ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. Katarzyna Wojtyniak Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Transkrypt

1 ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PRZEWODU POKARMOWEGO Katarzyna Wojtyniak Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 Zaburzenia czynnościowe O czym będziemy mówili?

3

4 O czym będziemy mówili: Kolka niemowlęca Refluks żołądkowo- przełykowy Bóle brzucha Zaburzenia defekacji (zaparcie)

5 Kolka niemowlęca Napadowy i niedający się ukoić płacz lub krzyk u zdrowego niemowlęcia Reguła trzech : trwa co najmniej 3 godziny dziennie, powtarza się co najmniej 3 razy w tygodniu, w ciągu minimum 3 tygodni Zwykle ustępuje samoistnie ok. 4-5 miesiąca życia Wessel M.A. et al.: Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics 1954, 14:421-34

6 Kolka niemowlęca- etiologia Zaburzona motoryka Nietolerancja laktozy Alergia pokarmowa Produkcja gazów Zaburzone więzi rodzinne Zaburzenia OUN Zaburzona mikrobiota Alergia BMK

7 Kolka niemowlęcamożliwości terapeutyczne Interwencje dietetyczne Interwencje farmakologiczne Interwencje behawioralne Inne interwencje

8 Interwencje dietetyczne Niemowlęta karmione piersią Bezmleczna - dieta u matki Hipoalergiczna (mleko, orzechy, jaja, pszenica, ryby, soja) Szczególnie rozważyć w przypadku atopii u matki lub alergii na białko mleka krowiego u dziecka Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

9 Interwencje dietetyczne Niemowlęta karmione piersią - dieta u matki PRAWDOPODOBNIE SKUTECZNA UTRZYMAĆ KARMIENIE PIERSIĄ Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

10 Interwencje dietetyczne Hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy Skrócenie czasu płaczu w porównaniu z mlekiem modyfikowanym w ciągu 7 dni od zmiany mieszanki Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

11 Interwencje dietetyczne Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy Skrócenie czasu płaczu ale brak porównania z mlekiem modyfikowanym Nie wpływają na objawy alergii na białko mleka krowiego Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

12 Interwencje dietetyczne Preparaty sojowe Skrócenie czasu płaczu w porównaniu z mlekiem modyfikowanym Ale: - duża zawartość fitoestrogenów - ryzyko alergii Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

13 Interwencje dietetyczne Mieszanki bogatobłonnikowe Brak poprawy w porównaniu z mlekiem modyfikowanym Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

14 Interwencje dietetyczne Herbatki ziołowe - Koper włoski - Mieszanki ziół Zmniejszenie objawów kolki Wady - Działania niepożądane - Brak standardów dotyczących składu i produkcji - Ograniczenie spożywania pokarmu Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

15 Interwencje dietetyczne Roztwór glukozy Zmniejszenie objawów kolki w porównaniu z placebo Wady - Zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu - Brak standardów dotyczących składu Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

16 Interwencje dietetyczne Hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy Preparaty sojowe Mieszanki bogatobłonnikowe Herbatki ziołowe Roztwór glukozy Skuteczne Prawdopodobnie skuteczne Nie zalecane Prawdopodobnie skuteczne Nie zalecane Nieskuteczne Prawdopodobnie skuteczne Nie zalecane Prawdopodobnie skuteczny Nie zalecany Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

17 Interwencje farmakologiczne Nadmierna ilość gazów w jelicie Symetykon Nieskuteczny Niedobór laktazy Laktaza Prawdopodobnie skuteczna Nie zalecana Nieprawidłowy skład flory jelitowej Lactobacillus reuteri (dzieci karmione piersią) Prawdopodobnie skuteczny Nie zalecany Zaburzenia perystaltyki jelit Leki antycholinergiczne Leki homeopatyczne Skuteczne, ale działania niepożądane Nie zalecane Brak badań, wątpliwe bezpieczeństwo Nie zalecane Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

18 Interwencje behawioralne Wsparcie i uspokojenie rodziców Edukacja Zmniejszenie lęku rodziców Skrócenie czasu płaczu o ponad 50% Lepsze efekty niż interwencja dietetyczna Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

19 Modyfikacja technik karmienia Mogą być korzystne u dzieci z problemami w karmieniu (zbyt duże/małe porcje) Dzieci karmione butelką- pozycja pionowa, odbicie (mniejsza ilość połykanego powietrza) Zmiany technik karmienia u dzieci karmionych piersiąindywidualniekonsultacja laktacyjna Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

20 Techniki uspokajania Wożenie w samochodzie/wózku Noszenie na rękach Kołysanie/ huśtanie Zmniejszenie bodźców wzrokowych, zmiana otoczenia Ciepła kąpiel Dźwięki np. suszarka, zmywarka Brak badań Ale - Niedrogie - Łatwe do wykonania - Redukują lęk u rodziców Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

21 Inne interwencje Pieluszkowanie Akupunktura Prawdopodobnie skuteczne Nie zalecane Prawdopodobnie skuteczne Chiroterapia Masaż Prawdopodobnie skuteczna Nie zalecana Prawdopodobnie skuteczny Management of infant colic. BMJ 2013; 347:f4102

22 Refluks żołądkowo- przełykowy Przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku niekiedy połączone z regurgitacjami i wymiotami Regurgitacje- przemieszczenie się treści żołądkowej do gardła lub jamy ustnej, niekiedy połączone z wypłynięciem z jamy ustnej (ulewanie) Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009

23 Refluks żołądkowoprzełykowy (GER) - proces fizjologiczny - może występować wielokrotnie w ciągu dnia - utrzymuje się <3 min. - pojawia się po posiłkach - nie wywołuje objawów Choroba refluksowa przełyku (GERD) - RŻP wywołujący istotne objawy kliniczne i/lub powikłania Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009

24 GER- etiologia

25 GER- etiologia Pokarmy płynne Pozycja leżąca Brak odpowiedniego napięcia dolnego zwieracza przełyku Rozwarty kąt połączenia przełyku z żołądkiem zwykle ustępuje samoistnie do 2rż Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009

26 GER i GERD- postępowanie Zmiana stylu życia u niemowląt - Modyfikacja diety - Terapia ułożeniowa Zmiana stylu życia u dzieci i młodzieży Farmakoterapia Leczenie chirurgiczne Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

27 Modyfikacja diety Zmniejszenie objętości posiłków Możliwe ograniczenie objawów Zagrożenia: - niedobory kaloryczne - upośledzenie wzrastania Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

28 Modyfikacja diety Zagęszczanie pokarmu Dzieci karmione mlekiem modyfikowanym - mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego (Bebilon AR) - skrobia ryżana (Enfamil AR) - skrobia ziemniaczana (NAN AR) Kobiety karmiące piersią Nutriton (mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego) Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

29 Zagęszczanie pokarmu Zalety: - Zmniejsza liczbę widocznych regurgitacji oraz wymiotów - Poprawia jakość życia opiekunów - Gotowe mieszanki nie zwiększają kaloryczności posiłków ani wysiłku przy ssaniu Wady: - Nie wpływa na częstość epizodów refluksu - U wcześniaków większe ryzyko NEC (martwicze zapalenie jelit) Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

30 Modyfikacja diety- GERD Niemowlęta karmione piersią - próba diety eliminacyjnej u matki przez 2-4 tygodnie (mleko krowie i jaja kurze) Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym - hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy przez 2-4 tygodnie Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

31 Terapia ułożeniowa Zalecane: - Pozycja pionowa - Układanie na brzuchu po posiłku, tylko pod obserwacją (NIE do snu-> ryzyko nagłego zgonu łóżeczkowego- SIDS), bezpieczna >1rż Niezalecane: Nasilają refluks: - Ułożenie głowy wyżej w pozycji na plecach - Pozycja półsiedząca (np. fotelik samochodowy) Pozycja na lewym boku - Mniejsze nasilenie refluksu niż przy pozycji na plecach, ale niestabilna, zwiększa ryzyko SIDS Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

32 Zmiana stylu życia u dzieci i młodzieży Unikanie kofeiny, czekolady, alkoholu i pikantnych potraw (jeżeli wywołują objawy) U osób otyłych zmniejszenie masy ciała Spożywanie mniejszych ilości pokarmu Ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem Żucie gumy bez cukru po posiłku Rzucenie palenia Spanie w pozycji na brzuchu lub lewym boku i/lub uniesienie wezgłowia łóżka Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

33 Leczenie farmakologiczne Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (inhibitory pompy protonowej- IPP) - Najczęściej stosowane - Skuteczne w leczeniu zapalenia przełyku i w łagodzeniu objawów GERD - Stosunkowo bezpieczne Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

34 Leczenie farmakologiczne Leki alkalizujące (zawierające związki glinu i magnezu) - Doraźne leczenie zgagi Antagoniści receptorów histaminowych H2 - Skuteczne w łagodzeniu objawów i leczeniu zapalenia przełyku Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: NASPGHAN and ESPGHAN recommendation. JPGN 2009 Gastroesophageal Refluks: Management guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013

35 Zaparcie czynnościowe III kryteria rzymskie dla zaparcia czynnościowego: - Nie więcej niż 2 wypróżnienia w tygodniu - Min. 1 epizod brudzenia bielizny kałem w tygodniu - Wstrzymywanie wypróżnienia w wywiadzie - Bolesne wypróżnienia lub zbite stolce w wywiadzie - Obfite masy kałowe w odbytnicy - W wywiadzie stolce o dużej objętości, mogące zatykać toaletę Muszą wystąpić co najmniej 2 w wymienionych objawów (przez miesiąc <4rż, przez 2 miesiące >4rż) Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

36 Etiologia Czynniki dietetyczne Czynniki genetyczne? Czynniki psychologiczne Czynniki socjoekonomiczne

37 Leczenie Metody niefarmakologiczne - Edukacja pacjenta i rodziców - Trening wypróżnień - Zmiana trybu życia - Probiotyki i prebiotyki - Terapia behawioralna Metody farmakologiczne Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

38 Leczenie Edukacja rodziców i pacjenta - Wielokierunkowa i długotrwała terapia Trening wypróżnień - Regularne korzystanie z toalety Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

39 Leczenie Błonnik - Zaleca się spożywanie standardowej ilości błonnika (0,5g/kg mc) 3 przeglądy systematyczne - Heterogenne populacje i interwencje - Efekty suplementacji niejednoznaczne lub mało istotne klinicznie Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

40 Leczenie Płyny - Zaleca się spożywanie standardowej objętości płynów 1 badanie - Zwiększone spożycie płynów bez wpływu na rytm wypróżnień Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

41 Leczenie Aktywność fizyczna - Zaleca się normalną aktywność fizyczną Brak badań Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

42 Leczenie Probiotyki i prebiotyki - Nie zaleca się rutynowego stosowania Terapia behawioralna i biofeedback - Nie zalecana Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

43 Leczenie farmakologiczne Zaleganie mas kałowych - Oczyszczenie jelita Leki doustne (makrogole, PEG) Wlewki doodbytnicze Leczenie podtrzymujące - Makrogole - Laktuloza Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: ESPGHAN and NASPGHAN recommendation. JPGN 2014

44 Czynnościowe bóle brzucha III kryteria rzymskie czynnościowego bólu brzucha

45 Bóle brzucha możliwości terapeutyczne Interwencje behawioralne Interwencje dietetyczne Interwencje farmakologiczne Inne interwencje

46 Interwencje behawioralne Relacja lekarzpacjent/rodzice - Wsparcie i uspokojenie rodziców/pacjenta - Zmniejszenie lęku rodziców/pacjenta Edukacja - Wieloczynnikowa etiologia bólu brzucha zmniejszenie dolegliwości % dzieci - Czynniki wywołujące - Zwykła aktywność (szkoła, zainteresowania) Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

47 Interwencje dietetyczne Nie zaleca się ograniczania diety Można rozważyć w przypadku związku spożywania danego produktu z objawami Chronic recurrent abdominal pain. Pediatr Rev. 2012

48 Dieta bezlaktozowa Można rozważyć w przypadku korelacji z objawami Wykluczenie mleka i produktów mlecznych/ enzym laktaza przez 2 tygodnie Suplementacja wapnia i witaminy D3 2 badania (n= 116) - Brak poprawy przy zastosowaniu diety bezlaktozowej - Ale słaba jakość badań Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

49 Dieta bezglutenowa Niezalecana Brak badań oceniających skuteczność Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

50 Błonnik pokarmowy Można rozważyć Sprzeczne wyniki badań 2 przeglądy systematyczne (n=182) - Brak poprawy w porównaniu z placebo 1 RCT (n=60) - Zmniejszenie objawów IBS, w tym bólów brzucha, w porównaniu z placebo Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

51 Dieta FODMAPs fermentujące oligo-, dii monosacharydy oraz poliole Nie zalecana Brak wiarygodnych badań Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

52 Probiotyki Prawdopodobnie skuteczne - Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) 3 RCTs (n= 290) - Zmniejszenie dolegliwości w porównaniu z placebo (NNT= 7) Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

53 Krople miętowe Prawdopodobnie skuteczne 1 metaanaliza - Skuteczne w leczeniu IBS w porównaniu z placebo Przedłużone przyjmowanie - Może nasilać RŻP - Uszkodzenie nerek Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011

54 Inne interwencje Hipnoza - Prawdopodobnie skuteczna - 3 RCTs - Zmniejszenie bólów brzucha w porównaniu ze standardową terapią Poznawcza terapia behawioralna - skuteczna - 7 RCTs - Zmniejszeni bólów brzucha w porównaniu ze standardowa terapią Nonpharmacologic treatment of functional abdominal pain disorders: a systematic review. Pediatrics 2015

55 Take home message Kolka niemowlęca Refluks żołądkowo- przełykowy Zaparcie Bóle brzucha