WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Transkrypt

1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO SR-1 1. Zapoznaj si z warunkami przysługiwania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego umieszczonymi w pouczeniu w CZCI V wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3. Pola "Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć" dotycz tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. 4. Pola wyboru zaznaczaj v lub X. Wniosek dotyczy okresu zasiłkowego (1): 20 / 20 (1) Okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 padziernika nastpnego roku kalendarzowego. NAZWA ORGANU WŁACIWEGO PROWADZCEGO POSTPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1) ADRES ORGANU WŁACIWEGO PROWADZCEGO POSTPOWANIE W SPRAWIE ZASIŁKU RODZINNEGO (1) 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy Ulica 03. Miejscowoć 05. Numer domu 06. Numer lokalu (1) Przez organ właciwy rozumie si wójta, burmistrza lub prezydenta miasta właciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby składajcej wniosek. CZĆ I 1. Dane osoby składajcej wniosek o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej wnioskodawc DANE WNIOSKODAWCY 01. Imi 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) 06. Obywatelstwo 07. Stan cywilny (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. ADRES ZAMIESZKANIA 01. Gmina / Dzielnica 02. Kod pocztowy Ulica 03. Miejscowoć 05. Numer domu 06. Numer mieszkania 07. Numer telefonu (1) 08. Adres poczty elektronicznej (2) (1) Numer nie jest obowizkowy ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. (2) Podanie adresu ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowizkowe gdy składasz wniosek drog elektroniczn. strona: 1/15 wersja: SR-1(2)

2 SR-1 2. Składam wniosek o zasiłek rodzinny na nastpujce dzieci: (Jeeli liczba dzieci, na które ustala si prawo do zasiłku rodzinnego jest wiksza, naley dodatkowo wypełnić i dołczyć do niniejszego formularza załcznik SR-1Z) DANE DZIECKA - 1 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: Stan cywilny: (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. Owiadczam, e dziecko uczszcza do szkoły/szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim: Rok (rrrr) Rok (rrrr) / / Rok (rrrr) Rok (rrrr) oraz owiadczam, e bdzie uczszczać do szkoły/ szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim:. W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacajcy zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 1 (1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukoczenia 24. roku ycia) na dziecko, które kontynuuje nauk w szkole wyszej, tylko jeli legitymuje si ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ, DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 1 Gmina / Dzielnica: Kod pocztowy: - Miejscowoć: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Zagraniczny kod pocztowy: (1) Nazwa pastwa: (1) (1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. DANE DZIECKA - 2 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: Stan cywilny: (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. strona: 2/15 wersja: SR-1(2)

3 SR-1 Owiadczam, e dziecko uczszcza do szkoły/szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim: Rok (rrrr) Rok (rrrr) / / Rok (rrrr) Rok (rrrr) oraz owiadczam, e bdzie uczszczać do szkoły/ szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim:. W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacajcy zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 2 (1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukoczenia 24. roku ycia) na dziecko, które kontynuuje nauk w szkole wyszej, tylko jeli legitymuje si ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ, DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 2 Gmina / Dzielnica: Kod pocztowy: - Miejscowoć: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Zagraniczny kod pocztowy: (1) Nazwa pastwa: (1) (1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. DANE DZIECKA - 3 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: Stan cywilny: (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. Owiadczam, e dziecko uczszcza do szkoły/szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim: Rok (rrrr) Rok (rrrr) / / Rok (rrrr) Rok (rrrr) oraz owiadczam, e bdzie uczszczać do szkoły/ szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim:. W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacajcy zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. strona: 3/15 wersja: SR-1(2)

