Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2017

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2017"

Paulina Wierzbicka
6 lat temu
Przeglądów:

o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza e-mailem lub faksem najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. M.

1 o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza em lub faksem najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. M. Konopnickiej 1, Dziekanów Leśny, Łomianki Tel Faks pl@lgcgroup.com Numer identyfikacyjny: TM Numer zamówienia: (opcjonalnie) Terminy dystrybucji próbek TDM W czterech wskazanych poniżej terminach rozsyłane są łącznie próbki z trzech dystrybucji (nie dotyczy to próbek antybiotyków, patrz strona 4). o zaznaczenie zamawianych próbek na kolejnych stronach. Runda Data wysyłki Termin dystrybucji TM lut TM sty 27 mar TM kwi TM maj TM kwi 26 cze TM lip TM sie TM lip 25 wrz TM paź TM lis TM paź 18 gru TM sty 2018 Szczegółowe informacje dotyczące programu można znaleźć w Opisie programu TDM. Próbki należy dostarczyć do: Imię i nazwisko: Dział: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: Informacje o raporcie należy wysłać do: Imię i nazwisko: *: Płatnik: NIP: Firma: Adres: Miasto: Kod pocztowy: TEL: FAX: * informujący zostanie wysłany na wskazany adres po opublikowaniu raportu w systemie PORTAL. tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 1 z 6

2 Środki terapeutyczne o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: TD1 Mieszanina środków terapeutycznych Karbamazepina; Epoksyd CBZ; Karbamazepina i epoksyd CBZ; Klonazepam; Lamotrygina; Fenytoina; Etosuksimid; Fenobarbiton; Prymidon; Walproat; Kofeina; Digoksyna; Lit; Teofilina; Metotreksat; Amikacyna; Gentamycyna; Tobramycyna; Wankomycyna 3 x 5ml próbki ludzkiej surowicy zaznaczyć Inne środki terapeutyczne o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: CN1 Klobazam; Norklobazam AE1 Mieszaniny leków przeciwpadaczkowych 1 AE2 Mieszaniny leków przeciwpadaczkowych 2 AE3* Leki przeciwpadaczkowe 3 AE4* Leki przeciwpadaczkowe 4 NOWA AE5* Leki przeciwpadaczkowe 5 CRD Leki nasercowe Klobazam; Norklobazam HO-Okskarbazepina; Gabapentyna;Tiagabina; Lewetiracetam; Pregabalina Topiramat; Wigabatryna; Felbamat; Zonisamid; Rufinamid; Lakosamid Retygabina (Ezogabine) Perampanel Briwaracetam Amiodaron; Desetylamiodaron; Flekainid 2 x 2ml próbki 1 x 4ml próbki 1 x 4ml próbki 1 x 2ml próbki 1 x 2ml próbki 1 x 2ml próbki 1 x 2ml zaznaczyć Leki przeciwzapalne obecne w próbkach serum dostępne są kwartalnie jako część programu TDM w rundach TM160, TM163, TM166, TM169. zaznaczyć NOWA AM1* Mieszanina przeciwbólowa Ibuprofen, Diklofenac, Tramadol 2 x 5ml próbki *Niniejsze próbki nie są obecnie objęte zakresem akredytacji LGC Standards. tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 2 z 6

3 Substytucyjna terapia opioidowa o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: Próbka Parametry Dostępne rundy SA01 Środki wykorzystywane w substytucyjnej terapii opioidowej 1 SA02 Środki wykorzystywane w substytucyjnej terapii opioidowej 2 Buprenorfina; Norbuprenorfina Metadon; EDDP 2 x 2ml 2 x 2ml zaznaczyć Środki psychoaktywne Próbki środków psychoaktywnych rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM (t.j. próbki z 3 rund rozsyłane są 4 razy w roku). Próbki PS01-04 są dostępne miesięcznie, natomiast próbki PS05 PS31 są dostępne kwartalnie, w rundach wymienionych poniżej. 5ml liofilizowana próbka jest przygotowywana z krwi nowonarodzonego cielęcia lub. o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: Próbki dostępne miesięcznie Próbka Parametry Dostępne rundy PS01 Amitryptylina; Nortryptylina Wszystkie rundy ( ) PS02 Imipramina; Desypramina Wszystkie rundy ( ) PS03 Klomipramina; Norklomipramina Wszystkie rundy ( ) PS04 Klozapina; Norklozapina Wszystkie rundy ( ) Próbki dostępne kwartalnie Próbka Parametry Dostępne rundy PS05 Doksepina / Nordoksepina 160;163;166;169 PS06 Fluoksetyna / Norfluoksetyna 160;163;166;169 PS07 Flufenazyna 160;163;166;169 PS08 Sertralina / Norsertralina 160;163;166;169 PS09 Trimipramina / Nortrimipramina 160;163;166;169 PS10 Risperidon / HO-Risperidon 160;163;166;169 PS11 Mirtazapina / Normirtazapina 160;163;166;169 PS12 Maprotylina / Normaprotylina 161;164;167;170 PS13 Tiorydazyna 161;164;167;170 PS14 Haloperidol 161;164;167;170 PS15 Olanzapina 161;164;167;170 PS16 Perfenazyna 161;164;167;170 PS17 Kwetiapina 161;164;167;170 PS18 Citalopram / Norcitalopram 161;164;167;170 PS19 Dotiepina / Nortiaden 162;165;168;171 zaznaczyć zaznaczyć Rabat zależny od zamówionej liczby próbek 1-3: 0% 4: 20% Rabat zależny od zamówionej liczby próbek 1-5: 0% 6-10: 5% 11-15: 10% 16+: 15% *Niniejsza próbka nie jest obecnie objęta zakresem akredytacji LGC Standards. tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 3 z 6

4 PS20 Wenlafaksyna / Norwenlafaksyna 162;165;168;171 PS21 Paroksetyna 162;165;168;171 PS22 Fluwoksamina 162;165;168;171 PS23 Zuklopentiksol 162;165;168;171 PS24 Amisulpryd 162;165;168;171 PS25 Aripiprazol / Dehydroaripiprazol 162;165;168;171 PS26 Ziprasidon 160;163;166;169 PS27 Duloksetyna 161;164;167;170 PS28 Escitalopram 162;165;168;171 PS29 Trazodon 160;163;166;169 PS30 Sulpiryd 161;164;167;170 NOWA PS31* Chloropromazyna; Norchloropromazyna 162;165;168;171 Leki związane z paleniem Próbki nikotyny i kotyniny w moczu rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM i są dostępne kwartalnie, dystrybuowane będą w rundach TM160, TM163, TM166 i TM169. NC01* Nikotyna i kotynina w moczu Nikotyna; Kotynina 2 x 5ml liofilizowanego ludzkiego moczu *Niniejsza próbka nie jest obecnie objęta zakresem akredytacji LGC Standards. zaznaczyć Antybiotyki Każdego miesiąca dostępnych jest siedem 1ml płynnych próbek przygotowanych z. o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej: Próbka AT01 AT02 AT03 AT04 AT05 AT06 AT07 Parametry Gentamycyna; Wankomycyna Tobramycyna Amykacyna Netylmycyna Chloramfenikol Flucytozyna Teikoplanina zaznaczyć Rabaty Całkowita liczba zamówionych próbek: 1-2: 0% 3-4: 15% 5+: 30% tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 4 z 6

5 Terminy dystrybucji próbek antybiotyków Próbki antybiotyków rozsyłane są miesięcznie (tj. niezależnie od głównych terminów dystrybucji TDM), we wskazanych poniżej terminach: Runda Data wysyłki Termin dystrybucji AT sty 26 sty AT lut 23 lut AT mar 23 mar AT kwi 27 kwi AT maj 25 maj AT cze 22 cze AT lip 27 lip AT sie 24 sie AT wrz 21 wrz AT paź 19 paź AT lis 23 lis AT gru 21 gru Koszt dodatkowych/powtórzonych próbek W celu zamówienia dodatkowych próbek należy poniżej zaznaczyć ich rodzaj, liczbę oraz wyszczególnić rundy programu. Uwaga: W celu uzyskania informacji o cenach prosimy o kontakt z LGC Standards Sp. z o.o. W celu zarejestrowania zamówienia na próbki zawierające substancje kontrolowane, niezbędne jest otrzymanie kopii zezwolenia na wykorzystywanie substancji kontrolowanych wydanego przez Inspektorat Farmaceutyczny oraz wypełnionego zapotrzebowania na wydanie z magazynu (szablon dostępny w LGC Standards Sp. z o.o.). Faktura za uczestnictwo zostanie wystawiona i wysłana pocztą po każdej dystrybucji próbek. W przypadku zgłoszenia do programu i nie wzięcia w nim udziału (bez wcześniejszego powiadomienia LGC Standards Sp. z o.o.), koszty nie zostaną zwrócone. LGC Standards zastrzega sobie prawo do nie wysłania próbek lub raportu z wcześniejszych rund w przypadku nie dokonania płatności zgodnie z warunkami wskazanymi na fakturze. tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 5 z 6

6 LGC Standards nie gwarantuje liczby laboratoriów, które nadeślą wyniki dla poszczególnych parametrów analizowanych w każdej rundzie. Uwaga: podane wyżej ceny dotyczą raportowania wyników oraz otrzymania raportów w formie elektronicznej, za pomocą internetowego systemu raportowania wyników PORTAL. W przypadku, gdy wybrana zostanie niestandardowa forma raportowania wyników, naliczone zostaną dodatkowe koszty. Szczegółowe informacje można uzyskać w LGC Standards. Ceny mogą ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia. Raporty z programów oraz strona internetowa do raportowania wyników są dostępne w języku angielskim. Podpisanie niniejszego formularza potwierdza akceptację Ogólnych Warunków Sprzedaży stosowanych przez LGC Standards Sp. z o.o. LGC Standards zastrzega sobie prawo do przesyłania informacji dotyczących naszych produktów i usług. Poprzez wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza zgłoszeniowego, wyrażacie Państwo zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Grupę LGC w celach administracyjnych, marketingowych oraz w celu dostarczania przez nas produktów i świadczenia usług. Jeśli zechcą Państwo zmienić swoje preferencje marketingowe, prosimy o wiadomość na adres mailowy: askus@lgcgroup.com Podpis... Data... tdm@lgcgroup.com, WWW: Strona 6 z 6

Podobne dokumenty

Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2019

Badania biegłości laboratoriów Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme) Analizy środków terapeutycznych Formularz zgłoszeniowy 2019 o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza najpóźniej dwa tygodnie przed terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. Ogrodowa 27/29, Kiełpin, 05-092 Łomianki Tel. 22 751 31 40 Faks 22