Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia 2) zamieszkałego na terenie Miasta Brzeziny

Transkrypt

1 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia 2) zamieszkałego na terenie Miasta Brzeziny Wnioskodawca 1) :... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres).... tel...nip...pesel... I. DANE DOTYCZĄCE UCZNIA: Nazwisko i imiona Data i miejsce urodzenia Dane osobowe ucznia PESEL ojca Nazwisko i imię miejsce pracy Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów matki opiekun prawny (wypełnić - jeżeli inny niż rodzic ucznia) ulica kod pocztowy ulica kod pocztowy Nazwa szkoły Nazwisko i imię miejsce pracy Nazwisko i imię miejsce pracy Adres szkoły W roku szkolnym 200./200. jest uczniem klasy / semestru Miejsce zamieszkania nr lokalu - miejscowość Adres stałego zameldowania nr lokalu - miejscowość Informacja o szkole 3) Czas trwania roku szkolnego wynosi.. miesięcy (9 lub 10) II. UZASADNIENIE WNIOSKU 1.Sytuacja rodzinna ucznia (należy uwzględnić wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące) Lp. Nazwisko i Imię miejsce pracy - nauki 1 Data urodzenia stopień pokrewieństwa dochód

2 Kwota miesięcznego dochodu (netto) 6) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku 2.1. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy 2. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne 3. Renta socjalna 4. Zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego 5. Zasiłek pielęgnacyjny 6. Świadczenie pielęgnacyjne / rehabilitacyjne 7. Dodatek mieszkaniowy 8. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 9. Zasiłek dla bezrobotnych 10. Dochody z gospodarstwa rolnego 11. Dochody z działalności gospodarczej 12. Umowy o dzieło lub zlecenia 13. Świadczenia 14. Inne dochody RAZEM: Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty, a w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zaświadczeniem wydanym przez ośrodek pomocy społecznej Łączny dochód miesięczny netto rodziny:.... zł, ilość osób 2.3. Średni dochód miesięczny netto 7) na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. III. INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH POBIERANYCH PRZEZ UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE Rodzaj stypendium socjalnego otrzymywanego w roku szkolnym Stypendium zostało przyznane na okres Łączna kwota przyznanego stypendium w roku szkolnym wyniesie 2

3 IV. POŻĄDANA FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO ( Proszę dokonać wyboru pożądanej formy, wstawiając znak X do odpowiedniego okienka ) Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając odpowiednio znak X): miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty 316 zł netto, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64, poz. 593, z późn. zm.). w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność lub inna okoliczność o której mowa w art. 90d ustawy uczeń pochodzi z rodziny niepełnej uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości ) Wniosek dotyczy następującej formy pomocy:(pomoc może być udzielona w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X) całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.4}, świadczenia finansowego (w przypadkach o których mowa w art. 90d ust. 5). V. Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny Dz.U.Nr 88, poz.533 z późn. zmianami - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą Pouczenie: Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły (kolegium) są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Brzeziny, dnia (podpis wnioskodawcy) VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miasta Brzeziny dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Do wniosku załączam: 1) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, * 2) Uzasadnienie przyznania świadczenia pieniężnego, *... (podpis wnioskodawcy) 3) Zaświadczenia z zakładu pracy - dochód netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (ilość...), * 4) Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, * 5) Zaświadczenie z urzędu pracy, * 6) Zaświadczenie z urzędu gminy o liczbie hektarów przeliczeniowych. * 7) Zaświadczenie o innych uzyskanych dochodach członków rodziny, * 8) Odcinek renty/emerytury/świadczenia przedemerytalnego.* 9)..., 10)..., * - niepotrzebne skreślić

