Prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel Kierownik I Kliniki Polo2nictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Ksztalcenia Podyplomowego w Warszawie

Transkrypt

1 Prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel Kierownik I Kliniki Polo2nictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Ksztalcenia Podyplomowego w Warszawie Ocena pracy doktorskiej lek. Roberta tyszcza pt.,,polimorfizm receptora estrogenowego c, a wybrane aspekty przebiegu naturalnej menopauzy" Jak podaje GUS Srednia dtugosi zycia kobiet w Polsce wynosila w 2012 roku 81 lat i wzrosla w stosunku do roku 1990 o 6lat, a w stosunku do 2000 o okolo 3 lata. Pny relatyr,vnie stalym wieku wyst4pienia menopauzy ocenianym w Polsce na okolo 50 rok 2ycia mo2na uzna6, 2e ponad jedna trzecia irycia kobiety przypada na okres pomenopauzalny. Dodatkow4 okoliczno6c iq istotn4 z punktu widzenia zdrowia publicznegojest fakt, Ze polowa tego okresu przypada ra czas normalnej pracy zawodowej i wynikajqcych z niej obci4zeri. Po okresie kryzysu w hormonalnej terapii menop auzy wynikaj1cego z pierwotnego raportu badaf WHI i medialnej paniki towarzyszqcej temu raportowi, temat badari nad menopauz4 stal sig mniej atrakcyjny dlabadaczy a reinterpretacja danych WHI jakkolwiek dokonana czgsto przez tych samych autor6w nie malazla drogi do lekarzy i zainteresowanych kobiet. Tym wigksza zasluga grupy kierowanej przezpaniq Profesor Iwong Bojar - promotorkg przedlolonej pracy za podjgcie badariwtymobszarze iprzygotowaniekolejnej ju?pracy doktorskiej dotyczqcej menopauzy. Lekarz Robert N-yszcz wykonal badania dotyczqce wybranych aspekt6w naturalnej menopauzy w estrogenowego cr.. kontekscie polimorfizmu receptora

2 Przedlo2ona do oceny praca posiada uklad typowy dla dysertacji doktorskich. Zostata zawarta na 161 stronach maszynopisu, posiada wszystkie wymagane elementy strukturalne. Zostata napisana przejrzyicie, dobrq polszczyznq, starannie pod wzglqdem edytorskim. Zawiera spis uiytych w tekscie skr6t6w, co ulatwia szybkq lekturq. Pewne wqtpliwo5ci budzi umieszczenie w nim skr6t6w nazw bada6 klinicznych cytowanych w pracy, ale jest to zafo2enie przyjqte przez Autora, kt6re jesli jest konsekwentnie stosowane a nie jedynie do wybranych prac, mo2e byi uznane za uzasadnione. 21-stronicowy wstqp zostal uporzqdkowany w trzech podrozdziatach: metabolicznym ze szczeg6lnym uwzglqdnieniemia2d2ycy i nadci6nienia tqtniczego, zmian hormonalnych i psychofizycznych oraz opisu receptor6w estrogenowych i ich mechanizmu dziatania. Budzi pewne zdziwienie, 2e wstqp nie zaczyna siq od analizy pojqcia naturalnej menopauzy lub choiby przytoczenia najpopularniejszych definicji. Rozumiem, 2e wychodzqcy z tego samego Zespofu doktorat lekarz Anny Wierzbifiskiej-Stqpniak odnosi siq do tej kwestii ale dysertacja doktorska powinna byi dziefem pefnym i brak odniesienia do istoty omawianego zjawiska powoduje, ze poczqtek wstqpu wydaje siq zawieszony w pr62ni. Podrozdziat dotyczqcy chor6b serca rozpoczqty od wniosk6w z badania NATPOL wskazuje na rozpoczqcie szybkiego starzenia siq serca kobiet od ok.40 roku 2ycia. Te stwierdzenia wymagajq komentarza Autora albowiem stoje w sprzeczno5ci z teze powszechnq w literaturze przedmiotu, obecnq tak2e w publikacjach Promotorki, o ochronnym wptywie estrogen6w na serce. Wplyw ten zmniejsza siq od momentu menopauzy czyli ok. 50 roku 2ycia. Cafoii bardzo dobrze napisanego podrozdzialu oznaczonego 2.!, mo2e byi opublikowana bqdl jako materiat dydaktyczny do ksztafcenia lekarzy bqdi publikacja przeglqdowa. 2

