PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2011;8(1): Andrzej Kiejna. Streszczenie. artykuł poglądowy opinion article PGP 145

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2011;8(1):31-44 artykuł poglądowy opinion article Wybrane standardy leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: podobieństwa i różnice. Selected standards of treatment of bipolar disorder: similarities and differences Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik: prof. zw. dr hab. Andrzej Kiejna Key words: bipolar disorder guidelines for treatment: British, Canadian, Australian Słowa kluczowe: zaburzenia afektywne dwubiegunowe standardy leczenia: brytyjskie, kanadyjskie, australijskie Streszczenie W ostatnich 15 latach, wraz z wzrastającym zainteresowaniem zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, obserwuje się rozwój metodologii i badań, dotyczących tej problematyki. Badania dotyczą w równej mierze potrzeby opracowania precyzyjniejszych kryteriów diagnostycznych, ale i bardziej skutecznego postępowania terapeutycznego, z uwagi na relatywnie duże rozpowszechnienie, ale i wysoką śmiertelność osób dotkniętych tym zaburzeniem. Temu drugiemu celowi służą wytyczne opracowywane przez ekspertów zajmujących się tą problematyką pod auspicjami towarzystw naukowych lub specjalistycznych agencji w różnych krajach. W pracy przedstawiono główne strategie, a także wytyczne dotyczące leczenia zaburzeń dwubiegunowych z opublikowanych opracowań brytyjskich, kanadyjskich i australijskich. Zwrócono uwagę na podobieństwo metodologii zastosowanej przy opracowywaniu omawianych standardów i zasadniczo podobny sposób hierarchizowania ważności wyboru sposobu leczenia poszczególnych typów zaburzenia dwubiegunowego. W opracowaniu zestawiono wytyczne dotyczące postępowania w stanach ostrych zaburzenia dwubiegunowego w fazie maniakalnej i depresyjnej oraz w terapii długoterminowej, wykazując podobieństwa i różnice pomiędzy standardami. Analiza poszczególnych sekwencji standardów wykazała, że model brytyjski jest najbliższy algorytmom terapeutycznym mającym zastosowanie w praktyce klinicznej w Polsce. PGP 145 Adres do korespondencji: Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychoatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Pasteura Wrocław Copyright 2010 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 32 Abstract Growing interest in bipolar affective disorder, observed in the past 15 years, contributed to the development of methodology and increasing number of research on the subject. Empirical studies concern the need for more precise diagnostic criteria as well as more effective treatment, due to relatively high prevalence and high mortality rate in the population of people affected by this disorder. This second objective is achieved by developing guidelines by experts who works on this topic under the auspices of scientific societies and government agencies in different countries. The paper presents the main strategies and guidelines for the treatment of bipolar disorder with the British, Canadian and Australian published standards. The attention has been directed to the similarity of the methodology used in developing those standards, and substantially congruous hierarchy of the validity of the selection the treatment method for various types of bipolar disorder. The paper summarizes the guidelines for dealing with acute diseases, bipolar disorder in a manic phase and depressive illness and long-term therapy, demonstrating the similarities and differences between the standards. Analysis of individual sequences of the standards showed that the British model is the closest to a therapeutic algorithms applicable in clinical practice in Poland. Wstęp Coraz szybszy rozwój wiedzy medycznej narzuca potrzebę ciągłej aktualizacji i standaryzacji najnowszych osiągnięć w różnych jej obszarach. Dotyczy to także zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, które zarówno w zakresie diagnostyki, klasyfikacji, jak i terapii przez wiele lat pozostawały w tyle za innymi kategoriami klinicznymi. Obydwa systemy klasyfikacji zaburzeń w obecnych wersjach, International Classification of Diseases of the World Health Organization (ICD 10) [1] i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (text revision) of the American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) [2], pomimo zmian w porównaniu do poprzednich edycji nadal posiadają ograniczenia w możliwości diagnozowania, szczególnie podprogowych i łagodnych postaci zaburzeń afektywnych. W mniejszym stopniu dotyczy to klasyfikacji DSM, niż bardziej konserwatywnej klasyfikacji ICD, która nie wyróżnia np. zaburzenia dwubiegunowego typu II. Żadna z klasyfikacji nie uwzględnia natomiast stanów hipomaniakalnych występujących po lekach i/lub środkach psychoaktywnych. W obydwu klasyfikacjach, czas występowania hipomanii, wymagany dla jej rozpoznania wynosi 4 dni, co jako zbyt długi okres jest przedmiotem krytyki, gdyż ogranicza możliwości diagnostyczne i wskazania do leczenia tych stanów [3]. Wielu autorów proponuje poszerzenie kryteriów dwubiegunowości poprzez wprowadzenie pojęcia spektrum jako kategorii diagnostycznej znajdującej się pomiędzy zaburzeniami jedno i dwubiegunowymi, z uzupełnieniem o takie stany podprogowe jak cyklotymia i hipertymia [3, 4]. Te miękkie formy zaburzeń można stosunkowo łatwo zdiagnozować, kiedy pogłębi się wywiad i zastosuje się narzędzia skriningowe i/lub ustrukturyzowane kwestionariusze diagnostyczne, co odzwierciedlają liczne badania. Zapewne dlatego coraz więcej badań epidemiologicznych, populacyjnych, ale przede wszystkim klinicznych wskazuje na częstsze niż wcześniej sądzono występowanie w ciągu życia (LT) zaburzenia afektywnego dwubiegunowego [4, 5]. Zmieniła się też proporcja częstości występowania depresji jednobiegunowej LT w stosunku do pozostałych postaci zaburzenia i według Goodwina i Jamison [6] może ona wynosić najwyżej 2:1, a nie jak wskazywały wcześniejsze badania, nawet więcej niż 10 krotność (LT dla zaburzenia dwubiegunowego typu I według danych podanych w DSM-IV wynosiło %, dla typu II 0.5%, natomiast dla zaburzenia jednobiegunowego: dla mężczyzn 5-12% i dla kobiet 12-25%) [2]. Także w polskim badaniu DEP-BI, w którym zastosowano wywiad ustrukturyzowany w oparciu o zmodyfikowane kryteria diagnostyczne DSM-IV [7] i Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju Hirschfelda [8] wśród 880 chorych leczonych ambulatoryjnie, którzy przebyli epizod depresji, aż 61.2% stanowiły zespoły depresyjne w przebiegu różnych postaci zaburzenia dwubiegunowego. Typ II rozpoznano u 31.7% kobiet i 21.5% mężczyzn, natomiast spektrum po 12% u kobiet i mężczyzn [9].

