Otyłość, zespół metaboliczny. Iwona Sakowska-Maliszewska

Transkrypt

1 Otyłość, zespół metaboliczny Iwona Sakowska-Maliszewska

2 łaknienie głód sytość

3 Zalecane dzienne spożycie określa takie ilości energii i składników odżywczych, które powinny być dostarczone w dziennej racji pokarmowej dla pokrycia zapotrzebowania indywidualnych osobników.

4 Na całkowitą ilość energii, jaką spalamy w ciągu doby tj. całkowity wydatek energetyczny składają się: podstawowa przemiana materii efekt cieplny jedzenia aktywność fizyczna energetyczny koszt wzrostu (rozwoju) termoregulacja

5 Nigdy nie tyjemy jeśli bilans energetyczny nie jest dodatni. czyt. Nie będziemy otyli, jeśli nie jemy więcej niż spalamy.

6 Definicja otyłości Nadmiar tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała Mężczyźni > 25% masy ciała Kobiety >30% masy ciała Dzieci - zależność od płci i wieku brak norm jej prawidłowej zawartości w grupach wiekowych

7 Otyłość jako choroba przewlekła Patologiczne zwiększenie tkanki tłuszczowej -doprowadzające do upośledzenia czynności organizmu człowieka -odpowiedzialne za ryzyko chorobowości i śmiertelności.

8 Rozwój tkanki tłuszczowej Okres życia płodowego od 14 tygodnia życia I okres krytyczny 1-2 rok życia wzrost liczby adipocytów II okres krytyczny wiek pokwitania wzrost liczby i wielkości adipocytów Wczesny początek = wskaźnik ryzyka otyłości w wieku dorosłym

9 Patogeneza otyłości Zwiększenie spożycia energii i/lub zmniejszenie wydatku energetycznego Otyłość pierwotna 95% - uwarunkowania środowiskowe, defekty wielogenowe Otyłość wtórna 5% - zespoły endokrynologiczne, neurologiczne, genetyczne (otyłość syndromiczna = otyłość + cechy fenotypowe otyłość niesyndromiczna, ludzkie zespoły otyłości monogenowej)

10 250kg Zespół Pradera-Willego

11 Patogeneza cd Czynniki genetyczne Czynniki behawioralne OTYŁOŚĆ Tło wielogenowe Występowanie rodzinne Czynniki środowiskowe TV Aktywności fizycznej

12 Zasady rozpoznaniametody pomiaru Masa ciała obliczenie nadmiaru w stosunku do masy należnej Wzrost Wskaźnik masy ciała BMI (wsk.quetelet a) masa ciała (kg) wzrost (m2) wartość BMI >97pc=otyłość 90-97pc=nadwaga

13 Zasady rozpoznaniametody pomiaru Współczynnik masy ciała WMC masa ciała(kg)1,425 x 71,84/ wzrost(cm)1,275 (BMI/powierzchnię ciała) opracowany w siatkach centylowych >97 pc otyłość 90-97pc nadwaga Pomiar grubości fałdów skórnych pod kątem łopatki, nad mięśniem dwugłowym trójgłowym ramienia, na brzuchu WHR wskaźnik talia / biodra różnicujący typy otyłości: androidalny i gynoidalny i

14 Otyłość gyno- i androidalna

15 Zasady rozpoznaniametody pomiaru Obwód talii opracowany w siatkach centylowych Wskaźnik talia/wzrost >0,5 otyłość Wskaźnik Cole a BMI (akt) x 100% / BMI (50pc) >110 odżywienie nadmierne norma nieznaczne niedożywienie niedożywienie < 75 wyniszczenie

16 Zasady rozpoznaniametody pomiaru Impedancja bioelektryczna BIA pomiar oporów w przepływie prądu elektrycznego przez komponentę tłuszczową i wodną ciała TK i MR ilościowe zróżnicowanie tkanki tłuszczowej podskórnej od trzewnej Densytometria DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) masa tkanki tłuszczowej i jej udział w masie ciała

17 Badania dodatkowe: Cukier albo OGTT Profil lipidowy (TC, HDL-C, LDL-C, TG) AlAT W różnicowaniu: Badania hormonalne TSH, testosteron, kortyzol, USG wątroby

18 Powikłania otyłości Zespół metaboliczny Dyslipidemia+zaburzenia fibrynolizy= ryzyko wczesnej miażdżycy (aorta, tt.szyjne, tt.wieńcowe) Hiperinsulinemia insulinooporność cukrzyca typu 2 Stłuszczenie wątroby niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby włóknienie marskość aktywności układu współczulnego+hiperinsulinizm zwrotne wchłanianie Na pobudzenie układu renina-angiotensyna wzrost pojemności minutowej serca i oporu naczyń obwodowych nadciśnienie ( BMI o 10% = RR o 8-12 mmhg) Kamica żółciowa