4 VII. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY POSTANOWIENIE Na podstawie art. 123 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071) i art. 90n ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., Nr 256, poz z późn. zm.) 1. po przeanalizowaniu wniosku pani/pana... z dnia... /imię i nazwisko wnioskodawcy/ o przyznanie stypendium szkolnego dla... ucznia... /imię i nazwisko ucznia/ /nazwa szkoły/ zamieszkałego na terenie Miasta Brzeziny postanawiam zaopiniować wniosek pozytywnie. 2. na podstawie art k.p.a. w związku z art. 126 k.p.a. postanawiam odstąpić od sporządzenia uzasadnienia postanowienia. POUCZENIE Na niniejsze postanowienie nie przysługuje zażalenie. Strona może je zaskarżyć w odwołaniu od decyzji..... (miejscowość, data) (pieczęć szkoły) (pieczęć i podpis dyrektora szkoły)... (pieczęć Komisji Doradczej) Wypełnia Komisja Doradcza Wniosek sporządzony poprawnie Załączniki do wniosku i zawarte w nich dane kompletne Opiniuje się wniosek pozytywnie Uwagi Komisji: (w odpowiednim miejscu wstawić X ) Tak Nie Proponuje się przyznać: I. Stypendium szkolne w kwocie... zł miesięcznie /słownie:.../, w okresie od dnia... do dnia..., realizowane jednorazowo w formie: (w odpowiednim miejscu wstawić X ) a) Pokrycie kosztów udziału w zajęciach b) Pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych c) Pokrycie kosztów udziału w zajęciach wykraczających poza ramowy plan nauczania e) Pokrycie innych kosztów o charakterze edukacyjnym edukacyjnych realizowanych poza szkołą d) Pokrycie kosztów zakupu podręczników f) Świadczenie pieniężne II. Zasiłek szkolny w kwocie. zł /słownie:.../... (podpisy członków Komisji Doradczej) Wydano decyzję administracyjną nr :... Brzeziny, dnia (podpis Burmistrza Miasta Brzeziny lub osoby upoważnionej)

5 OBJAŚNIENIE 1) Wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, (Art. 90n. ust. 2. ustawy o systemie oświaty ( Dz.U. Nr 281 z 2004 r., poz )) 2) Przez ucznia należy rozumieć osobę realizującą obowiązek szkolny w szkole podstawowej, gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej, słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, o którym mowa w art.90b ust.3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty, do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. ( Art. 90b. ust ustawy o systemie oświaty ( Dz.U. Nr 281 z 2004 r., poz )) 3) Przez szkołę należy rozumieć szkołą publiczną i niepubliczną o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dorosłych oraz publiczne kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych oraz ośrodki umożliwiające dzieciom i młodzieży, o którym mowa w art.90b ust.3 pkt.2 ustawy o systemie oświaty, realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku szkolnego 4) Przez rodziców rozumie się także prawnych opiekunów 5) Przez ustawę rozumie się ustawę z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. nr 256, poz.2572 ze zm.) 6) Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. (Art. 8. ust. 3.ustawy o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz.593 z późń. zm. )) 7) Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty, o której mowa w art.8 ust.1 pkt 2 ustawy (Art. 8. ust. 1. pkt 2. ustawy o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64 z 2004 r., poz.593 z późń. zm. )) 8) W przypadku osoby niepełnoletniej podpisuje jeden z rodziców lub prawny opiekun dziecka, a w przypadku osoby pełnoletniej osoba ubiegająca się o stypendium. 9) Do wniosku należy dołączyć: a) Zaświadczenia określające miesięczny dochód każdego członka rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym jest składany wniosek. b) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wystawione przez ośrodek pomocy społecznej należy załączyć do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu w przypadku ubiegania się o zasiłek dla ucznia, którego członek rodziny korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Zaświadczenie to powinno określać wysokość tych świadczeń, uzyskanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym jest składany wniosek. c) Zaświadczenie urzędu skarbowego zawierające informację o opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osób fizycznych w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na zasadach określonych w przepisach o tym podatku - dodatkowo w takim przypadku należy załączyć dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. d) Zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawione przez właściwy urząd gminy w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 10) Ponadto do wniosku należy załączyć dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie innych niż dochodowa przesłanek wskazujących na trudną sytuację materialną ucznia. Wystąpienie poszczególnych przesłanek powinno zostać uprawdopodobnione przy pomocy następujących dokumentów: a) bezrobocie: - zaświadczenie urzędu pracy potwierdzające, że członek rodziny znajduje się w rejestrze osób bezrobotnych, wystawione nie wcześniej niż dwa tygodnie przed dniem złożenia wniosku; b) niepełnosprawność: aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, aktualne orzeczenie o zaliczeniu do I bądź II grupy inwalidów; aktualne orzeczenie o okresowej lub trwałej niezdolności do pracy, dokonane przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Komisję Lekarską Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; c) ciężka lub długotrwała choroba: - zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia; e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych: wyrok sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu praw rodzicielskich, opinia Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej lub Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie. f) alkoholizm: opinia Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, zaświadczenie zakładu lecznictwa odwykowego, bądź innego zakładu opieki zdrowotnej o prowadzeniu leczenia odwykowego; g) narkomania: zaświadczenie uprawnionego zakładu opieki zdrowotnej albo uprawnionego lekarza wykonującego indywidualną specjalistyczną opiekę lekarską o prowadzonym leczeniu lub rehabilitacji osoby uzależnionej; zaświadczenie o prowadzonej rehabilitacji osoby uzależnionej, wystawione przez uprawnioną osobę posiadającą specjalistyczne wyższe wykształcenie niemedyczne; Załączane do wniosku dokumenty mogą być oryginalne lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, która je sporządziły. 11) Opinia dyrektora placówki powinna w szczególności opisywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy stypendium, a w przypadku propozycji formy innej niż świadczenie pieniężne również jego postać. 5