3 33 Badania epidemiologiczne NCS [10] i EPIDEP (populacja kliniczna) [11] potwierdzają rozbieżności w wynikach dotyczących częstości występowania zaburzeń dwubiegunowych jeśli w diagnostyce uwzględni się kryteria spektrum. Pojawiające się propozycje podejścia wymiarowego do diagnostyki zaburzenia dwubiegunowego (uwzględniającego spektrum zaburzenia) [4, 12] jak na razie znajdują zastosowanie jedynie w badaniach naukowych, natomiast wytyczne diagnostyczne i zalecenia terapeutyczne opierają się na podejściu kategorialnym, zgodnie z definicjami zawartymi w DSM-IV-TR [2]. W ostatnich 15 latach odnotowuje się wzrastającą liczbę praktycznych wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, nazywanych umownie standardami terapeutycznymi [13-24]. Jest to związane z lepszym rozumieniem trudności diagnostycznych w zaburzeniu dwubiegunowym, z coraz lepszymi możliwościami leczenia farmakologicznego, wspomaganego także metodami psychospołecznymi. Standardy zawierają wskazówki dotyczące wyboru leku, czasu trwania farmakoterapii i sposobów postępowania w przypadku nieskuteczności lub powikłań leczenia. Dzięki swojej różnorodności stymulują również elastyczność przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych w oparciu o algorytmy, które tworzono z uwzględnieniem najbardziej aktualnych danych naukowych i doświadczeń zebranych z praktyki klinicznej (evidence-based practice). Warto zaznaczyć, że ten zbiór danych jest jednak niekompletny i ciągle ewoluujący. Dlatego należy je interpretować ostrożnie, z uwzględnieniem klinicznego i społeczno-kulturowego kontekstu konkretnego pacjenta, współchorobowości i dostępnych możliwości terapeutycznych, pamiętając, że nie stanowią one argumentu dowodowego w postępowaniu sądowo-medycznym. Celem tego opracowania jest przedstawienie propozycji leczenia ustalonych przez zespoły ekspertów brytyjskich [20] w porównaniu z kanadyjskimi (CANMAT) [24] i australijskimi [23] z 2009 roku z uwzględnieniem podobieństw i różnic pomiędzy nimi Ogólne zasady i metodologia opracowania wytycznych Proces powstawania standardów jest podobny. Są one wynikiem pracy zespołów eksperckich, wywodzących się ze środowisk naukowych, spośród lekarzy praktyków, a także różnych organizacji opiniotwórczych, w tym stowarzyszeń naukowych (British Association of Psychopharmacology, Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, International Society for Bipolar Disorders). W komitetach sterujących zasiadają najwyższe autorytety w zakresie tematyki zaburzeń dwubiegunowych. Omawiane zalecenia zostały oparte na najlepszych dostępnych danych oraz uzgodnionych stanowiskach klinicznych dotyczących konkretnych decyzji. Przy ich tworzeniu zastosowano szereg środków mających na celu minimalizację możliwości opracowania stronniczych zaleceń wynikających z konfliktu interesów. We wszystkich standardach obowiązuje zasada pewnej regularności w ich aktualizacji. Standardy kanadyjskie w pierwszej wersji ogłoszono w 1997 r. [25], brytyjskie w 2003 r, [19] a australijskie w 2004 r. [21 ]. Aktualne wersje, wszystkich omawianych standardów są w sposób istotny zmienione w porównaniu z dokumentami źródłowymi, gdyż bazują one na najświeższych wynikach badań klinicznych. Wzięto również pod uwagę te postaci zaburzeń, które nie występują w oficjalnych klasyfikacjach (zaburzenie dwubiegunowe typu II i spektrum). Rekomendacje dotyczące referencyjności w stosowaniu poszczególnych leków w określonych stanach psychopatologicznych ustalano na podstawie metaanaliz wyników badań klinicznych. Najwyższy stopień referencyjności przypisany jest badaniom z losowym wyborem (randomizacją) w podwójnie ślepej próbie z placebo. Niższą rangę posiadają badania randomizowane z udziałem innego aktywnego leku (komparatora), a na trzecim poziomie znajdują się badania prospektywne niekontrolowane. Informacje i opinie ekspertów w tej dziedzinie wiedzy i/lub ich kliniczne doświadczenia stanowią czwarty stopień dowodowy wobec wyboru metody leczenia.

4 34 Proces oceny wartości określonej opcji leczenia obejmuje nie tylko skuteczność, ale również tolerancję, kliniczne obserwacje, w tym oparte o indywidualne przypadki i opinie specjalistów zajmujących się danym projektem. W sposób szczegółowy przedstawiono fazy choroby i fenomenologię epizodów zaburzenia dwubiegunowego według klasyfikacji DSM-IV-R, a także zdefiniowano ważne pojęcia kliniczne, jak odpowiedź terapeutyczna (response), remisja (remission), wyzdrowienie (recovery), zaostrzenie (relapse), oporność (refractory). Cele terapii w określonych stanach klinicznych zaburzenia dwubiegunowego (ZD) Omawiane standardy są zbliżone do schematu wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) [26], które były pierwszym takim opracowaniem dotyczącym ZD, chociaż zauważa się pewne odmienności, w porównaniu ze standardami europejskimi, gdzie jest większe przywiązanie do tradycji i odniesienie do polityki refundacyjnej [27]. Punktem wyjścia dla całego złożonego procesu diagnostycznego i terapeutycznego jest założenie, że powinien on przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności w tym ciągle nieuleczalnym schorzeniu. Dlatego lekarz psychiatra powinien przeprowadzić diagnostykę różnicową oraz dokonać oceny bezpieczeństwa pacjenta oraz jego poziomu funkcjonowania w celu ustalenia optymalnych warunków terapii. Obejmują one wytworzenie i utrzymywanie kontaktu terapeutycznego, monitorowanie stanu psychicznego pacjenta, zapewnienie odpowiedniej edukacji dotyczącej ZD, zwiększanie współpracy pacjenta, promowanie regularnego modelu snu/czuwania, przeciwdziałanie czynnikom stresowym, wczesne wykrywanie nowych zespołów