Wykaz skrótów... 3 Streszczenie raportu Kontekst badania oraz zastosowana metodologia Główne założenia badawcze...

Transkrypt

1

2 Spis treści Wykaz skrótów... 3 Streszczenie raportu Kontekst badania oraz zastosowana metodologia Główne założenia badawcze Pytania badawcze Zastosowane metody i techniki zbierania danych Wyniki prowadzonych badań Główne założenia Działania 5.3 WRPO oraz kryteria wyboru projektów Stan zdrowia mieszkańców Wielkopolski w okresie przed rozpoczęciem realizacji inwestycji Zaopatrzenie w sprzęt medyczny placówek służby zdrowia w woj. wielkopolskim przed rozpoczęciem inwestycji Inwestycje związane z zakupem sprzętu medycznego zrealizowane w ramach Działania 5.3 WRPO w latach Inwestycje zrealizowane w latach przez placówki służby zdrowia świadczące usługi kontraktowane przez NFZ (z wykluczeniem inwestycji realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO) Plany inwestycyjne placówek służby zdrowia świadczących usługi kontraktowane przez NFZ (potencjalni beneficjenci obszaru ochrony i opieki zdrowotnej nowego okresu programowania) Wnioski z badań prowadzonych w starostwach powiatowych Kontynuacja inwestycji w służbie zdrowia w przyszłej perspektywie finansowania oraz wymagane zmiany w tym zakresie Podsumowanie Analiza SWOT Rekomendacje i wnioski z prowadzonych badań Spis map, tabel, wykresów i obrazów ANEKS Scenariusze wywiadów (IDI, triada, ITI) i kwestionariusz wywiadu CATI Spis projektów realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO objętych badaniem

3 Wykaz skrótów CATI Wywiady telefoniczne ze wspomaganiem komputerowym CSIOZ Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia DPR Departament Polityki Regionalnej DWP Departament Wdrażania Programu Regionalnego IDI Indywidualny Wywiad Pogłębiony ITI Indywidualny Wywiad Telefoniczny KE Komisja Europejska MR Rezonans magnetyczny MRR Ministerstwo Rozwoju Regionalnego MZ Ministerstwo Zdrowia PO Programy Operacyjne PO IiŚ Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko RPO Regionalny Program Operacyjny UMWW Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego WOW NFZ Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia WRPO Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata WUW Wielkopolski Urząd Wojewódzki ZOZ Zakład Opieki Zdrowotnej NZOZ Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej SP ZOZ Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 3

4 Streszczenie raportu W okresie od maja do sierpnia 2011 roku, zespół badawczy Public Profits Sp. z o.o. na zlecenie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego zrealizował badanie ewaluacyjne, którego główny cel stanowiło oszacowanie wpływu Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na poprawę opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim poprzez realizację działania 5.3 Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie, tj. dofinansowanie projektów w zakresie zakupów sprzętu medycznego placówek służby zdrowia. W rezultacie, dokonano oceny dostępności, jakości i wzrostu ilości usług medycznych w województwie wielkopolskim, a także podsumowując realizację działania 5.3 WRPO oraz diagnozując potrzeby potencjalnych beneficjentów kolejnego okresu programowania sformułowano wnioski i rekomendacje dla przyszłej perspektywy finansowej UE Wnioski z prowadzonych badań Na podstawie wyników badania podjęto następujące wnioski: 1. Na podstawie analiz dokumentów programowych oraz dokumentów strategicznych można stwierdzić, że realizowane projekty wpisują się w cele i założenia Działania 5.3 WRPO a zatem wpływają na poprawę jakości opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim poprzez podniesienie standardu usług medycznych, co potwierdza 100% beneficjentów biorących udział w badaniu oraz zwiększeniu dostępności do usług świadczonych przez zakłady opieki zdrowotnej (przykład: w Szpitalu Rehabilitacyjno - Kardiologicznym w Kowanówku oczekiwanie na badanie diagnostyczne wynosi średnio 1 dzień, przed zakupem aparatury wynosiło 5 do 8 dni). 2. Podstawą dla założeń programowych WRPO w zakresie służby zdrowia była diagnoza oparta głównie na statystyce publicznej (Bank Danych Regionalnych GUS), informacje otrzymane od Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom UMWW (odnośnie jednostek zarządzanych przez samorząd województwa), a także statystyka Ministerstwa Zdrowia oraz informacje o stanie zdrowia mieszkańców woj. wielkopolskiego. Departament Rozwoju Regionalnego UMWW przy sporządzaniu WRPO kierował się również doświadczeniami z poprzedniego okresu programowania, a także zapotrzebowaniem zgłaszanym ze strony placówek służby zdrowia. Instytucja Zarządzająca kontaktowała się również z przedstawicielami Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zarządzającymi szpitalami w województwie wielkopolskim. 3. Obecny zasób danych dotyczących sprzętu medycznego jest mocno ograniczony i nie pozwala na pełną weryfikację potrzeb i wyznaczenie bardziej szczegółowo kierunków 4

5 inwestycji. Formułowanie zbyt ogólnych celów lub kryteriów doprowadza do zbyt dużego rozproszenia ograniczonych zasobów finansowych. 4. Znaczna część zrealizowanych inwestycji objętych badaniem ma oddziaływanie co najmniej subregionalne oraz ogólnowojewódzkie. Objęte badaniem projekty związane z zakupem sprzętu medycznego w ramach Działania 5.3 WRPO były realizowane przede wszystkim przez szpitale powiatowe i wojewódzkie. W opinii ekspertów (konsultantów wojewódzkich) w katalogu jednostek objętych dofinansowaniem w ramach Działania 5.3 WRPO zabrakło szpitali klinicznych, wynikało to jednak z przebiegu linii demarkacyjnej pomiędzy WRPO i POIiŚ (szpitale te mogły starać się o dofinansowane w ramach POIiŚ na poziomie centralnym). 5. Najwyższe kwoty dofinansowania przypadły na takie powiaty jak m. Poznań, Konin oraz powiat pilski, co było zgodne z mapą potrzeb zarówno, co do ilości mieszkańców na danych obszarach korzystających z opieki szpitalnej, jak i lokalizacją w tych miejscach placówek o oddziaływaniu ogólnowojewódzkim. 6. W ramach projektów realizowanych w ramach WRPO Działanie 5.3 najczęściej dokonywano zakupów związanych ze sprzętem diagnostycznym, w tym najczęściej kupowany był sprzęt wykorzystywany w diagnostyce różnych schorzeń typu RTG, USG i tomograf komputerowy. 7. Przedstawiciele placówek służby zdrowia realizujących projekty dofinansowane ze środków UE związane z zakupem sprzętu medycznego twierdzili, że 52% wykonanych zakupów dotyczyło wymiany zużytego sprzętu na sprzęt lepszej jakości, o szerszych możliwościach diagnostycznych i bezpieczniejszy dla pacjentów, natomiast 48% zakupów dotyczyło sprzętu zwiększającego zakres świadczonych przez placówkę usług. 8. Nie we wszystkich projektach udało się poprawić stopień dostępności do świadczonych usług, ponieważ nie jest to czynnik warunkowany tylko i wyłącznie ilością i jakością posiadanego przez placówkę sprzętu, ale przede wszystkim polityką zdrowotną w kraju i wielkością kontraktów NFZ na poszczególne typy świadczeń. Z pewnością popyt na usługi medyczne jest większy niż zabezpieczone na ten cel środki, co rodzi trudność szczególnie w dostępie do usług ponadpodstawowych. W kontekście sytuacji finansowej służby zdrowia i wielkości kontraktów podpisywanych z NFZ istotne jest planowe podejście do zakupów sprzętowych. 9. Rozmieszczenie sprzętu medycznego w województwie nie podlegało regionalnym programom czy pracom planistycznym, ale było warunkowane głównie możliwościami finansowymi organów założycielskich i potrzebami danej placówki. Sytuacja ta wynika w głównej mierze z decentralizacji zarządzania zakładami opieki zdrowotnej na poziomie powiatowym. 5

6 10. Znaczna część jednostek, w tym głównie szpitali, nadal jest zainteresowana inwestycjami w zakup sprzętu medycznego oraz skorzystaniem w tym zakresie ze środków UE w ramach RPO w kolejnej perspektywie finansowania. Potrzeby wynikają głównie z konieczności dalszej wymiany zużytej bazy sprzętowej, a także modernizacji pomieszczeń w celu dostosowania się do obowiązujących rozporządzeń Ministra Zdrowia. 2. Rekomendacje Uzyskane w trakcie badania wyniki i informacje oraz analiza zebranego materiału pozwoliły na przedstawienie pewnych rozwiązań i rekomendacji, które powinny przyczynić się do określenia kierunków interwencji w zakresie opieki zdrowotnej w przyszłym okresie programowania. Rekomendacje operacyjne dla przyszłej perspektywy finansowej UE: 1. Dofinansowaniem powinny zostać objęte takie same typy jednostek: zarówno szpitale na szczeblu powiatowym, jak również wojewódzkim z naciskiem na drugi typ jednostek o szerszym spektrum oddziaływania. 2. Należy nadal kłaść nacisk na projekty o oddziaływaniu subregionalnym, ogólnowojewódzkim, kluczowe z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa i trendów demograficznych. W kryteriach oceny strategicznej nacisk należy położyć na ukierunkowanie projektów na dziedziny istotne z punktu widzenie potrzeb zdrowotnych mieszkańców Wielkopolski. Należy zastanowić się nad możliwością realizacji projektów kluczowych w dziedzinie kardiologii, rehabilitacji, opieki długoterminowej. 3. Nadal należy kłaść nacisk na dokonywanie przez beneficjentów opisu warunków funkcjonowania placówki w otoczeniu w odniesieniu np. do jej wyposażenia w specjalistyczny sprzęt medyczny, analizy otoczenia rynkowego, weryfikacji możliwości, jakie mają, jeżeli chodzi o podpisywane z NFZ kontrakty. Należy nadal dbać o wysoką jakość pracy ekspertów ds. oceny merytorycznej gdyż to na nich głównie spoczywa weryfikacja danych prezentowanych przez beneficjentów. 4. System oceny merytorycznej powinien w większym stopniu premiować projekty o wyższym potencjale innowacyjnym. 6

