System opieki zdrowotnej w Polsce - zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej

Transkrypt

1

2 System opieki zdrowotnej w Polsce - zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności. Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym. Ochrone zdrowia można z pewnością zaliczyć do wartości społecznie uznanych, wobec tego system zdrowotny można uznać za jeden z podsystemów systemu politycznego. Zasadniczą koncepcją określającą miejsce państwa w systemie ochrony zdrowia oraz jego politykę zdrowotną jest stewardship Pojęcie to pojawiło się w raporcie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2000 r. i oznacza odpowiedzialność państwa za ochronę zdrowia obywateli. Władze państwowe są więc podmiotem, któremu powierzono realizację celu zdrowotnego. System ochrony zdrowia (zdrowotny) wraz z jego otoczeniem jest złożony z różnych elementów (struktury rządowe, samorządowe, zasoby medyczne, pacjenci itd.), a jego zasadniczym celem jest ochrona zdrowia obywateli. Koncepcja tzw. trójkąta dzieli uczestników systemu zdrowotnego na 3 grupy: świadczeniobiorców (pacjentów), świadczeniodawców (lekarze, Zakłady Opieki Zdrowotnej ZOZ) i płatnika (czyli ubezpieczyciela finansującego świadczenia) zwanego trzecią stroną.

3 Organy kontroli i nadzoru: Państwową Inspekcję Sanitarną("Sanepid"), Inspekcję Farmaceutyczną Wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych specjalnościach medycznych, Ministerstwo zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych.

4 Solidaryzm to współuczestniczenie w systemie różnych jednostek polegające na wzajemnej partycypacji w kosztach systemu. Oznacza to, że w finansowaniu opieki zdrowotnej ludzi o gorszych warunkach zdrowotnych czy społecznych (np. uboższych, starszych i przewlekle chorych) uczestniczy pozostała część społeczeństwa. Solidaryzm jest więc wartością uzasadniającą istnienie systemu powszechnego i obligatoryjnego (przymusowego) zabezpieczenia zdrowotnego ze strony państwa. Powszechność i obligatoryjność zabezpieczenia zdrowotnego oznaczają, że objęci są nim wszyscy obywatele.

5 Podstawy prawne: Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz 89) Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz 2135 z póź. zm.)

6 (NFZ) państwowa jednostka organizacyjna działająca na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki. Obecnie prezesem NFZ jest Agnieszka Pachciarz od 26 czerwca 2012.

7 Zadania: zarządzanie środkami finansowymi (określenie jakości, dostępności kosztów świadczeń opieki zdrowotnej i ich analiza) przeprowadzanie konkursów ofert finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej opracowywanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych monitorowanie ordynacji lekarskich promocja zdrowia prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych realizacja programów zdrowotnych prowadzenie działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia rozliczanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej finansowej z budżetu państw

8 Głównymi organami NFZ są Rada i Prezes Funduszu, a także rady oddziałów wojewódzkich Funduszu i ich dyrektorzy. 10. osobową Radę Funduszu powołuje premier na 5-letnią kadencję. Prezesa Funduszu powołuje Prezes Rady Ministrów na wniosek ministra właściwego ds. zdrowia po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Struktura organizacyjna NFZ składa się z Centrali, Oddziałów Wojewódzkich oraz ich delegatur.

9 Oddziały Wojewódzkie działają w każdym województwie. Dolnośląski Kujawsko-Pomorski Lubelski Lubuski Łódzki Małopolski Mazowiecki Opolski Podkarpacki Podlaski Pomorski Śląski Świętokrzyski Warmińsko-Mazurski Wielkopolski Zachodniopomorski Każdy z oddziałów ma przyporządkowany sobie nr oddziału, który wymagany jest on np. na blankietach recept.

10 Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: osoby objęte powszechnym - obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej "ubezpieczonymi" inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych.

11 Zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących świadczeniobiorcom. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie: badanie diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną; świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne; podstawową opiekę zdrowotną; świadczenia w środowisku nauczania i wychowania; ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne; rehabilitację leczniczą; świadczenia stomatologiczne; leczenie szpitalne; świadczenia wysokospecjalistyczne;

12 leczenie w domu chorego; badanie i terapię psychologiczną; badanie i terapię logopedyczną; świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywnohospicyjną; pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi; opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu; opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią; opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia; opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18; leczenie uzdrowiskowe; zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;

13 Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują: orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego; świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane. Świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowane ze środków publicznych bez względu na zakres ich zastosowania: szczepienia ochronne niewchodzące w zakres obowiązkowych szczepień ochronnych; zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia; operacje zmiany płci; świadczenia w zakresie akupunktury z wyjątkiem świadczeń udzielanych w leczeniu bólu przewlekłego; zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i ambulatoryjnym lecznictwie uzdrowiskowym niezwiązane z chorobą podstawową będącą bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie uzdrowiskowe; poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności; poradnictwo psychoanalityczne; ozonoterapia; autoszczepionki; magnetoterapia z zastosowaniem stałego pola magnetycznego; laseropunktura; akupresura; zooterapia; diagnostyka i terapia z zakresu medycyny niekonwencjonalnej, ludowej