chorobowych oraz minimalizację zaburzeń funkcjonalnych. W ostrej fazie zaburzenia leczenie odnosi się do stanów maniakalnych lub mieszanych, zespołów depresyjnych oraz postaci z szybką zmianą faz. W przypadku pacjentów z ostrą manią lub epizodem mieszanym, głównym celem terapii jest szybkie opanowanie objawów pobudzenia, agresji oraz impulsywności, co jest szczególnie istotne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom oraz ich otoczeniu. Przy wyborze wstępnej metody terapii uwzględnia się czynniki kliniczne, takie jak nasilenie zaburzenia, częstość zmiany faz, obecność psychozy oraz w miarę możliwości preferencje pacjenta. Jeśli pacjenci nie są w stanie kontrolować swojego zachowania, a leczenie odbywa się bez ich zgody stosowanie farmakoterapii powinno być odnotowane w dokumentacji. W przypadku stosowania psychospołecznych metod terapii, powinny one być połączone z psychoterapią. Podstawowym celem terapii w depresji dwubiegunowej, podobnie jak w przypadku depresji jednobiegunowej jest uzyskanie remisji objawów, profilaktyka nawrotów, redukcja objawów podprogowych z przywróceniem normalnego poziomu funkcjonowania psychospołecznego oraz zmniejszenie ryzyka samobójstwa. Dodatkowym zadaniem terapii jest uniknięcie wywołania wtórnego epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego. Wstępna terapia w przypadku pacjentów z szybką zmianą faz ZD obejmuje rozpoznanie i leczenie schorzeń, które mogą przyczyniać się do szybkiej zmienności faz, t. j. niedoczynność tarczycy lub uzależnienie od substancji psychoaktywnych lub alkoholu. Ponieważ stosowanie leków przeciwdepresyjnych także może przyczynić się do szybkiej zmienności faz, należy powtórnie rozważyć celowość dalszego stosowania terapii przeciwdepresyjnej. Leczenie podtrzymujące (farmakoterapia) jest zazwyczaj zalecane po pojedynczym epizodzie maniakalnym, ale uzasadnienie znajduje także potrzeba stosowania terapii podtrzymującej u pacjentów z ZD typu II. Standardy brytyjskie [20] Metodologia opracowana została w oparciu o dowody empiryczne przez Center of Health Services Research University of New Castle we współpracy z Center of Health Economics City of York. Wskazówkom

5 35 nadano rangi od A do D, gdzie A oznacza najwyższy stopień referencyjności (bazujący na badaniach randomizowanych, wykonanych na próbach o dużej liczebności), D najniższy (oparty o raporty ekspertów i doświadczenia kliniczne). Uwzględniono również kategorię S odnoszącą się do standardów opieki. 1. Ostre stany maniakalne i epizody mieszane Większość pacjentów w epizodzie manii wymaga krótkotrwałej farmakoterapii stosowanej w odpowiednich warunkach klinicznych (zalecane jest przebywanie na oddziale intensywnej opieki psychiatrycznej, ale w spokojnym otoczeniu). W zasadzie psychoterapia nie jest w tym okresie wskazana. a) Pacjenci leczeni po raz pierwszy W ciężkim epizodzie manii i epizodzie mieszanym zaleca się przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych (LPP) lub walproinianów ze względu na ich efekt zabezpieczający przed szybką zmianą fazy (A). Zaleca się stosowanie najniższych skutecznych dawek. Podnoszenie dawki LPP w celu uspokojenia jest niekorzystne (S). U pacjentów w lżejszym stanie można rozważyć stosowanie litu albo karbamazepiny, które mogą być również podawane jako leczenie długoterminowe (A).W celu poprawy snu u pacjentów nadmiernie pobudzonych można krótkoterminowo podawać benzodiazapiny, takie jak klonazepam albo lorazepam (B). Atypowe leki przeciwpsychotyczne (ALPP) są preferowane ze względu na ich korzystny profil kliniczny, w tym mniejsze ryzyko objawów niepożądanych w sferze motorycznej (A). Leki przeciwdepresyjne (LPD) powinny być podawane jedynie okresowo i stopniowo odstawiane (B). b) Pacjenci leczeni przewlekle W leczeniu długoterminowym podaje się zwykle lit, karbamazepinę albo walproiniany. Coraz częściej stosuje się również ALPP. W razie nie uzyskania pożądanej poprawy należy upewnić się, że podawana jest najwyższa dobrze tolerowana dawka (A). Dla litu poziom w surowicy wynosi mmole/l. Wyższy poziom litu jest dopuszczalny w przypadku braku efektu terapeutycznego (B). Możliwe jest również dołączenie jako leczenia skojarzonego LPP albo walproininanów (A). Ważnym elementem strategii terapeutycznej jest obserwowanie tolerancji stosowanego leczenia. c) Pacjenci lekooporni W tej grupie pacjentów leczenie z wyboru polega na skojarzeniu litu bądź kwasu walproinowego wraz z LPP (A). Warto również rozważyć podanie klozapiny w przypadku większej lekooporności (B). Terapia elektrowstrząsowa (EW) powinna być stosowana w ciężkich i wyjątkowo trudnych do leczenia przypadkach manii, jak również w epizodach manii u kobiet w ciąży (C). d) Psychozy w przebiegu manii lub epizodu mieszanego Jeśli objawy afektywne nie są bardzo nasilone to zaleca się leczenie przeciwpsychotyczne. Lekami pierwszego wyboru powinny być ALPP (A). e) Przerwanie leczenia w ostrej fazie Dawki leków stosowane w ostrej fazie zaburzenia powinny być zredukowane po uzyskaniu pełnej remisji, trwającej minimum dwa tygodnie (B). Zwykle tego rodzaju poprawa obserwowana jest w ciągu pierwszych trzech miesięcy farmakoterapii. Wszystkie leki stosowane objawowo powinny być odstawione natychmiast po ustąpieniu objawów (S). Leki podtrzymujące efekt terapeutyczny mogą być z powodzeniem stosowane również w zaostrzeniach i następnie wykorzystane w leczeniu długoterminowym po zakończeniu ostrej fazy (A). 2. Ostry epizod depresji Wybór leczenia w pierwszym epizodzie. a) Pacjenci leczeni po raz pierwszy W przypadku pacjentów, którzy nie byli dotychczas leczeni z powodu ZD warto rozważyć podanie kwetiapiny, o ile jest ona dobrze tolerowana (A). U tych pacjentów może być również stosowana lamotrygina z zachowaniem zasad właściwego ustalania dawki (A). Leki przeciwmaniakalne (lit, walproinian,

