Dziecko z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego

Transkrypt

1 Dziecko z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

2 16,5-letni chłopiec z ciśnieniem tętniczym 220/150 w trakcie badań bilansowych w szkole. Po podaniu kaptoprilu 190/ kg/182cm; BMI 36,5 SOR: 173/94; 150/90; 165/106; 165/98 ECHO prawidłowy łuk aorty; LVMi 39,5 g/m wzrostu 2,7 /80g/m 2 Dno oka: prawidłowe Usg doppler prawidłowe; cechy stłuszczenia wątroby Na 143; K 4,7; HCO 3 24,9 mmol/l Kwas moczowy 7,7 mg/dl Cholesterol całk. 162 mg/dl; LDLchol. 128 mg/dl; HDL-chol. 35 mg/dl; trójglicerydy 110 mg/dl Glukoza 93 mg/dl ALAT 80 U/l Otyłość Zespół metaboliczny Hiperurykemia Nadciśnienie tętnicze pierwotne Bloker kanału wapniowego/inhibitor konwertazy/sartan Allopurinol Boisko

3

4 IPCZD 2016, ESH 2016, PTNT 2015, 2018 Zmierz ciśnienie tętnicze Sklasyfikuj Oceń uszkodzenie narządowe Wstępna diagnostyka Leczenie

5 Różne postaci nadciśnienia Nadciśnienie ciężkie Stan zagrożenia w nadciśnieniu (nagły): niewydolność narządowa Stan pilny w nadciśnieniu: zagrażająca niewydolność narządowa Oddzielna kategoria: dziecko/adolescent z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego, na ogół z tachykardią, bez cech uszkodzenia narządowego, na ogół w ciągu dnia (szkoła)

6 Postępowanie diagnostyczno - lecznicze Nadciśnieniowe uszkodzenie narządowe Zmierz ciśnienie tętnicze Sklasyfikuj Oceń uszkodzenie narządowe Wstępna diagnostyka Leczenie Narażenie na wysokie ciśnienie tętnicze powoduje zmiany adaptatywne (przerost mięśnia lewej komory, pogrubienie kompleksu błona środkowa-błona wewnętrzna (IMT) tt. szyjnych, zwężenie tętniczek) i degeneracyjne (szybkość fali tętna (PWV), zab. czynności rozkurczowej l. komory) ECHO masa lewej komory, czynność skurczowa i rozkurczowa IMT tt. szyjnych wspólnych PWV szybkość fali tętna Dno oka - mikrokrążenie

7 Zalecenia pediatryczne Europa Rekomendacje IPCZD 2016 Zalecenia pediatryczne ESH 2016 Rekomendacje IPCZD utrzymały ocenę dna oka; Zalecenia ESH nie zalecają rutynowej oceny dna oka. Zarówno rekomendacje IPCZD jak i zalecenia ESH zalecają ocenę kompleksu IMT i szybkości fali tętna. W rekomendacjach IPCZD zalecono dodatkowo ocenę centralnego SBP.

8 NT a wiek dziecka Wiek Przyczyna 1-6 r.ż. Choroby miąższu nerek ( zmiany strukturalne, zapalne, guzy), CoA, zwężenie tętnicy nerkowej, hiperkalcemia, choroby tarczycy, nadciśnienie tętnicze pierwotne > 2 r.ż., nadmiar mineralokortykoidów 6 10 r.ż. Zwężenie tętnicy nerkowej, choroby miąższu nerek, NT pierwotne, zaburzenia hormonalne (choroby tarczycy, guz chromochłonny), neurofibromatoza, inne Powyżej 10 r.ż. NT pierwotne (samoistne), choroby miąższu nerek i inne

9 Etiologia kryzy nadciśnieniowej Bardzo mało doniesień, ale..

10 Etiologia kryzy nadciśnieniowej u dzieci, czyli wzrostu ciśnienia tętniczego u dziecka/nastolatka, który zgłasza się na IP/SOR Zawsze >stadium 2 Im młodsze dziecko tym większe prawdopodobieństwo nt wtórnego Im starsze dziecko i większe BMI tym większe prawdopodobieństwo ntp

11 Leggio M i wsp. Hypertens Res 2017 Feber J i wsp. Curr Hypertens Rep 2014

12 15-letni chłopiec z nadciśnieniem tętniczym 15-letni chłopiec został przyjęty do oddziału neurologicznego z powodu pierwszego epizodu drgawek częściowo-złożonych z niepełną utratą przytomności. W trakcie diagnostyki stwierdzono R/R 180/108 mmhg. W pomiarach ręcznych R/R utrzymywało się w zakresie / mmhg. ABPM 24h: 151/77 mmhg ECHO bz USG-doppler bz; Dno oka b.z Na -142; K 6,4; Cl 109; HCO 3-17,9 mmol/l; kreatynina 0,9 mg/dl Wywiady: 38 Hbd, m.ur. 2180, 10 pkt Apgar; ze względu na chorobę alkoholową matki i ojca, wychowywany przez ciocię. Obecnie bardzo dobre warunki socjalne. Szkoła sportowa (pływanie 2 treningi dziennie; zawsze w finale zawodów ogólnopolskich).

