KOMPLEKSOWY ALGORYTM PROFILAKTYCZNY W ZAKRESIE ZAPOBIEGANIA BORELIOZIE POCHODZENIA ZAWODOWEGO BADANIA I ANALIZY DOTYCZĄCE KOMPLEKSOWEGO ALGORYTMU

Transkrypt

1 KOMPLEKSOWY ALGORYTM PROFILAKTYCZNY W ZAKRESIE ZAPOBIEGANIA BORELIOZIE POCHODZENIA ZAWODOWEGO RAPORT Z REALIZACJI ZADANIA NR 1 BADANIA I ANALIZY DOTYCZĄCE KOMPLEKSOWEGO ALGORYTMU PROFILAKTYCZNEGO OPRACOWANE PRZEZ ZESPÓŁ Z INSTYTUTU MEDYCYNY WSI IM. W. CHODŹKI W LUBLINIE Dr Ewa Cisak Dr Jolanta Chmielewska-Badora Dr Jacek Zwoliński Program współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

2 WPROWADZENIE Choroby przenoszone przez kleszcze budzą coraz większe zainteresowanie wśród specjalistów z zakresu medycyny, weterynarii czy farmacji. Ryzyko ekspozycji na kleszcze i przeniesienia przez nie patogenów na człowieka ciągle wzrasta, m. in. z powodu upowszechniania różnych form wypoczynku i rekreacji w pobliżu obszarów leśnych, z czym wiąże się zwiększenie ilości rezydencji na tych terenach, a także z powodu globalnego ocieplenia, które spowodowało znaczny wzrost populacji i aktywności kleszczy. Wśród chorób przenoszonych przez kleszcze, najpoważniejszy problem epidemiologiczny u ludzi stanowi borelioza z Lyme. Obserwowany na świecie wzrost liczby przypadków choroby z Lyme jest wynikiem między innymi zwiększeniu liczebności rezerwuaru i wektorów krętków Borrelia burgdorferi (B.b.) a także udoskonaleniem diagnostyki laboratoryjnej i klinicznej tej zoonozy. W Polsce zachorowania na boreliozę wykazują również tendencję wzrostową. W latach 2007,2008 i 2009 zanotowano w naszym kraju następujące liczby zachorowań na chorobę z Lyme odpowiednio: 7731, 8255 i Z danych Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych prowadzonego w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi wynika, że borelioza jest najczęstszą chorobą zawodową w Polsce w grupie chorób zakaźnych. Według tego rejestru w roku 1997 stwierdzono 89 przypadków boreliozy jako choroby zawodowej, co stanowiło 0,8% wszystkich chorób zakaźnych, natomiast w roku 2008 zanotowano 702 przypadki boreliozy jako choroby zawodowej, tj. 19,8% wszystkich chorób zawodowych rejestrowanych w Polsce. Mimo znacznego postępu w walce z chorobami przenoszonymi przez kleszcze, powodują one nadal wiele problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Choroby te są często nie rozpoznawane bądź z niewiedzy, bądź z braku dostępu do specjalistycznych metod diagnostycznych, które są często wielostopniowe, nie pozbawione trudności interpretacyjnych. Z kolei leczenie jest często długotrwałe i bywa nieskuteczne, zwłaszcza przy możliwych koinfekcjach różnymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze, które mogą maskować nawzajem objawy

3 chorobowe. Prawidłowa diagnostyka i terapia wiążą się z niemałymi kosztami, a jej zaniechanie może spowodować nieodwracalność procesu chorobowego, zwłaszcza w przypadkach późno rozpoznanych. Dodatkowe koszty łączą się z długotrwałą rehabilitacją i niezdolnością do pracy. W związku z powyższym, profilaktyka chorób odkleszczowych, zwłaszcza u osób z grup ryzyka powinna być jednym z naczelnych zadań między innymi specjalistów z zakresu medycyny pracy oraz służb inspekcji bezpieczeństwa i higieny pracy. W ramach realizacji projektu dokonano: Identyfikacji czynników obecnych w środowisku pracy odpowiedzialnych za rozwój chorób przenoszonych przez kleszcze, ze szczególnym uwzględnieniem boreliozy. Oceny dotychczasowych działań diagnostyczno-profilaktycznych w odniesieniu do boreliozy i kleszczowego zapalenia mózgu wśród osób z grupy ryzyka zawodowego (pracownicy leśnictwa) Opracowano propozycję algorytmu diagnostyczno-profilaktycznego z zakresu boreliozy Opracowania kwestionariusza służącego do ankietowania osób z grup ryzyka dotyczącego wiedzy na temat zagrożeń chorobami przenoszonymi przez kleszcze, świadomości narażenia, stosowania środków ochrony w miejscu pracy i oczekiwań dotyczących działań diagnostyczno-profilaktycznych Analizy stanu wiedzy, świadomości i oczekiwań z zakresu profilaktyki chorób odkleszczowych pracowników eksploatacji lasu na podstawie badań ankietowych (przygotowano publikację do zamieszczenia w czasopiśmie naukowym Zdrowie Publiczne ) Analizy dotychczasowych rozwiązań w zakresie programów profilaktycznych stosowanych przez ośrodki krajowe i zagraniczne Promocji działań związanych z realizacją projektu w czasopismach naukowych i popularnonaukowych, na konferencjach naukowo-szkoleniowych oraz zebraniach naukowych.

4 IDENTYFIKACJA CZYNNIKÓW OBECNYCH W ŚRODOWISKU PRACY, ODPOWIEDZIALNYCH ZA ROZWÓJ CHORÓB ZAWODOWYCH ORAZ WYŁONIENIE GRUP RYZYKA BORELIOZA Z LYME Jest to wielopostaciowa, zakaźna choroba odzwierzęca wywoływaną przez spiralne bakterie (krętki) Borrelia burgdorferi, które do organizmu człowieka dostają się za pośrednictwem kleszcza (ze śliną kleszcza lub wymiocinami) w czasie jego penetracji w obrębie skóry. Jest to jednostka chorobowa o krótkiej historii, opisana pod obecną nazwą w początkach lat 80-tych XX w. w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. W tym czasie u mieszkańców miejscowości Old Lyme w stanie Connecticut wystąpiły liczne zachorowania na zapalenia stawów o nietypowym przebiegu, związane z wcześniejszymi pokłuciami przez kleszcze. W roku 1982 amerykański uczony William Burgdorfer wyizolował z pochodzących z tego terenu kleszczy Ixodes damini (I. scapularis) nieznany przedtem gatunek spiralnych, ruchliwych bakterii (krętków), które były przyczyną choroby. Od nazwiska odkrywcy bakterie te nazwano Borrelia burgdorferi. Bakterie Borrelia burgdorferi są drobnoustrojami, które przebywają w organizmie dzikich i domowych zwierząt (gryzonie, jelenie, psy) i przenoszone są z jednych zwierząt na drugie w wyniku pokłucia przez zakażonego kleszcza. W taki sposób mogą być wprowadzone również do ustroju człowieka. Bakterie te charakteryzują się niezwykle złożoną strukturą genetyczną - opisano u nich ponad 1500 sekwencji genowych i co najmniej 132 geny. Umożliwia im to skuteczną adaptację do organizmu ludzkiego i unikanie odpowiedzi immunologicznej poprzez strategię "skrytej patologii" (stealth pathology), obejmującą m.in. działanie immunosupresyjne, rozwój w różnych tkankach, wydzielanie szkodliwych substancji i zmienność antygenową. Bakterie wywołujące boreliozę mają spiralny kształt, są wąskie (0,2 do 0,3 μm) i długie (do 30 μm); posiadają zdolność ruchu dzięki obecności wewnętrznej witki. Za pomocą tej witki bakterie te mogą poruszać się bardzo szybko i wnikać do wnętrza ludzkich komórek, w tym również do