6 36 ALPP) w połączeniu z przeciwdepresyjnymi, np. inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) powinny być stosowane wyłącznie u osób, które przebyły epizod manii (B). U tych pacjentów nie należy stosować monoterapii lekami przeciwdepresyjnymi ze względu na zwiększone ryzyko wywołania epizodu manii (D). Tą samą zasadę warto stosować u osób z historią hipomanii w wywiadzie (D). U pacjentów z objawami psychotycznymi zaleca się włączenie LPP (A). EW stosuje się u osób z wysokim ryzykiem samobójstwa, objawami psychotycznymi, ciężką depresją w czasie ciąży lub spowodowaną traumatycznymi przeżyciami (A). Konieczna jest również redukcja liczby stosowanych leków ze względu na możliwość zmiany progu drgawkowego. Przy łagodniejszych objawach depresji zaleca się lit lub walproinian (B). Trzeba mieć świadomość zwiększonego ryzyka hipomanii lub nagłej zmiany fazy u osób z ZD typu II i pacjentów z zaburzeniami ze spektrum, leczonych wyłącznie lekami przeciwdepresyjnymi (S). Wprowadzenie oddziaływań psychologicznych (terapia poznawczo-behawioralna, interpersonalna lub rodzinna) może skrócić czas trwania ostrego epizodu (A). b) Epizod depresji u pacjentów leczonych długoterminowo Należy upewnić się, że podawane są odpowiednie dawki leków i osiągnięto terapeutyczny poziom litu w surowicy, a także usunięte zostały aktualnie oddziałujące czynniki stresowe (B).Konieczny jest wybór takiego leczenia długoterminowego, które zabezpieczy pacjenta przed zaostrzeniami maniakalnymi (lit, karbamazepina, walproinian i ALPP) (A). Jeżeli nie ma poprawy pomimo optymalizacji leczenia, a objawy depresji są nasilone należy postępować zgodnie z zasadami przyjętymi dla pacjentów lekoopornych z depresją jednobiegunową (A). c) Wybór leczenia przeciwdepresyjnego (LPD) Istnieją pewne dowody potwierdzające skuteczność łagodnie działających środków przeciwdepresyjnych, takich jak SSRI (szczególnie fluoksetyny) w leczeniu ZD. Należy pamiętać, że stosowanie tylko leków przeciwdepresyjnych może destabilizować nastrój. Dołączenie litu, walproinianu bądź ALPP zmniejsza ryzyko manii. Leki trójpierścieniowe i leki o podwójnym mechanizmie działania (SNRI), np. wenlafaksyna (i prawdopodobnie duloksetyna) niosą za sobą większe ryzyko manii (C). Powinny być stosowane jedynie u pacjentów, u których nie obserwuje się poprawy w wyniku leczenia pierwszego wyboru (C). Jeśli w przeszłości leczenie przeciwdepresyjne powodowało rozchwianie nastroju warto rozważyć kwetiapinę lub lamotryginę (A). d) Stopniowe odstawianie leków przeciwdepresyjnych Stopniowe odstawianie LPD możliwe jest po uzyskaniu pełnej poprawy (C). Epizody depresji w przebiegu ZD zwykle są krótsze niż w zaburzeniu jednobiegunowym. Z tego względu odstawienie leków może nastąpić już po 12 tygodniach (D). Jeśli nie ma szczególnych wskazań do stosowania długoterminowej terapii lekami przeciwdepresyjnymi należy je odstawić. 3. Leczenie długoterminowe a) Zapobieganie nawrotom Leczenie długoterminowe powinno być stosowane zawsze po pierwszym ciężkim epizodzie manii (np. wówczas gdy zdiagnozowano ZD typu I) (D). Pomimo braku jednoznacznych dowodów wydaje się, że zapobieganie nawrotom łagodzi przebieg choroby (D). Jednakże u pacjentów, którzy nie widzą konieczności długoterminowego przyjmowania leków ich efektywność jest niezadowalająca. Wtedy warto zalecić pakiet terapeutyczny wzbogacony o wsparcie psychospołeczne (A). Kontynuacja leczenia jest bezwzględnie zalecana pacjentom, którzy prezentują pozytywne nastawienie do farmakoterapii i dobrze na nią reagują (A). Zalecenia stosowane w zaburzeniu typu I mogą być z powodzeniem wykorzystywane również u pacjentów z zaburzeniami typu II, które występują częściej niż wcześniej sądzono. b) Możliwości leczenia długoterminowego Leki stosowane długotrwale są często nazywane stabilizatorami nastroju. Optymalny stabilizator nastroju pozwala zapobiegać zarówno nawrotom manii jak i depresji. Jednak dostępne leki zwykle mają lepszą skuteczność w odniesieniu do jednej z faz. Obecnie zalecaną strategią jest kontynuowanie farmakoterapii, a nie okresowe (pomiędzy fazami) podawanie doustnych leków zapobiegających nowym

7 37 epizodom. Jednakże dodatkowe leczenie (np. benzodiazepiny lub leki przeciwpsychotyczne) bywa niezbędne wówczas gdy pacjent narażony jest na silny stres, zaobserwuje u siebie wczesne objawy ostrzegawcze (w szczególności bezsenność) lub nieustannie odczuwa napięcie. Warto z wyprzedzeniem przepisać leki podawane doraźnie wraz z zaleceniami ich stosowania (D). Podwyższenie dawki stosowanej długoterminowo również bywa skuteczne i pozwala uniknąć konieczności podawania dodatkowych leków (D).W sytuacji gdy nie udaje się ustalić optymalnego leczenia długoterminowego lekarz może zachęcić pacjenta do wzięcia udziału w próbie klinicznej, co pozwoli odpowiedzieć na kluczowe pytania terapeutyczne (S). c) Wybór leków stosowanych długoterminowo Lit jest zalecany jako monoterapia pierwszego wyboru (A). Tego rodzaju leczenie jest prawdopodobnie skuteczne w zapobieganiu nawrotom manii jak i depresji, przy czym wydaje się, że efektywność ta jest wyższa w przypadku manii. Leczenie długoterminowe, a w szczególności podawanie litu redukuje ryzyko samobójstwa u pacjentów dwubiegunowych. Jeśli efekty podawania litu są niezadowalające lub lek jest słabo tolerowany można rozważyć następujące opcje: Aripiprazol zapobiega zaostrzeniom maniakalnym (I). Karbamazepina ma mniejszą skuteczność niż lit (I), ale bywa skuteczną