4 SR-1 WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 3 (1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukoczenia 24. roku ycia) na dziecko, które kontynuuje nauk w szkole wyszej, tylko jeli legitymuje si ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ, DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 3 Gmina / Dzielnica: Kod pocztowy: - Miejscowoć: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Zagraniczny kod pocztowy: (1) Nazwa pastwa: (1) (1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. DANE DZIECKA - 4 Imi: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Obywatelstwo: Stan cywilny: (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamna, onaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu), wdowa, wdowiec. Owiadczam, e dziecko uczszcza do szkoły/szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim: Rok (rrrr) Rok (rrrr) / / Rok (rrrr) Rok (rrrr) oraz owiadczam, e bdzie uczszczać do szkoły/ szkoły wyszej w roku szkolnym/akademickim:. W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot wypłacajcy zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. WPISZ RODZAJ SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ (1), DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 4 (1) Zasiłek rodzinny przysługuje (do ukoczenia 24. roku ycia) na dziecko, które kontynuuje nauk w szkole wyszej, tylko jeli legitymuje si ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawnoci. strona: 4/15 wersja: SR-1(2)

5 SR-1 DANE ADRESOWE SZKOŁY LUB SZKOŁY WYSZEJ, DO KTÓREJ UCZSZCZA DZIECKO - 4 Gmina / Dzielnica: Kod pocztowy: - Miejscowoć: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Zagraniczny kod pocztowy: (1) Nazwa pastwa: (1) (1) Wypełnij w przypadku, gdy adres jest inny ni polski. Składam wniosek o dodatki do zasiłku rodzinnego na nastpujce dzieci (wpisz dane dziecka i zaznacz rodzaj/rodzaje dodatków do zasiłku rodzinnego o które wnioskujesz dla tego dziecka): (Jeeli liczba dzieci, na które ustala si dodatki do zasiłku rodzinnego jest wiksza, naley dodatkowo wypełnić i dołczyć do niniejszego formularza załcznik SR-1Z) DANE DZIECKA - 1 Imi: DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij czć II wniosku) wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij czć III wniosku) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczcia roku szkolnego podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku oraz Załcznik ZSR-12 podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku DANE DZIECKA - 2 Imi: DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij czć II wniosku) wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje makysmalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij czć III wniosku) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczcia roku szkolnego podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku oraz Załcznik ZSR-12 podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku strona: 5/15 wersja: SR-1(2)

6 SR-1 DANE DZIECKA - 3 Imi: DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij czć II wniosku) wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij czć III wniosku) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczcia roku szkolnego podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku oraz Załcznik ZSR-12 podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku DANE DZIECKA - 4 Imi: DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU: urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypełnij czć II wniosku) wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i kade kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (dodatkowo wypełnij czć III wniosku) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczcia roku szkolnego podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku oraz Załcznik ZSR-12 podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) - dodatkowo wypełnij czć IV wniosku 3. Dane członków rodziny: Wpisz tutaj wszystkich członków twojej rodziny, czyli odpowiednio: - wnioskodawc (siebie), - dane osób (dzieci), na które wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, - dane Twojego małonka albo drugiego rodzica dzieci, z którym wychowujesz co najmniej jedno wspólne dziecko, - pozostałe dzieci w wieku do ukoczenia 25 r. ycia, na które nie wnioskujesz o zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, ale które pozostaj na Twoim utrzymaniu, - dziecko, które ukoczyło 25. rok ycia legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepełnosprawnoci przysługuje wiadczenie pielgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuczy lub zasiłek dla opiekuna. Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o wiadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: małonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostajce na utrzymaniu dzieci w wieku do ukoczenia 25. roku ycia, a take dziecko, które ukoczyło 25. rok ycia legitymujce si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, jeeli w zwizku z t niepełnosprawnoci przysługuje wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162 i 972). Do członków rodziny nie zalicza si: - dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, strona: 6/15 wersja: SR-1(2)

7 - dziecka pozostajcego w zwizku małeskim, - pełnoletniego dziecka posiadajcego własne dziecko. W skład mojej rodziny wchodz: (Jeeli w skład rodziny wchodzi wicej osób, naley dodatkowo wypełnić i dołczyć do niniejszego formularza załcznik SR-1Z) DANE OSOBY - 1, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: SR-1 Dziecko, zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy o wiadczeniach rodzinnych, oznacza dziecko własne, małonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie którego toczy si postpowanie o przysposobienie, lub dziecko znajdujce si pod opiek prawn. Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE OSOBY - 2, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE OSOBY - 3, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE OSOBY - 4, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. strona: 7/15 wersja: SR-1(2)

