Iwona Dankiewicz-Fares. Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

Transkrypt

1 21- letnia kobieta skierowana do Kliniki Reumatologii przez lekarza dermatologa z powodu wysypki na skórze (po ekspozycji słonecznej) i utrzymującej się małopłytkowości. Iwona Dankiewicz-Fares Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy

2 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (1) W czerwcu 2012 roku do Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej została przyjęta 21 letnia pacjentka, skierowana przez dermatologa z powodu wysypki na skórze po ekspozycji na światło słoneczne. Chora skarżyła się na występowanie suchości śluzówek oraz objaw Raynauda. W badaniach laboratoryjnych wykonywanych ambulatoryjnie kilkakrotnie stwierdzano małopłytkowość, obecność przeciwciał ANA o typie świecenia ziarnistym oraz przeciwciała przeciwpłytkowe. Chora leczona była od kilku miesięcy chlorochiną.

3 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (2) W badaniu fizykalnym nie stwierdzono istotnych odchyleń. Oceniono ilość wydzielanych łez testem Schirmera uzyskując wynik dodatni. Podczas hospitalizacji w klinice wykonano podstawowe badania laboratoryjne, badania immunologiczne i obrazowe.

4 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (3) W morfologii krwi nie stwierdzono nieprawidłowości (WBC 10,05 tys/mm3, RBC 4,95 mln/mm3, HGB 13,8 g/dl, PLT 250 tys/mm3). Badanie ogólne moczu nie wykazało odchyleń od normy. Stwierdzono prawidłowe wartości sodu, potasu, kreatyniny, glukozy, Aspat, Alat i albumin w surowicy krwi pacjentki.

5 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (4) Metodą immunofluorescencji pośredniej oceniono obecność przeciwciał przeciwjądrowych ANA3 i uzyskano miano 1:10000 dających na komórkach HEp-2 obraz świecenia ziarnisty i jąderkowy. Metodą Immunoblotu stwierdzono przeciwciała SS-A natywne (60 kda)- wynik silnie dodatni, Ro-52 (52 kda)- wynik silnie dodatni, SS-B wynik silnie dodatni. Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciw: RNP/Sm, Sm, Jo-1, Scl-70, PM-Scl, Centromerowi B, PCNA, ds.-dna, nukleosomom, histonom, Rybosomalnemu białku P, AMA-M2.

6 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (5) Ze względu na objaw Raynauda wykonano kapilaroskopię. Uwidoczniono regularnie ułożone prawidłowe oraz nieliczne poszerzone kapilary, nie spełniające kryteriów megakapilar, o prawidłowej gęstości w milimetrze. Nie uwidoczniono megakapilar, wybroczyn czapeczkowatych, obszarów awaskularyzacji czy neowaskularyzacji.

7 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (6) Wykonano usg ślinianek stwierdzono prawidłowy kształt i wielkość ślinianek przyusznych, bez zmian ogniskowych. W śliniankach podżuchwowych uwidoczniono liczne hipoechogeniczne zmiany ogniskowe mogące odpowiadać naciekom zapalnym.

8 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (7) Pacjentce zaproponowano pobranie wycinka z przedsionka jamy ustnej w celu oceny histopatologicznej, ale nie wyraziła zgody.

9 Hospitalizacja- czerwiec 2016 (8) Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki wysunięto podejrzenie Zespołu Sjögrena. Zalecono dalszą obserwację i utrzymano leczenie chlorochiną.