monoterapią, szczególnie u pacjentów u których nie obserwujemy typowych epizodów manii euforycznej (B). Należy zachować ostrożność z uwagi na interakcje farmakokinetyczne (A). Okskarbazepina rzadziej wywołuje tego rodzaju interakcje (D). Lamotrygina w większym stopniu zabezpiecza przed depresją niż manią (I). Olanzapina w większym stopniu zabezpiecza przed manią niż depresją (I). Kwetiapina zapobiega zarówno zaostrzeniom maniakalnym jak i depresyjnym (I). Walproiniany prawdopodobnie zapobiegają zarówno epizodom manii jaki i depresji (I). Jeśli u konkretnego pacjenta po podaniu jednego z wyżej wymienionych leków obserwujemy szybką poprawę warto rozważyć długoterminową monoterapię tym lekiem (D). d) Długoterminowe stosowanie leczenia skojarzonego U pacjentów, którzy nie reagują zadowalająco na monoterapię i pomimo leczenia doświadczają objawów podprogowych lub zaostrzeń zaleca się stosowanie długoterminowego leczenia skojarzonego (C). Jeżeli w przebiegu zaburzenia dominują stany maniakalne warto podawać leki zabezpieczające przed manią (np. lit, walproinian lub LPP) (D). Jeśli dominuje depresja lepszym rozwiązaniem jest lamotrygina lub kwetiapina. W zaburzeniu typu I należy dołączyć do lamotryginy lek o długotrwałym działaniu przeciwmaniakalnym (D). Lamotrygina i kwetiapina stanowią efektywną monoterapię w zaburzeniu typu II (II). U pacjentów lekoopornych warto rozważyć podawanie klozapiny (C). e) Zapobieganie szybkiej zmianie fazy (rapid cycling) w leczeniu długoterminowym Szybka zmiany fazy wiąże się z dużą intensywnością objawów i dlatego bywa uciążliwa w leczeniu długoterminowym. Towarzyszące problemy zdrowotne (np. niedoczynność tarczycy, niewłaściwe stosowanie leków i innych substancji psychoaktywnych) mogą wywołać zmianę fazy. I z tego względu niezbędne jest szybkie ich wykrywanie (C). Jest niewiele danych na temat tego jak leczenie w pierwszym okresie choroby może rzutować na jej późniejszy przebieg (B lub C). Co więcej, osoby doświadczające szybkiej zmiany fazy nie zostały wyróżnione jako osobna podgrupa wymagająca specjalnych strategii terapeutycznych. Wielu pacjentów wymaga leczenia skojarzonego (D). Warto oceniać skuteczność leków pod kątem zapobiegania szybkiej zmianie fazy w okresach 6 miesięcznych lub krótszych, obserwując nastrój pacjenta. Nieskuteczne leczenie powinno być zaniechane (D).

8 38 f) Odstawienie leczenia długoterminowego Przerwanie leczenia wiąże się z ryzykiem nawrotu nawet jeśli remisja trwała przez wiele lat (II). W związku z tym należy rozważyć potencjalne zagrożenia i konsekwencje (S). Odstawianie długoterminowego leczenia powinno przebiegać stopniowo i trwać przynajmniej dwa tygodnie lub dłużej (A, D). Nagłe przerwanie przyjmowania litu może spowodować zaostrzenie maniakalne (I). W związku z tym pożądany jest kliniczny nadzór nad pacjentem zaprzestającym stosowania leków (S). Rezygnacja z farmakoterapii nie powinna być równoznaczna z przerwaniem kontaktu z pacjentem (S). g) Interwencje psychospołeczne Interwencje psychospołeczne mogą poprawić akceptację leczenia i zmniejszają ryzyko zaostrzenia (II). Edukacja jest niezbędnym elementem dobrej praktyki klinicznej. Bez niej niemożliwe jest właściwe porozumiewanie się z pacjentem (S). Wydaje się, że kompleksowy program psychoedukacyjny jest lepszym rozwiązaniem niż niespecyficzna terapia oparta na rozmowie (II). Grupy wsparcia mogą być cennym źródłem oparcia społecznego i wiedzy na temat zaburzenia dwubiegunowego i jego leczenia. 4. Leczenie w sytuacjach wyjątkowych U osób w starszym wieku zaleca się niższe dawki leków psychotropowych we wszystkich fazach leczenia (A). Leczenie kobiet, które są lub mogą być w ciąży wymaga większej ostrożności ze względu na konsekwencje dla płodu. 5. Zdrowie fizyczne Zwykle ZD towarzyszy ogólnie słabsza kondycja zdrowotna. Wiąże się to między innymi z gorszym dostępem do badań profilaktycznych i leczenia. Długoterminowe leczenie ZD może dodatkowo nasilać obciążenie chorobami somatycznymi. Z tego względu nie wolno pomijać tego problemu. Standardy kanadyjskie [24]. Obecna aktualizacja opiera się na metaanalizach danych opublikowanych po 2007 r. i nawiązuje do wcześniejszej wersji z 2005 r. i wersji źródłowej. Wyróżnia ona trzy linie rekomendacji terapeutycznych. Pierwsza najważniejsza, gdzie dowody pochodzą z badań randomizowanych z placebo; druga wyróżniona w oparciu o przynajmniej jedno badanie randomizowane z placebo albo z lekiem porównawczym, trzecia odnosząca się do raportów i opinii eksperckich. Czwartą opcją jest nie rekomendowanie leku w przypadku wykazania jego nieskuteczności w badaniach kontrolowanych z placebo i lekiem porównawczym. 1. Rekomendacje leczenia farmakologicznego ostrych objawów manii Pierwsza linia: lit, walproinian, olanzapina, risperidon, kwetiapina, kwetiapina XR, aripiprazol, ziprasidon, oraz w skojarzeniu lit albo walproinian + risperidon lub kwetiapina lub olanzapina lub aripiprazol. Druga linia: karbamazepina, EW, lit + walproinian, asenapina, lit albo walproinian + asenapina, paliperidon monoterapia. Trzecia linia: haloperidol, chlorpromazyna, lit albo walproinian + haloperidol, lit + karbamazepina, klozapina, okskarbazepina. Nie są rekomendowane: monoterapia z gabapentyną, topiramat, lamotrygina, verapamil, risperidon + karbamazepina, olanzapina + karbamazepina. 2. Rekomendacje dla leczenia w ostrej postaci depresji ZD typu I Pierwsza linia: Lit, lamotrygina, kwetiapina, kwetiapina XR, lit albo walproinian + SSRI, olanzapina + SSRI, lit + walproinian, lit albo walproininan + bupropion. Druga linia: kwetiapina + SSRI, walproinian, lit albo walproinian + lamotrygina, modafinil wspomagająco.

