przedsiębiorczości oczekiwane przez pracodawców od kandydatów do pracy w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w Nazwa zajęć warsztatowych warsztatach TAK NIE Warsztaty pozwalających uzyskać studentom kompetencje w zakresie przedsiębiorczości Warsztaty podnoszących kompetencje w zakresie: organizowania, kształtowania i modelowania biznesu; umiejętności zarządzania i analizy procesów biznesowych oraz wsparcia biznesu przez narzędzia informatyczne Warsztaty podnoszące umiejętności komunikacyjne w tym językowe, angielskiego ESP na poziomie B2+ X X X Dodatkowe zajęcia realizowane wspólnie z pracodawcami w okresie r r. Zgłaszam chęć udziału w Nazwa zajęć dodatkowych warsztatach TAK NIE Wykłady proszone dla specjalistów z firm 1 X prezentujące najnowsze trendy w danej branży 2 Warsztatów prowadzone przez specjalistów z firm na UZ X Dodatkowe informacje: 1. Preferowane dni tygodnia na szkolenia dni robocze weekendy (sobota + niedziela) weekendy (tylko sobota) 2. Źródło informacji o projekcie (proszę zaznaczyć właściwe): Ulotka informacyjna Plakat informacyjny Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny) Strona internetowa projektu inne. Zgłaszam chęć uczestniczenia w/w zadaniach. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 6 z 8

7 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/ny,. (imię i nazwisko) deklaruję udział w Projekcie Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata , Oś Priorytetowa III, 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym oraz potwierdzam, iż: spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie, zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuje się do jego przestrzegania. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 7 z 8

8 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU DOTYCZĄCE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Ja, niżej podpisana/ny,. (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora projektu, Instytucję pośredniczącą, oraz Instytucję zarządzającą projektu Program podnoszenia kompetencji studentów kierunku Informatyka Uniwersytetu Zielonogórskiego, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych - ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U r., poz Dane osobowe należy rozumieć jako dane osobowe w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. Przetwarzanie danych osobowych rozumiane jest jako jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych. Organizator: Uniwersytet Zielonogórski, ul. Licealna 9, Zielona Góra, NIP: , REGON: Instytucja Zarządzająca: minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego. Instytucja Pośrednicząca: Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, Warszawa. Data, Miejscowość Czytelny podpis Uczestnika Projektu Strona 8 z 8