19 Powikłania otyłości Problemy pulmonologiczne: bezdechy, astma, chrapanie Zaburzenia ortopedyczne: płaskostopie, piszczel szpotawa (ch.blounta), złuszczenie głowy kości udowej, koślawość kolan Zaburzenia emocjonalne: depresja, izolacja społeczna, zab.odżywiania Problemy endokrynologiczne: zespół policystycznych jajników (PCOS), zab.miesiączkowania, steatomastia, dysproporcja w wyglądzie narządów płciowych

20 Leczenie określenie gotowości pacjenta (lub opiekunów) do wprowadzenia zmian w trybie życia modyfikacja diety prowadzenie dzienniczka, zwiększenie aktywności fizycznej zmiana zachowań-współpraca z psychologiem, samokontrola, wyznaczanie celów

21 NAJWAŻNIEJSZE?

22 MOTYWACJA

23 Biologicznie aktywne białka wydzielane przez tkankę tłuszczową - adipocytokiny leptyna Tkanka tłuszczowa adiponektyna TNF-α PAI-1 IL-6 Apelina Rezystyna, Wisfatyna angiotensyna

24 czynnik martwicy guza (TNFα) interleukiny: IL-1, IL-6, IL-10 czynnik wzrostu transformujący czynnik wzrostu β (TGF β) czynnik wzrostu nabłonka naczyń (VEGF) inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI-1) angiotensynogen tromboplastyna białko chemotaktyczne monocytów (MCP-1) adipsyna (składnik dopełniacza D) składnik dopełniacza B adiponektyna wisfatyna rezystyna leptyna białko wiążące retinol (RBP) lipaza lipproteinowa (LPL) białko transportujące estry cholesterolu (CETP) apolipoproteina E (ApoE) haptoglobina metalotioneina białko C-reaktywne (CRP)

25 LEPTYNA A OTYŁOŚĆ Wytwarzana w adipocytach ( biała tkanka podskórna i trzewna) Działanie: zmniejsza apetyt poprzez hamowanie NPY w j.łukowatym pobudza układ sympatyczny, zwiększa wydatkowanie energii W otyłości: 1. Zaburzenie jej wytwarzania 2. Zmniejszona wrażliwość receptorów poziomu leptyny u otyłych wynika z oporności systemu kontroli masy ciała neurony proopiomelanokortynowe (POMC) w podwzgórzu produkują neuroprzekaźnik hamujący działanie leptyny

26 Adiponektyna Działanie przeciwzapalne przeciwcukrzycowe przeciwmiażdżycowe

27 Biologicznie aktywne białka wydzielane przez adipocyty, uczestniczące w powstawaniu ZM Cytokiny prozapalne związane z insulinoopornością IL-6, TNF-α Czynnik tkankowy PAI-1 (związany z układem krzepnięcia) ogniowo łączące otyłość i powikłania sercowo-naczyniowe Białka związane z metabolizmem lipidów lipaza lipoproteinowa, białko transportujące estry cholesterolu

28 Podział tkanki tłuszczowej Biała tkanka tłuszczowa WAT magazynowanie Tkanka tłuszczowa Brunatna tkanka tłuszczowa BAT spalanie

29 Brunatna tkanka tłuszczowa BAT Komórka prekursorowa wspólna dla BAT i mięśni szkieletowych Trójglicerydy gromadzą się w wielu pęcherzykach, struktury komórkowe nie ulegają przemieszczeniu Mitochondria liczne, duże sferyczne, w ich wewnętrznej błonie białko rozprzęgające, termogeniczne UCP-1, marker BAT Zakończenia adrenergiczne bezpośrednio na komórkach, liczne Bogate unaczynienie

30 Brunatna tkanka tłuszczowa BAT Główna funkcja wytwarzanie ciepła, spalanie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych utrzymanie należnej masy ciała zapobieganie insulinooporności Ilość BAT mniejsza u osób otyłych Możliwa transdyferencjacja komórek WAT do BAT (przyszłość)

31 Zespół metaboliczny Kompleks objawów występujących w różnej konstelacji: otyłość (otyłość trzewna) insulinooporność hiperinsulinemia upośledzenie tolerancji glukozy lub jawna cukrzyca nadciśnienie tetnicze dyslipidemia Synergizm addycyjny

