KOMPLEKSOWA UMOWA SPRZEDAŻY I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI GAZU ZIEMNEGO DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH nr

Transkrypt

1 Partner handlowy KOMPLEKSOWA UMOWA SPRZEDAŻY I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI GAZU ZIEMNEGO DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH nr zawarta w Umowa zawierana w Lokalu Sprzedawcy 2 ; Umowa zawierana na odległość/ poza Lokalem Sprzedawcy 2 4. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia 5. Rozwiązanie Umowy przez Klienta dla danego Miejsca odbioru nie stanowi rozwiązania całej Umowy, chyba że rozwiązanie Umowy dotyczy wszystkich Miejsc odbioru określonych w Załączniku nr W przypadku rozwiązania Umowy zawartej na czas określony na warunkach Produktu, o którym mowa w 3 ust. 5 w odniesieniu do części lub wszystkich Miejsc odbioru przed terminem wskazanym w ust. 4 powyżej, Klient zobowiązany będzie do zapłaty kary umownej. Zasady kalkulacji kary umownej określone są w Regulaminie Produktu. 7. O ile przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 4 powyżej Klient nie złożył oświadzawarta pomiędzy innogy Polska S.A. z siedzibą przy ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, Warszawa, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS , NIP , kapitał zakładowy zł (wpłacony w całości), zwaną dalej Sprzedawcą, która przy zawarciu Umowy reprezentowana jest, na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, przez: a Wypełnia KLIENT lub Sprzedawca zgodnie z danymi podanymi przez Klienta. Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami Klientem cd adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu telefon 1 1 albo nr dokumentu tożsamości (dotyczy cudzoziemców) 1a. Przy zawarciu Umowy Klient 2 : działa osobiście lub reprezentowany jest przez pełnomocnika pełnomocnika pełnomocnika działającego/cych na podstawie pisemnego pełnomocnictwa, które stanowi załącznik do niniejszej Umowy. 2. Klientem 3 cd adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu telefon 1 1 albo nr dokumentu tożsamości (dotyczy cudzoziemców) 2a. Przy zawarciu Umowy Klient 2 : działa osobiście lub reprezentowany jest przez pełnomocnika pełnomocnika pełnomocnika działającego/cych na podstawie pisemnego pełnomocnictwa, które stanowi załącznik do niniejszej Umowy. 3. Adres do korespondencji - jeżeli inny niż miejsca dostarczania energii: adres na jaki należy wysłać faktury i koresp. od Sprzedawcy - ulica, nr domu, nr lokalu 2 1. Na warunkach i w zakresie określonym w niniejszej Umowie, Sprzedawca zobowiązuje się do sprzedaży Gazu ziemnego oraz zapewnienia świadczenie usług dystrybucji przez Operatora Systemu Dystrybucji do Miejsc odbioru Klienta określonych w Załączniku nr 1 do Umowy, a Klient zobowiązuje się do zakupu Gazu ziemnego oraz terminowego dokonywania płatności za Gaz ziemny i świadczone usługi dystrybucji. 2. Operatorem Systemu Dystrybucyjnego (dalej jako OSD) jest Polska Spółka Gazownictwa Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Krucza 6/14, Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , NIP , REGON , to jest przedsiębiorstwo zajmujące się dystrybucją Gazu ziemnego, odpowiedzialne za ruch sieciowy w gazowym systemie dystrybucyjnym, posiadające koncesję na dystrybucję Gazu ziemnego, wyznaczone przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki do pełnienia funkcji operatora systemu dystrybucyjnego na obszarze, na którym znajduje się Miejsce lub Miejsca odbioru Gazu ziemnego do Klienta, wskazane w Załączniku nr 1 do niniejszej Umowy i z którym Sprzedawca ma zawartą umowę o świadczenie usług dystrybucji. 3. Sprzedawca oświadcza, że posiada koncesję nr OPG/184/2720/W/2/2011/BT na obrót paliwami gazowymi. 4. Umowa przeznaczona jest dla Klienta będącego konsumentem w rozumieniu art. 22 (1) ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz.U. z 2016 r., poz z późn. zm.) Klient wyraża zgodę na dostęp Sprzedawcy do danych pomiarowych dla Miejsc odbioru wskazanych w Załączniku nr 1 i upoważnia Sprzedawcę do ich otrzymywania od OSD oraz do ich przetwarzania w celu prowadzenia rozliczeń dostarczonego Gazu zmiennego. 2. Klient oświadcza, że posiada tytuł prawny do nieruchomości, obiektu lub lokalu, w których znajdują się Miejsca odbioru wskazane w Załączniku nr Szczegółowe warunki sprzedaży oraz świadczenia usług dystrybucji Gazu ziemnego oraz prawa i obowiązki Stron Umowy, w szczególności zasady rozliczeń, zmiany grupy taryfowej, miejsce i sposób rozpatrywania reklamacji oraz rozwiązywania sporów, warunki wprowadzenia zmian cen lub stawek opłat za Gaz ziemny, warunki wstrzymania dostaw Gazu ziemnego, standardy jakościowe obsługi Klienta, bonifikaty za niedotrzymanie standardów jakościowych obsługi Klienta, parametry techniczne Gazu Ziemnego, bonifikaty za niedotrzymanie tych parametrów, tryb i warunki rozwiązania Umowy oraz odpowiedzialność stron za niedotrzymanie warunków Umowy, określone zostały w Ogólnych Warunkach Kompleksowej Umowy Sprzedaży i Dystrybucji Gazu ziemnego dla Klienta Indywidualnego (OWU), Taryfie Sprzedawcy, w Taryfie OSD oraz w Regulaminie Produktu. 4. Sprzedaż Gazu ziemnego na podstawie Umowy odbywa się według cen sprzedaży Gazu ziemnego i stawek opłat, określonych w Taryfie Sprzedawcy. 5. W przypadku, gdy Klient odbiera Gaz ziemny na warunkach Produktu zastosowanie mają ceny sprzedaży Gazu ziemnego wynikające z Regulaminu tego Produktu. 6. W przypadku sprzedaży Gazu ziemnego po cenach określonych w Regulaminie Produktu w zakresie nieuregulowanym w tym Regulaminie Produktu stosuje się Taryfę Sprzedawcy, w tym wynikające z niej stawki opłaty abonamentowej. Za usługę dystrybucji do Miejsc odbioru określonych w Załączniku nr 1 Klient będzie rozliczany zgodnie z zasadami oraz według cen i stawek opłat określonych w aktualnie obowiązującej Taryfie OSD. 7. Klient zaliczony jest w dniu zawarcia Umowy, zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie Sprzedawcy oraz Taryfie OSD, do grupy taryfowej określonej dla każdego Miejsca odbioru wskazanego w Załączniku nr Klient w trakcie obowiązywania Umowy będzie kwalifikowany do właściwych grup taryfowych zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie Sprzedawcy lub OSD. 9. Zmiana grupy taryfowej zgodnie z zasadami określonymi w Taryfie Sprzedawcy wymaga zmiany Umowy. Zmiana nazw grup taryfowych przyjętych przez Sprzedawcę bądź OSD, nie wpływających na warunki sprzedaży lub dystrybucji Gazu ziemnego nie wymaga zmiany Umowy. 10. Planowana roczna ilość Gazu ziemnego odebrana w ciągu Roku umownego została określona odrębnie dla każdego Miejsca odbioru w Załączniku nr Umowa wchodzi w życie z dniem jej zawarcia. 2. Strony ustalają, że rozpoczęcie sprzedaży Gazu ziemnego dla danego Miejsca odbioru określa Załącznik nr 1, oraz następuje z pierwszym dniem dostawy (o godz. 6.00) 3. W przypadku Umowy zawieranej w procesie zmiany sprzedawcy lub przyłączenia nowego przyłącza, jeżeli dotrzymanie terminu wskazanego w zdaniu poprzedzającym nie będzie możliwe z przyczyn leżących po stronie Klienta lub OSD, to rozpoczęcie dostarczania Gazu ziemnego i naliczanie opłat następuje z dniem rozpoczęcia świadczenia przez OSD usług dystrybucji Gazu ziemnego do Miejsca odbioru w ramach niniejszej Umowy.

2 czenia o woli rozwiązania Umowy zgodnie z terminem określonym w OWU, Umowa ulega przedłużeniu na czas nieokreślony na warunkach tam określonych, chyba że Regulamin Produktu stanowi inaczej W rozliczeniach pomiędzy Stronami stosuje się ceny i stawki opłat właściwe dla grup taryfowych Klienta określonych w Załączniku nr 1, zgodnie z Taryfą Sprzedawcy lub Regulaminem Produktu oraz Taryfą OSD. 2. W przypadku zwolnienia Sprzedawcy z obowiązku przedstawiania jego Taryfy do zatwierdzania przez Prezesa URE w odniesieniu do dostaw Gazu ziemnego do Klienta, zmiany cen następować będą zgodnie z procedurą wskazaną w OWU. 3. Rozliczenie zużycia Gazu ziemnego będzie odbywało się w Okresach rozliczeniowych. 4. Do cen sprzedaży Gazu ziemnego, o których mowa w ust. 1 powyżej zostanie doliczony podatek akcyzowy zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w przypadku spełnienia przesłanek, o których mowa w 6 ust. 1 lit. c) oraz oświadczeniem Klienta złożonym zgodnie ze wzorem określonym w Załączniku nr Cena sprzedaży gazu zawiera wliczony koszt wykonania obowiązku, o którym mowa w art. 10 ust. 1 w zw. z art. 14 Ustawy z dnia 20 maja 2016 r. o efektywności energetycznej (Dz.U. 2016, poz. 831). 6. Klient będzie ponosić koszty oraz opłaty dodatkowe zgodnie z Taryfą OSD w przypadkach w niej wskazanych. Klient może zostać zobowiązany do poniesienia dodatkowych kosztów, w przypadkach określonych w OWU, dotyczących czynności przeprowadzonych na wniosek Klienta związanych z dotrzymaniem parametrów jakościowych Gazu ziemnego oraz wykonywania ekspertyzy Układu pomiarowego. Klient oświadcza, że wyraża zgodę na poniesienie takich dodatkowych kosztów. 7. Klient za sprzedaż i usługi dystrybucji Gazu ziemnego będzie otrzymywał 2 : zbiorczy Dokument rozliczeniowy dla wszystkich Miejsc odbioru określonych w Załączniku nr 1, odrębny Dokument rozliczeniowy dla każdego z Miejsc odbioru określonych w Załączniku nr Terminem płatności jest dzień oznaczony na Dokumencie rozliczeniowym. Sprzedawca zobowiązuje się do dostarczenia Dokumentu rozliczeniowego nie później niż 7 dni przed terminem płatności określonym w tym dokumencie. 9. Terminem spełnienia świadczenia jest dzień wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Sprzedawcy lub wpłaty w kasie Sprzedawcy. 10. Sprzedawca ma prawo naliczania odsetek ustawowych za zwłokę w zapłacie należności związanych z realizacją Umowy Klient oświadcza, że z dniem zawarcia Umowy dla Miejsc odbioru określonych w Załączniku nr 1 do Umowy, na podstawie Umowy nabywa: a) Gaz ziemny w ilości nie większej lub równej 10 m 3 /h lub odpowiednio 110 kwh/h gazu ziemnego wysokometanowego grupy E, nie więcej niż m 3 lub odpowiednio kwh rocznie, który jest przeznaczony wyłącznie do celów opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, lub b) Gaz ziemny w ilości większej niż roczna ilość Gazu ziemnego określona w lit. a) powyżej, który jest przeznaczony wyłącznie do celów opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, lub c) Gaz ziemny w celu/celach określonych w oświadczeniu o przeznaczeniu Gazu ziemnego na potrzeby rozliczania podatku akcyzowego, którego wzór stanowi Załącznik nr Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. z 2016 r. poz. 922.) informujemy, że innogy Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41 jest administratorem danych osobowych zawartych w Umowie. 2. Dane osobowe zbierane są w celu zawarcia i wykonania Kompleksowej Umowy sprzedaży i świadczenia usług dystrybucji Gazu ziemnego oraz mogą być udostępniane innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji Umowy. Podanie danych osobowych jest niezbędne do zawarcia i realizacji Umowy. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania O ile postanowienia Umowy lub OWU nie stanowią inaczej, zmiany postanowień Umowy lub OWU wymagają zachowania formy pisemnej i dokonywane są w sposób określony w OWU; z wyjątkiem zmiany cen i stawek opłat wynikających z Taryfy Sprzedawcy lub Taryfy OSD, które następować będzie na zasadach wynikających z ustawy Prawo energetyczne i o których Sprzedawca poinformuje Klienta zgodnie z OWU. 2. Pojęcia pisane wielką literą użyte w Umowie posiadają znaczenie nadane im w OWU. 3. Załącznikami do Umowy są: a) Załącznik nr 1 Dane handlowo-rozliczeniowe do Kompleksowej Umowy Sprzedaży i Świadczenia Usług Dystrybucji Gazu ziemnego dla Klientów Indywidualnych, b) Załącznik nr 2 Pełnomocnictwo do Kompleksowej Umowy Sprzedaży i Świadczenia Usług Dystrybucji Gazu ziemnego dla Klientów Indywidualnych, c) Ogólne Warunki Kompleksowej Umowy Sprzedaży i Świadczenia Usług Dystrybucji Gazu ziemnego dla Klientów Indywidualnych, d) Zbiór Praw Konsumenta Paliw Gazowych, e) Taryfa Sprzedawcy, f) Wyciąg z Taryfy OSD, 4. W przypadku gdy Klient odbiera Gaz ziemny na warunkach Produktu, o którym mowa 3 ust. 5 załącznikiem do Umowy jest także Regulamin Produktu. 5. W przypadku Umowy zawartej na odległość lub poza lokalem Sprzedawcy, Załącznikami do Umowy są: a) Informacja dotycząca korzystania z prawa do odstąpienia od Umowy b) Formularz odstąpienia od Umowy. 6. W przypadku przeznaczenia Gazu ziemnego na potrzeby wskazane w 6 ust. 1 lit. b) lub c), Załącznikiem nr 3 do Umowy jest oświadczenie Klienta o przeznaczeniu Gazu ziemnego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego. 7. Załączniki wskazane w ust. 3 i 4 stanowią integralną część Umowy, z wyłączeniem Zbioru Praw Konsumenta Paliw Gazowych. 8. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. 9. Dodatkowe oświadczenia Klienta 2 : Oświadczam, że przed zawarciem Umowy otrzymałem/am Załączniki, o których mowa w ust. 3 lub 4 powyżej. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie odstąpienia od Umowy zawartej poza lokalem Sprzedawcy / na odległość, w terminie 14 dni od jej zawarcia oraz że otrzymałem/am pouczenie o sposobie korzystania z prawa odstąpienia od Umowy oraz wzór oświadczenia o odstąpieniu od tej Umowy, o których mowa w ust. 5 powyżej. Wnoszę o rozpoczęcie dostarczania Gazu ziemnego przed upływem terminu 14 dni na odstąpienie od Umowy zawartej na odległość lub poza lokalem Sprzedawcy, liczonego od dnia jej zawarcia. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż rozpoczęcie dostarczania Gazu ziemnego przed upływem terminu do odstąpienia od Umowy skutkować będzie w przypadku odstąpienia od tej Umowy obowiązkiem zapłaty przeze mnie kwoty proporcjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformuję Sprzedawcę o odstąpieniu od tej Umowy. PODPIS innogy Polska S.A DATA...PODPIS 3... Poniższe zgody są dobrowolne Zgoda na kierowanie informacji handlowych drogą elektroniczną i telefoniczną 2 Wyrażam zgodę na kierowanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres strony internetowej: za pośrednictwem serwisu Moje innogy lub na podany przeze mnie adres lub numer telefonu, informacji handlowych i materiałów reklamowych drogą elektro niczną lub telefonicznie, w tym także z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z innogy Polska S.A., w szczególności usług finansowych, bankowych, ubezpieczeniowych i związanych z monitoringiem i modernizacją sieci dystrybucyjnej, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne. Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów badania jakości usług 2 Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres strony internetowej: podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie obowiązywania umowy zawartej przeze mnie z innogy Polska S.A., jak i po jej wygaśnięciu, w celu prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi Klienta innogy Polska S.A. Podanie danych jest dobrowolne. Klien towi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. 2016, poz z późn. zm.)... DATA...PODPIS 3... Wypełnia Handlowiec 4 Partner: Imię i nazwisko Handlowca: Kod Handlowca: 1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Proszę zaznaczyć właściwy punkt. 3 Pole wymagane w przypadku, gdy umowę zawiera więcej niż jedna osoba. 4 Pole obowiązkowe w przypadku zawarcia umowy przez Handlowca.

3 ZAŁĄCZNIK nr 1 DANE HANDLOWO-ROZLICZENIOWE DO KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI GAZU ZIEMNEGO DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH NR Klienta Klienta 1 1 Dane dla Miejsca odbioru: [Poniższe dane wypełniane dla każdego Miejsca odbioru Gazu ziemnego. Wypełnia Sprzedawca] MIEJSCE ODBIORU GAZU ZIEMNEGO numer porządkowy Miejsca odbioru łączna liczba Miejsc odbioru dla Umowy Nr punktu poboru OSD ID punktu poboru OSD Nr gazomierza Nr gazomierza 2 Oddział OSD Adres Miejsca odbioru: ulica, nr domu, nr lokalu Grupa taryfowa Sprzedawcy H-3 Grupa taryfowa OSD Moc umowna 110 kwh/h Okres dostaw Gazu ziemnego 3 : od z dniem zainstalowania Układu pomiarowego Planowane kontraktowe zużycie Gazu ziemnego kwh Planowana Roczna ilość zużycia Gazu ziemnego kwh Miesięczna opłata abonamentowa brutto zgodna z Taryfą Sprzedawcy dla grupy taryfowej Miejsca odbioru 9,20 zł/m-c Stawka opłaty stałej brutto zgodnie z Taryfą OSD dla Miejsca odbioru (zł/m-c) Stawka opłaty zmiennej brutto zgodnie z Taryfą OSD dla Miejsca odbioru () Cena sprzedaży Gazu ziemnego za 1 kwh bez podatku akcyzowego zgodna z 3 : Regulaminem Produktu Taryfą Sprzedawcy netto Rok Rok Rok brutto netto brutto netto brutto PODPIS innogy Polska S.A. DATA...PODPIS 1... Wersja z dnia Pole wymagane w przypadku, gdy umowę zawiera więcej niż jedna osoba. 2 Proszę wypełnić w przypadku, gdy posiadają Państwo więcej niż jeden gazomierz. 3 Prosimy zaznaczyć właściwy punkt. Wersja z dnia

4 ZAŁĄCZNIK nr 2 PEŁNOMOCNICTWO DO KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI GAZU ZIEMNEGO DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH Wypełnia Klient. Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami. Klient 1 Klient 2 1 ulica, numer domu, mieszkania ulica, numer domu, mieszkania albo numer dokumentu tożsamości albo numer dokumentu tożsamości niniejszym udziela/ją pełnomocnictwa: innogy Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, Warszawa, wpisanej do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS , NIP , REGON: Kapitał Zakładowy zł (wpłacony w całości), do reprezentowania oraz dokonania następujących czynności w imieniu i na rzecz Klienta\ów (dalej Mocodawca ): 1. dokonywania wszelkich czynności niezbędnych do przeprowadzenia procesu zmiany sprzedawcy, w tym do składania w imieniu i na rzecz Mocodawcy/ów dotychczasowemu sprzedawcy Gazu ziemnego oświadczeń woli o wypowiedzeniu w całości lub części aktualnie obowiązujących umów sprzedaży Gazu ziemnego i świadczenia usług dystrybucji (umowy kompleksowe), w zakresie Miejsc odbioru objętych Umową ze Sprzedawcą. 2. zgłaszania Miejsc odbioru do realizacji przez właściwego Operatora systemu dystrybucyjnego kompleksowych umów sprzedaży Gazu ziemnego i świadczenia usług dystrybucji. 3. składania powiadomień do właściwego OSD o zmianie Sprzedawcy. 4. występowania do właściwego OSD o udostępnienie danych identyfikujących oraz danych pomiarowych dla Miejsc/a odbioru Gazu ziemnego Mocodawcy/ów, 5. składania w imieniu i na rzecz Mocodawcy/ów oświadczeń woli w przedmiocie cofnięcia lub zmiany oświadczeń uprzednio złożonych przez Mocodawcę/ów w zakresie określonym w pkt 1-4 powyżej. Pełnomocnictwo udzielone zostaje na czas 2 : oznaczony do dnia nieoznaczony Pełnomocnictwo niniejsze uprawnia innogy Polska S.A. do udzielania dalszych pełnomocnictw w zakresie określonym w niniejszym pełnomocnictwie. CZYTELNY PODPIS MOCODAWCY/ÓW DATA...PODPIS 1... Wersja z dnia Pole wymagane w przypadku, gdy umowę zawiera więcej niż jedna osoba. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe. Wersja z dnia

5 ZAŁĄCZNIK nr 3 OŚWIADCZENIE KLIENTA O PRZEZNACZENIU GAZU ZIEMNEGO NA POTRZEBY NALICZANIA PODATKU AKCYZOWEGO DO KOMPLEKSOWEJ UMOWY SPRZEDAŻY I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI GAZU ZIEMNEGO DLA KLIENTÓW INDYWIDUALNYCH NR Klienta Klienta* * 1. Klient oświadcza, że z dniem złożenia niniejszego oświadczenia Gaz ziemny pobierany na podstawie Umowy przeznacza na następujące cele, określone na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego**: każdego z określonych w Załączniku nr 1 każdego z określonych obok: 1) Nr / ID punktu poboru OSD 2) Nr / ID punktu poboru OSD 3) Nr / ID punktu poboru OSD 4) Nr / ID punktu poboru OSD 5) Nr / ID punktu poboru OSD 6) Nr / ID punktu poboru OSD Lp Przeznaczenie Gazu ziemnego n na cele opałowe: 1) do przewozu towarów i pasażerów koleją; 2) do łącznego wytwarzania ciepła i energii elektrycznej; 3) w pracach rolniczych, ogrodniczych, w hodowli ryb oraz w leśnictwie; 4) w procesach mineralogicznych, elektrolitycznych i metalurgicznych oraz do redukcji chemicznej; 5) przez zakład energochłonny wykorzystujący wyroby gazowe, w którym wprowadzony został w życie system prowadzący do osiągania celów dotyczących ochrony środowiska lub do podwyższenia efektywności energetycznej. [Art. 31b. ust. 1 Ustawy o podatku akcyzowym] n na cele opałowe przez: 1) organy administracji publicznej; 2) jednostki Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej; 3) podmioty systemu oświaty o których mowa wart. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty; 4) żłobki i kluby dziecięce, o których mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3; 5) podmioty lecznicze, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 6) jednostki organizacyjne pomocy społecznej, o których mowa w art. 6 pkt 5 7) ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; 8) organizacje, o których mowa wart. 3 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. [Art. 31b. ust. 2 pkt 2-8 Ustawy o podatku akcyzowym] n do użycia w procesie produkcji energii elektrycznej; n do użycia w procesie produkcji wyrobów energetycznych. [Art. 31b. ust. 3 pkt 2-3 Ustawy o podatku akcyzowym] n do napędu stacjonarnych urządzeń lub do celów opałowych związanych z napędem stacjonarnych urządzeń, użyte w celach, o których mowa w art. 31b. ust. 1 pkt 1-5 Ustawy o podatku akcyzowym, lub na potrzeby przesyłania, dystrybucji lub magazynowania Paliwa gazowego. [Art. 31b. ust. 4 Ustawy o podatku akcyzowym] n na cele opałowe przez gospodarstwa domowe; [Art. 31b. ust. 2 pkt 1 Ustawy o podatku akcyzowym] n do napędu: 1) statków powietrznych, 2) w żegludze, włączając rejsy rybackie - z wyłączeniem prywatnych rejsów i prywatnych lotów o charakterze rekreacyjnym, o których mowa w art. 32 ust. 2 Ustawy o podatku akcyzowym. [Art. 31b. ust. 3 pkt 1 Ustawy o podatku akcyzowym] n do napędu silników spalinowych, z wyłączeniem celów wymienionych powyżej objętych zwolnieniem [Art. 89 ust. 1 pkt 12 Ustawy o podatku akcyzowym] n na cele opałowe, z wyłączeniem celów wymienionych powyżej objętych zwolnieniem [Art. 89 ust. 1 pkt 13 Ustawy o podatku akcyzowym] n do celów innych niż opałowe lub napędowe [Art. 89 ust. 2 Ustawy o podatku akcyzowym] 1 Stawka akcyzy 1 Udział procentowy 2 Zwolnione z akcyzy % Zwolnione z akcyzy 3 % Zwolnione z akcyzy % 11,54 zł/gj % 1,28 zł/gj % 0 zł % Łącznie zużycie %

6 Odniesienia do indeksów zawartych w Tabeli na 1 stronie dokumentu: 1 Zasady zwolnień i stawki, określone w tabeli są zgodne ze stanem prawnym aktualnym na dzień podpisania Umowy. Mogą one ulec zmianie, jeżeli dokonane zostaną stosowne zmiany w przepisach prawa. 2 Udział procentowy wypełniany jest jedynie w przypadku, jeśli Klient zużywa Gaz ziemny na różne cele określone na potrzeby naliczenia podatku akcyzowego. Określić go należy w odniesieniu do całości wolumenu pobieranego Gazu ziemnego (zarówno na cele zwolnione, jak również niezwolnione z podatku akcyzowego), w procentach z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, w ten sposób, aby suma poszczególnych udziałów stanowiła łącznie 100,00%. W przypadku określania w jakim zakresie Gaz ziemny jest zużywany w celach opałowych na potrzeby gospodarstwa domowego, udział procentowy należy określić proporcjonalnie do wykorzystanej na te potrzeby powierzchni nieruchomości z uwzględnieniem mocy urządzeń grzewczych. 3 Warunkiem zwolnienia jest: 1) w przypadku wyrobów gazowych o kodzie CN (gaz ziemny wysokometanowy E) sprzedaż tych wyrobów w ilościach nieprzekraczających: a) 10 m³/h gazu ziemnego wysokometanowego grupy E, nie więcej niż m³ rocznie, 2) w przypadku sprzedaży ww. wyrobów gazowych w ilościach większych niż określone powyżej uzyskanie od nabywcy tych wyrobów oświadczenia, że nie używa tych wyrobów na inne potrzeby niż prowadzenie gospodarstwa domowego, w tym na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej, albo oświadczenie o ilości tych wyrobów używanych na inne potrzeby niż prowadzone gospodarstwo domowe, w tym na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej, określonej przez nabywcę proporcjonalnie do wykorzystanej na te potrzeby powierzchni nieruchomości z uwzględnieniem mocy urządzeń grzewczych. [Art. 31b. ust. 6 Ustawy o podatku akcyzowym] Na potrzeby zastosowania tego zwolnienia za gospodarstwo domowe nie uznaje się nieruchomości w całości wykorzystywanej na potrzeby prowadzonej działalności gospodarczej, w którym użycie Gazu ziemnego, nie przekracza ilości określonych powyżej. [Art. 31b. ust. 8 Ustawy o podatku akcyzowym] Warunkiem zwolnienia jest faktura wystawiona przez Sprzedawcę oraz oświadczenie Klienta o przeznaczeniu wyrobów gazowych do tego zwolnienia. [Art. 31b. ust. 9 Ustawy o podatku akcyzowym] 2. Cena Gazu ziemnego wynikająca z doliczenia podatku akcyzowego, zgodnie ze złożonym Oświadczeniem Klienta o przeznaczeniu Gazu ziemnego na potrzeby naliczania podatku akcyzowego**: Każdego z Miejsc odbioru w Załączniku nr 1 każdego z Miejsc odbioru określonych poniżej: Nr/ ID punktu poboru OSD Cena Gazu ziemnego wynikająca z umowy po doliczeniu podatku akcyzowego (brutto) [] PODPIS innogy Polska S.A. DATA...PODPIS*... * Pole wymagane w przypadku, gdy umowę zawiera więcej niż jeden odbiorca. ** Proszimy zaznaczyć właściwe. 2