1 w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego należy podać dane z Zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

Transkrypt

1 ZLECENIE UDZIELENIA GWARANTOWANEJ PRZEZ SKARB PAŃSTWA GWARANCJI UBEZPIECZENIOWEJ DOTYCZĄCEJ SPŁATY KRÓTKOTERMINOWEGO KREDYTU FINANSUJĄCEGO KONTRAKT EKSPORTOWY I. ZLECENIODAWCA 1. Pełna nazwa firmy oraz adres/siedziba 2. Udziałowcy (akcjonariusze i ich udział w kapitale) 3. Data, miejsce i nr wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego 4. Numer REGON 5. Numer NIP 6. Imiona, nazwiska i stanowiska osób uprawnionych do reprezentacji - sposób reprezentacji 1 1 w przypadku braku wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego należy podać dane z Zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej

2 7. Opis prowadzonej działalności rodzaj prowadzonej działalności numer PKD % udział w obrotach udział w obrotach: sprzedaży eksportowej... % sprzedaży krajowej... % 8. Posiadane gwarancje bankowe i ubezpieczeniowe: kto udzielił 9. termin ważności rodzaj gwarancji Udzielone przez firmę poręczenia komu udzielono termin 10. Informacje o zaciągniętych kredytach bank rodzaj kredytu termin spłaty zabezpieczenie

3 11. Banki prowadzące rachunki bieżące/kredytowe firmy 12. Zaległości płatnicze wobec: ZUS Skarbu Państwa Izby Celnej innych podmiotów II. BENEFICJENT (pełna nazwa oraz adres/siedziba) III. GWARANCJA 1. Umowa kredytowa, numer data i warunki wejścia w życie 1.1. Wartość kredytu 1.2. Wysokość oprocentowania

4 1.3. Wysokość prowizji 1.4. Inne koszty 1.5. Warunki i terminy wypłat z kredytu 1.6. Terminy i kwoty spłaty kredytu 2. Kontrakt eksportowy, wartość numer data wejścia w życie planowana data zakończenia realizacji kontraktu 3. Opis towaru / usługi 4. Wartość gwarancji waluta 5. Termin wejścia w życie gwarancji 6. Termin wygaśnięcia gwarancji 7. Okoliczności powodujące zmniejszenie wartości gwarancji

5 8. Sposób doręczenia gwarancji beneficjentowi bezpośredni odbiór przez osobę upoważnioną przez zleceniodawcę bezpośrednia wysyłka na adres beneficjenta 9. Sposób zabezpieczenia zapłaty należności ze strony nabywcy/importera (należy zaznaczyć X w odpowiednim okienku) ubezpieczenie w KUKE S.A. kredytu dla nabywcy ubezpieczenie w KUKE S.A. kredytu dostawcy akredytywa potwierdzona gwarancja płatnicza wystawiona przez bank nabywcy/importera inne (jakie) 10. Proponowane zabezpieczenie gwarancji (należy zaznaczyć X w odpowiednim okienku) hipoteka zastaw lub zastaw rejestrowy na rzeczach lub na prawach przewłaszczenie na zabezpieczenie rzeczy ruchomych blokada środków pieniężnych kaucja cesja praw z rachunku bankowego cesja praw z polisy ubezpieczeniowej akt notarialny, o którym mowa w art pkt 5 kpc weksel inne (jakie) Załączniki do zlecenia udzielenia gwarancji: 1. Opis umowy kredytowej, z podaniem kwoty udzielonego kredytu, warunków udzielenia kredytu i jego spłaty. 2. Oświadczenie o zawarciu kontraktu eksportowego lub zamiarze zawarcia kontraktu, z podaniem: numeru i daty zawarcia kontraktu, nazwy i adresu kontrahenta zagranicznego, przedmiotu kontraktu (w języku angielskim lub w języku kontraktu wraz z tłumaczeniami na język polski), wartości kontraktu, warunków płatności, zabezpieczeń płatności ze strony nabywcy. 3. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wypis z Ewidencji Działalności Gospodarczej 4. Sprawozdania finansowe (bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie z przepływu środków pieniężnych) za okres ostatnich trzech lat wraz z opinią biegłego rewidenta. 5. Aktualny bilans oraz rachunek zysków i strat (ewentualnie aktualne sprawozdanie F-01). 6. Opinia bankowa określającą stopień współpracy z eksporterem, ocenę dyscypliny płatniczej. 7. Opis źródeł finansowania realizacji kontraktu eksportowego. 8. Oświadczenie Eksportera w sprawie krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego. 9. Oświadczenie o braku przekupstwa przy zawieraniu transakcji. 10. Inne dokumenty niezbędne do oceny ryzyka na żądanie Korporacji. Zlecenie niniejsze jest naszą wstępną propozycją zawarcia umowy o udzielenie gwarancji ubezpieczeniowej. Zobowiązujemy się w razie potrzeby, w terminie wskazanym przez Korporację uzupełnić zawarte w nim dane oraz dołączyć inne żądane dokumenty.

6 Akceptujemy, że zgoda Korporacji na udzielenie wnioskowanej gwarancji ubezpieczeniowej zostanie w sposób wiążący prawnie oświadczona w dwustronnie podpisanej umowie na formularzu stosowanym przez Korporację. Oświadczamy, że ponosimy wszelką odpowiedzialność za dane zawarte w niniejszym zleceniu oraz dokumentach do niego załączonych. Informacji udziela Pan/Pani telefon fax ,dnia Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania firmy pieczątka imienna