10 Kryteria American European Consensus Group z 2002 r., I objawy oczne; II objawy z jamy ustnej; III testy oczne; IV badanie histopatologiczne; V zajęcie gruczołów ślinowych; VI obecność przeciwciał anty-ro/ss-a, anty- La/SS-B. Rozpoznanie można potwierdzić, jeżeli są spełnione przynajmniej 4 kryteria

11 Kryteria ACR/SICCA 2012 I obecność w surowicy przeciwciał SSA/Ro i/lub SSB/La lub obecność czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie 1 : 320; II dodatni wynik biopsji gruczołów ślinowych mniejszych (focus score 1/4 mm 2 ); III wskaźnik suchości oka, oparty na metodzie ilościowej barwienia powierzchni oka zielenią lizaminową, z wynikiem barwienia 3 (gdy nie stosowano kropli nawilżających)

12 Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena wg ACR/EULAR ) Czy odczuwał codziennie suchość oczu dłużej niż przez 3 mies.? 2) Czy miał powtarzające się uczucie piasku lub żwiru pod powiekami? 3) Czy stosuje sztuczne łzy częściej niż 3 dz.? 4) Czy odczuwał codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż przez 3 mies.? 5) Czy często popija suche pokarmy, aby ułatwić ich połknięcie?

13 Stany wykluczające wcześniejsze napromienianie głowy i szyi, aktywne zakażenie HCV (potwierdzone reakcją łańcuchową polimerazy), AIDS, sarkoidoza, amyloidoza, reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi, choroba układowa związana z IgG4.

14 Kryteria klasyfikacyjne pierwotnego zespołu Sjögrena wg ACR/EULAR 2016 suma punktów 4 przemawia za rozpoznaniem pierwotnego zespołu Sjögrena Kryterium ogniska zapalne z naciekiem limfocytowym w gruczole ślinowym wargowym i liczba ognisk 1/4 mm2 Punkty obecność przeciwciał anty-ssa/ro 3 stopień wybarwienia spojówek i rogówki metodą Whitchera i wsp. 5 lub metodą van Bijstervelda 4 w 1 oku test Schirmera 5 mm po 5 min w 1 oku niestymulowane wydzielanie śliny oceniane metodą Navazesha i Kumara 0,1 ml/min 1

15 Hospitalizacja- listopad 2012 W listopadzie 2012 roku pacjentka była hospitalizowana ponownie. Do objawów występujących na początku choroby dołączyły się bóle stawów, okresowo nawracające owrzodzenia w jamie ustnej oraz bóle głowy.

16 Hospitalizacja- listopad 2012 W badaniu fizykalnym nie stwierdzono obrzęków stawów. W jamie ustnej występowało niebolesne owrzodzenie.

17 Hospitalizacja- listopad 2012 Podstawowe badania laboratoryjne nie odbiegały istotnie od normy. Badania na obecność przeciwciał przeciwjądrowych wykonane metodą immunofluorecencji pośredniej i metodą immunoblotu nie zmieniły się w stosunku do poprzednich badań. Testy immunologiczne na obecność przeciwciał przeciwko ds- DNA wykonane z użyciem antygenów rekombinowanych wykazały obecność anty ds-dna w ilości 33,5 IU/ml ( norma do 10 IU/ml). Nie stwierdzono obniżonych wartości składowych dopełniacza C3 i C4. Testem z użyciem antygenów rekominowanych potwierdzono wysokie miana przeciwciał przeciwko Ro > 600 IU/ml i La- 600 IU/ml (norma 5 IU/l).

18 Hospitalizacja- listopad 2012 Pacjentka wyraziła zgodę na pobranie wycinka z przedsionka jamy ustnej. W badaniu histopatologicznym gruczołu ślinowego mniejszego nie stwierdzono cech zapalenia ślinianek spełniających kryterium morfologiczne wymagane do rozpoznania zespołu Sjogrena.

19 Hospitalizacja- listopad 2012 Biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby oraz nowe dane na temat pacjentki ustalono rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego.