5 komórek układu odpornościowego. Po wniknięciu, bakterie niszczą ścianę komórkową i otaczają się nią, zabezpieczając się w ten sposób przed rozpoznaniem i zwalczeniem przez układ odpornościowy człowieka. Zjawiskiem tym można tłumaczyć m. in. trudności związane z diagnostyką zakażeń Borrelia burgdorferi u ludzi. Po przejściu z organizmu kleszcza do organizmu człowieka krętki Borrelia znajdują się w nowym środowisku, charakteryzującym się odmienną temperaturą i ph oraz niedoborem pewnych składników odżywczych. Adaptują się do tego środowiska przechodząc z ruchliwych form aktywnych w formy nieruchome o kulistym kształcie tak zwane cysty. Borrelia burgdorferi może pozostawać w utajonej postaci kulistej przez długie okresy latencji, kiedy to nie obserwuje się objawów chorobowych. W postaci cyst bakterie Borrelia pozbawione są ściany komórkowej i tym można tłumaczyć niewielką skuteczność terapii niektórymi antybiotykami, hamującymi syntezę tej ściany. Część krętków może z powrotem przechodzić w ruchliwe formy spiralne, co można zaobserwować w czasie nawrotów i zaostrzenia objawów chorobowych. Inną, charakterystyczną cechą krętków Borrelia burgdorferi jest ich długotrwały proces namnażania się (powielania), z czym wiąże się konieczność terapii antybiotykowej przez co najmniej 1 do 2 miesięcy. Pod pojęciem Borrelia burgdorferi sensu lato należy rozumieć gatunek zbiorczy, do którego zalicza się kilkanaście gatunków genomowych (genogatunków) krętków. W Europie najczęściej występują: Borrelia afzelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi sensu stricto, które są zwykle przyczyną zakażeń u ludzi. Ich rozmieszczenie w poszczególnych krajach jest zróżnicowane. Pozostałe gatunki (np. Borrelia valaisiana, Borrelia lusitaniae, Borrelia bisseti, Borrelia andersoni) są rzadziej wykrywane. Należy nadmienić, że w obrębie jednego gatunku genomowego może istnieć ponad 100 różnych szczepów. Z literatury przedmiotu wynika, że patogenne genogatunki Borrelia burgdorferi sensu lato odpowiedzialne są za różne postacie boreliozy. Zakażenia Borrelia garinii związane są z objawami neurologicznymi, Borrelia burgdorferi sensu stricto stwierdza się w postaci stawowej, natomiast Borrelia afzelii obserwuje się w zmianach skórnych, zwłaszcza w zanikowym zapaleniu skóry, oraz w rozsianej (uogólnionej) postaci boreliozy. Ponadto wykazano,

6 że wszystkie chorobotwórcze genogatunki Borrelia burgdorferi mogą być przyczyną rumienia wędrującego (erythema migrans). W badaniach własnych, przeprowadzonych w środowisku eksploatacji lasu w latach stwierdzono, że na Lubelszczyźnie gatunkiem dominującym jest Borrelia burgdorferi sensu stricto. Prawdopodobieństwo zakażenia człowieka rośnie wraz z czasem przyssania kleszcza. Po przedostaniu się krętków Borrelia burgdorferi do organizmu człowieka poprzez ślinę kleszcza, jego wymiociny lub poprzez wtarcie w skórę odchodów zakażonego kleszcza, pierwsze objawy chorobowe mogą pojawić się po około dniach. Najbardziej typowym objawem boreliozy są zmiany skórne w postaci pierścieniowatego rumienia "wędrującego" (erythema migrans) czy wysypki, które występują u około % chorych. Typowa zmiana ma początkowo formę czerwonej plamy i szybko powiększa się, wykazując centralne przejaśnienie. W takim przypadku lekarz zaleca zwykle jak najszybciej kurację antybiotykową, nie czekając na wynik badania laboratoryjnego. Szybkie podanie antybiotyku zabezpiecza z reguły przed kolejnymi konsekwencjami zdrowotnymi, związanymi z zakażeniem bakteriami Borrelia burgdorferi. Rumień boreliozowy znika zwykle w ciągu kilku dni od wprowadzenia prawidłowej antybiotykoterapii, nie znaczy to jednak, że zakażenie zostało wyeliminowane. Zmiany, które nie zostały poddane leczeniu mogą utrzymywać się jeszcze przez kilka miesięcy. W kolejnych stadiach boreliozy mogą pojawić się objawy ze strony: układu kostno-stawowego, układu nerwowego, serca (najczęściej są to zaburzenia przewodnictwa w postaci bloków komorowo-przedsionkowych), układu pokarmowego, narządu wzroku i słuchu. Jak wspomniano, prawdopodobieństwo powstania takich objawów jest większe, jeśli w odpowiednim czasie nie została zastosowana terapia antybiotykiem. Z wymienionych objawów klinicznych boreliozy, poważnym problemem są zmiany ze strony układu nerwowego (neuroborelioza). We wczesnym stadium neuroborelioza może przebiegać jako: porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowego), porażenie nerwów obwodowych, a także jako limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W stadium późnym neuroboreliozy może wystąpić zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zaburzenie czucia,

7 niedowłady kończyn, upośledzenie pamięci i koncentracji, rozdrażnienie, senność, zmiany osobowości. Tab. 1. Zakażenie kleszczy B. burgdorferi zbadanych metodą PCR w wybranych regionach Polski i Europy Autor Badane tereny Liczba Uwagi* Odsetek Jenek i wsp. (1996) Wielkopolska D, 24 N 24,5% Jenek, Siuda (1997) 51 5,9% Nowosad i wsp. (1998) lasy koło Poznania N, 86 D, 20 L 22,6% Skotarczak i wsp. (1998) woj. szczecińskie N 12,6% Siński i wsp. (1998) Mazury 31 D 31,0% Siński i wsp. Mazury 131 N 7,1% Stańczak i wsp. (1999) Lasy Kozłowieckie N 11,6% Firlej woj. lubelskie 18 5,9% Bydgoszcz N, 20 D 7,4% Kraków D, 148 N 15,5% Katowice D 37,5% Słupsk N, 80 D 9,1% Cisak i wsp. (2006) Lubelszczyzna D, 1062 N 5,00% Rauter (2002) Konstanz (płd. Niemcy) 548 D 40% Ranka i wsp. (2004) Łotwa 1040 D 22% Danielova i wsp (2004) Czechy D,498 N 35% * D: osobniki dorosłe, N: nimfy, L: larwy Z badań przeprowadzonych w różnych ośrodkach naukowych w kraju i za granicą (w tym również w Instytucie Medycyny Wsi w Lublinie) wynika, że w Europie zakażenie kleszczy Ixodes ricinus krętkami Borrelia burgdorferi jest zróżnicowane w zależności od regionu i wynosi od kilku do kilkudziesięciu procent. Z literatury naukowej wynika, że praktycznie cały obszar Europy należy uznać za teren endemiczny boreliozy ze względu na powszechne zakażenie kleszczy krętkami Borrelia burgdorferi i liczne występowanie przypadków klinicznych tej choroby. Petko i wsp. wykazali statystycznie istotną zależność między zapadalnością na boreliozę a zakażeniem kleszczy Borrelia burgdorferi w różnych regionach Polski w roku 1999 (tab. 2). Tab. 2. Zapadalność na boreliozę a zakażenie kleszczy Ixodes ricinus krętkami Borrelia burgdorferi w poszczególnych regionach Polski (wg. Petko, 2004). Region Zapadalność na boreliozę na mieszkańców Zakażenie kleszczy Śląsk 0,98 9,1% Małopolska 3,54 23,1% Mazowsze 1,15 15,9% Lubelszczyzna 0,72 9,4 Χ2 = 45,50636, p<0,

