MAGAZYN MEDYCZNY P6/28/8PA CUKRZYCA EPIDEMIA XXI WIEKU

Transkrypt

1 MAGAZYN MEDYCZNY P6/28/8PA CUKRZYCA EPIDEMIA XXI WIEKU

2 O aniołach Odjęto wam szaty białe, skrzydła i nawet istnienie. Ja jednak wierze wam, wysłańcy Tam gdzie na lewą stronę odwrócony świat, ciężką tkaniną haftowaną w gwiazdy i zwierzęta, spacerujecie, oglądając prawdomówne ściegi. Krótki wasz postój tutaj, chyba o czasie jutrzennym, jeżeli niebo jest czyste, w melodii powtarzanej przez ptaka, albo w zapachu jabłek pod wieczór kiedy światło zaczaruje sady. Mówią, że was ktoś wymyślił, ale nie przekonuje mnie to, bo ludzie wymyślili także samych siebie. Głos ten jest chyba dowodem, bo przynależy do istot niewątpliwie jasnych, lekkich, skrzydlatych (dlaczegóż by nie), przepasanych błyskawicą. Słyszałem ten głos nieraz we śnie i co dziwniejsze, rozumiałem mniej więcej nakaz albo wezwanie w nadziemskim języku: zaraz dzień jeszcze jeden zrób co możesz Czesław Miłosz

3 MAGAZYN MEDYCZNY P6/28/8PA Redakcja Magazynu Cukrzyca a Zdrowie PSd Ow w Białymstoku Adres redakcji: ul. Warszawska 23, Białystok tel , tel./fax redakcja@cukrzycaazdrowie.pl Redaktor naczelna: Danuta Maria Roszkowska z Redakcją współpracują: dr n. med. Hanna Bachórzewska-gajewska prof. dr hab. Maria Borawska Anna Danilewicz Marek dolecki dr n. med. joanna Filipowska mgr Małgorzata Frąś prof. dr hab. n. med. Maria górska Edyta Gradowska prof. dr hab. n. med. ida kinalska mgr Agnieszka Kierznowska-Rurarz dr n. med. Małgorzata korolczuk-zarachowicz Krzysztof Malinowski Justyna Małaszkiewicz prof. dr hab. n. med. ewa otto-buczkowska mgr Jolanta Obidzińska dr hab. n. med. Danuta Pawłowska Renata Saniewska prof. dr hab. n. med. jacek Sieradzki Marcin Surynowicz Ewa Szarkowska prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska Lucyna Szepiel Anna Worowska mgr Dorota Wysocka Tłumaczenie z języka angielskiego: mgr Michał iwańczuk mgr Urszula Tarasewicz Tłumaczenie z języka hiszpańskiego: Marcin Szachowicz Homo creator - człowiek twórca - to potencjalnie każdy z nas, bo możliwości twórcze tkwią w człowieku, ustala je fakt bycia człowiekiem. Ale czy rozumiemy, że również choroba jest powszechną szansą i jako taka otwiera szerokie możliwości rozwoju osobowości chorującego człowieka w kierunku tworzenia nowych wartości, dotąd nie posiadanych lub nieuświadamianych. Daje mu czas na myślenie, zastanawianie się, reflekscje. Pozwala spojrzeć na swoje życie z własnej perspektywy, ocenić, co jest w nim dobre, potrzebne, konieczne, a z czego można lub trzeba zrezygnować. Wszystko to stanowi szansę stworzoną przez chorobę dla samowychowywania, a następnie aktywniejszego włączenia się do życia. Chociaż w gabinecie lekarskim zdarza się słyszeć dwa zdania: chorobę trzeba pokochać albo chorobę trzeba zaakceptować - są one olbrzymim uproszczeniem i przynieść mogą jedynie szkody. Zaakceptowanie choroby osłabia świadomość istnienia ratunku, którego tak dużo znajduje się w nas samych i naokoło. Kochać można życie, Boga, siebie, ale nie chorobę. Nie mówimy tu o nieakceptacji jako bezowocnym rozpaczaniu i buncie. Jesli akceptujemy życie, walczymy z chorobą. To tylko część życia i to, mimo uciążliwości, wcale nie najważniejsza. Ale kto może nam pomóc to zrozumieć w świecie, który po aptekarsku oddzialił sferę ducha od sfery materii? Danuta Maria Roszkowska CUKRZYCA EPIDEMIA XXI WIEKU Zamieszczamy przedruki dla celów dydaktycznych i edukacyjnych w oparciu o przepisy art. 25,26,29,33 i 49 ust. 2 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dn r. Dz.U z dn r. nr 24, poz. 83) i przyjęte zwyczaje edytorskie. 1

4 S P I S T R E Ś C I A N I O Ł Y Anioły dla aniołów 3 R E C E P T A Z N A T U R Y Cukrzyca pogarsza słuch 36 T E M A T N U M E R U Dobre miałam życie 8 Cukrzyca a gluten 11 Forum diabetologiczne w Lizbonie 16 Zmniejsz wagę, unikniesz NTM 38 F E L I E T O N Trafne decyzje podejmują syci 42 W A R T O W I E D Z I E Ć Inkretyny w leczeniu cukrzycy 20 Błonnik wskazany dla diabetyków 23 Olej z konopi 24 Z A G R O Ż E N I E C I E K A W Y Ś W I A T Kora brzozy a wrażliwość na insulinę 44 Co masz zrobić dzisiaj zrób dzisiaj 46 Cukier postarza skórę 48 Lepki cholesterol u diabetyka 49 Zagadka cukrzycy typu 1 26 K O N K U R S Konkurs 29 N O W A M E D Y C Y N A Sztuczna trzustka 32 P O R A D N I K Aktywność fizyczna 34 O N A S Edukacja z tradycja i smakiem 54 Czwartkowy Obiad u Diabetyków 56 Uskrzydlony obiad 60 Z D R O W I E D I A B E T Y K A Jesteś w ciąży - uważaj na cukrzycę 50 Nie obwiniajmy za wszystko geny 51 Samokontrola 52 2 Cukrzyca a Zdrowie

5 Obdarowywanie jest wartością samą w sobie. Mówi się, że obdarowani napełniają kieszenie, a obdarowujący napełniają serca. Obdarowywanie oczyszcza i daje radość. Dając komuś Anioła z Energią obdarowujemy podwójnie - dajemy dodatkową ochronę, inspirację i skrzydła... ANIOŁY dla ANIOŁÓW Redakcja magazynu Cukrzyca a Zdrowie postanowiła wyróżniać ludzi szczególnie wspierających chorych na cukrzycę służących im pomocą medyczną, podnoszących jakość ich życia, wiedzę na temat tej choroby, budujących atmosferę zrozumienia, akceptacji i solidarności z nimi. Wyróżnienie ma formę trwałą, to Anioły z Energią, Anioły z drewna, wykonane przez rzeźbiarza Aleksandra Grzybka. Każda jego praca, nawet przed chwilą ukończona, ma już swoją historię, artysta nie pracuje bowiem w surowym drewnie, a wykorzystuje deski, które pozostały ze starych domów, stodół, spichlerzy, materiał, który już służył człowiekowi, o nierównej, spracowanej fakturze i burzliwych niekiedy losach. Takie Anioły nie są gadżetem, niosą od razu własną energię. 17 listopada, podczas Czwartkowego Obiadu u Diabetyków, tym razem połączonego z obchodami Światowego Dnia Walki z Cukrzycą, po raz pierwszy pofrunęły do osób, które redakcja chciała wyróżnić, a które też nazywamy Aniołami. Aniołami ludzkimi. Anioły stały się ostatnio modne. Słodkie anielskie buźki czy skrzydlate istoty w zwiewnych szatach zamieszkały w masowej wyobraźni, mnóstwo ich w kolorowej prasie i sklepikach z pamiątkami. Wyrwane zostały z religijnej i kulturowej tradycji i przeniesione w krąg newage owej mieszanki pojęć. Tymczasem Anioły znane są w wielu religiach. Chrześcijaństwo przejęło je wprost z judaizmu. Są bezcielesnymi istotami duchowymi, posłańcami, wypełniającymi wolę boską, przekazującymi boskie polecenia, ale i odbierającymi ludzkie błagania, by je przekazać Wszechmogącemu. Zawsze służą dobru. Ludzie bowiem to anioły bez skrzydeł, i to jest właśnie takie piękne, urodzić się bez skrzydeł i wyhodować je sobie José Saramago 3