20 Kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego z 1997 r. 1. Rumień na twarzy 2. Rumień krążkowy 3. Nadwrażliwość na światło 4. Owrzodzenia w jamie ustnej 5. Zapalenie stawów 6. Zapalenie opłucnej lub osierdzia 7. Zmiany w nerkach: utrzymujący się białkomocz > 0,5 g/dobę lub na > 3+ obecność komórkowych wałeczków w moczu 8. Zmiany w układzie nerwowym: napady drgawkowe zaburzenia psychiczne (po wyłączeniu przyczyn polekowych, metabolicznych) 9. Zaburzenia hematologiczne: niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą leukopenia < 4000/mm3 stwierdzana co najmniej 2-krotnie limfopenia < 1500/mm3 stwierdzana co najmniej 2-krotnie małopłytkowość < mm3 10. Zaburzenia immunologiczne: nieprawidłowe miano przeciwciał reagujących z natywnym DNA obecność przeciwciał reagujących z antygenem jądrowym Sm obecność przeciwciał antyfosfolipidowych stwierdzana na podstawie: przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgM lub IgG antykoagulantu toczniowego wykrytego standardową metodą fałszywie dodatniego wyniku testu kiłowego, utrzymującego się co najmniej 6 miesięcy 11. Nieprawidłowe miana przeciwciał przeciwjądrowych

21 Nowe kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego wg grupy SLICC Kryteria kliniczne 1. Ostry toczeń skórny 2. Przewlekły toczeń skórny 3. Owrzodzenia w jamie ustnej lub w nosie 4. Łysienie bez tworzenia blizn 5. Zapalenie błony maziowej obejmujące 2 lub więcej stawów 6. Zapalenie błon surowiczych 7. Zajęcie nerek 8. Zmiany neurologiczne 9. Niedokrwistość hemolityczna 10. Leukopenia (< 4000/mm³) lub limfopenia (< 1000/mm³) 11. Trombocytopenia (< /mm³) przynajmniej raz Kryteria immunologiczne 1. ANA powyżej wartości referencyjnych 2. anty-dsdna 3. anty-sm 4. przeciwciała antyfosfolipidowe: LA, średnie lub wysokie miano przeciwciał antykardiolipinowych (IgA, IgG lub IgM), obecność przeciwciał przeciw β2- glikoproteinie (IgA, IgG, IgM) 5. obniżone miano układu dopełniacza: niskie składowe C3, C4, CH50 6. dodatni test Coombsa przy braku niedokrwistości hemolitycznej

22 Nowe kryteria klasyfikacyjne tocznia rumieniowatego układowego wg grupy SLICC Posługując się kryteriami grupy SLICC u chorego można rozpoznać TRU jeżeli stwierdzimy -4 z tych kryteriów (klinicznych i immunologicznych), w tym przynajmniej 1 kryterium kliniczne i 1 immunologiczne lub, -gdy chory ma potwierdzone biopsją rozpoznanie toczniowego zapalenia nerek i stwierdzono u niego obecność przeciwciał ANA lub anty-dsdna

23 Leczenie Utrzymano leczenie chlorochiną, dołączono metyloprednizolon w dawce 4 mg/d oraz zalecono suplementację wapnia i witaminy D.

24 Hospitalizacja luty 2017 W lutym 2017 roku pacjentka została przyjęta do Kliniki z powodu uogólnionych dolegliwości bólowych stawów i mięśni, owrzodzeń w jamie ustnej i stanów gorączkowych do 39 stopni C. Dolegliwości występowały od około 3 miesięcy, z nasileniem od tygodnia. Ambulatoryjnie wykonano badanie RTG klatki piersiowej (bez zmian) oraz usg jamy brzusznej (wynik prawidłowy).

25 Hospitalizacja luty 2017 W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość i obrzęki stawów rąk Owrzodzenia w jamie ustnej Powiększenie węzłów chłonnych

26 Hospitalizacja luty 2017 W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono m. in. niskie stężenia składowych dopełniacza C3 i C4 podwyższone wartości CPK, transaminaz, p/ciał anty-tg hipergammaglobulinemię brak białka Bence-Jonesa i ujemna immunofiksacja.

27 Hospitalizacja luty 2017 W badaniach immunologicznych stwierdzono wysokie wartości przeciwciał przeciwko dsdna (>380 IU/ml; w teście Crithidium luciliae: 1:10 000), przeciwciał przeciwjądrowych w profilu ANA3: Ro, La, U1RNP, Sm, dodatni RFIgM. pozostałe wyniki ujemne ( p/ciał p/kardiolipinowe, p/beta2 glikoproteinie 1, antykoagulant tocznia, Jo1, Mi2, PM-scl, Rib-P, CCP, panca, canca).