9 39 Trzecia linia: karbamazepina, olanzapina, lit + karbamazepina, lit + pramipexole (mirtazapina), lit albo walproinian + wenlafaksyna, EW, lit albo walproinian albo ALPP + TLPD, lit albo walproinian albo karbamazepina + SSRI + lamotrygina, wspomagająco riluzol, topiramat. Nie są rekomendowane: monoterapia gabapentyną, monoterapia aripiprazolem. 3. Rekomendacje dla leczenia podtrzymującego w ZD Pierwsza linia: lit, lamotrygina (ograniczona skuteczność w zapobieganiu manii), walproinian, olanzapina, kwetiapina, lit albo walproinian + kwetiapina, risperidon (consta), aripiprazol (głównie w celu zapobiegania manii), wspomagająco ziprasidon. Druga linia: karbamazepina, lit + walproinian, lit + karbamazepina, lit albo walproinian + olanzapina, lit + risperidon, lit + lamotrygina, olanzapina + fluoksetyna. Trzecia linia:wspomagająco fenytoina, klozapina, EW, topiramat, kwasy tłuszczowe omega-3, okskarbamazepina, gabapentyna. Nie są rekomendowane: wspomagająco flupentiksol, monoterapia z gabapentyną, topiramat czy LPD. 4. Rekomendacje dla farmakoterapii w ostrej postaci depresji ZD typu II Pierwsza linia: kwetiapina Druga linia: lit, lamotrygina, walproinian, lit albo walproinian + LPD, lit + walproinian, ALPP + LPD. Trzecia linia: monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym (szczególnie u pacjentów z nieczęstym występowaniem hipomanii), zmiana na alternatywny LPD, ziprasidon. Nie są rekomendowane: monoterapia gabapentyną, monoterapia aripiprazolem. 5. Rekomendacje dla leczenia podtrzymującego w ZD typu II Pierwsza linia: lit, lamotrygina. Druga linia: walproinian, lit albo walproinian albo ALPP + LPD, kombinacja dwóch spośród: lit, lamotrygina, walproinian, czy ALPP. Trzecia linia: karbamazepina, ALPP, EW. Nie są rekomendowane: gabapentyna. Standardy australijskie [23] Zostały opracowane przez zespół klinicystów, kierowany przez prof. Gina Malhiego. Głównym celem tych wytycznych było dostarczenie praktycznego przeglądu strategii postępowania w przypadku ZD u dorosłych, z uwzględnieniem diagnostyki i leczenia. Siła zalecenia została oznaczona cyframi rzymskimi od I-V. Obok zaleceń dotyczących farmakoterapii i postępowania psychologicznego, ważne miejsce przyznano analizie kontekstu życia pacjenta, w tym takich elementów, jak indywidualne preferencje i czynniki społeczne. Rekomendacja leczenia ostrych objawów manii Leczenie rozpoczyna się od leku przeciwmaniakalnego (I), kierując się skutecznością leku oraz możliwością kontynuowania tego leczenia w dłuższej perspektywie czasowej. Monoterapia: lit, walproinian, olanzapina, aripiprazol, kwetiapina, risperidon, ziprasidon, paliperidon, haloperidol i w mniejszym stopniu karbamazepina.

10 40 Leczenie skojarzone: lit lub walproinian + ALPP (krótkotrwale stosowany). Jeśli objawy i/lub zaburzenia zachowania są nasilone lub długotrwałe: EW (III). Nie zaleca się stosowania: gabapentyny, lamotryginy, topiramatu, fenytoiny ani okskarbazepiny. Opanowanie ostrych zaburzeń zachowania: krótkotrwałe stosowanie pochodnych benzodiazepiny (np. lorazepamu) lub LPP (nie zaleca się łącznego podawania 2 LPP). Rekomendacja leczenia depresji w przebiegu ZD Zaleca się włączenie i/lub optymalizację stosowania leku używanego w przypadku depresji w przebiegu ZD (II). Monoterapia lekami I wyboru obejmuje: kwetiapinę, lamotryginę, olanzapinę, lit oraz walproinian. Do opcji II wyboru zalicza się leczenie uzupełniające / skojarzone: risperidonem, potencjalizacja LPD za pomocą litu, olanzapina + fluoksetyna, walproinian + lit oraz lamotrygina + lit. W razie współistniejących objawów psychotycznych dodaje się ALPP (II). Należy jednak unikać łączenia 2 LPP. Wyniki badań nad skutecznością TLPD, SSRI oraz SNRI u chorych z depresją w przebiegu ZD wskazują, że problem korzyści płynących z przyjmowania tych leków pozostaje niejasny. Postać ZD z szybką zmianą faz Postać ZD z szybką zmianą faz wiąże się z gorszą długoterminową odpowiedzią na leczenie, z większymi wskaźnikami powikłań i zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Liczba danych naukowych dotyczących ZD z szybką zmianą faz jest ograniczona, a dostępne metody leczenia wydają się mniej skuteczne w zapobieganiu epizodom depresyjnym niż maniakalnym. Monoterapia: walproiniany (II), lit (II), olanzapina (II), lamotrygina (II) zwłaszcza u chorych na ZD typu II), kwetiapina (III). Leczenie skojarzone: lit + walproinian (III), lit + karbamazepina (III), dodatkowo lamotrygina (V). EW (III). Epizody mieszane Rozpoznanie epizodów mieszanych oraz odróżnienie ich zarówno od manii, jak i depresji agitowanej jest bardzo trudne i do tej pory przeprowadzono niewiele badań dotyczących leczenia stosowanego swoiście w przypadku epizodów mieszanych. Dlatego wytyczne odnoszące się do terapii takich pacjentów są zbieżne z zasadami postępowania z chorymi z ostrym epizodem. Monoterapia: olanzapina (II), kwetiapina (II), walproinian (II). Leczenie skojarzone: olanzapina + fluoksetyna (II), walproinian + olanzapina (II). EW w przypadku nasilonych i długo utrzymujących się objawów i/lub zaburzeń zachowania (III). Nie zaleca się stosowania LPD. Leczenie podtrzymujące W miarę możliwości zaleca się stosowanie monoterapii. Zazwyczaj leki podtrzymujące stosuje się długotrwale i decyzje o ich wyborze powinna poprzedzić analiza profilów skuteczności i tolerancji oraz indywidualnych czynników, takich jak preferencje chorego, odpowiedź terapeutyczna na dotychczas stosowane leki oraz aspekty bezpieczeństwa.