8 SR-1 DANE OSOBY - 5, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. DANE OSOBY - 6, WCHODZCEJ W SKŁAD RODZINY Imi: Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajcego tosamoć (1) Pokrewiestwo (relacja do wnioskodawcy): Zaznacz jeeli dziecko, bdce członkiem rodziny posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (2) (1) Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Zaznacz jeli dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukoczenia 16. roku ycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. 4. Zaznacz organ, do którego s opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i członków Twojej rodziny. Zakład Ubezpiecze Społecznych Inny Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Brak(1) Nazwa i adres właciwej jednostki: (1) Zaznacz Brak, gdy ani za Ciebie, ani za adnego z członków Twojej rodziny nie s odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne. 5.Dane dotyczce dochodów członków rodziny 5.1 Łczna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób w roku: Rok kalendarzowy (1) wyniosła: Kwota alimentów zł, gr zł. 5.2 W roku kalendarzowym(1) poprzedzajcym okres, na który jest ustalane prawo do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, Ja lub członkowie mojej rodziny (wskazani w Czci I pkt 3 wniosku): TAK NIE osignli dochody niepodlegajce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach okrelonych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.) wskazane w pouczeniu do Załcznika ZSR-05 (w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo owiadczenie o dochodzie Twoim lub członka/członków rodziny stanowice Załcznik ZSR-05 do wniosku) TAK TAK NIE NIE osignli dochody z działalnoci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa, (w przypadku zaznaczenia dołcz do wniosku zawiadczenie z urzdu skarbowego zawierajce dane dotyczce opodatkowania działalnoci Twojej lub członka/członków Twojej rodziny, podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne - ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa) osignli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego (w przypadku zaznaczenia wypełnij dodatkowo owiadczenie o wielkoci Twojego gospodarstwa rolnego lub gospodarstwa członka/członków rodziny stanowice Załcznik ZSR-07 do wniosku). (1) Wpisz rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. strona: 8/15 wersja: SR-1(2)

9 SR W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiłkowy lub po tym roku: nastpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1) nie nastpiła utrata przez członka Twojej rodziny dochodu (1) - (1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrat dochodu spowodowan: - uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, - utrat zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - wyrejestrowaniem pozarolniczej działalnoci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalnoci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pón. zm.), - utrat zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat zasdzonych wiadcze alimentacyjnych w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do tych wiadcze lub utrat wiadcze pieninych - wypłacanych w przypadku bezskutecznoci egzekucji alimentów w zwizku ze mierci osoby zobowizanej do wiadcze alimentacyjnych, - utrat wiadczenia rodzicielskiego, - utrat zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, - utrat stypendium doktoranckiego okrelonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pón. zm.). 5.4 W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiłkowy lub po tym roku: nastpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2) nie nastpiło uzyskanie przez członka Twojej rodziny dochodu (2) - (2) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakoczeniem urlopu wychowawczego, - uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, - rozpoczciem pozarolniczej działalnoci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalnoci gospodarczej, - uzyskaniem zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - uzyskaniem wiadczenia rodzicielskiego, - uzyskaniem zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, - uzyskaniem stypendium doktoranckiego okrelonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z pón. zm.). Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje si do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczcia pozarolniczej działalnoci gospodarczej, jeeli członek rodziny lub dziecko pozostajce pod opiek opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesicy liczc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiajcego dzieło lub ponownie rozpoczli pozarolnicz działalnoć gospodarcz. CZĆ II DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO Owiadczam, e: zapoznałam/zapoznałem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, Składam wniosek o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na dziecko/dzieci: DANE DZIECKA W ZWIZKU Z OPIEK NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 1 Imi: DANE DZIECKA W ZWIZKU Z OPIEK NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 2 Imi: strona: 9/15 wersja: SR-1(2)