3 Podrozdzial 2.2 rozpoczyna siq od definicji menopauzy, uzupetnia to ewidentny brak wspomniany poprzednio. Mankamentem jest oparcie go na polskich pracach przeglqdowych np. cytowany za Skrzypulec i wsp 2OO7 podzial okresu' menopauzalnego oryginalnie pochodzi z International Position Paper: Women's Health and Menopause, NIH (2002). W mojej opinii w pracy doktorskiej powinny byi cytowane raczej oryginalne publikacje. Wqtpliwo5ci budzq tak2e stwierdzenia Autora, 2e cyt...laboratoryjnym wskalnikiem wygasania czynno5ci generatywnej jajnik6w (-) jest wzrost stq2enia ESH oraz 1H.... Po pierwsze wygasanie czynno6ci generatywnej jajnik6w nie jest to2same z wygasaniem czynno6ci endokrynnej a to stanowi o wystqpieniu zespofu menopauzalnego, po drugie w 2adnym systemie oceny aktywno6ci generatywnej jajnika nie uwzglqdniono poziomu LH. Obecnie uznane testy to ocena AMH, liczby pqcherzyk6w antralnych oraz w mniejszym stopniu poziom FSH w 3. dniu cyklu. Podobnie wymienienie progesteron jako hormonu obni2ajqcego siq w okresie menopauzy wydaje mi sig niewta5ciwe, progesteron jest bezpo6rednio zwiqzany z przebyciem owulacji i w okresie przekwitania po prostu nie wystepuje pik tego hormonu. Generalnie podrozdziat 2.2 oceniam ni2ej niz pierwszq czqsi wstqpu. Podrozdzial 2.3 przedstawiaktualny stan wiedzy na temat budowy, rodzaj6w, polimorfizmu oraz dystrybucji tkankowej receptora i stanowi bardzo dobrq podbudowe teoretycznq do prowadzonych badari.

4 Cel pracy Doktorant okreslil jako ocenq zwiqzku polimorfizmu receptora estrogenowego a z wybranymi aspektami przebiegu naturalnej menopauzy, ze szczeg6lnym uwzglqdnieniem zespolu menopauzalnego i wystqpowania czynnik6w ryzyka chor6b ukiadu krq2enia. Cel gt6wny zostat rozwiniqty w 8 cel6w 'szczeg6towych. Doktorant sformutowal te2 7 hipotez badawczvch zaktadajqc w nich pozytywne odpowiedzi na wszystkie cele szczeg6lowe. Badania mialy charakter prospektywny i zostaly przeprowadzone w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie. Dotyczyty kobiet pomenopauzalnych (minimum 2lata po ostatniej miesiqczce), z poziomem FSH wy2szym ni2 30 U/ml. Przyjqte kryterium wiqczenia do grupy badanej to wiek w przedziale 50 do 65 lat iwyksztalcenie co najmniej podstawowe. Przyjqte kryterium wylqczenia to: Przewlekte choroby w okresie ostatnich 5 lat od rekrutacji. Choroby psychiczne w wywiadzie. Uzale2nienie od lek6w i alkoholu. Nie jest dla mnie oczywiste czy wczesniejsze rozpoznanie nadcisnienia tqtniczego cukrzycy typu ll lub zespolu metabolicznego eliminowato kobietq z grupy badanej czy nie. Do badania zakwalifikowano 266 kobiet. Ocena objaw6w menopauzalnych zostata dokonana przy u2yciu dw6ch skal: Indeksu Kuppermana i testu Greene'a. Dokonano pomiar6w obwodu talii i bioder oraz cisnienia tqtnicznego, oznaczono poziom estradiolu i profil lipidowy. Badania polimorfizmu receptora estrogenowego c wykonano w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie wedlug metodyki opisanej wcze5niej. 4