7 Rekomendacja horyzontalna: 1. Jednostki centralne odpowiedzialne za służbę zdrowia powinny podjąć się prowadzenia bardziej szczegółowej statystyki dotyczącej wyposażenia placówek medycznych w sprzęt, pozwalającej weryfikować i wyznaczać cele i wytyczne dla PO na szczeblu regionalnym. Report Summary Between May and August 2011 the Public Profits Sp. z o.o. research team, on behalf of the Marshall Office of the Wielkopolska Region (MOWR), carried out an evaluation study. The objective of the project was to assess the effects of the Wielkopolski Regional Operational Programme for (WRPO - Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata ) on improving health care in the Wielkopolska Voivodship through the implementation of Measure 5.3 Improving the conditions of the functioning of the healthcare system in the Voivodship [ Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie ], i.e. the co-funding of procurement of medical equipment by health care providers. Consequently the research evaluated the accessibility, the quality and quantitative growth of health care services in the Wielkopolska Voivodship and summed up the effects of implementing Measure 5.3 WRPO. Additionally, from diagnosis of the needs of potential beneficiaries of the next programming period the research team drew up conclusions and recommendations for the future EU financial perspective Conclusions from concluded research Research findings provided basis for the formulation of the following conclusions: 1. Analysis of Programme Documents and Strategic Documents point to the completed projects falling within the objectives and targets of Measure 5.3 of the WRPO thus being conductive to the improvement of healthcare in the Wielkopolska Voivodship through an increase in the standard of medical services, which was confirmed by 100% beneficiaries taking part in the research, and through increased access to medical services provided by healthcare providers (example: at the Szpital Rehabilitacyjno - Kardiologiczny at Kowanówek [Rehabilitation-Cardiology Hospital in Kowanówek] the waiting time for diagnostic tests is now on average one day before the purchase of the apparatus it was some 5 to 8 days). 2. The fundament for Programme Assumptions of the WRPO in regard to healthcare was a diagnosis based chiefly upon Public Statistics (GUS (Polish Main Statistical Office) Regional Databank), information provided by the MOWR Department of Health Protection and Addiction Countermeasures (in regard to units managed by the Voivodship Self- 7

8 Government), as well as statistical data from the Ministry of Health and information about the state of health of the inhabitants of the Wielkopolska Voivodship. In drawing up the WRPO the MOWR Department of Regional Development also drew upon the experience from the previous Programming Period, as well as on suggestions voiced by healthcare providers. Additionally, the Managing Authority contacted representatives of the National Health Fund (NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia) and hospital managers in the Wielkopolska Voivodship. 3. At present data on medical equipment is quite limited, thus not allowing for a full inventory of needs and setting out more detailed procurement plans. Formulation of too general targets or criteria leads to excessive dispersion of limited financial means. 4. Most of the spending covered by the study had an impact of an at least sub regional or voivodshipwide level. The projects covered by the research involving the purchase of medical equipment as part of Measure 5.3 WRPO were carried out chiefly by Powiat and Voivodship hospitals. The experts (Voivodship Consultants) had a feeling that the list of units receiving funds as part of Measure 5.3 WRPO lacks Teaching Hospitals, which is due to the demarcation line between WRPO and Infrastructure and Environment Operational Programme (such hospitals may apply for Infrastructure and Environment Operational Programme funds at a central level). 5. The highest funding went to Powiats like the City of Poznań, Konin and Piła, which is quite natural due to the size of their hospital using populations, as well as their being the location of medical institutions with voivodshipwide impact. 6. The most typical projects carried out as part of WRPO Measure 5.3 were the purchase of diagnostics equipment, typically apparatus used in diagnosis of various illnesses such as RTG, USG and X-ray computed tomography. 7. Representatives of healthcare providers carrying out projects with EU funding declared, that 52% of procurement involved the replacement of worn equipment with new devices, of higher quality, with broader diagnostic capability and safer for patients, while 48% of procurement involved installing equipment which broadened the scope of provided medical service. 8. Not all projects improved accessibility to medical services, as this is a factor dependent upon a broader spectrum of factors, and not only the quantity and quality of medical equipment in possession of the healthcare provider. The main factor is the health policy of the country and scale of NFZ contracts for specific types of treatment. Doubtlessly the demand for medical services is greater than the assigned funds, which may generate problems, particularly in access to above-standard services. In the context of the financial 8

9 condition of the healthcare industry and size of contracts signed with the NFZ the planned approach to procurement of medical equipment is important. 9. The distribution of the medical equipment across the Wielkopolska Voivodship was not subject to regional plans or to planning efforts, but was chiefly driven by the financial means of the founding organs and the needs of individual healthcare units. This situation is due chiefly to the decentralized management of healthcare providers at the Powiat levels. 10. A large part of healthcare units, chiefly hospitals, are interested in further purchases of medical equipment and related use of EU funds as part of the Regional Operational Programme in the future financing perspective. These needs are driven mostly by the need for further replacements of worn out devices, as well as modernization of facilities as to comply with current Ministry of Health regulations. 2. Recommendations The results and information gathered during the study, as well as subsequent analysis of gathered materials allow us to further certain solutions and recommendations, which could serve to set the directions for intervention concerning healthcare in the future programming period. Operational recommendations for the future EU financial perspective: 1. Financing should be channelled to units of the same type both Powiat and Viovodship hospitals, with focus on the later, due the broader spectrum of impact. 2. Emphasis should go towards projects with sub-regional or voivodshipwide effects, of key importance for the healthcare needs of the population and demographic trends. The emphasis of strategic evaluation criteria should be to direct projects towards areas of relevance to the healthcare needs of the population of the Wielkopolska Voivodship. Consideration should be given to implementation of key projects related with cardiology, rehabilitation, long term care. 3. There should be continued emphasis on the beneficiaries being obliged to describe the operations of their unit in their local setting, in the context of e.g. its possession of specialized medical equipment, analysis of business environment, the potential scale and scope of contracts from the NFZ. Care should be given to maintain the high quality of work delivered by project evaluation experts, as they carry the main burden in verifying data supplied by the beneficiaries. 4. The project evaluation system should be more biased towards rewarding projects with higher innovation potential. 9

10 Horizontal recommendation: 1. Central Administration Units responsible for healthcare should gather more detailed data concerning medical equipment held by healthcare units, thus providing means to verify and set out targets and instructions to Operational Programmes at a regional level. 10

11 1. Kontekst badania oraz zastosowana metodologia 1.1. Główne założenia badawcze Celem głównym badania była ocena wpływu wsparcia z Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata na poprawę opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim oraz określenie kierunków interwencji w zakresie opieki zdrowotnej w przyszłym okresie programowania. Cel główny zrealizowany został przez osiągnięcie następujących celów szczegółowych: 1. Ocena poprawy jakości, dostępności i wzrostu ilości usług medycznych poprzez realizację projektów w ramach Działania 5.3 WRPO; 2. Analiza potrzeb świadczeniodawców umów zawartych z Wielkopolskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ w Poznaniu na świadczenie usług ochrony i opieki zdrowotnej, wraz z rekomendowanymi rozwiązaniami na przyszły okres programowania. Wykonawca dokonał oceny pod względem 3 wskazanych przez Zamawiającego kryteriów ewaluacyjnych: Kryterium ekstrapolacji - rozumiane jako identyfikacja potrzeb i oczekiwań potencjalnych beneficjentów obszaru zdrowia perspektywy finansowej Kryterium skuteczności - pozwala ocenić, do jakiego stopnia cele działania w obszarze opieki zdrowotnej zostały i/lub zostaną osiągnięte tj. pozwoli oszacować osiągnięte rezultaty interwencji w zakresie zmian w jakości, dostępności i ilości oferowanych usług medycznych. Kryterium użyteczności - rozumiane jako ocena, w jakim stopniu interwencja z WRPO zaspokoiła rzeczywiste potrzeby i oczekiwania beneficjentów oraz na ile poprawie uległa opieka zdrowotna w województwie wielkopolskim. Ramy niniejszego badania ewaluacyjnego określają z jednej strony zapisy dokumentów o charakterze strategicznym (Strategia Rozwoju Województwa Wielkopolskiego do 2020 roku, Ochrona zdrowia w Wielkopolsce realizacja polityki zdrowotnej Samorządu Województwa Wielkopolskiego, Narodowy Program Zdrowia ), a z drugiej strony cele Działania 5.3 WRPO Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie, czyli poprawa jakości opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim poprzez podniesienie standardu usług medycznych oraz zwiększenie dostępności do usług świadczonych przez zakłady opieki zdrowotnej. Jednym z działań służących realizacji tego celu była możliwość finansowania zakupu sprzętu medycznego. 11

