I. Dane identyfikacyjne dziecka. Data wpływu wniosku Nr wniosku.. Imiona... Nazwisko:. Nr PESEL: II. Adres Zamieszkania dziecka

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku Nr wniosku.. (nie wypełniać) (nie wypełniać) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do Miejskiego Żłobka w Rybniku współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego projekt Nowy żłobek nowa jakość. Uruchomienie żłobka w Rybniku sposobem na zapewnienie opieki nad dziećmi do lat 3 I. Dane identyfikacyjne dziecka Imiona... Nazwisko... Nr PESEL Data urodzenia... miejsce urodzenia... II. Adres Zamieszkania dziecka Ulica...nr domu...nr lokalu... Kod pocztowy...miejscowość... III. Proponowane godziny pobytu dziecka w Żłobku od...do... IV. Dane Matki/Opiekuna Dane Ojca/Opiekuna Imię:. Imię:.. Nazwisko: Nazwisko:. Nr PESEL: Nr PESEL: Adres zamieszkania: Adres zamieszkania: ulica... Nr domu... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Kod pocztowy... Miejscowość...

2 Telefon kontaktowy... Wykształcenie: a) Podstawowe b) Gimnazjalne c) Ponadgimnazjalne d) Policealne e) Wyższe Zawód Status zawodowy: 1) Aktywna zawodowo (pracująca, samozatrudnienie, urlop macierzyński, urlop rodzicielski) Nazwa i adres zakładu pracy 2) Nieaktywna zawodowo a) urlop wychowawczy, b) bezrobotna zarejestrowana w PUP, c) niezarejestrowana w PUP, d) ucząca się. Telefon kontaktowy... Wykształcenie: a) Podstawowe b) Gimnazjalne c) Ponadgimnazjalne d) Policealne e) Wyższe Zawód Status zawodowy: 1) Aktywny zawodowo (pracujący, samozatrudnienie, urlop rodzicielski) Nazwa i adres zakładu pracy 2) Nieaktywny zawodowo a) urlop wychowawczy, b) bezrobotny zarejestrowany w PUP, c) niezarejestrowany w PUP, d) uczący się V. Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych Przy każdym poniższym kryterium proszę zakreślić prawidłową odpowiedź W przypadku braku podkreślenia odpowiedzi, osoba rekrutująca uznaje jako właściwą odpowiedź: 1 Kandydat zamieszkały na terenie Miasta Rybnika 2. Jeden rodzic zamieszkały na terenie Miasta Rybnika 3. Oboje rodziców zamieszkałych na terenie miasta Rybnika 4. Jeden rodzic zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy

3 5. Oboje rodziców zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy 6. Jeden rodzic pracujący na ¾ etatu 7. Oboje rodziców pracujących na ¾ etatu 8. Jeden rodzic pracujący na ½ etatu 9. Oboje rodziców pracujących na ½ etatu 10. Przynajmniej jeden rodzic powracający do pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka 11. Przynajmniej jeden rodzic pozostający bez zatrudnienia i przebywający na urlopie macierzyńskim/wychowawczym/poszukujący pracy 12. Wielodzietność rodziny kandydata (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci) 13. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 14. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 8 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 9 Rodzic samotnie wychowujący kandydata (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną) 10 Kandydat objęty pieczą zastępczą

4 12 Rodzice zgłaszający bliźniaki lub rodzeństwo VI. Oświadczam, iż moje dziecko aktualnie nie korzysta z usług niepublicznych żłobków, funkcjonujących na terenie miasta i objętych dotacją Prezydenta Miasta Rybnika. VII. Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze Statutem Miejskiego Żłobka w Rybniku i zobowiązuję się do jego przestrzegania VIII. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka na potrzeby rekrutacji w zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki w Miejskim Żłobku w Rybniku. IX. Oświadczam, iż wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności wynikającej z art. 233 kodeksu karnego. POSTĘPOWA REKRUTACYJNE

5 Dyrektor Miejskiego Żłobka w Rybniku w dniu... zakwalifikował dziecko nie zakwalifikował dziecka z powodu: pieczątka i podpis dyrektora placówki