28 Hospitalizacja luty 2017 Pobrano krew i mocz na posiew- wyniki ujemne. W usg węzłów chłonnych opisano limfadenopatię uogólnioną (węzły chłonne z zachowaną wnęką naczyniową max. do 15 mm). Wykonano również ECHO serca, HRCT płuc, RTG rąk i stóp- wyniki bez istotnych odchyleń od normy. W teście Schirmera uzyskano wynik ujemny.

29 Hospitalizacja luty 2017 W związku z wysoką aktywnością tocznia rumieniowatego układowego (SLEDAI 14 pkt) pacjentka otrzymała pulsy z metyloprednizolonu po 750 mg iv (w łącznej dawce 1,5 g) z dobrą tolerancją, bez powikłań. Uzyskano znaczne zmniejszenie zgłaszanych przy przyjęciu dolegliwości. W leczeniu utrzymano chlorochinę oraz zwiększono dawkę metyloprednizolonu do 8 mg rano. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu.

30 Leczenie Przez następne pół roku chora była regularnie hospitalizowana co miesiąc i otrzymywała dożylnie metyloprednizolon w dawce po 500 mg przez kolejne trzy dni. Podczas hospitalizacji w marcu i kwietniu pacjentka skarżyła się na nawrót stanów gorączkowych oraz utrzymywanie się owrzodzeń w jamie ustnej. Dolegliwościom tym towarzyszyły utrzymujące się wysokie wartości przeciwciał przeciwko ds- DNA oraz obniżone wartości składowych dopełniacza. W kwietniu ustąpiły bóle i obrzęki stawów. Od czerwca 2017 roku gorączki przestały nawracać, utrzymywały się owrzodzenia w jamie ustnej, wysokie wartości anty ds-dna, obniżony poziom składowych dopełniacza.

31 Podsumowanie TRU i ZS to choroby, które mają wiele wspólnych objawów. W ich przebiegu może dojść zajęcia skóry, stawów, układu oddechowego, nerek, zaburzeń neurologicznych czy hematologicznych.

32 Podsumowanie Szacuje się, że objawy skórno-śluzówkowe występują nawet u 90% chorych z TRU. Około 60 % tych chorych ma nadwrażliwość na światło słoneczne i jest ono najczęstszą przyczyną zaostrzeń choroby. U ponad 60% występuje rumień w kształcie motyla, u 20%-50% rumień krążkowy. Owrzodzenia w jamie ustnej stwierdzano u 9,1-70% pacjentów. Niektóre z objawów skórno- śluzówkowych mogą korelować z aktywnością choroby

33 Podsumowanie Często początek choroby i pierwsze objawy ZS oraz TRU są takie same i trudno jest rozstrzygnąć, z którą chorobą mamy do czynienia. Dopiero dalsza obserwacja pacjenta pozwala na ustalenie rozpoznania. W obu chorobach rodzaj wprowadzanego leczenia zależy od manifestacji narządowych. Często wymaga modyfikacji terapii w zależności od postępu choroby i zajmowania kolejnych narządów. U opisywanej chorej objawy suchości i obecność przeciwciał przeciwjądrowych były powodem podejrzenia zespołu Sjogrena. Dołączenie się w późniejszym czasie kolejnych objawów oraz brak zmian w badaniu histopatologicznym wycinka z przedsionka jamy ustnej spowodowało zmianę rozpoznania. Kryteria, z których korzystamy w codziennej praktyce są kryteriami klasyfikacyjnymi są jedynie pomocne w ustaleniu rozpoznania. Początkowo łagodny przebieg choroby był wskazaniem do zastosowania u chorej chlorochiny. W późniejszym czasie poważne objawy TRU spowodowały modyfikację leczenia.

34