12 Badanie zostało przeprowadzone w dwóch podstawowych etapach: ETAP 1 W ramach tego etapu przeprowadzono badanie wśród beneficjentów Działania 5.3 WRPO, analizę wniosków o dofinansowanie oraz wywiady wśród potencjalnych beneficjentów Działania 5.3 WRPO (placówkach służby zdrowia posiadających podpisany kontrakt z NFZ). ETAP 2 W ramach etapu 2 przeprowadzono wywiady pogłębione (bezpośrednie lub telefoniczne) wśród następujących grup respondentów: z przedstawicielem Wydziału Polityki Społecznej WUW, z przedstawicielem Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom UMWW, przedstawicielem WOW NFZ, konsultantami wojewódzkimi, przedstawicielami starostw powiatowych, a także przedstawicielami Instytucji Zarządzającej WRPO - Departamentu Polityki Regionalnej oraz Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego UMWW. Na tym etapie badania w trakcie wywiadów były komentowane uzyskane wyniki z etapu 1 badania Pytania badawcze Poniżej prezentujemy katalog pytań badawczych, na które Wykonawca udzielił odpowiedzi w trakcie realizacji badania ewaluacyjnego: 1. Jakiego rodzaju beneficjenci uzyskali dofinansowanie na zakup sprzętu medycznego w ramach Działania 5.3 WRPO (w podziale na rodzaj, ilość, specjalizację)? 2. Jakiego rodzaju sprzęt medyczny zakupili beneficjenci w ramach Działania 5.3 WRPO (w ujęciu rodzajowym i ilościowym)? 3. Jak kształtuje się rozkład beneficjentów i zrealizowanych projektów Działania 5.3 WRPO w ujęciu regionalnym? 4. Czy, a jeśli tak to w jakim stopniu realizacja projektów przyczyniła się do poprawy jakości i dostępności usług medycznych? 5. Czy w wyniku realizacji projektów w zakresie inwestycji w sprzęt medyczny zostaną/ły osiągnięte wskaźniki założone dla Działania 5.3 WRPO? 6. Czy zostaną/ły osiągnięte wskaźniki założone w poszczególnych projektach Działania 5.3 WRPO? Jeśli nie, jakie są tego przyczyny? 7. Czy dzięki realizacji projektów: A) skróceniu uległ czas oczekiwania na poszczególne usługi medyczne? B) nastąpiła poprawa dostępności usług medycznych? C) poprawie uległa jakość świadczonych usług medycznych? 8. Czy inwestycja w sprzęt medyczny przyczyniła się do poszerzenia katalogu usług świadczonych: A) przez beneficjentów? B) w województwie wielkopolskim? 9. Jaka część inwestycji dofinansowanych z Działania 5.3 WRPO dotyczyła: A) zakupu sprzętu zwiększającego zakres świadczonych przez beneficjenta usług medycznych? 12

13 B) zakupu sprzętu przeznaczonego na wymianę zużytego sprzętu? 10. Czy dofinansowane projekty są adekwatne do potrzeb w zakresie ochrony i opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim? 11. Czy dofinansowane projekty mają wpływ na diagnostykę i poziom wczesnego wykrywania chorób? 12. W jakim stopniu dofinansowany sprzęt medyczny wykorzystywany jest przez beneficjenta? Czy dysponuje potencjałem zapewniającym efektywne wykorzystanie sprzętu? 13. Czy inwestycja w sprzęt medyczny zostałaby zrealizowana przez beneficjenta w sytuacji nie uzyskania dofinansowania? 14. W jakim stopniu dofinansowanie z Działania 5.3 WRPO zaspokoiło potrzeby inwestycyjne beneficjentów? Jakie potrzeby nie zostały zaspokojone? 15. W jakich obszarach - specjalizacjach występuje niedoinwestowanie w sprzęt medyczny w województwie wielkopolskim? 16. Jakie są priorytetowe potrzeby inwestycyjne potencjalnych beneficjentów obszaru ochrony i opieki zdrowotnej województwa wielkopolskiego w perspektywie do 2020 roku? 17. Jakiego rodzaju sprzęt medyczny powinien zostać objęty wsparciem w kolejnej perspektywie finansowej? 18. Jakie typy potencjalnych beneficjentów powinny uzyskać wsparcie w kolejnej perspektywie finansowej? 19. Jakie formy dofinansowania inwestycji w sprzęt medyczny należy przyjąć w kolejnej perspektywie finansowej? 20. Jaki poziom alokacji ze środków unijnych pozwoli zaspokoić potrzeby inwestycyjne potencjalnych beneficjentów kolejnej perspektywy finansowej? 21. Czy, a jeśli tak, to jakie zmiany należy wprowadzić w mechanizmie wsparcia projektów inwestycyjnych, aby zwiększyć efektywność w kolejnej perspektywie finansowej? 1.3. Zastosowane metody i techniki zbierania danych Analiza danych zastanych (desk research) Analiza danych zastanych była jednym z kluczowych elementów realizacji badania, w szczególności dokumentacji, pozwalającej na scharakteryzowanie i ocenę inwestycji z zakresu zakupu sprzętu medycznego zrealizowanych w woj. wielkopolskim w ramach Działania 5.3 WRPO. Analiza dostarczyła również informacji na temat stanu usług medycznych w roku 2007 (rok poprzedzający podjęte inwestycje w ramach Działania 5.3) oraz w roku 2009, jak również stanu zdrowia mieszkańców w roku poprzedzającym realizowaną inwestycję tj. w 2007 roku. W trakcie analizy zostały wykorzystane następujące dokumenty: Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata ; 13

14 Szczegółowy opis priorytetów Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata ; Strategia Rozwoju Województwa Wielkopolskiego do 2020 roku; Sprawozdanie z realizacji WRPO za rok 2008, 2009 i 2010; Ochrona zdrowia w Wielkopolsce realizacja polityki zdrowotnej Samorządu Województwa Wielkopolskiego, Poznań, luty 2010 r.; Narodowy Program Zdrowia ; Informator liczbowy ochrony zdrowia woj. wielkopolskiego; Dane statystyczne GUS podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej w woj. wielkopolskim; Rozporządzenia Ministra Zdrowia, w tym w szczególności z dnia 2 lutego 2011 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2011 roku, Nr 31, poz. 158); Zarządzenie Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne (w załączniku nr 3 do rozporządzenia cz. II lit. A pkt. XXXIX) 51 wniosków o dofinansowanie projektów Działania 5.3 WRPO (49 projektów konkursowych i 2 projekty kluczowe) udostępnionych w wersji papierowej przez Zamawiającego. Analiza wniosków przebiegała dwutorowo: analiza ilościowa danych zawartych we wnioskach; analiza jakościowa (w zakresie opisu przedmiotu projektu, celów projektu i rozwiązań technicznych). Pogłębione wywiady telefoniczne (ITI, z ang. Individual Telephone Interview) W pogłębionych wywiadach telefonicznych wzięły udział dwie grupy respondentów: beneficjenci Działania 5.3 WRPO oraz przedstawiciele administracji samorządowej (starostwa powiatowe i miasta na prawach powiatów). Na podstawie danych pozyskanych z wywiadów telefonicznych z beneficjentami Wykonawca otrzymał informacje na temat zrealizowanych inwestycji, a także ocenił stopień wzrostu jakości, dostępności i ilości usług medycznych związanych ze zrealizowanymi inwestycjami. Celem wywiadów wśród przedstawicieli administracji samorządowej było pozyskanie komentarza do wyników i wniosków otrzymanych w toku badań wśród beneficjentów i potencjalnych beneficjentów Działania 5.3 WRPO, a także wyznaczenie możliwych i pożądanych kierunków działań w przyszłej perspektywie finansowania. Wywiady odbyły się na podstawie specjalnie przygotowanych narzędzi badawczych scenariuszy. Scenariusze adresowane do beneficjentów Działania 5.3 WRPO zostały częściowo ustrukturyzowane 14

15 (tj. scenariusz zawierał w części pytania zamknięte, co miało na celu zapewnienie porównywalności odpowiedzi). Uzyskany w wyniku wywiadów materiał badawczy został poddany analizie i pogłębionej interpretacji stanowiącej podstawę formułowania reguł, pewnych prawidłowości. W przypadku wywiadów z beneficjentami ustrukturyzowana część scenariusza podlegała obróbce statystycznej i analizie ilościowej. Tabela 1. Liczba wywiadów (ITI) w podziale na poszczególne typy respondentów Lp. Typ respondenta Liczba wywiadów 1 Beneficjenci realizujący projekty w ramach WRPO Działanie Przedstawiciele administracji samorządowej - starostwa powiatowe 3 Przedstawiciele administracji samorządowej - miasta na prawach powiatu 31 4 RAZEM 79 Wywiady pogłębione (IDI, z ang. Individual In-depth Interviews) W indywidualnych wywiadach pogłębionych wzięli udział następujący respondenci: Przedstawiciel Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom UMWW; Przedstawiciel Wydziału Polityki Społecznej Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego; Przedstawiciel Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia; Konsultanci wojewódzcy w dziedzinie: onkologii, kardiologii, radiologii i diagnostyki obrazowej, ortopedii i traumatologii narządów ruchu, pulmonologii. W trakcie wywiadów odniesiono się do wyników desk research oraz podsumowań badań ankietowych. Celem wywiadów było również określenie kierunków interwencji w zakresie wsparcia ochrony i opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim dla przyszłej perspektywy finansowej. Wszystkie z wywiadów odbyły się na podstawie specjalnie przygotowanego narzędzia badawczego scenariusza. Narzędzie składało się wyłącznie z pytań otwartych. Uzyskany materiał badawczy został poddany analizie i pogłębionej interpretacji. 15

16 Tabela 2. Liczba wywiadów (IDI) w podziale na poszczególne typy respondentów Lp. Typ respondenta Liczba wywiadów 1 2 Przedstawiciel Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom UMWW; Przedstawiciel Wydziału Polityki Społecznej Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego; 3 Przedstawiciel Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego 1 Narodowego Funduszu Zdrowia 4 Konsultanci wojewódzcy RAZEM 8 wywiadów Triady (wywiady pogłębione z trójka respondentów) Triady zostały przeprowadzone z przedstawicielami Instytucji Zarządzającej WRPO - Departamentu Polityki Regionalnej i Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego UMWW, po przeprowadzeniu analizy dokumentacji projektowej oraz przeprowadzeniu wywiadów z beneficjentami i potencjalnymi beneficjentami Działania 5.3 WRPO. Celem wywiadów było uzyskanie komentarza do wstępnych wyników badania w zakresie wzrostu jakości, dostępności i ilości usług medycznych. Wywiady dostarczyły również członkom zespołu badawczego wiedzy w zakresie możliwości i potencjalnych kierunków interwencji w przyszłości. Uzyskany materiał badawczy został podany analizie i interpretacji. Tabela 3. Liczba wywiadów (triady) Lp. Typ respondenta Liczba wywiadów 1 Przedstawiciele Departamentu Polityki Regionalnej UMWW 2 Przedstawiciele Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego UMWW RAZEM