32 Narządy uczestniczące w patogenezie zespołu metabolicznego (ZM) Biała tkanka tłuszczowa (WAT) podskórna i trzewna Mięśnie szkieletowe Wątroba Trzustka (komórki β) Układ wspólczulny Naczynia krwionośne Brunatna tkanka tłuszczowa (BAT)

33 Kryteria rozpoznania Antropometryczne wskaźnik BMI lub obwód talii-otyłość brzuszna Metaboliczne dyslipidemia lub nietolerancja glukozy, hiperinsulinizm Hemodynamiczne ciśnienie tętnicze

34 Kryteria diagnostyczne wiek kryteria 6- <10 Nie należy rozpoznawać ZM diagnostyka w grupach ryzyka Obserwacja obwodu pasa! 10- <16 Obwód pasa 90pc + 2 lub wiecej z kryteriów: TG 150mg/dl, HDL < 40 mg/dl, SBP 130 i/lub DBP 85 mmhg Glikemia na czczo 100 mg/dl > 16 Kryteria jak u dorosłych

35 Kryteria rozpoznania-dzieci Modyfikacja NCEP/ATP III Modyfikacja NCEP/ATP III i WHO TG 110 mg/dl HDL-C < 55 mg/dl Talia 90 pc Glukoza 110 mg/dl SBP i/lub DBP 90 pc BMI 2 SDS SBP i/lub DBP 95 pc TG 95 pc dla wieku, płci i rasy HDL-C < 5 pc dla wieku płci i rasy Glukoza po 2h OGTT > 140 mg/dl

36 Wskaźniki biochemiczne zespołu metabolicznego Glukoza na czczo 110 mg/dl wg WHO; 100 mg/dl wg ATD Insulina na czczo 15 miu/ml Wskaźnik HOMA glukoza na czczo(mmol/l) x insulina na czczo(miu/ml) / 22,5 < 2 prawidłowy, 2-2,2 graniczny, 2,2-3 umiarkowana insilinooporność, > 3 ciężka insulinooporność Glikemia i insulinemia w doustnym teście tolerancji glukozy Profil lipidowy

37 Insulina Jeden z najważniejszych hormonów anabolicznych obwodowo przyrost masy ciała sekrecja wrażliwość tkanek zależna od ilości tk.tłuszczowej efekt zaburzona w otyłości piewotnie? wtórnie? Insulinowrażliwość zmienna okres przedpokwitaniowy I i II st wg Tunnera IV st wg Tunnera V st wg Tunnera

38 Cukrzyca typu 2 Zmniejszenie efektu regulacyjnych działań insuliny insulinooporność hiperinsulinizm hiperglikemia cukrzyca typu2

39 Dyslipidemia zwiększona produkcja lipoprotein nieprawidłowy klirens lipidowy DYSLIPIDEMIA insulinooporność zaburzenie metabolizmu tłuszczów VLDL LDL-C TG HDL-C

40 Stłuszczenie wątroby NAFLD jest najczęstszą patologią wątrobową ściśle związaną z insulinoopornością NAFLD jest składową zespołu metabolicznego NAFLD jest najczęstszą przyczyną zwiększonej aktywności aminotransferaz

41 Leczenie Redukcja masy ciała (redukcja centralnej otyłości, IR ) połączenie restrykcji dietetycznych z aktywnością fizyczną. Farmakotarapia cukrzyca metformina nadciśnienie inhibitory ACE dyslipidemia statyny Chirurgia bariatryczna Prewencja opóźnienie rozwoju zespołu pełnoobjawowego

42 Rola lekarza w profilaktyce Wywiad- branie pod uwagę prawdopodobieństwo zespołu metabolicznego u dzieci z grup ryzyka Nanoszenie pomiarów na siatki centylowe, w tym BMI, tali i RR Badania laboratoryjne u dzieci z grup ryzyka Ocena stylu życia i żywienia

43 Dieta 60% węglowodany złożone 15-30% tłuszcze 10-15% białko Tłuszcze nasycone do 7% jednonienasycone ok. 25% wielonienasycone ok. 10% EPA+DHA 1-2g/dobę α-linolenowy 3g/dobę Sterole roślinne 2-3 g/dobę Błonnik pokarmowy g/dobę Omega -3

44 Działanie kwasów omega - 3 TG LDL-C HDL-C Działanie antyarytmiczne antyagregacyjne EPA>DHA przeciwzakrzepowe DHA>EPA przeciwzapalne DHA przeciwmiażdżycowe hipotensyjne DHA>EPA

45 Take home message Profilaktyka i intensywne zabiegi lecznicze są konieczne, bo to pokolenie może być pierwszym, w którym dzieci będą umierać przed rodzicami!