6 A N I O Ł Y Już św. Augustyn z mocą podkreślał, że Anioła określa nie to czym jest, a to co robi. Anioł oznacza funkcję, nie naturę. Pytasz jak się nazywa ta natura? Duch. Pytasz o funkcję? Anioł. Przez to czym jest, jest duchem, a przez to co wypełnia, jest aniołem pisał. Papież Grzegorz Wielki, żyjący na przełomie szóstego i siódmego stulecia, rozwinął tę myśl. Anioły to duchy, które określa ich działanie. Jeżeli jednak ludzie, istoty z krwi i kości, będą postępować jak Anioły, jeżeli wytrwale stać będą po stronie dobra, staną się Aniołami Prawdziwymi. Anioły od redakcji Cukrzyca a Zdrowie, które wręczono kilku z wielu na to miano zasługujących Aniołów Prawdziwych, jako wyraz wdzięczności za to co robią, są artystycznym odbiciem ludzkich wyobrażeń, symbolem anielskości, znakiem podziękowań. O zasługach naszych Aniołów przypominał Dariusz Szada-Borzyszkowski, rzeźby zaś wręczali Danuta Roszkowska, redaktor naczelana magazynu medycznego Cukrzyca a Zdrowie, Mieczysław Baszko, wicemarszałek województwa podlaskiego i pani Ewa Wojewódko, dyrektor generalny Podlaskiego Urzędu Wojewódzkiego. Laureatami zostali: Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska, niedawno za całokształt dokonań naukowych wyróżniona przez macierzystą uczelnię, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, doktoratem honoris causa. Pani Profesor uzyskała kilka specjalizacji zawodowych analityka medyczna, choroby wewnętrzne, endokrynologia, diabetologia. I właśnie za pracę na rzecz środowiska ludzi chorych na cukrzycę zasłużyła sobie na statuetkę Anioła. Jest autorką kilkuset szeroko cytowanych w światowym piśmiennictwie medycznym, artykułów, współautorką pięciu podręczników, promotorką kilkunastu doktoratów, opiekunką kilku habilitacji, współpracowniczką znanych ośrodków badawczych. Wśród problemów związanych z cukrzycą najwięcej uwagi poświeciła insulinooporności i kardiodiabetologii. Swoją wiedzą chętnie dzieliła się nie tylko z fachowcami. Na łamach czasopisma Cukrzyca a Zdrowie ukazało się wiele jej tekstów, dzięki którym do chorych i ich rodzin docierały sprawdzone, a przy tym przystępnie podane informacje. 4 Cukrzyca a Zdrowie

7 Dr hab. n. med. Beata Telejko, której nie trzeba było przedstawiać bliżej stałym uczestnikom Czwartkowych spotkań. Wygłosiła na nich kilka wykładów, ujmując słuchaczy tak głęboką kompetencją, jak i darem przystępności. Dzięki niej łatwiej nam było zrozumieć cukrzycę i przejąć nad nią kontrolę (to tytuł jednego z popularyzujących naukową wiedzę wystąpień). Doktor Beata Telejko, związana z kliniką endokrynologii, diabetologii i chorób wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, łączy zaangażowanie badawcze, publikacje, wykłady, udział w sympozjach z praktyką lekarza diabetologa, zawsze na pierwszym miejscu stawiającego interes pacjenta. A ci wyrażają się o niej w superlatywach. Życzliwa, cierpliwa, pomocna, a przede wszystkim skuteczna. Nie żałuje im prywatnego czasu. Ogromne serce wkłada w opiekę nad ciężarnymi, które dotknęła cukrzyca. Anioł, nie lekarz. Chorym na cukrzycę pomagają nie tylko lekarze. Na Anioła z Energią z całą pewnością zasłużyła dyrektor Elżbieta Janaszkiewicz z firmy farmaceutycznej Bristol-Myers Squibb Polska. Firma produkuje i sprzedaje leki, także dla diabetyków. Nie tym jednak zasłużyła Pani Dyrektor na wdzięczność chorych, a konsekwentnym wspieraniem działań służących popularyzacji wiedzy o cukrzycy i edukacji chorych. To, że na Czwartkowych Obiadach może się spotykać tak liczne grono zainteresowanych, jest także po części jej zasługą. Dziękowano jej za anielskie ciepło, życzliwość i gotowość pomocy. 5

8 A N I O Ł Y Dr Krystyna Pisanko z Bielska Podlaskiego, specjalista chorób wewnętrznych i diabetolog, której udało się zorganizować pierwszy w województwie gabinet pielęgnacji stopy cukrzycowej. Pani doktor zasłużyła sobie także na uznanie swoją postawą, pełnym zrozumieniem dla dolegliwości chorych oraz cierpliwym, starannym przekazywaniem wskazówek. Okazała się prawdziwym aniołem opiekuńczym, skutecznie wspomagającym nie tylko własnych pacjentów, ale i ogólnie znaczną grupę diabetyków. Dr Felicja Pietraszek, diabetolog z Zabrza, może uchodzić za uosobienie Anioła z Energią. Stoją za nią ogromne dokonania zawodowe, wdzięczność i sympatia pacjentów, którzy rozmowę o niej zaczynają od słów ciepła i serdeczna. W 1954 roku zorganizowała w Zabrzu pierwszą w Polsce poradnię diabetologiczną i kierowała nią do 2000 roku. Pierwszym sukcesem Pani Doktor na skalę ogólnopolską było upowszechnienie intensywnej insulinoterapii. Skłoniła też pacjentów do prowadzenia szczegółowych, przez siebie opracowanych, dzienniczków samokontroli. Osiągnięcia zawodowe dr Pietraszek długo można by wyliczać. Założyła na Śląsku kilka poradni diabetologicznych, była regionalnym specjalistą w tej dziedzinie, wojewódzkim konsultantem, zorganizowała śląski oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i kilka lat mu przewodniczyła, nie ustawała w pracy edukacyjnej, w każdej formie, kierowanej do najróżniejszych grup chorych, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarek, farmaceutów, laborantów. Zawsze gotowa była dotrzeć z informacją, wykładem, w każdy inny sposób popularyzować wiedzę. Doktor Pietraszek nie mogła, chociażby ze względu na wiek (w tym roku skończyła 89 lat) przyjechać osobiście. Anioł pofrunie do niej nieco później. Wszyscy pozostali wyróżnieni nie kryli wzruszenia. Niczego nie oczekiwali, informacje o nim udało się do końca utrzymać w tajemnicy. 6 Cukrzyca a Zdrowie

9 Podziękowania nie były zdawkowe, atmosfera na sali ciepła i serdeczna. Każdy laureat miał okazję wysłuchać dedykowanej mu melodii, w wykonaniu zespołu Cymes. Wszyscy mieli wrażenie, że jak przy każdym kontakcie z Aniołami, świat stał się odrobinę lepszy. Redakcja Prof. dr hab. n. med. Maria Górska, Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szelachowska i Prof. dr hab. n.med. Irina Kowalska Lidia Monach i dr hab. n. med. Zenon Chwieśko z Towarzystwa Walki z Kalectwem Prof. dr hab. n. med. Anna Kurliszyn-Moskal 7

10 T E M A T N U M E R U Dobre miałam życie Doktor Felicję Pietraszek, diabetologa z Zabrza, której za niezwykle troskliwą, skuteczną a i długą pracę na rzecz chorych na cukrzycę redakcja magazynu Cukrzyca a Zdrowie podziękowała honorowym wyróżnieniem Anioł dla Anioła, już krótko przedstawialiśmy. Po uroczystości wręczenia nagrody Pani Doktor podzieliła się wspomnieniami. - Kiedy zaczęłam się zajmować chorymi na cukrzycę, diabetologia jako specjalność lekarska jeszcze nie istniała. Pacjentów przyjmowali interniści w ogólnych przychodniach. Dopiero w 1954 roku polecono zorganizować w Polsce dziesięć wojewódzkich ośrodków leczenia diabetyków. Nasz, na Śląsku, ruszył jako pierwszy. Skierowano do niego doktora Podoleckiego i mnie. Po roku doktor się wycofał, zostałam więc, ze specjalizacją II stopnia z interny, jego szefem. Nie miałam właściwie od kogo się uczyć. Pozostawała literatura i praktyka. Szybko diabetologia stała się moją pasją. W tamtych latach cukrzyca to było prawdziwe skaranie boskie, jej leczenie przypominało drogę przez mękę i dla pacjentów, i dla lekarzy. Poziom cukru oznaczyć można było tylko w laboratorium, gdzie wyniki były znane następnego dnia. Insulinę podawano dwa razy dziennie, strzykawkami wielokrotnego użytku. Brakowało dobrych, cienkich igieł, brakowało paratusów metalowych, naczyń, w których wygotowywało się igły i strzykawki, samymi strzykawkami trudno było odmierzyć właściwą porcję insuliny. Przyjmowaliśmy bardzo wielu pacjentów, dorosłych i dzieci. Pod drzwiami jedni drugich instruowali, jak domowym sposobem naostrzyć sobie igłę. Z czasem wszystko się normowało. Powstała na Śląsku gęsta, najgęstsza w kraju, sieć diabetologicznych poradni rejonowych, wyodrębniły się poradnie dla dzieci. Szkoliliśmy lekarzy i pielęgniarki. A ja zmieniłam spojrzenie na sposób leczenia cukrzycy. Impuls przyszedł z amerykańskiego specjalistycznego magazynu Diabetology. Zaprenumerował go dla mnie jeden z pacjentów. Trafiłam tam na opis leczenia przy pomocy tak zwanej sztucznej trzustki. Aparatura zajmowała pół pokoju. Nie o nią jednak chodziło, a o dawki insuliny, dzięki którym uzyskiwano wyrównanie cukrzycy. Dużo, dużo niższe. 8 Cukrzyca a Zdrowie

11 Podjęłam próbę. Najpierw z pacjentkami w ciąży. Wiele z nich traciło wówczas dzieci. Chętnie współpracowały, bardzo im na zdrowiu dzieci zależało. Mniejsze dawki, częściej, podskórnie. To jeszcze była stara, krystaliczna, zwierzęca insulina. Dobre efekty pojawiły się od razu. Rodziły się zdrowe dzieci z donoszonych ciąży. Czy były wątpliwości? Były, ale przykłady mówiły same za siebie. Pamiętam, jak jednemu z profesorów powiedziałam: Nie potrafię tego udowodnić naukowo, empirycznie wiem, że tak jest lepiej. Organizm nie produkuje przecież insuliny dwa razy na dobę, a wtedy, gdy jest ona potrzebna. Naśladowaliśmy naturę. Wprowadziliśmy dzienniczki samokontroli dla pacjentów. Niektórzy prowadzą je od pięćdziesięciu lat. Zrobiłam doktorat z diabetologii, ale o habilitacji nawet nie myślałam. Ten rodzaj kariery mnie nie interesował. Chciałam przede wszystkim pracować z pacjentami. Zresztą, przychodnia to był mój najlepszy uniwersytet. Stopniowo poprawiała się jakość sprzętu. Z każdego zagranicznego wyjazdu przywoziłam walizkę strzykawek dary firm wystawiających na medycznych kongresach. Mogłabym długo opowiadać zabawne historie o tym, jak sposobem pozyskiwaliśmy odczynniki, paski. Było trudno, ale to czasy były trudne. Władze były nam przychylne, nie mogę narzekać. Widać było, że nasza praca przynosi efekty. Wraz z rozbudową sieci przychodni ze szpitali zniknęły przypadki śpiączki ketokwasiczej. W Polsce wciąż się zdarzają, ale nie na Śląsku. W 1983 roku odeszłam z uczelni na emeryturę i mogłam całą energię skierować ku diabetykom. Kiedy zachorował mój mąż, chciałam poświecić mu cały swój czas. Nie, nie poprosił. Pacjenci cię potrzebują. Dumna jestem ze swojej rodziny. Mąż był inżynierem odlewnikiem, pracował w Świętochłowicach, za granicą zresztą też. Był dobrym człowiekiem. To za nim trafiłam na Śląsk. Lubię to miejsce. Lubię ludzi, którzy tu żyją. Urodziłam trzech synów, bardzo udanych. Moje wnuki robią doktoraty. W 2011 roku zdecydowałam się przejść na emeryturę. Tak na chłodno, z troski o zdrowie. Nie grozi mi jednak bezczynność. Wciąż mam plany. Spokojnie spoglądam wstecz. Mam poczucie zawodowego spełnienia. Tak, dobre miałam życie. Wysłuchała Dorota Wysocka 9

12 T E M A T N U M E R U Nietolerancja glutenu jest w skali światowej jednym z najczęściej występujących zaburzeń. 10 Cukrzyca a Zdrowie

13 cukrzyca a gluten Gluten jest substancją białkową, którą otrzymuje się podczas wymywania pod bieżącą wodą skrobi i rozpuszczalnych składników z mąki pszennej. Charakteryzuje się on dużą sprężystością i elastycznością, a w przemyśle piekarskim jest miernikiem właściwości wypiekanych mąk. Gluten jest białkiem niejednorodnym, polimorficznym, rozpuszczalnym w alkoholu. Ponad połowę jego objętości stanowią gliadyny oraz gluteniny i albuminy. Gliadyna jest prolaminą, białkiem zawierającym duże ilości aminokwasów: proliny i kwasu glutaminowego. Do glutenu zalicza się także prolaminy innych zbóż, jak sekalinę z żyta, hordeinę z jęczmienia i aweninę z owsa. Nietolerancja glutenu jest w skali światowej jednym z najczęściej występujących zaburzeń. Celiakia, czyli choroba trzewna, jest enteropatią glutenowrażliwą jelita cienkiego o podłożu immunologicznym, spowodowaną trwałą nietolerancją glutenu, występującą u osób z predyspozycją genetyczną. Fragmentem glutenu odpowiedzialnym za aktywację układu immunologicznego jest polipeptyd złożony z 33 aminokwasów, oporny na działanie kwasu żołądkowego i innych enzymów proteolitycznych. U osób uwarunkowanych genetycznie spożywanie nawet małych ilości glutenu powoduje reakcję odpornościową jelita cienkiego, wywołując przewlekły stan zapalny, który prowadzi do zaniku kosmków i zaburzeń wchłaniania składników odżywczych. Choroba może ujawnić się w każdym wieku, ale najczęściej jest rozpoznawana u dzieci poniżej piątego roku życia. W okresie dojrzewania obserwuje się bardzo często remisję kliniczną choroby. Szczyt zachorowań pojawia się między 35 a 55 rokiem życia. W Polsce celiakię rozpoznaje się z częstotliwością 1:15000 urodzonych dzieci. Obraz kliniczny celiakii jest różnorodny. Klasyczną postacią choroby jest postać jelitowa, występująca głównie u dzieci. Dominującymi jej objawami są biegunki, wzdęcia i bóle brzucha, chudnięcie, niedożywienie, utrata apetytu oraz zespół złego wchłaniania (niedobór białek, anemia, krzywica, niedobory witamin, wtórna nietolerancja dwucukrów, alergia na inne pokarmy, zaburzenia osobowości). Klasyczna postać celiakii stanowi około 30 proc. wszystkich przypadków choroby. U wielu chorych, zwłaszcza dorosłych, dominują objawy niedotyczące układu pokarmowego. Jest to tzw. celiakia nietypowa. Jej objawy związane są z zaburzeniami wchłaniania witamin i składników mi- 11

14 T E M A T N U M E R U neralnych. Są to, różne objawy skórne, objawy neurologiczne (neuropatia, ataksja), nawracające afty jamy ustnej, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, niska masa kości, patologiczne złamania kości, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni i zaniki mięśniowe, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość megaloblastyczna, krwawienia, wybroczyny, zmniejszenie wzrostu, utrzymujące się uczucie zmęczenia i osłabienia. Objawy te często występują selektywnie, co utrudnia rozpoznanie choroby. Jedną z form celiakii jest postać niema bezobjawowa lub skąpoobjawowa. Rozpoznawana jest najczęściej u osób pozornie zdrowych podczas przypadkowych badań. Na podstawie europejskich i amerykańskich serologicznych badań przesiewowych szacuje się, że celiakia bezobjawowa występuje z częstością 1:100 do 1:300. Podstawą rozpoznania celiakii są serologiczne testy laboratoryjne, takie jak: 1. przeciwciała przeciwretikulinowe (ARA) w klasie IgA i IgG, 2. przeciwciała przeciwgliadynowe (AGA) w klasie IgA i IgG, 3. przeciwciała przeciwko endomysium (EMA), także w klasie IgA i IgG, 4. przeciwciała w klasie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (ttg). Najbardziej przydatnym testem w diagnostyce celiakii jest oznaczanie ttg. Test AGA jest pomocny nie tylko w wykryciu choroby, ale także pomaga w ocenie wyników jej leczenia. Obecność przeciwciał EMA potwierdza wrażliwość na gluten, lecz nie u wszystkich tych pacjentów występuje celiakia. Definitywnym potwierdzeniem rozpoznania, poza testami serologicznymi, są badania histopatologiczne błony śluzowej jelita cienkiego, które w przypadku celiakii wykazują zmiany zanikowe w obrębie kosmków jelitowych. Jeżeli biopsja jelit jest prawidłowa, a w surowicy występują pozytywne markery, to rozpoznaje się celiakię potencjalną. Często taka forma celiakii pojawia się u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, jak cukrzyca insulinozależna, zapalenie tarczycy, zespół Downa, zespół Turnera i Williama oraz niedobór IgA. U osób z celiakią potencjalną niesprzyjające warunki, takie jak zakażenie przewodu pokarmowego, ciąża, stres, wzrost spożycia glutenu, mogą prowadzić do ujawnienia się choroby. Zachorowanie na chorobę trzewną jest związane z predyspozycją genetyczną, której markerami są antygeny zgodności tkankowej HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8. Celiakia występuje częściej niż w ogólnej populacji u chorych na: - cukrzycę typu 1 (5-8%), - autoimmunologiczne choroby tarczycy (5%), - zespół Downa (5-12%), - zespół Turnera (4-8%), - zespół Williama (8%), - niedobór IgA (2-8%). 12 Cukrzyca a Zdrowie

15 Wymienione choroby stanowią wskazania do przesiewowych badań serologicznych w kierunku celiakii. Ujemny wynik badania u osoby spożywającej gluten > 1 rok nie wyklucza uzyskania dodatniego wyniku w późniejszym wieku. Występowanie celiakii u osób chorych na cukrzycę typu 1 związane jest ze wspólnym tłem genetycznym HLA-DQ2 i HLA-DQ8. W ostatnich latach stwierdzono, że zarówno w celiakii, jak i cukrzycy insulinozależnej czynnikiem odpowiedzialnym za zwiększoną przepuszczalność jelit jest białkowy modulator zonulina. Wzrost przepuszczalności jelit obserwowany jest u osób predysponowanych do cukrzycy na kilka lat przed jej wystąpieniem (średnio 3,5 roku wcześniej). Wykazano ponadto, że wczesne wprowadzanie glutenu do diety niemowlęcia (poniżej 3 miesiąca życia) zwiększa 6-9-krotnie ryzyko wystąpienia cukrzycy. Późne wprowadzanie glutenu (powyżej 6 miesiąca życia) jest czynnikiem ryzyka rozwoju przeciwciał, zapoczątkowujących cukrzycę typu 1. Gluten jest jednym z najczęstszych (po mleku) alergenów białkowych. Alergia na gluten jest schorzeniem odrębnym od celiakii. W zależności od czasu wystąpienia reakcję uczuleniową na gluten można podzielić na natychmiastową, występującą w ciągu kilku minut do godziny po spożyciu pokarmu i późną, objawiającą się po kilku godzinach lub nawet 1-2 dniach. Pierwszy typ reakcji może objawiać się jednym lub kombinacją kilku niżej wymienionych objawów: - biegunka - wymioty - wodnisty katar - problemy z oddychaniem - pokrzywka - atopowe zapalenie skóry - a nawet wstrząs anafilaktyczny. Reakcja późna objawia się biegunką, atopowym zapaleniem skóry, obrzękiem naczynioruchowym, pokrzywką lub uczuciem zimna. U dzieci są to najczęściej objawy atopowego zapalenia skóry, rzadziej objawy ze strony układu pokarmowego czy oddechowego, które występują po spożyciu niewielkich, miligramowych ilości glutenu. W przeciwieństwie do celiakii większość dzieci wyrasta z tego typu alergii. U dorosłych objawy alergii wywołuje spożycie co najmniej 10 g glutenu. Często objawy pod postacią pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego czy uczucia zimna pojawiają się po wysiłku fizycznym, zmęczeniu i nie są kojarzone z posiłkiem spożytym np. kilka dni temu. W odróżnieniu od dzieci, problem alergii na gluten u osób dorosłych może trwać latami. Jedyną formą leczenia trwałej lub przemijającej nietolerancji glutenu jak też reakcji na gluten jest dieta bezglutenowa. W przypadku celiakii dieta taka stosowana jest przez całe życie pacjenta. Przemijająca nietolerancja glutenu wymaga stosowania diety 13

16 T E M A T N U M E R U bezglutenowej przez okres dwóch lat, natomiast u osób z alergią na gluten czas stosowania diety jest określany indywidualnie. Dieta bezglutenowa polega na wyeliminowaniu ze spożycia produktów zawierających gluten, a więc środków spożywczych wyprodukowanych na bazie surowców zbożowych, pochodzących z pszenicy, jęczmienia, żyta i owsa. Surowcami takimi są zwykle mąki, kasze oraz płatki z tych zbóż. Produktami naturalnie zawierającymi gluten są mąka pszenna, żytnia, jęczmienna, pieczywo pszenne, żytnie, mieszane, wielozbożowe, chrupkie, pumpernikiel, maca, płatki pszenne, owsiane, żytnie i jęczmienne, musli, kasza jęczmienna, pęczak jęczmienny, kasza manna, kuskus, kasza owsiana, pęczak owsiany, kaszki błyskawiczne zbożowe i mleczno-zbożowe, makarony, pyzy, wyroby garmażeryjne mączne, omlety, pieczywo cukiernicze trwałe, wafle, herbatniki, pierniczki, biszkopty, sucharki, paluszki, ciasta, drożdżówki, pizza, bułka tarta, proszek do pieczenia, budynie, kremy cukiernicze, opłatek, kawa zbożowa, kakao owsiane, napoje zawierające słód z jęczmienia, piwo, wódki żytnie. Osoby stosujące dietę bezglutenową powinny też zwracać baczną uwagę na inne produkty, które - z natury bezglutenowe - mogą zawierać gluten lub być zanieczyszczone glutenem. Produktami, do których mogą być dodawane preparaty zawierające gluten należą chipsy, produkty typu snack, żółty ser (powlekanie powierzchni sera), kiełbasy drobno rozdrobnione, parówki, konserwy mięsne wysokowydajne, wędliny podrobowe, konserwy drobiowe, wyroby garmażeryjne mięsne, konserwy rybne, wyroby rybne panierowane, panierki do mięs i ryb, produkty wegetariańskie (np. pasztety sojowe), warzywa zasmażane, placki ziemniaczane zagęszczane mąką, napoje owocowo- -warzywne, koncentraty spożywcze zup i sosów, jogurty, lody, guma do żucia, aromaty, przyprawy korzenne, sosy sałatkowe, produkty wspomagające odchudzanie, tabletki przeciwbólowe, preparaty witaminowe, niektóre owoce np. jabłka (powlekanie skórki preparatami glutenu, zabezpieczające przed wysychaniem), kisiel, przetwory owocowe, dla małych dzieci, gotowe dania obiadowe dla małych dzieci. Zgodnie z dyrektywą UE, etykiety wszystkich produktów spożywczych powinny zawierać informację o zawartości glutenu w produkcie, jak też o możliwości skażenia produktu glutenem. Dokładne czytanie składu produktu chroni przed nieświadomym spożyciem glutenu, co jest szczególnie ważne dla osób stosujących ścisłą dietę bezglutenową. Produkty bezglutenowe zawierają na opakowaniach charakterystyczne oznakowanie przekreślony kłos. W diecie bezglutenowej produktami dozwolonymi do spożycia są zboża naturalnie niezawierające glutenu, jak ryż, kukurydza, gryka, proso, szarłat, sorgo, quinoa (komosa ryżowa), maniok. Poleca się więc mąki bezglutenowe (gryczana, jaglana, kukurydziana, ryżowa); skrobię kukurydzianą i ryżową; pieczywo i makarony z mąki ryżowej, kukurydzianej, gryczanej, ziemniaczanej, sojowej; gotowe pieczywo bezglutenowe lub makarony bezglutenowe oznakowane na opakowaniu; ryż biały i brązowy, płatki ryżowe, kaszki ryżowe; wafle ryżowe i kukurydziane; płatki i chrupki kukurydziane; kaszę gryczaną; kaszę jaglaną i tapiokę. Dozwolone są również: mleko świeże, w proszku, skondensowane, śmietana, kefir, sery białe, topione, świeże mięso, ryby, drób, owoce morza, masło, margaryny, oleje, wszystkie owoce świeże, mrożone, w puszkach, soki owocowe, wszystkie warzywa świeże, mrożone i konserwowe, ziemniaki, groch, fasola, soczewica, orzechy, skrobia ziemniaczana, cukier, dżemy, miód, galaretki, ciasta i ciasteczka przygotowane z mąki kukurydzianej, tapioki, desery ryżowe, kisiele i budynie domowe z mąki ziemniaczanej, landrynki, ciasta i ciastka gotowe bezglutenowe, sól, pieprz, zioła, cynamon, goździki, chili, gałka muszkatołowa, ocet winny, herbata, kawa naturalna, wody mineralne, kompoty i napary z ziół. Zboża bezglutenowe charakteryzują się wysoką wartością odżywczą. Dostarczają nie tylko bezglutenowego białka, ale są źródłem kwasów tłuszczowych jedno- i wielonienasyconych, błonnika, składników mineralnych, witamin i antyoksydantów. Na szczególną uwagę zasługuje amarantus, którego wartość odżywcza sprawia, że jest zalecany nie tylko jako składnik diety osób chorych na celiakię, ale również w żywieniu osób z chorobami układu krążenia, układu kostnego czy anemią. Poleca się go kobietom w ciąży, sportowcom, osobom starszym i rekonwalescentom. 14 Cukrzyca a Zdrowie

17 Kasza gryczana i jaglana uznawane są za jedne z cenniejszych kasz pod względem odżywczym i dietetycznym. Ziarna komosy ryżowej dostarczają bezglutenowego białka, zawierającego osiem niezbędnych egzogennych aminokwasów, takich jak lizyna, metionina, treonina, leucyna, izoleucyna, walina, fenyloalanina i tryptofan. Rozpoczęciu kuracji dietetycznej towarzyszy zanik objawów klinicznych, normalizacja wyników badań na przeciwciała i przywrócenie normalnej struktury śluzówki jelita cienkiego. Już po kilku dniach stosowania diety bezglutenowej następuje poprawa apetytu i nastroju, po czym stopniowo ustępują objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz normalizują się inne zaburzenia metaboliczne, jak anemia z niedoboru żelaza. U osób z rozpoznaną nietolerancją glutenu, przestrzeganie diety bezglutenowej redukuje objawy niedoborów i zmniejsza ryzyko wystąpienia późnych powikłań, jak cukrzyca, choroby tarczycy, osteoporoza, choroby nerek, choroba wrzodowa dwunastnicy, nowotwory przewodu pokarmowego. Przy cukrzycy współistniejącej z celiakią, dieta bezglutenowa z zachowaniem zasad diety cukrzycowej poprawia metabolizm i ewentualnie zmniejsza niedobór insuliny. Osoby z nierozpoznaną nietolerancja czy alergią na gluten często nie zdają sobie sprawy, że różne nietypowe dolegliwości mogą być związane z tymi chorobami. Warto jest czasem ograniczyć lub wykluczyć z diety produkty zawierające gluten. Może mieć to korzystny wpływ na zdrowie i samopoczucie u osób z przewlekłymi chorobami, zwłaszcza takimi jak cukrzyca, choroby tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, osteoporoza czy zespół jelita drażliwego. Dr hab. n. med. Danuta Pawłowska Katedra Zdrowia Publicznego, WSAP, Białystok SKŁADNIK PRODUKT ZAWARTOŚĆ W 100 G PRODUKTU WAPŃ MAGNEZ ŻELAZO CYNK Nasiona amarantusa Kasza gryczana Kukurydza Tapioka granulat Kasza jaglana Ryż biały Ryż brązowy Nasiona amarantusa Kasza gryczana Kukurydza Tapioka granulat Kasza jaglana Ryż biały Ryż brązowy Nasiona amarantusa Kasza gryczana Kukurydza Tapioka granulat Kasza jaglana Ryż biały Ryż brązowy Nasiona amarantusa Kasza gryczana Kukurydza Tapioka granulat Kasza jaglana Ryż biały Ryż brązowy 214 mg 25 mg 6 mg 20 mg 10 mg 10 mg 32 mg 308 mg 218 mg 37 mg 1 mg 100 mg 13 mg 110 mg 8,99 mg 2,8 mg 0,8 mg 1,58 mg 4,8 mg 0,8 mg 1,3 mg 3,66 mg 3,5 mg 0,4 mg 0,12 mg 3,4 mg 1,73 mg 1,5 mg 15

18 T E M A T N U M E R U Forum diabetologów w Lizbonie Słynąca z tramwajów, pełna nieodpartego uroku Lizbona stała się światowym centrum dyskusji na temat cukrzycy. Ponad 17 tys. lekarzy różnych specjalności zjechało do stolicy Portugalii, aby uczestniczyć w 47. dorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD, European Association for the Study of Diabetes). Wśród zaprezentowanych ponad 1300 oryginalnych doniesień co najmniej kilkadziesiąt było bardzo intrygujących i dających sporo do myślenia. O niektórych można śmiało powiedzieć, że wyznaczyły nowe kierunki rozwoju światowej diabetologii. Na początku zjazdu przedstawiono najnowsze, alarmujące dane Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF, International Diabetes Federation) dotyczące występowania cukrzycy na świecie. Okazuje się, że w 2011 r. liczba cukrzyków sięgnęła 366 milionów, choć wcześniej szacowano, że będzie ich tylko 285 milionów. Eksperci ostrzegają, że oznacza to, iż epidemia cukrzycy rozwija się szybciej niż przypuszczano i nabrała wręcz zawrotnego tempa. Aż 85 proc. wszystkich zachorowań na cukrzycę na świecie stanowią przypadki cukrzycy typu 2. Choć wcześniej sądzono, że jest ona chorobą typową dla osób w wieku średnim i starszym, to dane zaprezentowane w Lizbonie przez badaczy z Uniwersytetu w Pittsburgu w Stanach Zjednoczonych świadczą o tym, że zachorowalność na cukrzycę typu 2 zaczyna niepokojąco wzrastać również wśród dzieci i młodzieży. Do niedawna osoby przed 19 rokiem życia chorowały głównie na mającą podłoże autoimmunologiczne cukrzycę typu 1. Jak się okazuje, w ciągu ostatnich 20 lat liczba przypadków cukrzycy typu 2 wśród dzieci i młodzieży w USA wzrosła aż 10-krotnie. Najczęściej na cukrzycę typu 2 zapadają dziewczynki będące w okresie dojrzewania (średnio w wieku lat). Wśród czynników zwiększających ryzyko zachorowania wymieniono przede wszystkim otyłość, a także występowanie cukrzycy typu 2 lub oporności na insulinę w najbliższej rodzinie. 16 Cukrzyca a Zdrowie

19 Uwaga na zanieczyszczone powietrze Dr Wolfgang Rathmann z Instytutu Biometrii i Epidemiologii w niemieckim Duesseldorfie wskazał na nowy, dotąd nie badany czynnik wpływający na wzrastającą zachorowalność na cukrzycę na świecie a mianowicie na zanieczyszczenia powietrza. W pierwszej przeprowadzonej przez niego obserwacji uczestniczyło 1775 kobiet w wieku lat, mieszkanek Zagłębia Ruhry, czyli jednego z najsilniej uprzemysłowionych regionów Niemiec. Okazało się, że kobiety tym częściej chorowały na cukrzycę, im bardziej były narażone na wdychanie spalin samochodowych. Następne badanie kierowane przez dr. Rathmanna - Heine Nixdorf Recall Study - prowadzone jest w grupie ponad 4 tys. mieszkańców Zagłębia Ruhry. Jak dotąd stwierdzono w nim, że prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 jest istotnie większe u osób mieszkających w pobliżu ruchliwej drogi (maksymalnie w odległości 100 m) niż u osób, których domy oddalone są od drogi o co najmniej 200 m. Fizjologiczny mechanizm tej zależności nie został jeszcze wyjaśniony, ale prawdopodobne jest, że zanieczyszczenia powietrza powodują powstanie niewielkiego, lecz przewlekłego stanu zapalnego w płucach, a następnie wzrost zawartości komórek i białek prozapalnych w krwiobiegu i w konsekwencji wzrost ryzyka cukrzycy. Zdaniem autora prezentacji, przedstawione w Lizbonie dowody, choć bardzo sugestywne, są jeszcze niewystarczające do jednoznacznego stwierdzenia związku pomiędzy zanieczyszczeniem powietrza a zwiększonym ryzykiem cukrzycy typu 2. Konieczne są dalsze badania i obserwacje. Nietypowe powikłania Najpowszechniejszymi i zarazem najlepiej poznanymi powikłaniami cukrzycy są schorzenia sercowo-naczyniowe. Międzynarodowa Federacja Cukrzycy oszacowała, że w samym tylko 2011 r. z ich powodu umrze około 4 milionów diabetyków na świecie. Ale podczas 47. kongresu EASD mówiono także o innych, zdecydowanie mniej znanych powikłaniach cukrzycy - większej podatności na nowotwory i pogorszeniu funkcji płuc. Włoska diabetolog, dr Vittoria D Esposito przekonywała, że - zgodnie ze światowymi statystykami - zachorowania na raka, a szczególnie na raka piersi, szyjki macicy, trzustki, wątroby i pęcherza moczowego, są znamiennie częstsze wśród osób chorych na cukrzycę niż w pozostałej części populacji. Specjaliści nie są zgodni co do przyczyn tej zależności. Wśród potencjalnych mechanizmów odpowiadających za większą podatność diabetyków na nowotwory wymienia się m.in. przewlekłe procesy zapalne i otyłość trzewną. Innym wyjaśnieniem zwiększonego ryzyka raka u osób z cukrzycą, może być udział glukozy w odżywianiu i funkcjonowaniu komórek nowotworowych. Glukoza jest ich podstawowym źródłem energii, a ponadto sprzyja uwalnianiu wolnych rodników, pobudza syntezę DNA i upośledza proces tworzenia enzymów naprawczych. Stąd wzięły się podejrzenia naukowców, że wzrost guza może być uzależniony od dostępności glukozy. O słabszym funkcjonowaniu płuc u osób z cukrzycą mówił natomiast endokrynolog ze Szpitala Uniwersyteckiego Vall d Hebron w Barcelonie - prof. Albert Lecube. Ostatnie z przeprowadzonych przez niego badań dotyczących tego zagadnienia objęło 75 chorobliwie otyłych kobiet, które nigdy nie paliły papierosów. Część z nich miała stwierdzoną insulinooporność i jak się okazało, w tej grupie funkcjonowanie płuc (mierzone za pomocą parametru FEV1, tj. objętości wydychanego powietrza w czasie 1 sekundy forsownego oddechu) było znacznie gorsze niż w grupie pacjentek bez insulinooporności. Oprócz insulinooporności na słabsze działanie płuc u diabetyków może wpływać m.in. nasilona glikacja białek, prowadząca do zmniejszenia elastyczności płuc lub zniszczenie przez cukrzycę drobnych naczyń krwionośnych, zaopatrujących płuca. Nowoczesne leczenie Podczas kongresu EASD tradycyjnie sporo miejsca poświęcono farmakologicznemu leczeniu cukrzycy, przede wszystkim nowoczesnej terapii inkretynowej. Podkreślono, że w terapii cukrzycy ważna jest nie tylko kontrola poziomu cukru we krwi, ale także unikanie epizodów niedocukrzeń i zapobieganie przyrostowi masy ciała. Zaletą leków inkretynowych jest właśnie to, że minimalizują ryzyko i maksymalizują bezpieczeństwo terapii. Na grupę le- 17

20 T E M A T N U M E R U ków inkretynowych składają się dwie klasy: podawane w postaci iniekcji podskórnych analogi glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) oraz doustne gliptyny (inhibitory dipeptydylo-peptydazy 4 - DPP4). W Polsce leki te wciąż nie są refundowane, a przez to są rzadko stosowane i nadal traktowane jako nowość. Tymczasem na świecie wartość terapeutyczna inkretynomimetyków jest już kwestią nie podlegającą dyskusji. Rozważa się raczej różne połączenia tych preparatów ze sobą, a także z insuliną. Zupełnie nową, po raz pierwszy zaprezentowaną w Lizbonie koncepcją jest pomysł zastosowania jednego z analogów GLP-1, liraglutydu, w leczeniu cukrzycy typu 1. Z przedstawionych w Portugalii badań wynika też, że podawanie nowoczesnych leków inkretynowych warto rozpocząć już na wczesnym etapie rozwoju cukrzycy. W dotychczasowej praktyce klinicznej leczenie cukrzycy rozpoczyna się od podawania metforminy, następnie dodając w razie niewystarczającej skuteczności metforminy drugi, starszy, doustny lek przeciwcukrzycowy, np. pochodną sulfonylomocznika, a dopiero w następnej kolejności lek inkretynowy. Naukowcy z Uniwersytetu w Oksfordzie wykazali jednak, że u 72 proc. pacjentów, którzy otrzymali liraglutyd jako pierwszy lub drugi w życiu lek przeciwcukrzycowy, już po 26 tygodniach uzyskano prawidłowy poziom hemoglobiny glikowanej HbA1c w krwi. Dla porównania w grupie chorych leczonych kilkoma lekami przeciwcukrzycowymi przed podaniem liraglutydu, zadowalającą kontrolę cukrzycy uzyskano tylko u 49 proc. pacjentów. Ponadto wśród osób, którym podano liraglutyd wcześniej, istotnie częściej odnotowano poprawę w funkcjonowaniu komórek beta trzustki. Autorzy tego badania skonkludowali zatem, że nie należy czekać z włączeniem liraglutydu do terapii cukrzycy. Prezentowane podczas 47. kongresu EASD rezultaty badań klinicznych potwierdziły też wysoką skuteczność terapeutyczną i korzystny profil bezpieczeństwa inhibitorów DPP-4: saksagliptyny (również w skojarzeniu z insuliną), linagliptyny i wildagliptyny. 18 Cukrzyca a Zdrowie Nowe pomysły terapeutyczne Coraz więcej prac na zjazdach diabetologów dotyczy zupełnie nowych klas leków przeznaczonych do leczenia cukrzycy typu 2. Jedną z nich są tzw. gliflozyny, których mechanizm działania zasadza się na wywoływaniu u pacjenta cukromoczu. Leki te są inhibitorami znajdujących się w nerkach receptorów SGLT2, które odpowiadają za wychwyt glukozy z moczu. Zablokowanie tych receptorów skutkuje zmniejszeniem resorpcji glukozy i zwiększeniem jej wydalania z moczem. W ten sposób chorzy tracą wraz z moczem nie tylko glukozę, ale także kalorie i sód. Zaletą gliflozyn jest to, że działają normalizująco jednocześnie na kilka parametrów poziom hemoglobiny glikowanej, masę ciała oraz ciśnienie tętnicze krwi. Takiego leku dotychczas w diabetologii nie było zauważył podczas jednej z lizbońskich sesji dr Peter Rossing ze Steno Diabetes Center w Kopenhadze. Gliflozyny nie są jednak pozbawione działań niepożądanych. Powodowany przez nie cukromocz sprzyja bakteryjnym zakażeniom układu moczowo-płciowego, zwłaszcza w przypadku kobiet, a taki skutek uboczny może okazać się nie do zaakceptowania przez pacjentki. Dlatego przyszłość tej klasy leków jest jeszcze niejasna. Na razie żaden z inhibitorów SGLT2 nie został zarejestrowany do stosowania w praktyce klinicznej. W lipcu br. bliska uzyskania licencji była już dapagliflozyna, ale amerykańska Agencja ds.

21 Żywności i Leków (Food and Drug Administration) wstrzymała się z wydaniem stosownej decyzji i zażądała od producenta dostarczenia więcej danych dotyczących profilu bezpieczeństwa tego leku. Dwie inne, kompletnie nowe, grupy farmaceutyków przeciwcukrzycowych to leki blokujące działanie glukagonu, czyli naturalnego antagonisty insuliny oraz leki aktywujące glukokinazę, czyli jeden z pierwszych enzymów biorących udział w metabolizowaniu glukozy. Oba te mechanizmy działania nowych leków nacelowane są na wzmocnienie w organizmie roli insuliny. A może chirurgia Jedna z ciekawszych sesji podczas zjazdu dotyczyła możliwości wykorzystania w leczeniu cukrzycy typu 2 operacji bariatrycznych, polegających na zmniejszeniu objętości żołądka i dwunastnicy. Kilka niezależnych zespołów badawczych, m.in. z Włoch, Finlandii, Szwajcarii i Holandii, przedstawiało wyniki własnych badań wskazujące, że tego typu operacje dają trwały efekt wyleczenia z cukrzycy, co sugeruje, że uderzają one w przyczynę tej choroby tj. w mechanizm generowania insulinooporności. Kluczowe dla poprawy parametrów diabetologicznych wydaje się być wyłączenie dwunastnicy i ta właśnie hipoteza jest obecnie intensywnie badana na świecie. Konsekwencją wyłączenia dwunastnicy jest następująca niemal natychmiast po operacji modyfikacja wydzielania hormonów istotnych dla metabolizmu glukozy i lipidów, m.in. greliny, GLP-1, insuliny, leptyny i adinopektyny. Nowinki technologiczne Kolejna grupa lizbońskich prezentacji odnosiła się do nowinek sprzętowo-technologicznych, wykorzystywanych w kontrolowaniu cukrzycy i ograniczaniu jej powikłań. Duże zainteresowanie wzbudziła możliwość bezkrwawego pomiaru glikemii, za pomocą wszczepialnego pod skórę maleńkiego chipa. Działa on w oparciu o zasadę indukcji elekromagnetycznej i sprzężony jest ze specjalnym, noszonym na nadgarstku i przypominający zegarek, rejestratorem. Zdaniem prezentujących to urządzenie Amerykanów ma ono dużą szansę, aby w przyszłości zastąpić klasyczny glukometr. Podczas kongresu chwalono też dostępny już na rynku (także polskim) test Neuropad, służący do rozpoznania - w warunkach domowych - neuropatii cukrzycowej i wynikającej z niej stopy cukrzycowej. Test ten ocenia stan nawodnienia stopy, co oznacza, że uzyskiwany wynik jest obiektywny, w przeciwieństwie do rutynowo wykonywanego w gabinecie lekarskim badania za pomocą drgającego kamertonu lub igły. Następny, 48. kongres Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą odbędzie się 1-5 października 2012 r. w Berlinie. Sądząc po tym, jak szybko dokonuje się postęp we współczesnej diabetologii, zapowiada się on równie interesująco, jak zjazd w Lizbonie. Marta Koton-Czarnecka 19

22 W A R T O W I E D Z I E Ć Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, spowodowaną zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek. Przyczyną tych zaburzeń jest defekt wydzielania insuliny i/lub nieefektywność jej działania. Na cukrzycę typu 2 choruje ok. 95 proc. wszystkich diabetyków. Liczba nowych przypadków cukrzycy jest tak duża, że określa się ją mianem epidemii XXI wieku. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2 mln osób i uważa się, że liczba ta będzie w najbliższych latach szybko wzrastać. Bezobjawowy, często kilkuletni okres choroby sprawia, że u połowy diabetyków cukrzyca nie została jeszcze rozpoznana. Głównym celem leczenia cukrzycy jest kontrola gospodarki węglowodanowej, normalizacja zaburzeń lipidowych, ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcja masy ciała u chorych z nadwagą i otyłością. Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 są doustne leki hipoglikemizujące, stosowane w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym, łącząc ze sobą leki z różnych grup lub leki doustne z insuliną. INKRETYNY W LECZENIU Prawidłowo zbilansowana dieta powinna zawierać takie produkty, które w pełni pokryją całodobowe zapotrzebowanie człowieka na energię, białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy i składniki mineralne. Węglowodany są głównym elementem energetycznym diety, gdyż powinny pokrywać w 55-65% dobowe zapotrzebowanie na energię. Glukoza jest głównym cukrem prostym, wykorzystywanym przez ludzki organizm. Poziom glukozy we krwi wzrasta po spożyciu posiłku zawierającego węglowodany. Zjawisko to jest natychmiastowym bodźcem dla komórek beta trzustki do wydzielenia insuliny, hormonu odpowiedzialnego za utrzymanie stałego poziomu glikemii. Insulina przyspiesza transport glukozy do tkanek i nasila jej zużycie w tkankach. Insulina zwiększa utlenianie czyli spalanie glukozy, nasila syntezę glikogenu oraz zwiększa syntezę tłuszczów i białek. Gdy poziom glukozy we krwi obniża się do wartości poniżej prawidłowych, pobudzane są komórki alfa trzustki i wydziela się glukagon, hormon podwyższający poziom glikemii. Glukagon zwiększa proces glikogenolizy, czyli rozpadu glikogenu do glukozy oraz przyspiesza syntezę glukozy z substratów takich, jak np. niektóre aminokwasy. W utrzymaniu stałego poziomu glukozy we krwi dużą rolę odgrywają hormony jelitowe. Zwrócono uwagę na to, że po doustnym spożyciu glukozy odpowiedź insuliny jest większa niż po dożylnym podaniu cukru. Obecność węglowodanów w przewodzie pokarmowym pobudza dwunastnicę i jelito cienkie do wydzielania tzw. inkretyn, które stymulują komórki trzustki do wydzielania insuliny. Hormony inkretynowe działają tylko przy zwiększonym poziomie glukozy we krwi. Do najważniejszych hormonów inkretynowych zalicza się glukozależny peptyd insulinotropowy (GIP) oraz glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1). GLP-1 syntetyzowany jest przez komórki L w dystalnej części jelita cienkiego i okrężnicy. Wydzielany jest do krążenia w ciągu kilku minut po posiłku. Hormon ten pobudza wydzielanie insuliny i hamuje wydzielanie glukagonu. Ponadto opóźnia opróżnianie żołądka oraz zmniejsza apetyt. Peptyd jest szybko rozkładany przez enzym dipeptydylopeptydaza-iv (DPP-4). GIP wydzielany jest przez komórki K błony śluzowej dwunastnicy i proksymalnej części jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek węglowodanowy i tłuszczowy. Pobudza wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki. W porównaniu do GLP-1 w mniejszym stopniu hamuje wydzielanie glukagonu, minimalnie wpływa na opróżnianie żołądka i nie zmniejsza apetytu. Hiperglikemia na czczo jest podstawowym objawem cukrzycy, niezależnym od patomechanizmu powstania choroby. W cukrzycy typu 2 wrażliwość tkanek na działanie insuliny jest obniżona, czyli tkanki są insulinooporne. W początkowym okresie choroby, wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki jest zachowane, ale po wielu latach schorzenia dochodzi do degeneracji trzustki i zmniejszenia wydzielania insuliny. Stwierdzono także, iż u pacjentów z cukrzycą typu 2 zaburzony jest efekt inkretynowy. Na cukrzycę typu typu 2 stanowi ok. 95 proc. wszystkich diabetyków. Liczba nowych przypadków cukrzycy jest tak duża, że określa się ją mianem epidemii XXI wieku. W Polsce na cukrzycę choruje ponad 2 mln osób i uważa 20 Cukrzyca a Zdrowie

23 się, że liczba ta będzie w najbliższych latach szybko wzrastać. Bezobjawowy, często kilkuletni okres choroby sprawia, że u połowy diabetyków cukrzyca nie została jeszcze rozpoznana. Głównym celem leczenia cukrzycy jest kontrola gospodarki węglowodanowej, normalizacja zaburzeń lipidowych, ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcja masy ciała u chorych z nadwagą i otyłością. Prawidłowa dieta i aktywność fizyczna są podstawą nie tylko profilaktyki, ale i leczenia cukrzycy. Znacząca większość pacjentów wymaga terapii lekami obniżającymi poziom glikemii. W leczeniu cukrzycy typu 2 najczęściej stosowane są doustne leki hipoglikemizujące. Jeżeli zawodzi kontrola gospodarki węglowodanowej, leki doustne kojarzone są z insuliną, lub też przechodzi się na leczenie insuliną. CUKRZYCY TYPU 2 Najnowszym osiągnięciem medycyny w leczeniu cukrzycy typu 2 są leki inkretynowe, których zadaniem jest obniżenie poziomu cukru we krwi poprzez nasilenie fizjologicznego efektu inkretynowego. Zwiększenie tego efektu możliwe jest przez zastosowanie syntetycznych analogów inkretyn o dłuższym czasie działania i niewrażliwych na działanie enzymu DPP-4 lub nasilenie działania fizjologicznych inkretyn przez zahamowanie aktywności proteolitycznej DPP-4. Obecnie stosowane są dwie grupy leków inkretynowych: 1. analogi GLP-1 oraz agoniści receptora GLP-1 2. inhibitory dipeptydylopeptydazy-iv (DPP-4). Pierwsza grupa leków inkretynowych to tzw. inkretynomimetyki, których działanie jest identyczne z naturalnymi inkretynami, przy czym substancje charakteryzuje oporność na działanie DPP-4. Stosowane są podskórnie. Analogiem cząsteczki GLP-1 jest liraglutyd, wykazujący 97 proc. podobieństwo z naturalnym hormonem. Stymuluje wydzielanie insuliny w sposób zależny od glukozy, zmniejsza wydzielanie glukagonu, opóźnia opróżnianie żołądka oraz hamuje apetyt, wpływając korzystnie na masę ciała. Agonistą receptora GLP-1 jest eksenatyd. Zwiększa on wydzielanie insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, zmniejsza poposiłkowe stężenie glukagonu, hamuje syntezę glukozy w wątrobie, 21

24 W A R T O W I E D Z I E Ć spowalnia opróżnianie żołądka oraz hamuje apetyt. Eksenatyd działa ochronnie na komórki beta trzustki, podtrzymuje jej czynność i zwiększa wrażliwość tkanek na działanie insuliny. Druga grupa leków inkretynowych to tzw. wzmacniacze inkretynowe, czyli inhibitory dipeptydylopeptydazy-iv (DPP-4). Są to gliptyny hamujące proteolityczne działanie enzymu, przez co zwiększają stężenie i wydłużają działanie naturalnych inkretyn. Przedstawicielami inhibitorów GPP-4 są: sitagliptyna, wildagliptyna, saksagliptyna. Zwiększają one wydzielanie insuliny i hamują sekrecję glukagonu w sposób podobny do inkretynomimetyków. Działają osłaniająco na komórki beta trzustki. W odróżnieniu od agonistów receptora GLP-1 nie wpływają na opróżnianie żołądka. Nie powodują przyrostu masy ciała. Stosowane są doustnie. Leki inkretynowe okazały się skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2. W wielu badaniach potwierdzono ich korzystny wpływ na regulację gospodarki węglowodanowej. U pacjentów stosujących leki inkretynowe obserwowano normalizację poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c), zmniejszenie glikemii poposiłkowej oraz glikemii na czczo, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcję masy ciała lub brak przyrostu masy ciała. Ważnym elementem terapii lekami inkretynowymi jest niewielkie ryzyko hipoglikemii. Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego leki inkretynowe są bezpieczne dla pacjentów w długoterminowej kuracji. Leki inkretynowe są niezwykle ważne w leczeniu cukrzycy typu 2. Ich zaletą jest to, że uruchamiają mechanizmy fizjologiczne regulacji glikemii, dzięki czemu nie powodują gwałtownych spadków poziomu cukru we krwi. Mają ochronny wpływ na komórki beta trzustki, przez co odsuwają w czasie zastosowanie terapii insulinowej. Nie powodują przyrostu masy ciała, lub zmniejszają masę ciała, co jest szczególnie istotne u pacjentów z nadwagą i otyłością. Zapobiegają poważnym powikłaniom cukrzycy. Niektóre z leków inkretynowych mogą mieć zastosowanie w leczeniu otyłości nawet u osób, u których nie zdiagnozowano cukrzycy. Dr hab. n med. Danuta Pawłowska Katedra Zdrowia Publicznego, WSAP, Białystok Leki inkretynowe są dostępne w Polsce od kilku lat. Niestety, tylko niewielki odsetek chorych ma dostęp do leczenia zgodnego z najnowszymi standardami diabetologicznymi. Barierą w dostępie do leków inkretynowych jest nie tylko brak dostępu do specjalistów, do edukacji, ale przede wszystkim koszt terapii. 22 Cukrzyca a Zdrowie