17 Wywiady telefoniczne z wsparciem komputerowym (CATI, z ang. Computer Assisted Telephone Interviewing) W badaniu CATI wzięli udział potencjalni beneficjenci wsparcia w przyszłej perspektywie finansowej (świadczeniodawcy umów zawartych w 2010 roku z WOW NFZ). Celem prowadzonych wywiadów było pozyskanie informacji na temat zrealizowanych i planowanych do realizacji inwestycji w sprzęt medyczny w obecnej i kolejnej perspektywie finansowania. Wywiady przeprowadzono przy pomocy specjalnie przygotowanego ustrukturyzowanego kwestionariusza wywiadu, co oznacza, że każdemu z respondentów został zadany tak samo brzmiący zestaw pytań. Dane pochodzące z bazy wynikowej badania ilościowego CATI zostały poddane analizie statystycznej. Próba do badania została dobrana proporcjonalnie w zależności od rodzaju świadczeń jakich udzielają poszczególne podmioty (zgodnie z tabelą poniżej) oraz z zachowaniem reprezentacyjności dla całego obszaru województwa. Tabela 4. Liczba wywiadów (CATI) w podziale na poszczególne typy respondentów Rodzaj świadczenia Liczba świadczeniodawców dla poszczególnych świadczeń Liczba wywiadów podstawowa opieka zdrowotna ambulatoryjna opieka specjalistyczna leczenie szpitalne rehabilitacja lecznicza świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie 29 5 RAZEM Studium przypadku (case study) W ramach case study zostały wytypowane przypadki projektów stanowiących dobre praktyki realizacji Działania 5.3 WRPO. Podstawą do wytypowania przypadków była analiza wniosków o dofinansowani i dokumentacji programowej, ale także badanie ITI wśród beneficjentów Działania 5.3 WRPO. W ramach studium została przeprowadzona analiza jakościowa każdego przypadku obejmująca: Analizę dokumentacji projektowej; Wywiady pogłębione (telefoniczne) z przedstawicielem danego beneficjenta; Wizję lokalną i dokumentację fotograficzną zrealizowanej inwestycji. 17

18 Wybierając projekty do studium przypadku zespół badawczy kierował się następującymi kryteriami: Projekt miał być przykładem dobrych praktyk realizowanych działań/inwestycji związanych z zakupem sprzętu medycznego. Projekt miał wpisywać się w założenia i cele Działania 5.3 WRPO oraz strategie lokalne i wojewódzką. Projekt miał mieć oddziaływanie co najmniej subregionalne lub ogólnowojewódzkie. Zakupy sprzętu w ramach każdego projektu miały odpowiadać założeniom WRPO oraz diagnozie stanu zdrowia mieszkańców w woj. wielkopolskim (sprzęt stosowany na oddziałach: kardiologicznym, ortopedycznym, onkologicznym, rehabilitacyjnym, pulmonologicznym). Do studium przypadku zostały wytypowane następujące projekty: 1. Zakup specjalistycznego sprzętu medycznego dla Szpitala Rehabilitacyjno-Kardiologicznego w Kowanówku. 2. Poprawa jakości usług medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie. 3. Zakup specjalistycznej aparatury medycznej dla Zakładu Diagnostyki Obrazowej ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim. 4. Aparatura do radiologicznej diagnostyki nowotworów oraz cyfrowego opracowania i archiwizacji wyników badań dla Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej- Curie w Poznaniu. 5. Zakup sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do podniesienia jakości usług medycznych dla Wielkopolskiego Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży. Panel ekspertów (expert panel) W ramach badania ewaluacyjnego został zorganizowany panel ekspertów, w którym wzięli udział przedstawiciele Wykonawcy (w tym członkowie zespołu badawczego i ekspert ds. zdrowia), Zamawiającego (przedstawiciele Departamentu Polityki Regionalnej oraz Departamentu Wdrażania Programu Regionalnego UMWW). Panel ekspertów został zorganizowany na zakończenie badania ewaluacyjnego celem uzyskania komentarza do końcowych wniosków i rekomendacji płynących z badań. Za prowadzenie spotkania odpowiedzialny był jeden z członków zespołu badawczego realizującego badanie ewaluacyjne. Przedstawiciel zespołu badawczego prezentował wstępne wyniki, wnioski i rekomendacje, po czym odbyła się dyskusja wokół prezentowanych zagadnień. Tabela 5. Liczba uczestników i miejsce przeprowadzenia panelu ekspertów Liczba Uczestnicy panelu ekspertów uczestników Przedstawiciele Wykonawcy, Zamawiającego (DWP, DPR UMWW) Liczba spotkań Miejsce realizacji 9 1 Poznań 18

19 Analiza mocnych i słabych stron działań podjętych w ramach Działania 5.3 WRPO Analiza SWOT była ostatnim etapem oceny. Do przeprowadzenia analizy wykorzystane zostały dane uzyskane przy analizie danych zastanych oraz podczas realizacji pozostałych etapów badania. Pozwoliła ona na syntetyczne podsumowanie uzyskanych informacji, poprzez zdefiniowanie mocnych i słabych stron dokonanych do tej pory inwestycji w sprzęt medyczny, a także pozwoliła na określenie szans i zagrożeń jakie mogą zaistnieć w przyszłej perspektywie finansowania. 2. Wyniki prowadzonych badań 2.1. Główne założenia Działania 5.3 WRPO oraz kryteria wyboru projektów Głównym celem Działania 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata była poprawa jakości opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim poprzez podniesienie standardu usług medycznych oraz zwiększenie dostępności do usług świadczonych przez zakłady opieki zdrowotnej. Realizacja Działania 5.3 miała przyczynić się do poprawy efektywności działania i racjonalizacji usług medycznych w sieci placówek służby zdrowia w województwie. Mając na uwadze sytuację zdrowotną mieszkańców regionu, wskaźnik zachorowalności i umieralności m.in. na choroby nowotworowe, układu krążenia, w celu wczesnego diagnozowania, leczenia chorób, ułatwienia dostępu do wysokospecjalistycznych świadczeń zdrowotnych wsparciem objęty miał być zakup specjalistycznego sprzętu medycznego i aparatury medycznej, spełniających aktualne standardy w zakresie bezpieczeństwa, jak również normy określone przez UE. Dotacją zgodnie z założeniami programowymi planowano objąć dostosowanie systemu opieki zdrowotnej w Wielkopolsce do aktualnego trendu demograficznego uwzględniającego rosnącą liczbę osób w wieku poprodukcyjnym, z tego względu wspierane miały być projekty umożliwiające rozwój zakładów opieki długoterminowej i rozbudowę rehabilitacyjnej bazy szpitalnej. W ramach Działania 5.3 WRPO istniała możliwość dofinansowania realizacji następujących rodzajów projektów związanych z zakupem sprzętu medycznego: 1. Rozbudowa i modernizacja sal operacyjnych, zabiegowych i bloków diagnostycznych wraz z zakupem i montażem wyposażenia związanego bezpośrednio z procesem leczenia. 2. Zakup i montaż nowych urządzeń medycznych, na przykład aparatury i sprzętu medycznego (m.in. do diagnostyki, terapii i rehabilitacji z wyłączeniem wyrobów i produktów jednorazowego użytku) oraz wyposażenia związanego bezpośrednio z procesem leczenia w celu podniesienia jakości usług medycznych. 19

20 3. Dostosowanie stanu technicznego istniejącej infrastruktury do zakupu i użytkowania nowego sprzętu medycznego (wyłącznie z projektem dotyczącym zakupu sprzętu). Dostosowanie może stanowić maksymalnie 20% kosztów kwalifikowanych. W ramach Działania 5.3 WRPO mogły aplikować następujące typy jednostek: 1. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej, świadczące usługi medyczne w publicznym systemie ochrony zdrowia, dla których podmiotami tworzącymi nie są: minister lub centralny organ administracji rządowej, publiczna uczelnia medyczna lub publiczna uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych; 2. Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, świadczące usługi medyczne w publicznym systemie ochrony zdrowia, oferujące opiekę stacjonarną (szpitale); 3. Jednostki samorządu terytorialnego; 4. Związki i stowarzyszenia jednostek samorządu terytorialnego; 5. Jednostki organizacyjne jednostek samorządu terytorialnego, posiadające osobowość prawną, 6. Kościoły i związki wyznaniowe oraz osoby prawne kościołów i związków wyznaniowych, prowadzące statutową działalność w publicznym systemie ochrony zdrowia; 7. Organizacje pozarządowe, stowarzyszenia, fundacje, prowadzące statutową działalność w publicznym systemie ochrony zdrowia. Jednostka ubiegająca się o wsparcie w ramach działania musiała posiadać umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenie usług medycznych, objętych projektem. Z możliwości dofinansowania wyłączone były jednostki dla których organem założycielskim jest minister lub centralny organ administracji rządowej, publiczna uczelnia medyczna lub publiczna uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną lub badawczą w dziedzinie nauk medycznych (w tym szpitale kliniczne 1 ). Jeśli chodzi o kryteria wyboru projektów (ocena strategiczna etapu I) to premiowane były projekty, które: Wyraźnie przyczyniały się (dzięki wykazanym wskaźnikom) do osiągnięcia wartości docelowych na poziomie działania (maksymalnie 3 pkt.); Prowadzą do poprawy jakości świadczeń zdrowotnych poprzez: skrócenie czasu oczekiwania na usługę medyczną, zwiększenie ilości i/lub rodzaju świadczonych usług, poprawę dostępu do specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, skrócenie czasu diagnostyki (maksymalnie 10 pkt.); Mają wpływ na diagnostykę, poziom i terapię wczesnego wykrywania chorób onkologicznych, naczyniowo-sercowych oraz opiekę pediatryczną (maksymalnie 6 pkt.) Mają oddziaływanie regionalne (maksymalnie 10 pkt.); 1 Od tej zasady został zrobiony wyjątek dla Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (projekt kluczowy) 20

21 Prowadzone są przez jednostki, które posiadają wiarygodność finansową odniesienie do zadłużenia jednostki (maksymalnie 8 pkt.); Prowadzą do poprawy dostępu do opieki długoterminowej (maksymalnie 4 punkty); Zapewniają całodobową obsługę urządzeń medycznych będących przedmiotem projektu - umowa z NFZ (maksymalnie 4 pkt.); Prowadzone są przez jednostki posiadające specjalistyczne oddziały ratunkowe - gotowość udzielania świadczeń w sytuacjach zdarzeń nagłych, klęsk żywiołowych (maksymalnie 4 pkt.); Wpływają na efektywność, poprzez skrócenie średniego czasu hospitalizacji, zwiększenie stopnia wykorzystania łóżek, zwiększenie liczby zabiegów (maksymalnie 5 pkt.); Prowadzone są przez jednostki zapewniające specjalistyczną opiekę ambulatoryjną (maksymalnie 4 pkt.). Cała alokacja finansowa (wraz z wkładem krajowym) na Działanie 5.3 wyniosła 70,160 mln euro (co stanowiło ok. 4% środków rozdysponowanych w ramach WRPO). Minimalna wartość projektu dla zakupu wyposażenia wynosiła 250 tys. złotych. Formą finansowania była refundacja z możliwością zaliczkowania 2. Podstawą dla założeń programowych WRPO w zakresie służby zdrowia była diagnoza oparta głównie na statystyce publicznej (Bank Danych Regionalnych GUS), informacje otrzymane od Departamentu Ochrony Zdrowia i Przeciwdziałania Uzależnieniom UMWW (odnośnie jednostek zarządzanych przez samorząd województwa), a także statystyka Ministerstwa Zdrowia oraz informacje o stanie zdrowia mieszkańców woj. wielkopolskiego. Departament Rozwoju Regionalnego 3 przy sporządzaniu WRPO kierował się również doświadczeniami z poprzedniego okresu programowania, a także zapotrzebowaniem zgłaszanym ze strony placówek służby zdrowia Stan zdrowia mieszkańców Wielkopolski w okresie przed rozpoczęciem realizacji inwestycji Województwo wielkopolskie zajmuje 3 miejsce wśród województw w kraju pod względem liczby mieszkańców. Pod koniec 2007 roku obszar województwa zamieszkiwało osób, w tym 57% stanowili mieszkańcy miast. Najwięcej mieszkańców zamieszkiwało m. Poznań ( osób) oraz powiat poznański ( osób), co stanowiło 25,5% wszystkich mieszkańców województwa. W 2007 roku największą zapadalność na choroby wśród dorosłych mieszkańców w woj. wielkopolskim odnotowano z powodu chorób układu krążenia, chorób układu kostno-stawowego, cukrzycy, chorób obwodowego układu nerwowego. Wśród dzieci i młodzieży największą 2 System zaliczkowy został wprowadzony od połowy 2009 roku 3 Obecnie Departament Polityki Regionalnej UMWW 4 Na podstawie wywiadu pogłębionego triada prowadzonego w Departamencie Polityki Regionalnej UMWW 21

22 zachorowalność odnotowano z powodu alergii, zaburzeń refrakcji i akomodacji oka, zniekształceń kręgosłupa, otyłości. W 2007 roku w zakresie chorobowości szpitalnej (hospitalizacja) najwyższy poziom odnotowano wśród dorosłych w grupie chorób układu krążenia, nowotworów, układu moczowo-płciowego oraz chorób układu oddechowego, a także chorób układu trawiennego. 5 Dane opisane powyżej zostały zaprezentowane na Wykresie 1 i w Tabeli 6. Wykres 1. Zachorowalność dorosłych w województwie wielkopolskim w roku 2007 Źródło: Sprawozdania MZ-11 Tabela 6. Chorobowość szpitalna w Wielkopolsce Ogółem % Choroby układu krążenia ,70% Nowotwory ,40% Choroby układu moczowo - płciowego ,20% Choroby układu oddechowego ,50% Choroby układu trawiennego ,70% Choroby układu kostno - stawowego ,40% Zaburzenia układu nerwowego ,10% Zaburzenia wydzielania wewnętrznego ,20% Choroby oka i przydatków oka, choroby ucha i wyrostka sutkowego ,10% Choroby zakaźne i pasożytnicze ,60% Choroby skóry ,40% Zaburzenia psychiczne ,10% 5 Źródło na podstawie INFORMATORA LICZBOWEGO OCHRONY ZDROWIA WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO ZA 2007 ROK 22

23 Choroby krwi i narządów krwiotwórczych ,00% Źródło: Sprawozdania MZ-11 Najwięcej zgonów w roku 2007 odnotowano z powodu chorób układu krążenia oraz chorób nowotworowych. W publicznych ZOZ najwięcej osób przebywało/było leczonych na oddziałach: położniczo ginekologicznym, chirurgii ogólnej, wewnętrznym, pediatrycznym, a także kardiologicznym i onkologicznym. Jeśli chodzi o udzielone porady specjalistyczne to najwięcej porad w zakresie chorób wewnętrznych, w tym onkologii i kardiologii, było udzielanych w mieście Poznaniu. Z pewnością decyduje o tym zarówno liczba specjalistów, jak i obecność jednostek specjalistycznych o oddziaływaniu wojewódzkim, a także liczba mieszkańców w m. Poznań i powiecie poznańskim. Na kolejnych miejscach pod względem porad specjalistycznych w zakresie chorób wewnętrznych lokują się miasta: Kalisz, Leszno i Konin, a także powiat ostrowski i pilski, jednak liczba porad udzielonych w tych ośrodkach jest przynajmniej 10 razy mniejsza niż w Poznaniu. Największą liczbę porad w zakresie opieki nad matką i dzieckiem udzielono w m. Poznań, na kolejnych miejscach znalazły się miasto Konin, powiat ostrowski, gnieźnieński oraz miasto Kalisz. W przypadku porad specjalistycznych w zakresie opieki nad matka i dzieckiem występują mniejsze różnice miedzy poszczególnymi powiatami niż w przypadku porad w zakresie chorób zewnętrznych. W przypadku porad z medycyny zabiegowej poza m. Poznań porady najczęściej udzielane były w mieście Kalisz i Konin oraz powiecie pilskim. Liczbę osób leczonych w szpitalach ogólnych w podziale na powiaty prezentuje mapa 1, ilustrująca zdecydowanie największą liczbę osób hospitalizowanych w placówkach szpitalnych zlokalizowanych w mieście Poznaniu, na drugim miejscu znajduje się Konin, natomiast na trzecim powiat pilski. Ma to swoje odzwierciedlenie w wielkości środków rozdysponowanych w ramach działania 5.3 WRPO, co z kolei przedstawia mapa 6. 23

24 Mapa 1. Liczba osób leczonych w szpitalach ogólnych w podziale na powiaty Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Informatora liczbowego Ochrony Zdrowia Województwa Wielkopolskiego za 2008 rok 24

25 2.3. Zaopatrzenie w sprzęt medyczny placówek służby zdrowia w woj. wielkopolskim przed rozpoczęciem inwestycji Dostępne dane dotyczące zaopatrzenia placówek służby zdrowia w sprzęt medyczny są niepełne i nie pozwalają zobrazować nasycenia sprzętem przed i po wykonaniu inwestycji w powiatach czy subregionach województwa wielkopolskiego. Bazując na danych zaprezentowanych w Biuletynie Statystycznym Ministerstwa Zdrowia na lata 2008 i 2010 opisaliśmy zmiany w nasyceniu wybranych rodzajów sprzętu w latach W raportach CSIOZ wyróżnia się 7 wysokospecjalistycznych sprzętów medycznych, służących przede wszystkim diagnozie oraz leczeniu nieinwazyjnemu. Sprzęt medyczny wyróżniony w raportach to: (1) Analizator biochemiczny; (2) Gammakamera; (3) Aparat RTG z torem wizyjnym; (4) Tomograf komputerowy; (5) Rezonans magnetyczny; (6) Litotrypter; (7) Akcelerator liniowy. W większości przypadków, wyróżniona aparatura wiąże się z radiologią. Zbieranie danych statystycznych w zakresie aparatury radiologicznej wynika z rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2006 r. w sprawie nadzoru i kontroli w zakresie przestrzegania warunków ochrony radiologicznej w jednostkach organizacyjnych stosujących aparaty rentgenowskie do celów diagnostyki medycznej, radiologii zabiegowej, radioterapii powierzchniowej i radioterapii schorzeń nienowotworowych (Dz. U. z 2007r. Nr 1, poz.11). Z drugiej strony, specjalistyczny sprzęt medyczny taki jak tomograf komputerowy (TK), rezonans magnetyczny (MRI), akcelerator liniowy pełnią rolę wskaźników obrazujących dostęp do nowoczesnych technologii medycznych (wymieniona aparatura stosowana jest w diagnostyce i terapii nowotworowej w krajach wykazujących się wskaźnikami o największej skuteczności leczenia nowotworów). Według danych OECD z 2009 roku odnoszących się do zdrowia, Polska wykazuje się szczególnie niską liczbą wymienionej aparatury medycznej 6. W Polsce, w 2009 roku wskaźnik liczby urządzeń (w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców) wynosił dla urządzeń MRI 3,7; urządzeń TK 12,4, a aparatury akcelerator liniowy 2,8. Biorąc pod uwagę przeciętne wartości wskaźników dla wymienionych urządzeń w krajach OECD (tj. dla urządzeń MRI 12,2 7 ; urządzeń TK 22,7 8 ; 6 Na podstawie danych OECD Health Data 2010; 7 Kraje, na podstawie których została obliczona i przedstawiona średnia wskaźnika: Australia, Austria, Kanada, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Izrael, Włochy, Japonia, Korea, Luksemburg, Meksyk, Nowa Zelandia, Holandia, Polska, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Turcja, Wielka 25

26 akceleratorów liniowych 6,9 9 ), Polska sytuuje się zdecydowanie poniżej średniej. Spośród danych zebranych dla krajów UE, Polskę charakteryzuje nieco wyższy wskaźnik dla urządzeń MRI niż na Węgrzech (tj. Polska zajmuje 16 miejsce spośród 17 krajów, dla których został obliczony i przedstawiony wskaźnik: Austria, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Węgry, Irlandia, Włochy, Luksemburg, Holandia, Polska, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Wielka Brytania); w przypadku TK nieco wyższy niż we Francji, Słowenii i zdecydowanie wyższy niż na Węgrzech (tj. Polska zajmuje 11 miejsce spośród 16 krajów, dla których został obliczony i przedstawiony wskaźnik: Austria, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Węgry, Irlandia, Włochy, Luksemburg, Holandia, Polska, Słowacja, Słowenia, Wielka Brytania), a w przypadku aparatury akcelerator liniowy Polska lokuje się na końcu zestawienia, wskaźnik ten jest tylko nieco wyższy niż w Estonii (tj. Polska zajmuje 14 miejsce spośród 15 krajów, dla których został obliczony i przedstawiony wskaźnik: Austria, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Grecja, Węgry, Irlandia, Włochy, Luksemburg, Polska, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Wielka Brytania). W latach w Wielkopolsce liczba urządzeń do badań diagnostycznych i leczenia nieinwazyjnego wzrosła, z wyjątkiem liczby aparatów gammakamera (w przypadku których obserwuje się spadek) oraz liczby rezonansów magnetycznych, których liczba (przypadająca na 100 tys. ludności) w ciągu dwóch lat nie zmieniła się. Z urządzeń radiologii diagnostycznej największy wzrost dotyczy tomografów komputerowych. Z kolei z aparatury leczenia nieinwazyjnego akceleratorów liniowych. Tabela 7. Liczba urządzeń medycznych w latach 2007 i 2009 w przeliczeniu na 100 tys. ludności Wielkopolska liczba urządzeń na 100 tys. Ludności Analizator biochemiczny 2,2 2,3 Gammakamera 0,2 0,1 Aparat RTG z torem wizyjnym 2,4 2,5 Tomograf komputerowy 0,7 0,9 Rezonans magnetyczny 0,1 0,1 Litotrypter 0,2 0,3 Akcelerator liniowy 0,1 0,3 Źródło: Biuletyn statystyczny MZ 2008 i 2010 Brytania, Stany Zjednoczone. W analizie ujęto wszystkie kraje, dla których w bazie OECD były przedstawione wartości wskaźnika. 8 Kraje, na podstawie których została obliczona i przedstawiona średnia wskaźnika: Australia, Austria, Kanada, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Izrael, Włochy, Japonia, Korea, Luksemburg, Meksyk, Nowa Zelandia, Holandia, Polska, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Turcja, Wielka Brytania, Stany Zjednoczone. W analizie ujęto wszystkie kraje, dla których w bazie OECD były przedstawione wartości wskaźnika. 9 Kraje, na podstawie których została obliczona i przedstawiona średnia wskaźnika: Australia, Austria, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Grecja, Węgry, Islandia, Irlandia, Izrael, Włochy, Japonia, Korea, Luksemburg, Meksyk, Nowa Zelandia, Polska, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Szwajcaria, Turcja, Wielka Brytania, Stany Zjednoczone. W analizie ujęto wszystkie kraje, dla których w bazie OECD były przedstawione wartości wskaźnika. 26

27 Spośród analizowanych urządzeń medycznych, największe nasycenie odnosi się do aparatów RTG i analizatorów biochemicznych, natomiast najsłabiej dostępny jest rezonans magnetyczny. Należy w tym miejscu podkreślić, że nie zostały jeszcze opublikowane dane za rok 2010, które w większym stopniu obrazowałyby stan nasycenia wybranym sprzętem w województwie wielkopolskim po dokonaniu inwestycji w ramach Działania 5.3 WRPO. Z wywiadów z konsultantami wojewódzkimi wynika, że w pewnych dziedzinach, takich jak diagnostyka radiologiczna, w latach nastąpił znaczący postęp, zarówno jeśli chodzi o jakość, bezpieczeństwo wykonywanych badań, a także dostępność. Jeśli chodzi o inwestycje w sprzęt medyczny, to z pewnością kontynuowana powinna być wymiana zużytego już sprzętu. Konieczna jest racjonalizacja podejścia do dokonywanych zakupów tzn. zakupy sprzętu o wysokich parametrach i możliwościach diagnostycznych powinny być dokonywane dla jednostek specjalistycznych, w których wszystkie jego możliwości zostaną w pełni wykorzystane Inwestycje związane z zakupem sprzętu medycznego zrealizowane w ramach Działania 5.3 WRPO w latach a. Jednostki objęte dofinansowaniem w ramach Działania 5.3 WRPO Objęte badaniem projekty związane z zakupem sprzętu medycznego (N-51) w ramach Działania 5.3 WRPO były realizowane przez szpitale (jednostki świadczące opiekę stacjonarną), w tym powiatowe (67,4% jednostek), wojewódzkie (27,9%), szpital kliniczny 10, a także szpital prywatny działający na terenie miasta Poznania. Większość projektów zrealizowanych zostało przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej, świadczące usługi medyczne w publicznym systemie ochrony zdrowia (79,5%), pozostałe 15,9% inwestycji było realizowanych przez niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej (świadczące usługi w publicznym systemie ochrony zdrowia). Tabela 8. Typy placówek / instytucji, w których były realizowane projekty związane z zakupem sprzętu medycznego w ramach Działania 5.3 WRPO Typ placówki, w której był realizowany projekt Liczebność Odsetek dla N-43 Szpital powiatowy 29 67,4% Szpital wojewódzki 12 Szpital kliniczny 1 Inne: szpital prywatny/ przychodnia 1 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań ITI wśród beneficjentów 27,9% 2,3% 2,3% 10 Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, jako jedyny otrzymał dofinansowanie mimo, że z założenia szpitale kliniczne nie były objęte dofinansowaniem w ramach Działania 5.3 WRPO, ze względu na charakter projektu: Program leczenia ostrych pęknięć tętniaków aorty i ostrej zatorowości płucnej 27

28 Tabela 9. Formalny status placówek/instytucji odpowiedzialnych za projekty związane z zakupem sprzętu medycznego w ramach Działania 5.3 WRPO Formalny status placówki odpowiedzialnej liczebność Odsetek dla N-44 za realizację projektu Publiczny zakład opieki zdrowotnej, świadczący usługi medyczne w publicznym 35 79,5% systemie ochrony zdrowia Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, świadczący usługi medyczne w publicznym systemie ochrony zdrowia 7 15,9% Jednostka organizacyjna jednostek samorządu terytorialnego, posiadająca osobowość prawną 1 2,3% Jednostka samorządu terytorialnego 1 2,3% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań ITI wśród beneficjentów W opinii ekspertów (konsultantów wojewódzkich) w katalogu jednostek objętych dofinansowaniem w ramach Działania 5.3 WRPO zabrakło szpitali klinicznych. Należy w tym miejscu podkreślić, że dofinansowanie dla tych placówek w ramach WRPO było niemożliwe ze względu na podział związany z linią demarkacyjną z POIiŚ. Szpitale kliniczne mogły ubiegać się o dofinansowanie w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko. W opinii zdecydowanej większości przedstawicieli starostw powiatowych (N-35) właściwe typy jednostek z punktu widzenia zapotrzebowania w powiatach otrzymały wsparcie. b. Sprzęt zakupiony w ramach projektów oraz wyposażone oddziały szpitalne Z analizy 51 projektów dofinansowanych w ramach Działania 5.3 (w tym 2 projektów kluczowych przyjętych do dofinansowania poza procedurą konkursową) wynika, iż zakupiono 2874 sztuk sprzętu medycznego. We wnioskach o dofinansowanie beneficjenci wykazywali najczęściej zakup sprzętu diagnostycznego, anestezjologicznego i endoskopowego. Jeśli chodzi o sprzęt diagnostyczny to najczęściej kupowano aparaty RTG i USG. Największa ilość sprzętu diagnostycznego została zakupiona w mieście Poznań (30% zakupionego sprzętu diagnostycznego), a także w powiecie konińskim (18%) oraz w powiecie chodzieskim (11%). Jeśli chodzi o wyposażenie województwa w najdroższy sprzęt diagnostyczny, czyli tomograf komputerowy 11, to sprzęt taki zakupiono w takich powiatach jak: gostyński, międzychodzki, nowotomyski, ostrowski, poznański, wągrowiecki, złotowski oraz mieście Poznań. 11 Tomografy 4/8-rzędowe to wydatek około 0,8 1,2 mln zł, 16-rzędowe około 1,5 2,5 mln zł, 32-rzędowe kosztują w granicach 2,8 3,2 mln zł, 64/128-rzędowe to koszt zbliżony do 3,2 4,5 mln zł, natomiast systemy 256 i 320 rzędów oznaczają dla placówki wydatek około 2 mln euro/ 28