10 SR-1 DANE DZIECKA W ZWIZKU Z OPIEK NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 3 Imi: DANE DZIECKA W ZWIZKU Z OPIEK NAD KTÓRYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 4 Imi: Owiadczam, e: dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad wyej wymienionym/wymienionymi dzieckiem/dziećmi w okresie korzystania z urlopu wychowawczego: nie był nigdy pobierany był pobierany w okresie: z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, nie otrzymuj zasiłku macierzyskiego, nie otrzymuj wiadczenia rodzicielskiego, Od dnia (podaj dat) do dnia (podaj dat) nie podjłam/nie podjłem ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemoliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniajcej całodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego działalnoć lecznicz, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. W przypadku ubiegania si o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego musisz dodatkowo wypełnić Załcznik ZSR-08, czyli owiadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej szeciomiesicznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego. CZĆ III DODATEK DO ZASIŁKU RODZINENGO Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA Owiadczam, e: zapoznałam/zapoznałem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, jestem: pann kawalerem osob pozostajc w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sdu osob rozwiedzion wdow wdowcem wspólnie z drugim rodzicem: nie wychowuj co najmniej jednego dziecka wychowuj co najmniej jedno dziecko wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, nie zostało zasdzone poniewa: drugi z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone. strona: 10/15 wersja: SR-1(2)

11 CZĆ IV DODATEK Z TYTUŁU PODJCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI W SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA SR-1 Owiadczam, e w obecnym roku szkolnym oraz w kolejnym roku szkolnym: dziecko/dzieci bdzie/bd uczyć si w szkole poza miejscem zamieszkania: DANE DZIECKA - 1 Imi: DANE DZIECKA - 2 Imi: DANE DZIECKA - 3 Imi: DANE DZIECKA - 4 Imi: W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zobowizuj si niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. W przypadku ubiegania si o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły) musisz dodatkowo wypełnić Załcznik ZSR-12 czyli owiadczenie potwierdzajce tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania. CZĆ V POUCZENIA I OWIADCZENIA 1. POUCZENIE przeczytaj treć poniszego pouczenia. Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1518, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw, zasiłek rodzinny przysługuje: 1) 2) 3) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; opiekunowi faktycznemu dziecka; osobie uczcej si, tj. osobie pełnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony. Zasiłek rodzinny przysługuje: 1) 2) - obywatelom polskim, cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku, z okolicznociami o których mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pón. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupełniajcej, jeeli zamieszkuj z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. d) posiadajcym kart pobytu z adnotacj dostp do rynku pracy, z wyłczeniem obywateli pastw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium pastwa członkowskiego na okres nieprzekraczajcy szeciu miesicy, obywateli pastw trzecich przyjtych w celu podjcia studiów oraz obywateli pastw trzecich, którzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy, jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). strona: 11/15 wersja: SR-1(2)