5 Dane dotyczqce badanych kobiet gromadzone byty przy uiyciu kwestionariusza skonstruowanego na potrzeby badania i poddane analizie statystycznej przy u2yciu zaawansowanych i nowoczesnych metod. 'Wyniki zostaty przedstawione w 87 tabelach i na 34 rycinach. Doktorant stwierdzil brak zwiqzku polimorfizmu receptora ze stq2eniem estradiolu, brak zwiqzku momentu ostatniej miesiqczki z genotypem polimorfizmu, natomiast istotny zwiqzek czasu trwania objaw6w menopauzalnych z typem polimorfizmu. Zaskakujqce wyniki dotyczyty poziomu estradiolu i nasilenia objaw6w psychologicznych mierzonych skalq Greene'a - kobiety ze stq2eniem estradiolu powy2ej normy przyjqtej dla menopauzy miafy ich mniej. Typ polimorfizmu korelowaf z warto6ciami cisnienia tqtniczego krwi, oraz warto5ciami profilu lipidowego, podobnej zale2no6ci nie wykazano dla stq2enia estradiolu Obszerna, bardzo dobrze napisana i wnikliwa dyskusja jest skoncentrowana wok6i wiodqcego problemu - czy charakterem polimorfizmu receptora estrogenowego o ma znaczenie dla przebiegu menopauzy. Autor analizujqc krytycznie swoje dane i por6wnujqc je z pi5miennictwem wskazuje na czesty brak zgodno6ci ustaleri. Jest rzecze wartq podkre3lenia u2ycie w dyskusji oryginalnego i bardzo bogatego pismiennictwa. W oparciu o otrzymane wyniki i dane przywotane w dyskusji Autor formufuje 6 wniosk6w - se one podsumowaniem wynik6w. Zwykle od wniosk6w pracy doktorskiej oczekuje siq pewnej syntezy, w tym przypadku wobec wielkiej ilo5ci danych przedstawionych w rozdziale wyniki ich

6 posumowanie jest niezbqdne i jak najbardziej celowe. Rolq wlasciwych wniosk6w przejmujq trzy konstatacje przedstawione jako,,wymiar praktyczny" okreslajq one wla(ciwe znaczenie i wagq wykonanych i przedstawionych bada6. Autor nie odni6st siq formalnie do sformufowanych przez siebie tez. Pi6miennictwo zacytowane w pracy zawiera 186 pozycji. Stwarza ono pewien niedosyt ze wzglqdu na wspomniane przy omawianiu wstqpu poslugiwanie siq w tej czq5ci pracy polskimi pracami poglqdowymi w miejsce prac oryginalnych, kt6re znawca tematu a jest nim niewqtpliwie Doktorant powinien zna6 i cytowai. Podobne zjawisko zostato catkowicie wyeliminowane w dalszych rozdziafach dysertacji. Dwujqzyczne streszczenie odpowiada zawarto5ci rozprawy i pozwala siq szybko zorientowad w jej zawarto5ci. Podsumowujqc - przedstawiona do oceny rozprawa doktorska lek. Roberta Lyszcza pt.,,polimorfizm receptora estrogenowego tr' a wybrane aspekty przebiegu naturalnej menopaury'o odpowiada wymaganiom ustawowym stawianym pracom doktorskim, a wskazane powy2ej usterki nie majq wptywu na og6lnq bardzo wysokq ocenq przedlo2onej pracy, zwracam sig zatem do Wysokiej Rady Naukowej Instytutu,,Centrum Zdrowia Matki Polki" w todzi z wnioskiem o dopuszczenie lekarza Roberta tyszcza do dalszych etap6w przewodu doktorskiego. 6