8 Jak wykazały badania IMW, na obszarze Lubelszczyzny najwięcej kleszczy zakażonych krętkami Borrelia burgdorferi występowało na terenach leśnych powiatu Parczew (11,0 %). W innych powiatach procent zakażonych kleszczy wahał się od 2,9% do 5,6%. Z kolei średni odsetek dodatnich wyników serologicznych z antygenem Borrelia burgdorferi u pracowników leśnictwa wyniósł 24,5%, a u rolników 15,6%. Spośród licznych przypadków klinicznych boreliozy z Lyme, jakie wystąpiły w ostatnich latach na Lubelszczyźnie, na uwagę zasługują zachorowania wśród rolników. W publikacji autorstwa pracowników IMW opisano przypadek przewlekłej boreliozy u rolniczki z woj. lubelskiego, kilkakrotnie hospitalizowanej w latach w Klinice Chorób Wewnętrznych i Zawodowych IMW w Lublinie z powodu zespołu przewlekłego zmęczenia, silnych bólów stawów i kończyn, bólów głowy, zaburzeń rytmu serca i tachykardii. Leczenie boreliozy jest procesem długotrwałym. Terapia trwająca przynajmniej 3 do 4 tygodni polega na podaniu odpowiedniego antybiotyku, dobranego w zależności od postaci klinicznej choroby i tolerancji antybiotyku przez pacjenta. Lekarze specjaliści zalecają stosowanie doustne doksycykliny i amoksycyliny oraz dożylne ceftriaksonu. Obserwuje się, szczególnie w Stanach Zjednoczonych różnicę poglądów na temat strategii leczenia boreliozy. Część lekarzy specjalistów uważa, że kilkutygodniowa kuracja antybiotykowa prowadzi zawsze do wyleczenia, inni natomiast są zdania, że objawy chorobowe utrzymują się po takiej kuracji u 25-80% pacjentów i zalecają długotrwałą terapię. Przebieg choroby może być zaostrzony przez koinfekcje z innymi patogenami odkleszczowymi (Anaplasma, Babesia, Bartonella).

9 Tab. 3. Występowanie Borrelia burgdorferi sensu lato i Borrelia spp. w kleszczach Ixodes ricinus określone metodą PCR, hodowlą i badaniem mikroskopowym (wyniki badań własnych). Stadium Odsetek wyników dodatnich Borrelia burgdorferi sensu lato Borrelia spp. PCR Hodowla Badanie mikroskopowe Samice 55/455 (12,1%) 7/133* (5,3%)** 21/133* (15,8%)** Samce 28/463 (6,0%) 4/138* (2,9%)** 19/138* (13,8%)** Nimfy 15/895* (1,7%)** 4/167 (2,4%) 9/167* (5,4%)** Razem 98/1813 (5,4%) 15/438* (3,4%)** 49/438* (11,2%)** badane w pulach; ** minimalny stopień zakażenia Tab. 4. Występowanie genogatunków Borrelia burgdorferi w kleszczach Ixodes ricinus dodatnich w PCR albo w hodowli potwierdzonej przez PCR oznaczonych w nested-pcr (wyniki badań własnych). Stadium Pozytywne wyniki w hodowli lub PCR dla B.b.s.l. Genogatunki (liczba dodatnich, odsetek pozytywnych spośród dodatnich B.b.s.l.) ss a g ss + a ss + g ss + a + g Razem Samice 62/588* (10.5%) 25 (40.3%) 18 (29.0%) 7 (11.3%) 10 (16.1%) 2 (3.2%) 0 (0) 62 (100%) Samce 32/601** (5.3%) 15 (46.9%) 6 (18.7%) 5 (15.6%) 4 (12.5%) 0 (0) 2 (6.3%) 32 (100%) Nimfy 19/1062*** (1.8%) 10 (52.6%) 2 (10.5%) 4 (21.1%) 3 (15.8%) 0 (0) 0 (0) 19 (100%) Razem 113/2251**** 50 (5.0%) (44.2%) 26 (23.0%) 16 (14.2%) 17 (15.0%) 2 (1.8%) 2 (1.8%) 113 (100%) B.b.s.l. = Borrelia burgdorferi sensu lato; ss = Borrelia burgdorferi sensu stricto; a = Borrelia afzelii; g = Borrelia garinii. * 55 kleszczy pozytywnych było zidentyfikoanych przez PCR, 7 przez hodowlę potwierdzoną PCR; ** 28 kleszczy pozytywnych było zidentyfikoanych przez PCR, 4 przez hodowlę potwierdzoną PCR; *** 15 kleszczy pozytywnych było zidentyfikoanych przez PCR, 4 przez hodowlę potwierdzoną PCR; **** 98 kleszczy pozytywnych było zidentyfikoanych przez PCR, 15 przez hodowlę potwierdzoną PCR;

10 Tab 5. Występowanie genogatunków Borrelia burgdoferi w 113 zakażonych kleszczach Ixodes ricinus pojedynczych i mieszanych zakażeniach (wyniki badań własnych). Genogatunek zakażonych danym genogatunkiem/ogółem zakażonych Borrelia burgdorferi sensu lato, odsetek Borrelia burgdorferi sensu stricto 71/113 (62.8%) Borrelia afzelii 45/113 (39.8%) Borrelia garinii 20/113 (17.7%) Zawodowy charakter boreliozy u pracowników leśnictwa i rolników wykazano w licznych badaniach naukowych krajowych i zagranicznych, również w badaniach własnych (ryc.1-4, tab. 6-9). W Polsce zachorowania na boreliozę mają tendencję wzrostową, w roku 2005 zarejestrowano ponad 4 tysiące przypadków tej choroby, a w roku 2006 ponad 6 tysięcy; zapadalność wynosiła 17,5 na mieszkańców. Borelioza jest w Polsce najczęstszą chorobą zawodową występującą u pracowników leśnictwa i zarazem najczęstszą zawodową chorobą zakaźną (702 przypadki w roku 2008) Borelioza Ch. zakaźne Ch. zawodowe Ryc. 1. Borelioza jako choroba zawodowa na tle innych chorób zawodowych według Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych.

11 ,6 28,3 27, ,5 24, , Ryc. 2. Odsetki wyników dodatnich w kierunku boreliozy u leśników z pięciu powiatów i grupy kontrolnej (wyniki badań własnych). BP: Biała Podlaska, LU: Lublin, ZA: Zamość, CH: Chełm, TB: Tarnobrzeg, GK: grupa kontrolna. Tab. 6. Zależność między aktywnością kleszcza I. ricinus a częstością występowania reakcji seropozytywnych dotyczących chorób transmisyjnych u pracowników leśnictwa i rolników (wyniki badań własnych) Powiat BP LU ZA CH TB Razem GK Aktywność I. ricinus Poziom przeciwciał przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu i krętkom Borrelia burgdorferi (reakcje dodatnie/ogół badanych, procent) Pracownicy Ogółem Rolnicy leśnictwa (leśnicy+rolnicy) KZM B.b. KZM B.b. KZM B.b. Parczew /64 (51.6%) 13/64 (20.3%) 19/100 (19.0%) 29/100 (29.0%) 52/164 (31.7%) 42/164 (25.6%) Kraśnik 7.6 6/42 (14.3%) 6/41 (14.6%) 6/39 (15.4%) 3/37 (8.1%) 12/81 (14.8%) 9/78 (11.5%) Lublin /26 (23.1%) 6/29 (20.7%) 40/60 (66.7%) 31/60 (51.7) 46/86 (53.5%) 37/89 (41.6%) Zamość /108 (31.5%) 17/44 (38.6%) 18/32 (56.2%) 11/32 (34.4) 52/140 (37.1%) 28/76 (36.8%) Włodawa /63 (12.7%) 17/63 (27.0%) 13/60 (21.7%) 17/60 (28.3) 21/123 (17.1%) 34/123 (27.6%) Mediana % 20.7% 21.7%* 29.0%** 32.7%** 27.6%* Razem X S / % 59/ % 96/ % 91/ % 183/ % 150/ % *-** odsetki reakcji seropozytywnych wykazujące znamienną zależność z aktywnością I. ricinus, *p<0.05, **p<0.01; S - odchylenie standardowe

12 Tab. 7. Występowanie przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi sensu lato i Anaplasma phagocytophilum w surowicach leśników Roztoczańskiego Parku Narodowego i grupy kontrolnej - dawców krwi mieszkańców miasta (wyniki badań własnych). Leśnicy Grupa kontrolna Dodatni/badani (%) Dodatni/badani (%) Borrelia burgdorferi s. l. 46/113 (40.7%) 4/56 (7.1%) < IgG i/lub IgM Anaplasma phagocytophilum 20/113 (17.7%) 3/56 (5.4%) <0.05 IgG Tab. 8. Genogatunki Borrelia burgdorferi w kleszczach z Roztoczańskiego Parku Narodowego (wyniki badań własnych) Genogatunki B. b. sensu stricto B. afzelii B. garinii B. b. sensu stricto B. afzelii 18 0 B. garinii 0 % ,6 33,4 31 B.afzelii B. garinii B.b. s.s Ryc. 3. Badania własne dotyczące gatunków B. burgdorferi w zakażeniach pracowników leśnictwa (pojedynczych i współzakażeniach). Objaśnienia skrótów: B. = Borrelia, b. = burgdorferi, s.s. = sensu stricto (wyniki badań własnych).

13 ,3*** % ,3* 14,9** rolnicy 4,0 4,0 0,0 gr. kontrolna IgG IgM IgG+IgM Ryc. 4. Odsetki reakcji dodatnich z antygenem Borrelia burgdorferi u rolników i grupy kontrolnej, odsetek znamiennie wyższy *p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001. (wyniki badań własnych) Tab. 9. Występowanie swoistych przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi sensu lato w populacji rolników I w grupie kontrolnej (wyniki badań własnych) Populacja badana Grupa kontrolna Badani Dodatni Ujemni Badani Dodatni Ujemni p N <0,001

14 IDENTYFIKACJA INNYCH CZYNNIKÓW ZAKAŹNYCH TOWARZYSZĄCYCH INFEKCJOM BORRELIA BURGDORFERI Występowanie infekcji mieszanych przenoszonych przez kleszcze Ixodes ricinus jest zjawiskiem o istotnym znaczeniu epidemiologicznym, które może zaostrzyć przebieg chorób odkleszczowych. Zjawisko to należy rozpatrywać całościowo w danym ekosystemie biorąc pod uwagę nie tylko wektor patogenów, ale i ich rezerwuar oraz biotop danego stanowiska. W każdy ekosystemie zazwyczaj występuje od kilku do kilkunastu patogennych lub warunkowo patogennych mikroorganizmów. W pojedynczym kleszczu koinfekcje wirusów, pierwotniaków czy bakterii mogą tworzyć swego rodzaju mikropopulacje (parazytocenozy), charakterystyczne dla różnych ekologicznie obszarów. Transmisja patogenów jest uzależniona od aktywności zainfekowanych wektorów (w tym przypadku kleszczy), a ta z kolei zależy od warunków środowiskowych, które wpływają także na charakter roślinności. Niekiedy niska aktywność kleszczy wydaje się nie być wystarczająca dla utrzymania w obiegu niektórych patogenów, jak to np. wynika z badań nad występowaniem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu w Czechach. Na podstawie wielu badań stwierdzono występowanie złożonych koinfekcji wśród drobnych ssaków, zwierzyny płowej, a także ptaków będących żywicielami kleszczy. Wśród nich wymienia się również współwystępowanie Borrelia burgdorferi s.l. z Anaplasma phagocytophilum i Babesia microti. Kleszcze mogą więc zostać zainfekowane różnymi patogenami podczas jednorazowego pobierania krwi tych żywicieli. Dotyczy to zarówno poszczególnych patogenów, a w przypadku Borrelia burgdorferi sensu lato różnych genogatunków. Dotychczasowe badania na Lubelszczyźnie nad współwystępowaniem patogenów w kleszczach ograniczały się do koinfekcje trzech mikroorganizmów: Borrelia burgdorferi sensu lato, Anaplasma phagocytophilum i Babesia microti, gdzie odsetek tego typu zakażeń oszacowano na poziomie 2,2%. Problem koinfekcji wydaje się bardzo istotny ze względów zdrowotnych, szczególnie u osób zawodowo narażonych na kontakt z kleszczami. Przenoszone przez kleszcze patogeny wykrywane są m.in. w śliniankach (A. phagocytophilum, Rickettsia spp.) i komórkach nabłonkowych jelita (B. burgdorferi). W organizmie

15 kleszcza krążą one niezależnie nie wywierając na siebie wpływu. Ich rozmieszczenie w różnych zazwyczaj organach, tkankach czy nawet organellach komórkowych stwarza możliwość występowania u jednego kleszcza nawet kilku niezależnych parazytemii. Specyficzne ekologicznie nisze stwarzają dogodne warunki do egzystencji wielokrotnych koinfekcji. Przy transmisji patogenów do żywiciela stwierdzono wzajemny wpływ koinfekcji na przebieg tego procesu. W przypadku A. phagocytophilum i B. burgdorferi wykazano, że zakażenie jednym patogenem stymuluje nabywanie i transmisję drugiego patogenu. Koinfekcje tego typu osłabiają odpowiedź immunologiczną i powodują wzrost bakteriemii. Przypadki wielokrotnych zakażeń patogenami odkleszczowymi stwierdzano m.in. u osób ze zdiagnozowaną boreliozą. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych potwierdziły u 39% pacjentów zakażenie więcej niż jednym patogenem przenoszonym przez kleszcze, wśród których 81% stanowiły koinfekcje boreliozy i babeszjozy, 9%-boreliozy i erlichiozy, 4%-erlichiozy i babeszjozy. Zakażenia trzema patogenami udało się wykryć u 5% pacjentów. W Polsce u 10,42% badanych pacjentów stwierdzono współwystępowanie B. burgdorferi s.l. i A. phagocytophilum, natomiast nie odnotowano żadnego przypadku występowania B. microti. Przy niejasnych objawach chorobowych pomocna może być wiedza na temat miejsca (środowiska), w którym doszło do pokłucia przez kleszcza, oraz występujących tam ognisk endemicznych. Istnieje wówczas możliwość określenia czynnika patogennego ze znacznie większym prawdopodobieństwem. Badania kleszczy w kierunku zakażeń wielokrotnych umożliwiają prognozowanie wystąpienia takich koinfekcji u ludzi, co ma duże znaczenie dla prawidłowej diagnostyki i profilaktyki chorób odkleszczowych. DIAGNOSTYKA BORELIOZY U LUDZI I TRUDNOŚCI WYNIKAJĄCE Z MECHANIZMÓW PATOGENETYCZNYCH Podstawą rozpoznania boreliozy jest obecność określonych objawów klinicznych potwierdzonych badaniem laboratoryjnym. Z kolei w badaniach laboratoryjnych zasadniczą rolę

16 odgrywają metody pośrednie, tj. badania serologiczne. Ze względu na możliwość wystąpienia licznych nieswoistych reakcji krzyżowych, będących często przyczyną wyników fałszywie dodatnich w powszechnie stosowanych w Polsce testach ELISA, nowoczesna diagnostyka laboratoryjna boreliozy powinna być diagnostyką dwustopniową, w której w pierwszym etapie zastosowano test skriningowy o wysokiej czułości np. (ELISA), w drugim natomiast - jakościowy test o wysokiej swoistości - immunoblot (Western blot) jako test potwierdzający wynik dodatnie, a zwłaszcza wątpliwie dodatnie. W diagnostyce serologicznej boreliozy z Lyme, obok wyników fałszywie dodatnich nie można wykluczyć wyników fałszywie ujemnych. Takie wyniki mogą pojawiać się we wczesnym stadium zakażenia (przy obecności np. rumienia wędrującego), gdy nie zostały wytworzone jeszcze przeciwciała, u chorych z obniżoną odpornością, oraz w przypadku braku w organizmie chorego wolnych przeciwciał na skutek łączenia się ich z antygenem w kompleksy immunologiczne czy obecności form sferycznych Borrelia burgdorferi. Inną trudnością przy interpretacji wyników badań serologicznych jest długotrwała obecność przeciwciał klasy IgM, niekiedy nawet do 2-3 lat po intensywnym leczeniu. Dokładne poznanie dynamiki pojawiania się i zanikania swoistych immunoglobulin będzie miało w przyszłości istotne znaczenie diagnostyczne. Wyjaśnienie tego zjawiska jak i wielu innych np. kwestii udziału autoprzeciwciał w patogenezie boreliozy jest wyzwaniem dla diagnostyki mikrobiologicznej boreliozy, zwłaszcza w Europie, gdzie występuje duża różnorodność genetyczna krętka Borrelia burgdorferi będąca przyczyną trudności diagnostyczno-interpretacyjnych. W Polsce dostępne są już testy serologiczne ELISA, wykrywające przeciwciała przeciwko konkretnym genogatunkom Borrelia burgdorferi sensu lato. Testy do diagnostyki serologicznej boreliozy (ELISA i Western blot) powinny zawierać w swoim składzie antygeny najnowszej, III generacji; tj. antygeny rekombinowane, otrzymane na drodze inżynierii genetycznej. Otrzymane w ten sposób antygeny zwiększają znacznie swoistość testów serologicznych. Komercyjne testy immunoblot zawierają rozfrakcjonowane i przeniesione na nitrocelulozę antygeny rekombinowane

17 z informacją, z jakiego gatunku genomowego Borrelia burgdorferi zostały wyprodukowane poszczególne frakcje antygenowe, co może dodatkowo ułatwić interpretację wyników badań w odniesieniu do objawów chorobowych pacjenta. Szczepy używane do produkcji antygenów w testach immunoblot powinny wytwarzać białko OspC (outer space protein C ) będące bardzo ważnym markerem wczesnej odpowiedzi immunologicznej w klasie przeciwciał IgM. Z kolei w późnej odpowiedzi immunologicznej w klasie przeciwciał IgG ważną wolę odgrywają frakcje p100, p39, p18 (białka o masie 100, 39 i 18 kda). Ważnym wskaźnikiem zarówno wczesnej jak i późnej odpowiedzi immunologicznej jest obecność frakcji VlsE (variable major protein-like sequence, expressed). W nowoczesnej diagnostyce laboratoryjnej boreliozy stosuje się również metody bezpośrednie, np. metodę wielokrotnego powielania dowolnej sekwencji DNA, czyli łańcuchową reakcję polimerazy (PCR), lub hodowlę krętka Bb. Metodą PCR można wykryć DNA Bb w bioptatach skóry pobranych z rumienia wędrującego we wczesnym stadium boreliozy w 60-70% przypadków, gdy brak jest jeszcze swoistych przeciwciał. U chorych z zanikowym zapaleniem skóry (ACA) w późnej postaci choroby, skuteczność reakcji PCR wynosi 60 %, natomiast wykrywanie DNA Bb we krwi pacjentów z erythema migrans jest skuteczne tylko w 18%, podobnie jak w przypadku neuroboreliozy, wykrywalność materiału genetycznego Borrelia burgdorferi w płynie mózgowo-rdzeniowym (pmr) wynosi10-30%. Hodowla krętka Borrelia burgdorferi w płynie hodowlanym BSK- sprawdza się w przypadku pobrania wycinka skóry pacjentów z EM w ponad 70%, z pmr tylko w 10%- 30%. Bakterie Borrelia burgdorferi rosną wolno na sztucznym podłożu hodowlanym i wynik hodowli uzyskuje się zwykle po kilku miesiącach. Należy pamiętać, że przy obecnym stanie wiedzy nt.boreliozy wyników badań laboratoryjnych nie można rozpatrywać bez odniesienia do historii choroby pacjenta. Interpretację wyników badań laboratoryjnych ułatwiają informacje nt. ewentualnej ekspozycji pacjenta na kleszcze (które mogły być niezauważone), wystąpienia pierwszych objawów

18 sugerujących zakażenia Bb oraz czasu trwania choroby. INNE CHOROBY PRZENOSZONE PRZEZ KLESZCZE Kleszczowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (kzm) Jest chorobą wywoływaną przez wirusa kzm, należącego do rodziny Flaviviridae, a przenoszonego z kleszcza na człowieka. Choroba przebiega z reguły dwufazowo. W pierwszym okresie choroby, po około dniach od chwili zakażenia, u chorych obserwuje się takie objawy jak: bardzo wysoką temperaturę, bóle głowy, bóle i sztywność karku, nudności, wymioty. Są to objawy oponowe, które zwykle ustępują po kilkunastu dniach. Po okresie względnej poprawy samopoczucia chorego może (chociaż nie musi) pojawić się druga faza choroby, w której obserwuje się objawy ze strony centralnego układu nerwowego, takie jak porażenie kończyn, śpiączka, zaburzenia świadomości. Około 2 % przypadków kzm kończy się śmiercią pacjenta. Przebycie kleszczowego zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych pozostawia często objawy w sferze psychicznej: depresję, nerwicę, zespoły psychogenne. Mogą wystąpić również zmiany osobowości, jak na przykład nadmierny krytycyzm, nieufność czy agresja, a także zaburzenia koncentracji i bezsenność. W Polsce, gdzie dominuje łagodniejsza (oponowa) postać kzm, notuje się rocznie około 300 zachorowań; zapadalność wynosi 0,84 na mieszkańców. Chorzy podlegają hospitalizacji i obowiązkowi zgłoszenia. Na kleszczowe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych chorują przeważnie osoby dorosłe, zwłaszcza mężczyźni w wieku lat. Przeprowadzenie szczepień ochronnych według ustalonego przez producenta szczepionki schematu jest najskuteczniejszą formą profilaktyki kleszczowego zapalenia mózgu. Anaplazmoza granulocytarna jest chorobą odzwierzęcą, obligatoryjnie przenoszoną przez kleszcze, która poprzednio znana była w medycynie jako erlichioza granulocytarna. Czynnikiem etiologicznym tej choroby są bakterie Anaplasma phagocytophilum (dawniej: HGE factor) zaliczane do riketsji. Wektorem zakażeń Anaplasma phagocytophilum w Europie są kleszcze z rodzaju Ixodes. Rezerwuarem tych bakterii są prawdopodobnie ssaki jeleniowate. Anaplasma

19 phagocytophilum jest patogenem obligatoryjnie wewnątrzkomórkowym namnażającym się w granulocytach krwi obwodowej, gdzie wytwarzają charakterystyczne śródplazmatyczne wtręty, będące zlepkami komórek i zwane morulami. Ludzka anaplazmoza granulocytarna jest chorobą trudną do rozpoznania ze względu na mało charakterystyczne objawy chorobowe przypominające grypę (wysoka temperatura, bóle głowy, złe samopoczucie, pocenie się, kaszel, bóle stawowo-mięśniowe). Inne objawy, takie jak nudności, bóle brzucha, biegunka oraz zapalenie płuc z zaburzeniem oddychania lub niewydolność nerek czy objawy neurologiczne obserwuje się u nielicznych pacjentów. Symptomom klinicznym mogą towarzyszyć odchylenia w badaniach laboratoryjnych (trombocytopenia, leukopenia, podwyższona aktywność transaminaz). Przebieg zakażenia A. phagocytophilum i nasilenie objawów może mieć różny charakter, od postaci bezobjawowych do bardzo ciężkich, zakończonych zgonem, szczególnie u osób starszych, z chorobami autoimmunologicznymi czy z obniżoną odpornością. Śmiertelność waha się w granicach 2-10 %. Z badań naukowych wynika, że w Europie zakażenie kleszczy bakteriami A. phagocytophilum waha się od kilku do kilkudziesięciu procent. Diagnostyka laboratoryjna anaplazmozy opiera się głównie na wykonywaniu testów serologicznych. Obecnie testem z wyboru jest test immunofluorescencji pośredniej wykrywający swoiste przeciwciała klasy IgG.. Swoiste przeciwciała mogą utrzymywać się w surowicy krwi pacjenta przez lata, a ich obecność lub brak nie może być miernikiem skuteczności terapii. Podobnie jak w przypadku boreliozy, skuteczność leczenia zależy od długości stosowanej antybiotykoterapii. Zapobieganie zachorowaniom na anaplazmozę polega, podobnie jak w przypadku boreliozy, przede wszystkim na szybkim i prawidłowym usunięciu kleszcza z powierzchni ciała. Babeszjoza (piroplazmoza) jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez pierwotniaki z rodzaju Babesia, obligatoryjnie przenoszoną przez kleszcze.. Pierwotniaki te stanowią bardzo liczną grupę pasożytów wewnątrzkrwinkowych, obejmującą ponad 100 różnych gatunków. Kleszcze są jedynym wektorem przenoszącym pasożyty powodujące babeszjozę. Choroba atakuje głównie psy.

20 Zachorowania występują głównie wiosną i latem - w okresie największej aktywności kleszczy. U ludzi babeszjoza występuje sporadycznie i dotyczy przeważnie osób, które uległy zarażeniu w krajach tropikalnych. Choroba przypomina swymi objawami malarię (wysoka temperatura, nadmierna potliwość, zmiany w erytrocytach). Babeszjozę obserwuje się częściej u ludzi starszych, z niedoborami immunologicznymi, a także u osób po splenektomii. Większość przypadków babeszjozy pozostaje jednak utajona. Osoby z taką postacią babeszjozy stanowią zagrożenie jako potencjalni dawcy krwi. W literaturze światowej są doniesienia opisujące przypadki babeszjozy transfuzyjnej, gdzie bezobjawowy nosiciel była dawcą. Wysokie ryzyko zachorowania na babeszjozę istnieje w krajach tropikalnych. W Polsce u ludzi obserwowano pojedyncze zachorowania na babeszjozę, zawleczone z krajów tropikalnych. W leczeniu babeszjozy u ludzi dobre rezultaty daje leczenie skojarzone chininą podawaną doustnie oraz antybiotykiem klindamycyną stosowanym dożylnie. W diagnostyce laboratoryjnej babeszjozy u ludzi stosowany jest test immunofluorescencji pośredniej. Za miana diagnostyczne przyjmuje się miano 256 i powyżej. Jeśli wynik testu jest wysokododatni należy wykonać rozmaz krwi obwodowej z barwieniem metodą Giemsy w celu identyfikacji Babesia spp. we krwi. W przypadkach niskiej parazytemii dobre wyniki dają testy z wykorzystaniem techniki PCR [24]. Profilaktyka babeszjozy u ludzi obejmuje czynności stosowane w zapobieganiu wszystkim chorobom przenoszonym przez kleszcze. W chwili obecnej brak jest szczepionki, która mogłaby być stosowana u ludzi lub u zwierząt. Bartonelozy to grupa chorób wywoływanych przez bakterie z rodzaju Bartonella, okazjonalnie przenoszonych przez kleszcze.. Bakterie te należą do pasożytów wewnątrzkomórkowych, wykazujących powinowactwo do erytrocytów oraz komórek śródbłonka naczyń krwionośnych gospodarza. Rezerwuarem tych bakterii są różne gatunki ssaków domowych (koty) i dzikich, natomiast wektorem (przenosicielem) są krwiopijne stawonogi. Ostatnio pojawiły się doniesienia naukowe wskazujące na to, że pewne gatunki kleszczy mogą być wektorem tych drobnoustrojów.

21 Bakterie z rodzaju Bartonella przedostają się do organizmu człowieka podczas ssania krwi przez zakażonego stawonoga. Po wniknięciu do erytrocytów bakterie te mnożą się przez podział. Zakażone erytrocyty eliminowane są w sposób naturalny w czasie krążenia krwi, a obecność w nich bakterii Bartonella nie powoduje z reguły ich obumierania. Bakterie Bartonella wywołują zakażenia człowieka o różnych objawach. Najczęściej jest to choroba kociego pazura wywołana przez Bartonella henselae charakteryzująca się miejscowym, przewlekłym powiększeniem węzłów chłonnych, choroba Carriona wywołana przez Bartonella bacilliformis w Ameryce Południowej, czy gorączka okopowa spowodowana zakażeniami Bartonella quintana opisywanymi w czasach wojennych u żołnierzy frontowych. Bartoneloza objawia się zmianami skórnymi w postaci grudek, pęcherzyków, krost, zapaleniem węzłów chłonnych, zmianami w trzustce, wątrobie, narządzie wzroku, zapaleniem stawów. Inne ciężkie postacie bartonelozy takie jak naczyniakowatość czy plamica wątrobowa występują głównie u osób z obniżoną odpornością. Infekcje bakteriami z rodzaju Bartonella (głownie B. vinsonii, B. koehleare, B. elizabethae) mogą być także przyczyną sepsy i zapalenia wsierdzia. Ostatnie doniesienia informują o wystąpieniu poważnych zmian o charakterze psychiatrycznym u pacjentów, u których stwierdzono obecność objawów przypominających bartonelozę. W diagnostycznych badaniach laboratoryjnych osób z podejrzeniem bartonelozy wykonuje się testy serologiczne, głównie odczyn immunofluorescencji pośredniej. Leczenie bartoneloz zależne jest od postaci choroby i stanu odpornościowego pacjenta. Najczęściej jest to terapia skojarzona dwoma lub trzema antybiotykami. Tularemia, zwana inaczej "dżumą gryzoni", jest chorobą o szczególnie dużej zakaźności. Wywołują ją bakterie Francisella tularensis, zaliczane do pałeczek Gram-ujemnych. Źródłem zakażenia tymi bakteriami są głównie zające, drobne gryzonie leśne i polne, zwierzęta domowe i dzikie ptactwo. Rezerwuarem i źródłem zakażenia Francisella tularensis mogą być również kleszcze, w których pałeczki tularemii namnażają się bardzo intensywnie. Samo ukłucie kleszcza nie powoduje choroby, ponieważ w jego gruczołach ślinowych zarazki tularemii nie występują. Do

22 zakażenia człowieka może dojść na skutek wtarcia w skórę rozgniecionego kleszcza lub jego odchodów. Objawy kliniczne tularemii to: wysoka temperatura sięgająca 40 o C, powiększenie węzłów chłonnych, bóle głowy, wysypka, wymioty, zapalenie spojówek. Jeśli zarazek wniknie drogą oddechową (np. poprzez wdychanie pyłu zanieczyszczonego kałem zakażonych gryzoni), może wystąpić śródmiąższowe zapalenie płuc. W diagnostyce laboratoryjnej tularemii u ludzi wykorzystywane są badania serologiczne (testy immunofluorescencyjne). Coraz większe znaczenie, szczególnie w diagnozowaniu wczesnych zakażeń odgrywa wykrywanie materiału genetycznego metodą PCR. W terapii tularemii antybiotykami z wyboru są: streptomycyna i doksycyklina. Profilaktyka zakażeń Francisella tularensis polega na unikaniu kontaktów z gryzoniami i kleszczami. Ważne jest także, aby padłe zające były badane w kierunku tularemii. Gorączka Q jest chorobą odzwierzęcą, występująca na całym świecie u ludzi (najczęściej w postaci zakażeń zawodowych) i zwierząt, przebiegającą najczęściej w postaci grypowej lub pseudogrypowej z nietypowym zapaleniem płuc. Choroba ta może być okazjonalnie przenoszona przez kleszcze. Czynnikiem etiologicznym tej choroby jest bytująca wewnątrzkomórkowo, Gramujemna riketsja Coxiella burnetii, którą cechuje duża odporność na czynniki fizyczne i chemiczne takie jak wysychanie, wilgoć, wysoka lub niska temperatura czy wewnątrzkomórkowa inaktywacja. Sprzyja to długotrwałemu utrzymywaniu się riketsji w środowisku. Głównym rezerwuarem i źródłem zakażeń Coxiella burnetii są zwierzęta domowe, a zwłaszcza owce, kozy i bydło. Jak podaje literatura, kleszcze stanowią ważne ogniwo krążenia C. burnetii w przyrodzie. Rzadko jednak dochodzi do zakażenia człowieka riketsjami gorączki Q na skutek pokłucia przez kleszcze, natomiast pylisty kał zakażonego kleszcza, który wnika do organizmu przez nos, oczy czy usta może być częstszym źródłem zakażenia dla ludzi. Należy pamiętać, że choroba może się szerzyć bez obecności kleszczy w środowisku. Do zakażenia człowieka C. burnetii dochodzi najczęściej drogą oddechową przez powietrze i pył, rzadziej drogą pokarmową przez mleko, czy poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe, np. w czasie wykonywania zabiegów położniczych u zwierząt.

23 Nie wyklucza się zakażenia człowieka od człowieka. Riketsje C. burnetii mogą występować w dwóch odmianach antygenowych, jako antygen powierzchniowy (antygen pierwszej fazy) i antygen głębiej umiejscowiony (antygen drugiej fazy). W przyrodzie występuje antygen powierzchniowy, wykazując wielokrotnie wyższą wirulencję i odporność na inaktywację. Jak wspomniano, choroba przebiega głównie w postaci rzekomogrypowej. W niektórych przypadkach dochodzi także do zmian w nerkach, wątrobie, stawach, mięśniu sercowym oraz do objawów ze strony przewodu pokarmowego (np. zapalenia wątroby z żółtaczką). Najgroźniejszym, późnym następstwem gorączki Q jest zapalenie wsierdzia - śmiertelność wynosi wtedy 40%. Choroba może przebiegać również w sposób skąpoobjawowy lub bezobjawowy. Infekcje C. burnetii u ludzi opisywane były w wielu krajach na całym świecie, w tym także i w Polsce. We współczesnej diagnostyce laboratoryjnej gorączki Q u ludzi testem z wyboru jest test immunofluorescencji pośredniej (IFT) wykrywający swoiste przeciwciała klasy IgG i IgM przeciwko I fazie, dominujące w przewlekłej fazie choroby oraz przeciwciała przeciwko antygenowi II fazy, występujące w ostrym przebiegu gorączki Q. Coraz częściej w celu potwierdzenia zakażeń C. burnetii wykonywane są badania z zakresu biologii molekularnej, głównie PCR. Profilaktyka zachorowań na gorączkę Q polega głównie na eliminacji chorych zwierząt, przestrzeganiu zasad sprawnego nadzoru weterynaryjnego w czasie sprowadzania zwierząt z zagranicy, odkażaniu importowanych skór i wełny, oraz na zwalczaniu kleszczy i gryzoni w pomieszczeniach hodowlanych.

24 METODY STOSOWANE W PROFILAKTYCE BORELIOZY I INNYCH CHORÓB ODKLESZCZOWYCH Działania zapobiegające zachorowaniom na choroby przenoszone przez kleszcze można podzielić na działania środowiskowe (zwalczanie kleszczy i ich rezerwuaru w środowisku naturalnym) i działania zapewniające ochronę osobistą osobom narażonym na zaatakowanie przez kleszcze. Ponieważ działania środowiskowe z powodów oczywistych mogą napotykać na poważne trudności, podstawową rolę w profilaktyce chorób transmisyjnych przypisać należy czynnościom związanym z ochroną osobistą osób eksponowanych na kleszcze z różnych powodów: wykonywanie obowiązków zawodowych, przebywanie w lesie dla celów rekreacyjnych, zbieranie płodów runa leśnego itp. Profilaktyka osobista chorób przenoszonych przez kleszcze obejmuje: 1.szczepienia przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych (kzm) 2.stosowanie odpowiedniej odzieży i indywidualnych środków ochrony osobistej, 3.przestrzeganie określonych nawyków podczas przebywania na terenach leśnych i po powrocie z tych terenów, 4.unikanie spożywania surowego mleka, 5.stosowanie repelentów (środków odstraszających kleszcze), 6.szybkie i prawidłowe usuwanie kleszczy z powierzchni ciała, 7.stałą opiekę lekarską i badania profilaktyczne, 8.szerzenie oświaty zdrowotnej. SZCZEPIENIA PRZECIWKO KLESZCZOWEMU ZAPALENIU MÓZGU I OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH W Polsce dostępna jest szczepionka przeciwko kzm, inaktywowana, stosowana w trzech dawkach domięśniowo w cyklu: pierwsza dawka - w wybranym dniu, druga - od miesiąca do 3

25 miesięcy po pierwszej i kolejna miesięcy po pierwszej. W celu uzyskania odporności przed sezonem aktywności kleszczy, który rozpoczyna się wiosną, najkorzystniej jest podać pierwszą i drugą dawkę szczepionki w miesiącach zimowych. Rozpoczynając szczepienia w okresie aktywności kleszczy można przyspieszyć podanie drugiej dawki do 14 dni od pierwszej. Dawkę przypominającą podaje się pojedynczo co trzy lata. Przedłużenie okresu odstępu pomiędzy trzema dawkami może spowodować brak dostatecznej ochrony przed zakażeniem wirusem kzm w okresie między szczepieniami. Stosując szczepienia profilaktyczne przeciwko kzm należy pamiętać, że w przypadku pokłucia przez kleszcze przed przyjęciem pierwszej dawki lub w ciągu dwóch tygodni od daty szczepienia nie należy oczekiwać ochrony przed wystąpieniem pełnoobjawowego kleszczowego zapalenia mózgu. Podobnie jak w przypadku innych szczepionek, przeprowadzenie szczepień przeciwko kzm wg schematu podanego przez producenta, z powodu różnic osobniczych może nie chronić wszystkich zaszczepionych. Szczepionka jest bezpieczna. Według literatury, niepożądane objawy poszczepienne (ból w miejscu wstrzyknięcia, bóle głowy i mięśni) występują sporadycznie i ustępują samoistnie. Z badań przeprowadzonych w Instytucie Medycyny Wsi nad efektywnością szczepienia przeciwko kzm seronegatywnych pracowników eksploatacji lasu wynika, że już po drugim szczepieniu częściowym wystąpiła serokonwersja dodatnia. Do chwili obecnej, pomimo intensywnych badań i prób nie opracowano jeszcze skutecznej szczepionki przeciwko boreliozie, która mogłaby być stosowana u ludzi. Trudności w wyprodukowaniu takiej szczepionki spowodowane są wysokim zróżnicowaniem genetycznym bakterii Borrelia burgdorferi na odmienne antygenowo genogatunki i szczepy. Z tego powodu szczepionka przeciwko boreliozie z Lyme powinna być poliwalentna, to znaczy uwzględniać wszystkie możliwe kombinacje genetyczne krętków Borrelia burgdorferi jakie występują na danym terytorium. Z powodu braku takiej szczepionki, najlepszym sposobem uniknięcia zachorowania na boreliozę jest szybkie i prawidłowe usunięcie kleszcza z powierzchni ciała, najlepiej w ciągu

26 pierwszych 24 godzin od momentu przyssania, kiedy to nie zdążył on jeszcze wprowadzić krętków do naszego organizmu. Według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dopuszczalna jest profilaktyka poekspozycyjna boreliozy w formie doustnego zażycia jednorazowej dawki doksycyliny w ilości 200 mg. Działanie takie jest uzasadnione zwłaszcza w przypadku wielokrotnego pokłucia przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby pochodzącej z rejonu nieendemicznego. ODPOWIEDNIA ODZIEŻ Podczas przebywania na obszarach leśnych zaleca się odzież koloru jasnego, zasłaniającą dokładnie kończyny górne i dolne. Wskazane jest by spodnie były wpuszczone w skarpety, a buty zasłaniały palce i pięty. Konieczne jest także nakrycie głowy. Odkryte części ciała i garderobę należy spryskać odpowiednim repelentem. UNIKANIE SPOŻYWANIA SUROWEGO MLEKA I JEGO PRZETWORÓW W celu uniknięcia zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu należy pamiętać, by mleko krowie/kozie/owcze przed spożyciem było poddane odpowiedniej obróbce termicznej. STOSOWANIE REPELENTÓW Według literatury dotyczącej możliwości stosowania repelentów w profilaktyce chorób transmisyjnych, idealny repelent powinien spełniać następujące kryteria: gwarantować całkowitą ochronę w przeciągu ciągu kilku godzin niezależnie od warunków klimatycznych, nie powinien być dla skóry toksyczny, drażniący, ani alergizujący, nie powinien mieć nieprzyjemnego zapachu a także niszczyć odzieży, powinien być łatwy w aplikacji oraz niedrogi. Repelenty stosowane w profilaktyce zakażeń przenoszonych przez kleszcze można podzielić na syntetyczne związki chemiczne i syntetyczne związki roślinne. Związki chemiczne stosowane aktualnie jako główne składniki repelentów to:

27 DEET (N,N-dwuetylo-meta-toluamid) jest uważany za jeden z najbardziej skutecznych insektycydów, posiada szerokie spektrum działania (odstrasza kleszcze, pchły, meszki, komary), bywa stosowany do ochrony ludzi i zwierząt; może być stosowany bezpośrednio na skórę i na ubranie. W zależności od stężenia (od 10% do 30%) jego czas działania wynosi od 2 do 5 godzin. Dla ochrony przed kleszczami należy stosować preparaty z wyższym stężeniem DEET (maksymalnie do 30% dla dorosłych i dzieci powyżej 2 miesiąca życia). Preparatów z zawartością DEET nie należy aplikować na części ciała zasłonięte garderobą, ani na podrażnioną skórę (preparat może spowodować wtedy dodatkowe podrażnienia skóry), w okolice oczu i ust oraz dzieciom poniżej 2 miesiąca życia. Wykazano, że w przypadku stężenia 30% DEET w preparacie zastosowanym na ubranie, skuteczność takiego preparatu w odstraszaniu kleszczy wynosi 92%, natomiast w stężeniu 20% DEET, efektywność wynosi 86%. Aplikacja repelentu zwierającego w/w stężenia bezpośrednio na skórę wykazała niższą skuteczność: od 75% do 87%. Wyniki badań autorów amerykańskich sugerują, że w celu osiągnięcia całkowitej ochrony przed kleszczami konieczne jest, by stężenie DEET w preparatach wynosiło powyżej 50%. Pochodne piperydyny, np. pikarydyna, działające podobnie jak DEET. Preparaty zawierające w swoim składzie pochodne pikarydyny w stężeniu 15%, wykazują taką samą skuteczność w działaniu, jak preparaty zawierające 30% DEET. W USA repelenty, których głównym składnikiem jest pikarydyna stosowane są z dobrym skutkiem przeciwko kleszczowi Ixodes scapularis i innym gatunkom kleszczy występującym na terenie Stanów Zjednoczonych. DEPA (N,N-dwuetylo-fenylo-acetamid) związek o podobnych właściwościach fizykochemicznych i podobny w działaniu do DEET. MERCK 3535 (ester kwasu acetylo-butylo-aminopropionowego); stosowany na skórę i na ubranie, w porównaniu z DEET wykazuje mniejsze działanie drażniące na błony śluzowe. Syntetyczne pyretroidy, np. permetryna (występuje jako naturalny składnik w roślinach

28 chryzantemowych), stosowane w stężeniu 0,5% wyłącznie na ubranie, są zalecane przez niektórych autorów jako repelenty z wyboru przeciwko kleszczom. Należy zaznaczyć, że repelenty stosowane z dobrą skutecznością przeciwko komarom, nie zawsze wykazują taką skuteczność w przypadku kleszczy [10, 16]. Dotyczy to związków roślinnych, takich jak: olejek eukaliptusowy, sojowy, miętowy, które wykazują większą skuteczność w stosunku do komarów niż do kleszczy. Stosując repelenty przeciwko kleszczom bezpośrednio na garderobę, należy pamiętać, by aplikować je zwłaszcza na czubki butów, skarpety i dolne części spodni. Zaleca się, by repelentami spryskiwać używane w czasie pikników maty, koce, leżaki, namioty itp. Wskazane jest, by wszystkie repelenty stosować na otwartej przestrzeni (nie wdycha się wtedy potencjalnie toksycznych oparów) oraz by nie dotykać ubrania po spryskaniu, aż do momentu, kiedy materiał będzie suchy. PRZESTRZEGANIE OKREŚLONYCH NAWYKÓW W CZASIE PRZEBYWANIA NA TERENACH OTWARTYCH I PO POWROCIE DO POMIESZCZENIA Kleszcze nie skaczą, nie fruwają i nie spadają z drzew. Najczęściej człowieka atakują nimfy, które są przyczajone w ściółce lub na czubkach traw i stamtąd wchodzą na dolne partie nóg. Są łatwo zauważalne na jasnej odzieży, kiedy wspinają się powoli w górę w poszukiwaniu dogodnego miejsca do żerowania. Dorosłe osobniki wspinają się najwyżej do poziomu czubków krzewów skąd najchętniej przyczepiają się do dużych ssaków (takich jak jeleniowate). Dlatego w czasie przebywania w lesie należy pamiętać o tym, aby nie siadać bezpośrednio na trawie i w bliskim sąsiedztwie krzewów i zarośli, a podczas spaceru starać się iść środkiem ścieżki i ograniczać kontakt z roślinnością. Biwakujący powinni na rozbicie namiotu wybierać miejsca o ubogim poszyciu i niskiej wilgotności. Można spryskać namiot repelentem. Po przyjściu do domu należy całe ciało dokładnie umyć (najlepiej wziąć natrysk) i bardzo dokładnie obejrzeć. Ze względu na małe rozmiary nimf i larw wskazane jest oglądanie ciała przy użyciu szkła powiększającego