6 OBJAŚNIENIA Wyciąg z ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 roku Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.). Rozdział 8a Pomoc materialna dla uczniów Art. 90b. 1. Uczniowi przysługuje prawo do pomocy materialnej ze środków przeznaczonych na ten cel w budżecie państwa lub budżecie właściwej jednostki samorządu terytorialnego. 2. Pomoc materialna jest udzielana uczniom w celu zmniejszenia różnic w dostępie do edukacji, umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia, a także wspierania edukacji uczniów zdolnych. 3. Pomoc materialna przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 4. Świadczenia pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2, przysługują również: 1) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych - do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 2) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. Art. 90c. 1. Pomoc materialna ma charakter socjalny albo motywacyjny. 2. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym są: 1) stypendium szkolne, 2) zasiłek szkolny. 3. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze motywacyjnym są: 1) stypendium za wyniki w nauce lub za osiągnięcia sportowe, 2) stypendium Prezesa Rady Ministrów, 3) stypendium ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, 4) stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego. 4. Uczniowi może być przyznana jednocześnie pomoc materialna o charakterze socjalnym i motywacyjnym. Art. 90d. 1. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo- wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe, z zastrzeżeniem ust Stypendium szkolne może być udzielane uczniom w formie: 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników. 3. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio do wychowanków ośrodków, o których mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2, oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. 4. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczom kolegiów, o których mowa w ust. 3, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania. 5. Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia pieniężnego, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w ust. 2, a w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych także w formie, o której mowa w ust. 4, nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów, o których mowa w ust. 3, udzielenie stypendium w formach, o których mowa w ust. 2 i 4, nie jest celowe. 6. Stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 7. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 i Nr 99, poz. 1001). 8. Miesięczna wysokość dochodu, o której mowa w ust. 7, jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust ustawy, o której mowa w ust. 7, z tym że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 90c ust. 2 i Stypendium szkolne nie może być niższe miesięcznie niż 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz oraz z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593 i Nr 192, poz. 1963) i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 10. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres nie dłuższy niż od września do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie dłuższy niż od października do czerwca w danym roku szkolnym. 11. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo, z tym że wartość stypendium szkolnego w danym roku szkolnym nie może przekroczyć łącznie dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 12. Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, z zastrzeżeniem ust Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. 6