12 Zasiłek rodzinny przysługuje do ukoczenia przez dziecko: 1) 18 roku ycia lub 2) 3) nauki w szkole, jednak nie dłuej ni do ukoczenia 21 roku ycia, albo SR-1 24 roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawnoci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczcej si, tj. osobie pełnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony, jeeli uczy si w szkole lub w szkole wyszej, jednak nie dłuej ni do ukoczenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). W przypadku ukoczenia przez dziecko, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osob o której mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, szkoły wyszej w trakcie ostatniego roku studiów, prawo do zasiłku rodzinnego przysługuje do zakoczenia tego roku studiów, nie dłuej ni do ukoczenia przez dziecko, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osob o której mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, 24 r. ycia (art. 6 ust. 1b ustawy). Przez szkoł naley rozumieć szkoł podstawow, szkoł ponadpodstawow oraz szkoł artystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take młodzieowy orodek socjoterapii, specjalny orodek szkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i młodziey wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz orodek rewalidacyjno-wychowawczy. Za szkoł uwaa si take gimnazja oraz szkoły ponadgimnazjalne do czasu zakoczenia kształcenia w tych szkołach. Przez szkoł wysz naley rozumieć uczelni, w rozumieniu przepisów o szkolnictwie wyszym oraz kolegium pracowników słub społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeeli: 1) 2) dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku małeskim (art. 7 pkt 1 ustawy); dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, schronisku dla nieletnich, młodzieowym orodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczca si została umieszczona w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pełnoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeeli nie zostało ustalone na rzecz dziecka od jego rodzica, wiadczenie alimentacyjne na podstawie tytułu wykonawczego pochodzcego lub zatwierdzonego przez sd, chyba e (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) 2) 3) 4) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone; sd zobowizał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowizał drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka, 5) dziecko, zgodnie z orzeczeniem sdu, jest pod opiek naprzemienn obojga rodziców sprawowan w porównywalnych i powtarzajcych si okresach. Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiłku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysługujcego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych przysługuje prawo do jednego wybranego wiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego przysługuj, jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okrelonego w ustawie (art. 5 ust. 1 ustawy). W przypadku gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujce si orzeczeniem o niepełnosprawnoci lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci, zasiłek rodzinny przysługuje, jeeli dochód rodziny w przeliczeniu na osob albo dochód osoby uczcej si nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okrelonego w art. 5 ust. 2 ustawy. W przypadku gdy dochód rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie lub dochód osoby uczcej si przekracza kwot uprawniajc dan rodzin lub osob uczc si do zasiłku rodzinnego pomnoon przez liczb członków danej rodziny o kwot nie wysz ni łczna kwota zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługujcych danej rodzinie w okresie zasiłkowym, na który jest ustalane prawo do tych wiadcze, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami przysługuj w wysokoci rónicy midzy łczn kwot zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, a kwot, o któr został przekroczony dochód rodziny. Łczn kwot zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami, o której mowa w zdaniu poprzednim, stanowi suma przysługujcych danej rodzinie w danym okresie zasiłkowym: 1) 2) 3) zasiłków rodzinnych podzielonych przez liczb miesicy, na które danej rodzinie jest ustalane prawo do tych zasiłków; dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, kształcenia i rehabilitacji dziecka - podzielonych przez liczb miesicy, na które danej rodzinie jest ustalane prawo do tych dodatków; dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: urodzenia dziecka, rozpoczcia roku szkolnego, podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania - podzielonych przez 12. W przypadku gdy wysokoć zasiłków rodzinnych wraz z dodatkami przysługujca danej rodzinie, ustalona zgodnie z powyszym mechanizmem, jest nisza ni 20,00 zł, wiadczenia te nie przysługuj (art. 5 ust. 3-3d ustawy). Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeeli kobieta pozostawała pod opiek medyczn nie póniej ni od 10 tygodnia ciy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dłuej jednak ni przez okres: 1) 24 miesicy kalendarzowych; 2) 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; strona: 12/15 wersja: SR-1(2)

13 W przypadku: 1) wystpienia zmian w liczbie członków rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwizanego z: SR-1 3) 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepełnosprawnoci albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. Osobie, o której mowa w art. 10 ust. 1 ustawy, przysługuje jeden dodatek w wysokoci 400,00 zł miesicznie, niezalenie od liczby dzieci pozostajcych pod jej opiek. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeeli: 1) osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesicy; 2) osoba ubiegajca si podjła lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemoliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniajcej całodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego działalnoć lecznicz, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyskiego; 5) osoba ubiegajca si korzysta ze wiadczenia rodzicielskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeeli nie zostały zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewa: 1) 2) 3) drugi z rodziców dziecka nie yje; ojciec dziecka jest nieznany; powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje równie osobie uczcej si, jeeli oboje rodzice osoby uczcej si nie yj (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy). Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (art. 13 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na pokrycie zwikszonych wydatków zwizanych z rehabilitacj lub kształceniem dziecka w wieku: 1) do ukoczenia 16 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o niepełnosprawnoci; 2) powyej 16 roku ycia do ukoczenia 24 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem, o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. Dodatek z tytułu rozpoczcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje równie na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłat dodatku składa si do dnia zakoczenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złoony po terminie organ właciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytułu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si: 1) w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły ponadpodstawowej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take szkoły podstawowej w przypadku dziecka lub osoby uczcej si, legitymujcej si orzeczeniem o niepełnosprawnoci lub o stopniu niepełnosprawnoci, albo 2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadpodstawowej, a take szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadpodstawowej. Art.15 ust. 1 ustawy stosuje si odpowiednio do uczniów gimnazjów oraz szkół ponadgimnazjalnych (w brzmieniu obowizujcym do dnia 31 sierpnia 2017 r.), do czasu zakoczenia kształcenia w tych szkołach. Dodatek przysługuje przez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzenia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego). W przypadku zbiegu uprawnie do nastpujcych wiadcze: 1) 2) 3) 4) 5) wiadczenia rodzicielskiego lub wiadczenia pielgnacyjnego, lub specjalnego zasiłku opiekuczego, lub dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów przysługuje jedno z tych wiadcze wybrane przez osob uprawnion - take w przypadku, gdy wiadczenia te przysługuj w zwizku z opiek nad rónymi osobami (art. 27 ust 5). a) b) c) d) zakoczeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, strona: 13/15 wersja: SR-1(2)