13 15-letni chłopiec z nadciśnieniem tętniczym Szczupły, umięśniony, zawartość tkanki tłuszczowej 7,9% Szmer skurczowy nad sercem W badaniu antropometrycznym: obwód głowy <3c USG-doppler bz ECHO masa lewej komory >95 c cimt 0,66-0,77 mm (n.:0,47mm) Dno oka: obustronne ubytki kom. zwojowych i w warstwie włókien nerwowych TK, MRJ oun b.z. Na 141; K 6,5; Cl 108 mmol/l Kreatynina - 0,7 mg/dl Kwas moczowy 4,1 mg/dl Mocz: b (-), c.w. 1025; ph 6,0; osad b.z. Akt. reninowa os. 3ng/ml/godz Aldosteron 124 pg/ml Próba wysiłkowa: wzrost R/R do 193/79; HR max. 178/min; VO 2 max. 55,1 ml/kg/min Dobra reakcja na indapamid + amlodypina

14 Rozpoznanie nadciśnienia Ocena ciężkości nadciśnienia - klasyfikacja Dalsza diagnostyka, wwprzypadkuciężkiego nt równoczesne leczenie Ocena fenotypu klinicznego i laboratoryjnego (fenotyp pośredni) Nadciśnienie wtórne Nadciśnienie pierwotne Leczenie zależne od przyczyny Leczenie zależne od fenotypu pośredniego Obserwacja efektówleczenia i ew. modyfikacje leczenia Obserwacje efektówleczenia i ew. modyfikacje Brak efektówleczenia - nadciśnienie tętnicze oporne Brak efektów- nadciśnienie tętnicze oporne Ponowna diagnostyka Ponowna diagnostyka

15

16 13-letnia dziewczynka z ciśnieniem tętniczym 200/130 mmhg W szkole, po sprawdzianie, poczuła ból głowy, zawroty, nudności. R/R zmierzone przez pielęgniarkę 200/130 mmhg Przy przyjęciu stan dobry, bez zmian w badaniu przedmiotowym, 174 cm/71kg, BMI 23,5, obwód pasa 81,5 (2,8 SDS), glikemia 141, k. moczowy 4,8 mg/dl, RR /80-90 mmhg, HR 100/min Dno oka norma; ECHO norma USG - norma 29 Hbd, m.ur. 1810, bez powikłań w okresie noworodkowym Aktywna fizycznie DST total fat: 35% ABPM: 24h 120/70 Dzień 127/74 Noc 107/61 Śr. HR 87/min

17 Grupa ryzyka: dzieci urodzone 33hbd Skrining od 1 roku życia Istotny wzrost częstości nt od 3 r.ż. (7,3%) Mechanizm: mała masa nefronów + aktywacja neuroadrenergiczna + zab. metaboliczne Litwin M: Nadciśnienie tętnicze. W: Standardy powypisowej opieki specjalistycznej u dzieci urodzonych przedwcześnie. Red. E. Helwich, M. Kornacka, A. Dobrzańska; Stand Med (w druku)

18 12-letnia dziewczynka z silnym bólem głowy została skierowana do szpitala, gdzie stwierdzono objawy oponowe, a w płynie m- rdz. krew. Rozpoznano krwawienie podpajęczynówkowe. R/R 220/130 mm Hg. ECHO - przerost lewej komory; dno oka - IV o KW. USG lewa nerka hipoplastyczna, zwężenie prawej t. nerkowej, hipoplazja aorty. Arteriografia hipoplazja aorty z amputacją na wysokości odejścia tt. nerkowych. Ukrwienie lewej nerki przez krążenie oboczne. Uzyskano częściowe rozszerzenie prawej t. nerkowej. Leczenie: podwiązanie pękniętego tętniaka, labetalol, nitroprusydek sodu, furosemid, kaptopril. Normotensja w 10 dobie, ale nastąpiło pogorszenie czynności nerek, utrata przytomności, a po wybudzeniu utrzymywał się niedowład połowiczy i afazja.

19 Ciężkie, ostre nadciśnienie Objawy/powikłania zagrażające życiu Objawy/powikłania nie zagrażające życiu Nadciśnieniowy stan nagły Hypertensive emergency Nadciśnieniowy stan pilny Hypertensive urgency Labetalol i/lub hydralazyna lub urapidyl a następnie wlew nikardypiny i/lub labetalolu Możliwe leczenie doustne: isradypina, klonidyna, ACEi/ARB; wyklucz napad lęku (midazolam) Leczenie i.v. hydralazyna i/lub labetalol

20 Obrycki Ł, Niemirska A, Litwin M w: Buda P, Grenda R: Poradnik dyżuranta, 2017

21 Przesunięcie wartości zakresu autoregulacji przepływu tkankowego (o.u.n., nerki) w przewlekłym nadciśnieniu. U osób normotensyjnych dolny limit autoregulacji pojawia się przy MAP mm Hg. U osób z przewlekłym nadciśnieniem dolny limit autoregulacji pojawia się przy MAP mm Hg i ok. 100 mm Hg u osób z leczonym nadciśnieniem (kontrolowanym). U pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem rzadziej dochodzi do przełomu nadciśnieniowego, ale są bardziej narażeni na hipoperfuzję tkankową.

22 Leczenie nadciśnienia ciężkiego stanowisko eksperckie ( ) Pierwsze 8 12 godzin obniżenie ciśnienia o 25% planowanej redukcji Następne 8 12 godzin kolejne 25% Po 24 godzinach obniżenie o 50% zaplanowanej redukcji ciśnienia tętniczego Flynn, Tullus 2009; AAP 2017 *Nie dotyczy przełomu nadciśnieniowego związanego z przewodnieniem obrzęk płuc i rozwarstwienia aorty

23 Dziecko z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego Rozpoznaj nadciśnienie tętnicze Sklasyfikuj Oceń uszkodzenie narządowe Oceń fenotyp pośredni (wywiady + badanie przedmiotowe + proste badania laboratoryjne + badania obrazowe) Stan nagły czy pilny? Leczenie

24