11 41 Do leków o potwierdzonej skuteczności w fazie terapii podtrzymującej należą: lit (I), zwłaszcza w zapobieganiu epizodom maniakalnym; lamotrygina (II), szczególnie w zapobieganiu epizodom depresyjnym; walproinian (II); ALPP: olanzapina (II), aripiprazol (II), kwetiapina jako lek uzupełniający terapię litem lub walproinianem (II). Omówienie Wszystkie przedstawione standardy są dziełem grup eksperckich pracujących w sposób ciągły od kilku lat, a w przypadku kanadyjskich od 12 lat. Ostatnie ich rewizje zostały opublikowane w 2009 r. i odnosiły się do najbardziej aktualnego przeglądu piśmiennictwa, zaczerpniętego z ogólnodostępnych baz danych. Metodologia poszczególnych opracowań jest zbliżona, odwołują się one do kryteriów diagnostycznych DSM-IV, gdzie wyróżnione są stany ostrego przebiegu faz maniakalnych i depresyjnych oraz stany przewlekłe. Wobec pewnych kategorii zaburzeń ( ZD typu II i epizody mieszane), z uwagi na małą ilość badań, wytyczne są ostrożne i odnoszą się do doświadczeń z praktyki klinicznej. Tam gdzie istnieje więcej dowodów opartych na faktach naukowych wytyczne są pewniejsze i zbieżne w zasadniczych wyborach opcji leczenia, niezależnie od miejsca ich powstawania. Natomiast różnice dotyczą kolejności i sposobów stosowania leków (monoterapia vs leczenie skojarzone), a także ich dostępności z uwzględnieniem refundacji [28]. W standardach brytyjskich, w ostrych, ciężkich stanach maniakalnych i mieszanych preferowana jest monoterapia LPP (ze wskazaniem na atypowe) lub walproinianami ze względu na ich efekt zabezpieczający przed szybką zmianą fazy. W stanach o umiarkowanym i łagodnym nasileniu preferowany jest lit lub karbamazepina. Jako metoda drugiego wyboru leczenie skojarzone (lit lub walproinian) z lekiem przeciwpsychotycznym. Rozważana jest również możliwość zastosowania klozapiny i EW. W standardach kanadyjskich, w rekomendacji pierwszego wyboru wskazywany jest zdecydowanie szerszy wachlarz możliwości, a wśród nich w monoterapii, stabilizatory nastroju (lit i walproinian) oraz większość ALPP (w tym kwetiapina XR), a w leczeniu skojarzonym: lit lub walproinian z którymś z ALPP (risperidon, olanzapina, kwetiapina lub aripiprazol). W drugiej linii, w monoterapii zalecana jest karbamazepina, EW i paliperidon (nowy ALPP), natomiast w leczeniu skojarzonym lit z walproinianem lub osobno z asenapiną (nowy ALPP). Nie jest natomiast rekomendowane skojarzone leczenie karbamazepiną z risperidonem lub olanzapiną. W leczeniu ostrych stanów manii i mieszanych w standardach australijskich nie ma znaczących różnic w porównaniu z kanadyjskimi. Wśród podobnie szerokiej listy leków pierwszego wyboru w monoterapii, znajduje się dodatkowo karbamazepina, ale jej rola jest mniejsza niż zasadniczych leków wśród których jest również paliperidon i haloperidol. W skojarzonym leczeniu preferowane są lit lub walproinian wraz z ALPP, które powinny być stosowane możliwie krótko. W ostrym epizodzie depresji dwubiegunowej w standardach brytyjskich na pierwszym miejscu zalecana jest kwetiapina, o ile jest dobrze tolerowana, i na tej samej pozycji lamotrygina, z zaleceniem ostrożnego doboru dawek. W następnej kolejności powinno się stosować leki przeciwmaniakalne (lit, walproiniany i ALPP) w połączeniu z lekami PD, najlepiej z grupy SSRI. W przypadku depresji psychotycznej LPP i EW, tam gdzie istnieje wysokie ryzyko samobójstwa. W depresji o mniejszym nasileniu zalecany jest lit lub walproiniany, które stanowią prewencję przed wystąpieniem fazy maniakalnej. W standardach kanadyjskich, podobnie jak w brytyjskich w pierwszej linii leczenia proponowana jest monoterapia (lamotrygina, kwetiapina, kwetiapina XR) oraz dodatkowo lit. Natomiast w leczeniu skojarzonym uwzględniono więcej opcji, m.in. lit lub walproinian + SSRI, olanzapina + SSRI, lit + walproinian, lit lub walproinian + buproprion. W drugiej linii: monoterapia walproinianami oraz leczenie skojarzone (kwetiapina + SSRI, oraz lit lub walproinian + lamotrygina). W trzeciej linii obok wielu możliwości kojarzenia leków, wymieniona jest również terapia EW. Natomiast nie jest rekomendowany aripiprazol.

12 42 Standardy australijskie zalecają włączenie i/lub optymalizację leczenia stosowanego w wcześniej w przebiegu ZD, a do leków pierwszego wyboru zalicza się w nich: kwetiapinę, lamotryginę, olanzapinę, lit i walproinian. Opcja drugiego wyboru, to terapie skojarzone: olanzapina + fluoksetyna; walproinian + lit; lamotrygina + lit oraz potencjalizacja LPD litem. W przypadku depresji psychotycznej, podobnie jak w innych standardach zaleca się ALPP, z przestrogą aby unikać łączenia 2 LPP. W żadnym z omawianych standardów nie jest rekomendowana monoterapia LPD. Natomiast istnieje zalecenie do odstawiania LPD po ustąpieniu objawów depresji, co najmniej po 12 tygodniach. Terapia długoterminowa ZD w standardach brytyjskich, kanadyjskich i australijskich jest oparta na podobnym paradygmacie, ocenie skuteczności w zapobieganiu stanom maniakalnym i depresyjnym. Największy potencjał profilaktyczny posiada lit jako środek skuteczny w zapobieganiu manii i depresji. Natomiast jeśli efekty podawania litu są niezadowalające lub lek jest słabo tolerowany do rozważenia są następujące opcje: aripiprazol skuteczny w zapobieganiu manii; karbamazepina lub okskarbamazepina skuteczność w nietypowej manii euforycznej; lamotrygina skuteczność w zapobieganiu depresji; olanzapina większa skuteczność w zapobieganiu manii; kwetiapina skuteczna w zapobieganiu manii i depresji oraz walproinian skuteczny w zapobieganiu manii i depresji. Standardy kanadyjskie dodatkowo wymieniają jeszcze risperidon consta oraz terapię skojarzoną: lit lub walproinian + kwetiapina (również w standardach australijskich). Porównując omawiane standardy zauważa się wiele punktów zgodnych pomiędzy algorytmami. Największa zgodność dotyczy zastosowania leków przeciwmaniakalnych/stabilizatorów nastroju w różnych fazach ZD i jest to potwierdzone największą liczbą badań. W odniesieniu do depresji dwubiegunowej istnieje zakaz stosowania LPD w monoterapii oraz wymóg dodania leku przeciwmaniakalnego / stabilizatora nastroju. Istnieje zgodność, że leczenie hipomanii powinno być takie samo jak stanów maniakalnych. Zostało też potwierdzone naukowo, że lit, walproinian, karbamazepina i ALPP są bardziej skuteczne w leczeniu i zapobieganiu manii, a w mniejszym stopniu depresji, w przeciwieństwie do lamotryginy. Natomiast