14 4) h) i) j) uzyskaniem zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, utrat zasiłku macierzyskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, utrat stypendium doktoranckiego okrelonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyszym; SR-1 e) rozpoczciem pozarolniczej działalnoci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalnoci gospodarczej, f) uzyskaniem zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyskiego, przysługujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, g) uzyskaniem wiadczenia rodzicielskiego, 3) wyjazdu wnioskodawacy lub członka jego rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, wystpienia innych ni wymienione w pkt 1 i 2 zmian majcych wpływ na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególnoci zwizanych z koniecznoci ponownego ustalenia prawa do tych wiadcze na podstawie art. 5 ust. 3 3c ustawy lub koniecznoci weryfikacji prawa do tych wiadcze z uwzgldnieniem art. 5 ust. 4c ustawy, wnioskodawca jest obowizany do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacajcego wiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu właciwego prowadzcego postpowanie w sprawie wiadcze rodzinnych o zmianach, o których mowa powyej, moe skutkować powstaniem nienalenie pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznoci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opónienie. 2. Prosz o wpłat zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na nastpujcy nr rachunku bankowego/w spółdzielczej kasie oszczdnociowo-kredytowej (1): (1) Wypełnij jeli chcesz, aby zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego były przekazywane na rachunek bankowy / w społdzielczej kasie oszczdnociowo-kredytowej. 3. OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZCE USTALENIA PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA DZIECKO Owiadczam, e: powysze dane s prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem si z warunkami uprawniajcymi do zasiłku rodzinnego, na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, pełnoletnie dziecko/dzieci na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest/nie s uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie pozostaje/nie pozostaj w zwizku małeskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpłatne pełne utrzymanie, członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granic lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej. nie przebywam ani członek mojej rodziny nie przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w pastwie, w którym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2) przebywam lub członek mojej rodziny przebywa poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w pastwie, w którym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2). (w przypadku zaznaczenia wypełnij sekcj DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJCYCH ZA GRANIC): (1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. (2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Wgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. DANE CZŁONKÓW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJCYCH ZA GRANIC Podaj: imi, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania członka/członków rodziny za granic wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, nazw i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia działalnoci gospodarczej poza granicami RP: Owiadczam, e jestem wiadoma/wiadomy odpowiedzialnoci karnej za złoenie fałszywego owiadczenia. (Miejscowoć) (Data: dd / mm / rrrr)... (Podpis wnioskodawcy) strona: 14/15 wersja: SR-1(2)

15 4. OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY - OSOBY UCZCEJ SI DOTYCZCE USTALENIA PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO Owiadczam, e: powysze dane s prawdziwe, zapoznałam/zapoznałem si z warunkami uprawniajcymi do zasiłku rodzinnego, nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, SR-1 nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaj w zwizku małeskim ani nie zostałam/nie zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpłatnie pełne utrzymanie, nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granic, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej. nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w pastwie, w którym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2) przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w pastwie, w którym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego(2). (1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. (2) Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego maj zastosowanie na terenie: : Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Wgier, Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii. Do wniosku dołczam nastpujce dokumenty: 1) 2) 3) 4) Owiadczam, e jestem wiadoma/wiadomy odpowiedzialnoci karnej za złoenie fałszywego owiadczenia. (Miejscowoć) (Data: dd / mm / rrrr)... (Podpis wnioskodawcy) strona: 15/15 wersja: SR-1(2)

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32