14 Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają (m.in.): osoby zatrudnione i pobierające świadczenia socjalne (np. tymczasowo na czas przekwalifikowania zawodowego) służby mundurowe (żołnierze, poborowi, policjanci, funkcjonariusze innych służb) posłowie prawnicy (sędziowie, prokuratorzy, ławnicy, itd.) emeryci, renciści

15 Dobrowolnie mogą się ubezpieczyć m.in. osoby zatrudnione na podstawie umowy o dzieło, pracownik przebywający na urlopie bezpłatnym czy poseł do Parlamentu Europejskiego wybrany w Rzeczypospolitej Polskiej. Warunek objęcia takim ubezpieczeniem stanowi miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.

16 Karta typu elektronicznego wydawana bezpłatnie Dokument wydawany przez Fundusz zwany "poświadczeniem". Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy.

17 Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9 %, jest ona miesięczna i niepodzielna.( od 1 stycznia 2007 r. 9 proc. podstawy wymiaru.) Składkę płaci tylko pracownik. Składkę na ubezpieczenie zdrowotne opłaca osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu (z wyjątkiem niektórych osób, np. bezrobotnych). Przy opłacaniu składki na ubezpieczenie zdrowotne ubezpieczony podaje: nazwisko i imię adres PESEL i NIP (jeżeli go nadano) Okres, którego dotyczy składka na ubezpieczenie zdrowotne ZUS może przeprowadzać kontrolę z wywiązywania się składek na ubezpieczenie zdrowotne. Składka na ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu z każdego źródła przychodów. Studenci do wieku 26 lat nie płacą składki na ubezpieczenie zdrowotne.

18 Krok 1 Założenia: pracownik zatrudniony jest na 1/2 etatu z miesięcznym wynagrodzeniem 600 zł brutto. Odejmij od wynagrodzenia brutto składki: emerytalną, rentową i chorobową, finansowane przez pracownika (18,71 proc.): * składki na ubezpieczenie społeczne finansowane przez pracownika: 600 zł x 18,71 proc. = 112,26 zł, * podstawa składki zdrowotnej: 600,00 zł 112,26 zł = 487,74 zł. Krok 2 Oblicz składkę zdrowotną: * 487,74 zł x 8,5 proc. = 41,46 zł, * 487,74 zł x 7,75 proc. = 37,80 zł (tyle można odjąć od podatku). Kolejny etap to ustalenie podstawy opodatkowania: * 487,74 zł 102,25 zł = 385,49 zł, po zaokrągleniu do pełnych złotych 385 zł. Krok 3 Oblicz zaliczkę na podatek dochodowy przed odjęciem składki zdrowotnej: * 385 zł x 19 proc. = 73,15 zł, * 73,15 zł 44,17 zł = 28,98 zł.

19 Krok 4 Obniż składkę. W tym przypadku składka na ubezpieczenie zdrowotne jest wyższa od kwoty zaliczki na podatek, dlatego należy ją obniżyć do wysokości podatku. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi więc 28,98 zł, a zaliczka na podatek po zmniejszeniu o składkę 0 zł. Ponadto z powodu obniżenia składki zdrowotnej do wysokości podatku, z dochodu pracownika nie odejmujemy różnicy między składkami (8,5 proc. a 7,75 proc.).

20 Refundacja następuje, jeżeli na recepcie został zapisany produkt leczniczy dla którego minister zdrowia wydał decyzję o nadaniu jednej z kategorii dostępności refundacyjnej: * refundowany w całym zakresie zarejestrowanych wskazań * refundowany we wskazaniu określonym stanem klinicznym

21 W ramach powyższych kategorii refundacyjnych leki mają ustalony rodzaj odpłatności: * Bezpłatne (B) leki oraz wyroby medyczne, któremają udowodnioną skuteczność w lwczeniu zaburzenia psychotycznego, nowotworu złośliwego, upośledzenia umysłowego, zaburzenia rozwoju, choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla ludności. * Ryczałt (R) leki, które wymagają stosowania przez ponad 30 dni lub koszt ich stosowania przy innym poziomie odpłatności byłby dla pacjenta wyższy od ustawowo określonego pułapu. * 50% limitu finansowania leki refundowane stosowane przez okres krótszy niż 30 dni * 30% limitu finansowania pozostałe leki refundowane.

22 Na leki podstawowe, uzupełniające i recepturowe obowiązuje limit ceny leku. Jeśli cena przepisanego leku przekracza limit wówczas apteka może wydać lek pobierając dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny. Apteka ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku, innego niż przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku.

23