brakuje mocnych dowodów dotyczących skuteczności leczenia depresji dwubiegunowej, epizodów mieszanych i ZD z szybką zmianą faz Atypowe leki przeciwpsychotyczne, których efekt przeciwmaniakalny jest dowiedziony, znajdują się również w rekomendacjach pierwszego wyboru w ostrej fazie ZD, jak również w leczeniu długoterminowym. W standardach kanadyjskich i australijskich, w których częściej proponowane jest leczenie skojarzone, lista ALPP zamieszczonych w wytycznych jest dłuższa i obejmuje również leki o niewielkiej liczbie badań kontrolowanych. Ważnym aspektem rekomendacji, w standardach brytyjskich jest obecność leków na listach refundacyjnych, co ma znaczenie w ustalaniu preferencji wyboru od strony pacjenta [28]. Metody psychospołeczne w tym kwalifikowana psychoterapia jest istotnym elementem postępowania terapeutycznego w różnych fazach ZD, za wyjątkiem stanów maniakalnych, gdzie przede wszystkim zalecane jest leczenie farmakologiczne. We wszystkich standardach istnieje przestroga przed dowolnością w stosowaniu leków i opcji terapeutycznych o niepotwierdzonej skuteczności, ale też zastrzeżenie, że standardy stanowią jedynie pomoc dla klinicysty w wyborze właściwego sposobu leczenia i nie mogą być argumentem dowodowym w postępowaniu sądowo-medycznym. Wytyczne Brytyjskiego Stowarzyszenia Psychofarmakologicznego są najbliższe standardom opracowanym przez polskie środowisko naukowe i Krajowego Konsultanta ds. psychiatrii [20, 30].

13 43 Piśmiennictwo [1] World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical description and diagnostic guidelines (CDDG). Geneva: WHO; [2] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (text revision). Washington, DC, APA; [3] Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-ii, minor bipolar disorders and hipomania. J. Affect. Disord. 2003; 73: [4] Akiskal H.S, Bourgeois M.L, Angst J et al. Reevaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J. Affect. Disord. 2000; 59 (Suppl. 1): [5] Merikangas K.R, Akiskal H.S, Angst J et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch. Gen. Psychiatry 2007; 64: [6] Goodwin F.K, Jamison K Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression, 2nd edn. New York, Oxford University Press, [7] Ghaemi S.N, Ko J.Y, Goodwin F.K: The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J. Psychiatr. Pract, 2001; 7: [8] Hirschfeld R.M.A, Williams J.B.W, Spitzer R.L et al.: Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disoder Questionnaire. Am. J. Psychiatry, 2000; 157: [9] Rybakowski J.K, Suwalska A, Łojko D et al.: Bipolar mood disorders among Polish psychiatric outpatients treated for major depression. J. Affect. Disord. 2005; 84: [10] Kessler R.C, Berglund P, Demler O et. al.: Lifetime prevalence and age-of-onset distribution of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch. Gen. Psychiatry, 2005; 62: [11] Akiskal H.S, Akiskal K.K, Lancrenon S, et al.: Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. J. Affect. Disord, 2006; 96: [12] Ghaemi S.N, Baldessarini R.J:The manic depressive spectrum and mood stabilization: Kraepelin s ghost. Psychother. Psychosom, 2007; 76: 65. [13] American Psychiatric Association. Practice guideline for treatment of patients with bipolar disorder (revision) Am. J. Psychiatry 2002; 159 (Suppl. 4): [14] Grunze H, Kasper S, Goodwin G et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry Task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders. Part I: treatment of bipolar depression. World J. Biol. Psychiatry 2002; 3: [15] Grunze H, Kasper S, Goodwin G et al. WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders. Part II: treatment of mania. World J. Biol. Psychiatry 2003; 4: [16] Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Möller H.J WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders. Part III: maintenance treatment. World J. Biol. Psychiatry 2004; 5: [17] Calabrese J.R, Kasper S, Johnson G et al. International Consensus Group on Bipolar I Depression Treatment Guidelines. J. Clin. Psychiatry 2004; 65: [18 Licht R.W, Vestergaard P, Kessing L.V et al. Danish Psychiatric Association and the Child and Adolescent Psychiatric Association in Denmark. Psychopharmacological treatment with lithium antiepileptic drugs: suggested guidelines from the Danish Psychiatric Association and the Child and Adolescent Psychiatric Association in Denmark. Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 2003; 419: [19] Goodwin G.M Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence- -based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J. Psychopharmacol. 2003; 17:

14 44 [20] Goodwin G.M Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J. Psychopharmacol. 2009; 23: [21] Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Bipolar Disorder. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of bipolar disorder. Aust. N Z. J. Psychiatry. 2004; 38: [22] Suppes T, Rush A.J, Dennehy E.B et al. Texas Medication Algorithm Project. Texas Medication Algorithm Algorithm Project, phase 3 (TMAP-3): Clinical results for patients with a history of mania. J. Clin Psychiatry 2003; 64: [23] Malhi G.S, Adams D, Lampe L, et al. Clinical practice recomendations for bipolar disorder. Acta Psychiatr. Scand. 2009; 119 (Suppl. 439): [24] Yatham L.N, Kennedy S.H, Schaffer A et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society of Biplar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for management of patients with bipolar disorder: update Bipolar Disord. 2009; 11: [25] Kusumakar V, Yatham L, Parikh S Bipolar Disorder: A Summary of Clinical Issues and Treatment Option. CANMAT Monograph, Halifax, Nova Scotia, [26] American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am. J. Psychiatry 1994; 151:1-36. [27] Vestergaard P. Guidelines for maintenance treatment of bipolar disorder: are there discrepancies between European and North American recommendations? Bipolar Disord. 2004; 6: [28] Vieta E, Nolen W.A, Grunze H, Licht R.W, Goodwin G.A A European perspective on the Canadian guidelines for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2005; 7 (Suppl. 3): [29] Fountoulakis K.N, Vieta E, Sanchez-Moreno J, et al. Treatment guidelines for bipolar disorder: A critical review. J. Affect. Disord. 2005; 86: [30] Rybakowski J, Dudek D, Jaracz J i in. Farmakoterapia Psych. Neurol. 2007; 23:1. Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku