Karta kwalifikacyjna Usługi Sportowo-Rekreacyjne Mariusz Woźniak, organizator turystykiwpis do rejestru Marszałka Województwa Wielkopolskiego nr.

Transkrypt

1 Karta kwalifikacyjna Usługi Sportowo-Rekreacyjne Mariusz Woźniak, organizator turystykiwpis do rejestru Marszałka Województwa Wielkopolskiego nr Nazwa imprezy: Obóz Narciarsko-Snowboardowy 2.Miejsce i termin: Zwardoń II. DANE UCZESTNIKA OBOZU 1. Imię i nazwisko Uczestnika PESEL i data urodzenia Adres zameldowania, telefon Imiona rodziców... 5.Telefon kontaktowy w trakcie trwania obozu Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka. Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku-robienie zdjęć, filmów mojego dziecka podczas obozu narciarsko-snowboardowego w Zwardoniu oraz nieodpłatne jego wykorzystywanie w celach marketingowych.... (data, podpis rodzica/opiekuna prawnego) III. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. Wysyłając dziecko na obóz przyjmuję do wiadomości, że: a) Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów obowiązujących na obozie oraz poleceń kadry, w tym kierownika, wychowawców i instruktorów. b) Uczestnik powinien zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną/dowód/paszport. c) Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, przedmioty wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu na obozie i w środkach transportu. d) Uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków oraz środków odurzających. e) Rodzice(opiekunowie) są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez

2 dziecko i z tego tytułu przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność cywilnoprawną. f) W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu lub rażącego postępowania uczestnika, może zostać podjęta decyzja o usunięciu go z obozu i odwiezieniu do domu na koszt rodziców (opiekunów). Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni obozu. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu, narkotyków lub środków odurzających wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem lub testami narkotykowymi.... (miejscowość i data,podpis rodzica/opiekuna prawnego) IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów,lęki nocne, moczenia nocne, urazy kończyn (niepotrzebne skreślić) inne: Przebyte choroby... leczenie szpitalne: tak/nie kiedy i jakie: Dziecko jest uczulone na Przyjmuje stale leki/w dawce Czy dziecko: ma chorobę lokomocyjną: tak /nie, nosi aparat ortodontyczny: tak/nie okulary: tak/nie 6. Czy potrafi pływać tak/nie, inne Oświadczam, że córka/syn nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych lub innych do udziału w zajęciach wykazanych w programie oozu i ponoszę odpowiedzialność za ewentualne zdarzenia, kontuzje wynikające z nieprzestrzegania zasad, braku umiejętności czy nieposłuszeństwa syna/córki, nie czyniąc żadnych roszczeń w stosunku do trenerów i organizatora.... (imię nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)... (data,podpis)

3 W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.... (data,podpis rodzica/opiekuna prawnego) Wyrażam/nie wyrażam zgody na jazdę syna/córki na nartach/snowboardzie (za zgodą instruktora prowadzącego), w czasie wolnym od szkolenia na znanej trasie samodzielnie bez bezpośredniego wzrokowego nadzoru. Oświadczam, że syn /córka potrafi zachować się zgodnie z zasadami obowiązującymi na stoku narciarskim i ponoszę odpowiedzialność za ewentualne nieposłuszeństwo, zdarzenia z osobami trzecimi, kontuzje nie czyniąc roszczeń w stosunku do instruktora czy organizatora (niepotrzebne skreślić). V. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE... (data, podpis rodzica/opiekuna prawnego ) Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami rodziców (opiekunów) o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestniczenia w zajęciach rekreacji ruchowej takich jak: pływanie, narciarstwo, snowboard, rajdy piesze, gry zespołowe... (data,podpis i pieczątka lekarza lub rodzica/opiekuna prawnego) VI. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH 1.Wzrost... 2.Waga... Szczepienia ochronne(rok): tężec..., błonica..., dur..., ospa..., inne (miejscowość i data) (podpis i pieczątka pielęgniarki) VIII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA OBOZIE...

4 Usługi Sportowo Rekreacyjne Mariusz Woźniak Organizator turystyki wpis do rejestru Marszałka Województwa Wielkopolskiego nr. 489 Nip Poznań, ul. Wierzbięcice 50m1 tel Konto: PKO BP, nr. konta WAKACYJNA FRAJDA Umowa / Zgłoszenie nr udziału w imprezie turystycznej... (imię, nazwisko, pesel uczestnika obozu) Nazwa imprezy Miejsce imprezy Termin imprezy Obóz Narciarsko-Snowboardowy Zwardoń Program: Codzienna nauka i doskonalenie narciarstwa oraz jazdy na snowboardzie,na polskich oraz słowackich stokach. Pod okiem wykwalifikowanych i doświadczonych instruktorów Wycieczka do Wisły Nocne podchody śnieżne Aquapark Gołębiewski Zimowe ognisko Nocna jazda Szkolenie przygotowawcze do kursu instruktorskiego (dla chętnych) Śnieżna bitwa

5 Gry i zabawy sportowe Wieczorne animacje Terminy realizacji zajęć będą dostosowywane do warunków atmosferycznych. 2.Zakwaterowanie: Dom Wczasowy Granit Zwardoń 114b Zwardoń 3.Wyżywienie: 3 posiłki dziennie (śniadnie, lunch pakiet, obiadokolacja) 4.Transport: transport drogowo- samochodowy, autokar 5.Ubezpieczenie: podstawowe NNW 6.Dane rodzica/opiekuna prawnego podpisującego umowę. nazwisko i imię adres nr PESEL numer telefonu miejsce i godzina zbiórki miejsce i godzina powrotu BASEN POSiR "CHWIAŁKA" r. godzina 23: r. BASEN POSiR "CHWIAŁKA" GODZINY WIECZORNE koszt imprezy 980 zł (cena ze zniżką 10%),1 049 zł (cena promo) /1090 zł (cena regularna)* *niepotrzebne skreślić Zaliczka zł Terminy wpłat Pozostała kwota: -najwcześniej 30 dni przed rozpoczęciem obozu -najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem obozu NUMER KONTA PKO BP, nr WAKACYJNA FRAJDA, Poznań, ul. Wierzbięcice 50/1

6 Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez swoje dziecko. W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu dziecka z kolonii/obozu na koszt rodziców/opiekunów prawnych. Organizator w takim wypadku nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni pobytu na kolonii/obozie. Uczestnicy kolonii/obozu są objęci ubezpieczeniem zgodnie z obowiązującymi przepisami. Istnieje możliwość dodatkowego ubezpieczenia we własnym zakresie. Potwierdzam prawdziwość powyższych danych i oświadczam, że zapoznałem się z programem imprezy i warunkami uczestnictwa. Faktury wystawiamy na życzenie klienta zgłoszone do 7 dni po zakończeniu imprezy. W przypadku zebrania niewystarczającej liczby osób organizator zastrzega sobie prawo do odwołania obozu do 14 dni przed rozpoczęciem obozu. Klient może przenieść na osobę spełniającą warunki udziału w imprezie turystycznej wszystkie przysługujące mu z tytułu umowy o świadczenie usług turystycznych uprawnienia do 14 dni przed rozpoczęciem obozu. Klient może zgłośić reklamację owo lub telefonicznie, związaną z wykonywaniem usług do 7 dni po zakończeniu obozu. Miejscowość i data (wypełnia organizator) Podpis rodzica/opiekuna prawnego Podpis i pieczęć pracownika (wypełnia organizator)