29 Nie we wszystkich wnioskach wyszczególniano z nazwy sprzęt, jaki kupowano 12, wystąpiły również sytuacje, że nie podano dokładnych liczb, jeśli chodzi o poszczególne rodzaje sprzętu, tylko ogólną liczbę zakupionych sprzętów w ramach projektu. Uzyskane dane pokazują jednak istniejące tendencje zakupowe i kierunki działań podejmowane przez placówki, które otrzymały dotację ze środków unijnych. Realizowane inwestycje w sprzęt z pewnością podniosły standard świadczonych usług medycznych. Nowy sprzęt o wyższych parametrach umożliwił lepszą bardziej precyzyjną diagnostykę, zwiększyło się również bezpieczeństwo pacjentów podczas wykonywanych zabiegów i badań 13. Z wywiadów prowadzonych wśród konsultantów wojewódzkich wynika, że obecne nasycenie sprzętem typu RTG, USG i tomografy jest wystarczające, można byłoby zastanowić się ewentualnie nad zakupem sprzętu o lepszych parametrach i większych możliwościach diagnostycznych dla jednostek specjalistycznych, a także wymianą zużytego, awaryjnego sprzętu w przypadku takich sprzętów diagnostycznych jak RTG, USG. Konieczna jest stała wymiana i monitorowanie stanu sprzętu na oddziałach intensywnej terapii, sprzętu anestezjologicznego. Tabela 10. Kategoryzacja zakupionego sprzętu - liczba wskazań we wnioskach na dany typ sprzętu Kategorie sprzętu medycznego Odsetek Liczba W stosunku do wskazań na liczby wskazań sprzęt na różne rodzaje w projektach sprzętu sprzęt diagnostyczny ,7% sprzęt anestezjologiczny 86 15,6% sprzęt endoskopowy 48 8,7% sprzęt dezynfekcyjno-myjący 45 8,2% inny sprzęt, w tym wyposażenie sal szpitalnych 40 7,2% sprzęt chirurgiczny i operacyjny 38 6,9% sprzęt rehabilitacyjny i do fizykoterapii 34 6,2% sprzęt reanimująco-monitorujący 30 5,4% sprzęt kardiologiczny (z wyłączeniem sprzętu 28 5,1% diagnostycznego) sprzęt laboratoryjny 15 2,7% sprzęt ortopedyczny 7 1,3% sprzęt urologiczny 6 1,1% sprzęt ginekologiczny 6 1,1% sprzęt okulistyczny 5 0,9% sprzęt noworodkowy 5 0,9% systemy cyfryzacji, archiwizacji i komunikacji 4 0,7% cyfrowej wyników badań, sal i oddziałów szpitalnych sprzęt neurochirurgiczny 1 0,2% wyposażenie apteki zakładowej 1 0,2% Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 12 Podawanie ogólnych kategorii typu: sprzęt anestezjologiczny, sprzęt reanimująco-monitorujący 13 Więcej informacji na temat skutków zrealizowanych inwestycji znajduje się w rozdziale 2.4 punkt d niniejszego Raportu z badań 29

30 W ramach badanych projektów realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO najczęściej dokonywano zakupów związanych ze sprzętem diagnostycznym, w tym najczęściej kupowany był sprzęt: RTG, USG i tomograf komputerowy, wykorzystywany w diagnostyce różnych schorzeń. Można powiedzieć, że jeżeli chodzi o diagnostykę jest to sprzęt podstawowy, który powinien być na wyposażeniu każdej jednostki szpitalnej. Lokalizację wybranych rodzajów zakupionego sprzętu przedstawiają Mapy 2, 3, 4. Dane zobrazowane na mapach pokazują, że największa koncentracja sprzętu RTG, USG wystąpiła w mieście Poznaniu, wynika to bezpośrednio z liczby jednostek szpitalnych i projektów skoncentrowanych na tym obszarze. Jeśli chodzi o zakup tomografów to największa koncentracja wystąpiła w środkowej części województwa (zakup tomografów komputerowych w m. Poznań i powiecie poznańskim (2 szt.). Tabela 11. Sprzęt kupowany najczęściej w ramach projektów objętych badaniem (N-51 wniosków) Rodzaj sprzętu Liczba zakupionych sprzętów RTG, w tym 42 aparat RTG 23 zestaw aparatury RTG 4 osprzęt RTG 4 przewoźny, przenośny aparat RTG 4 aparat RTG uniwersalny 1 aparat RTG stomatologiczny 1 analogowy aparat RTG 2 aparat RTG cyfrowy 2 analogowy uniwersalny aparat RTG 1 USG, w tym 37 aparat USG 31 zestaw aparatury USG 2 osprzęt USG 4 Tomograf komputerowy 8 Aparat do znieczulania, w tym 17 aparat do znieczulania 13 aparat do znieczulania ogólnego 4 Bronchoultrasonograf 1 Echokardiograf 3 Bieżnia do badań wysiłkowych, w tym 6 bieżnia do badań wysiłkowych z zestawem 1 ergonometr do prób wysiłkowych z bieżnią 1 bieżnia 3 zestaw Holter z bieżnią 1 EKG w tym holter, 29 osprzęt do badań holterowskich 2 Holter 3 aparat holterowski ciśnieniowy 10 aparat holterowski EKG 2 aparat EKG 10 osprzęt EKG 1 30

31 Rodzaj sprzętu Liczba zakupionych sprzętów aparatura do badań wysiłkowych EKG 1 aparat KTG 5 Aparatura endoskopowa, w tym 54 zestaw do videoendoskopii 25 videogastroskop 5 videobronchoskop 5 zestaw do videogastroskopii 3 videoendokolonoskop 4 wideoduoendoskop zabiegowy 2 wideokolonoskop operacyjny 1 wideoholedoskop 1 wideogastroendoskop 1 wideokolonoskop 4 wideoduoendoskop 2 bronchovideofiberoskop 1 Stoły operacyjne i zabiegowe, w tym 25 stół operacyjny 17 stół operacyjny wielofunkcyjny 1 stół operacyjny ortopedyczny 1 stół operacyjny ogólnochirurgiczny 1 stół operacyjny ginekologiczny 2 stół operacyjny urologiczny 1 stół diagnostyczno-zabiegowy 1 stół zabiegowy 1 Respiratory, w tym 31 respirator 19 respirator transportowy 3 respirator dla dorosłych 8 respirator oddechowy 1 Pompa infuzyjna i strzykawkowa, w tym 385 pompa infuzyjna dwu lub wielostanowiskowa 8 pompa infuzyjna 253 pompa infuzyjna i strzykawkowa 94 automatyczna pompa strzykawkowa do podawania kontrastu 1 pompa wolumetryczna 10 pompa infuzyjna dwustrzykawkowa 14 pompa infuzyjna wisząca 5 Kardiomonitory, w tym 59 Kardiomonitor 51 kardiomonitor z centralą sterującą, komputerem 2 kardiomonitor wielofunkcyjny 1 zestaw kardiomonitorów 1 kardiomonitor przenośny 4 Sprzęt dezynfekująco-myjący 151 Sprzęt laparoskopowy 8 zestaw do laparoskopii 4 sprzęt laparoskopowy 1 31

32 Rodzaj sprzętu Liczba zakupionych sprzętów laparoskop w technologii HD 1 kolumna laparoskopowa 1 wieża laparoskopowa 1 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie Mapa 2. Rozmieszczenie i ilość tomografów komputerowych zakupionych w projektach objętych badaniem w ramach Działania 5.3 WRPO w woj. wielkopolskim, N-51 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 32

33 Mapa 3. Rozmieszczenie i ilość aparatów USG zakupionych w projektach objętych badaniem w ramach Działania 5.3 WRPO w woj. wielkopolskim, N-51 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 33

34 Mapa 4. Rozmieszczenie i ilość aparatów RTG zakupionych w projektach objętych badaniem w ramach Działania 5.3 WRPO w woj. wielkopolskim, N-51 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 34

35 Z przeprowadzonej analizy wniosków o dofinansowanie wynika, że w zakupiony sprzęt były najczęściej doposażone bloki operacyjne, pracownie RTG, pracownie endoskopowe, oddziały anestezjologii i intensywnej terapii, oddziały ginekologiczno-położnicze, oddziały chirurgiczne, a także oddziały okulistyczne, pracownie tomografii komputerowej i USG. Bloki operacyjne oraz oddziały anestezjologii i intensywnej terapii były częściej doposażone w przypadku szpitali powiatowych, oddziały specjalistyczne były częściej lub też tylko wyposażane w przypadku szpitali wojewódzkich np. oddział leczenia uzależnień, oddział chirurgii szyi, głowy i onkologii radiologicznej, oddział pulmonologii, oddział chirurgii klatki piersiowej, oddział rehabilitacji, oddział kardiologiczny. Tabela 12. Oddziały, jakie zostały doposażone w sprzęt medyczny w ramach Działania 5.3 WRPO (N-51) Oddział, pracowania Liczba wskazań na poszczególne oddziały, pracownie Blok Operacyjny 11 21,6% Pracownia RTG 8 15,7% Pracownia Endoskopowa 8 15,7% Oddział Anestezjologii i Intensywnej 5 9,8% Terapii Oddział Ginekologiczno-Położniczy 5 9,8% Oddział Chirurgii, Oddział 4 7,8% Chirurgiczny Pracownia Tomografii Komputerowej 4 7,8% Oddział Okulistyczny 3 5,9% Pracownia USG 3 5,9% Zakład Diagnostyki Obrazowej 3 5,9% Centralna Sterylizatornia 3 5,9% Oddział Urologii, Oddział Urologiczny 2 3,9% Pracownia Rezonansu Magnetycznego 2 3,9% Oddział Chirurgii Ogólnej 1 2,0% Oddział Anestezjologiczny 1 2,0% Oddział Diagnostyczno-Leczniczy 1 2,0% Oddział Wewnętrzny 1 2,0% Oddział Chorób Wewnętrznych 1 2,0% Oddział Laryngologiczny 1 2,0% Oddział Ginekologiczny 1 2,0% Oddział Noworodkowy 1 2,0% Oddział dla Przewlekle Chorych 1 2,0% Oddział Leczenia Uzależnień 1 2,0% Oddział Chirurgii Szyi, Głowy i Onkologii Radiologicznej % 1 2,0% Oddział Pulmonologii 1 2,0% Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej 1 2,0% 35

36 Oddział, pracowania Liczba wskazań na poszczególne oddziały, pracownie Oddział Rehabilitacji 1 2,0% Oddział Kardiologiczny 1 2,0% Oddział Intensywnej Opieki 1 2,0% Medycznej Pracownia Badań Obrazowych 1 2,0% Pracownia Radiologii 1 2,0% Pracownia Gastroenterologiczna 1 2,0% Pracownia EKG 1 2,0% Pracownia EEG 1 2,0% Kompleks Diagnostyczno-Zabiegowy 1 2,0% Z wniosku nie wynika bezpośrednio, 13 25,5% jaki oddział zostanie doposażony, doposażenie całej jednostki Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie % c. Rozmieszczenie projektów zrealizowanych w ramach Działania 5.3 objętych badaniem pod względem ilościowym i kosztowym Inwestycje ilościowo w ramach Działania 5.3 (Mapa 6) zrealizowano głównie na obszarze miasta Poznania, gdzie lokują się szpitale o oddziaływaniu ogólnowojewódzkim, a także na północy Wielkopolski. Nie zrealizowano inwestycji w powiecie: konińskim, kępińskim, leszczyńskim, rawickim oraz śremskim. Jeśli chodzi o dwa pierwsze powiaty inwestycje były realizowane w miastach Konin i Leszno. Najmniej projektów (ilościowo) realizowanych było we wschodniej części Wielkopolski, należy jednak pamiętać, że największa pula środków została przeznaczona na projekt kluczowy realizowany w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie, który ma subregionalny i regionalny zasięg oddziaływania (wschodnia i południowa część województwa). Jeśli chodzi o koszt zrealizowanych inwestycji (Mapa 7) to najwięcej środków przyznano na projekty realizowane na obszarze miasta Poznań i Konin, powiatach: ostrowskim (wschodnia część województwa), pilskim, chodzieskim, wągrowieckim (północna część województwa) oraz powiecie szamotulskim (część zachodnia województwa). Największe środki były lokowane na zakup sprzętu w placówkach o oddziaływaniu ogólnowojewódzkim. Dominacja Poznania w liczbie zrealizowanych projektów jest znacząca i wynika zarówno z liczby ludności tego powiatu, jak i z liczby jednostek szpitalnych zlokalizowanych na tym terenie, w tym szpitali specjalistycznych o oddziaływaniu ogólnowojewódzkim. Konsekwencją powyższego są kwoty przeznaczone na realizację projektów w tej części Wielkopolski. 36

37 W mieście Poznaniu największa kwota została przyznana na projekt kluczowy 14 : Program leczenia ostrych pęknięć tętniaków aorty i ostrej zatorowości płucnej realizowany przez Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W ramach tego projektu zakupiono rezonans magnetyczny. Na kolejnych miejscach ulokowały się takie szpitale jak: Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu (placówka została wyposażona w różnego typu aparaturę w tym diagnostyczną i endoskopową) oraz Szpital Wojewódzki w Poznaniu, w którym został zakupiony tomograf komputerowy 64 rzędowy, o zaawansowanych możliwościach rekonstrukcyjnych, zawierający aplikacje do badań z dziedziny neurologii, onkologii i kardiologii. Wszystkie trzy wymienione inwestycje miały oddziaływanie ogólnowojewódzkie. W mieście Konin realizowany był projekt kluczowy WRPO. Dzięki inwestycji została zakończona przebudowa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koninie. Znacząca liczba środków przypadła również na dwa projekty realizowane w powiecie pilskim, przez Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica w Pile: jeden z projektów dotyczył remontu i modernizacji sal bloku operacyjnego, natomiast drugi zakupu przede wszystkim aparatury diagnostycznej i endoskopowej. Lokalizacja największej puli środków w obrębie tychże powiatów/miast była zasadna z punktu widzenia potrzeb mieszkańców województwa (liczba osób leczonych w szpitalach ogólnych jest największa w miastach Poznań, Konin i powiecie pilskim). 14 Spośród 51 projektów objętych analizą (49 projektów konkursowych i 2 projekty kluczowe) 37

38 Mapa 5. Liczba projektów objętych badaniem, realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO w powiatach woj. wielkopolskiego; N-51 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 38

39 Mapa 6. Koszt inwestycji realizowanych w poszczególnych powiatach woj. wielkopolskiego; N-51 Źródło: opracowanie własne na podstawie wniosków o dofinansowanie 39

40 d. Skutki zrealizowanych inwestycji Przedstawiciele placówek służby zdrowia realizujących projekty dofinansowane ze środków UE związane z zakupem sprzętu medycznego wskazali, że 52% wykonanych inwestycji dotyczyło wymiany zużytego sprzętu na sprzęt o wysokich parametrach, co przyczyniło się do znaczącej poprawy jakości wykonywanych badań i zabiegów. 48% zakupionego sprzętu zwiększało zakres świadczonych przez placówki usług. Sprzęt zwiększający zakres świadczonych usług był kupowany, w ujęciu procentowym, częściej w szpitalach powiatowych, niż wojewódzkich [Wykres 2]. Wykres 2. Podział inwestycji ze względu na wymianę zużytego sprzętu oraz zakup sprzętu poszerzającego katalog usług, dane w %; N sprzet przeznaczony na wymianę zużytego sprzętu 69 sprzęt zwiększający zakres świadczonych usług medycznych Szpital powiatowy Szpital wojewódzki Ogółem Źródło: opracowanie własne Wśród skutków zrealizowanych inwestycji wszyscy spośród beneficjentów (placówek realizujących projekty dofinansowywane ze środków UE w ramach WRPO) wskazali na polepszenie jakości świadczonych usług, 90% beneficjentów wskazało na polepszenie warunków leczenia pacjentów, a także zwiększenie liczby specjalistycznego sprzętu. Najmniejsza liczba beneficjentów wskazała na objęcie większej ilości pacjentów świadczonymi usługami oraz zwiększenie zasięgu terytorialnego świadczonych usług. Dodatkowo niektórzy spośród beneficjentów wskazywali na polepszenie bezpieczeństwa i warunków pracy personelu (szczególnie w przypadku zakupów związanych ze sprzętem RTG). Beneficjenci odpowiadający za realizację inwestycji w ramach Działania 5.3 WRPO zostali poproszeni o określenie czasu oczekiwania pacjenta na usługi medyczne z wykorzystaniem zakupionego sprzętu przed i po dokonaniu inwestycji. Nie wszyscy przedstawiciele placówek służby 40

41 zdrowia udzielili odpowiedzi na to pytanie. Uzyskane wyniki badań (po wykluczeniu braków danych) pokazują, że po wykonaniu inwestycji w przypadku 14 projektów skrócił się czas oczekiwania pacjentów na zabiegi średnio z 95 do 61 dni, a w przypadku 16 projektów skrócił się czas oczekiwania na badanie średnio z 21 do 10 dni. Większość ze zrealizowanych inwestycji w sprzęt medyczny miało wpływ na diagnostykę i poziom wczesnego wykrywania chorób (90,0% spośród zrealizowanych projektów). Wykres 3. Jaki był skutek realizowanych inwestycji; N-44 (liczba beneficjentów) Źródło: opracowanie własne na podstawie badań ITI wśród beneficjentów 41

42 e. Założone przez beneficjentów wskaźniki oraz stopień ich realizacji We wnioskach o dofinansowanie wykazywane były przez beneficjentów dwa rodzaje wskaźników: produktu i rezultatu. Wśród wskaźników produktu beneficjenci wskazywali najczęściej na liczbę zakupionych urządzeń medycznych oraz wyposażenia związanego z procesem leczenia. W przypadku wskaźników rezultatu beneficjenci we wnioskach o dofinansowanie umieszczali przede wszystkim taki wskaźnik jak potencjalna liczba specjalistycznych badań medycznych wykonanych badanym sprzętem. Tylko 19,6% beneficjentów realizowanych projektów (10 projektów na 51 objętych badaniem) wskazało na wskaźnik: zmiana średniego czasu oczekiwania na usługi medyczne. Beneficjenci opisywali wskaźniki odpowiednie dla typu projektów, które realizowali, jednocześnie wybierali te wskaźniki, które były realne do osiągnięcia i monitorowania. Nie wszystkim placówkom udało się uzyskać zakładane na poziomie wniosków o dofinansowanie wskaźniki, największa liczba beneficjentów nie osiągnęła wskaźników związanych z liczbą specjalistycznych badań medycznych wykonanych zakupionym sprzętem (40% spośród objętych badaniem jednostek dla N-35) i liczbą osób korzystających z obiektów opieki zdrowotnej objętej wsparciem (44,4% spośród objętych badaniem jednostek dla N-18). Dane dotyczące wskaźników zostały zaprezentowane na wykresie 4. Wykres 4. Stopień osiągnięcia zakładanych wskaźników przez placówki zdrowia objęte badaniem; N- jednostki, które wykazywały realizację danego wskaźnika we wniosku o dofinansowanie liczba specjalistycznych badao medycznych wykonanych badanym sprzętem, N-35 40,0% 14,3% 45,7% liczba osób zatrudnionych do obsługi nowego sprzętu, N-11 9,1% 90,9% liczba nowopowstałych miejsc pracy, N-1 100,0% liczba osób korzystających z obiektów opieki zdrowotnej objętej wsparciem, N-18 44,4% 16,7% 38,9% zmiana liczby usług świadczonych przez wsparte placówki opieki zdrowotnej, N-5 40,0% 40,0% 20,0% zmiana średniego czasu oczekiwania na usługi, N- 9 11,1% 55,6% 33,3% wartośd<100% wartośd =100% wartośd>100% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań ITI wśród beneficjentów Wśród głównych trudności/przeszkód jeśli chodzi o realizację założonych w projektach wskaźników rezultatu takich jak: liczba badań medycznych przeprowadzonych zakupionym 42

43 sprzętem, liczba osób korzystających z obiektów opieki zdrowotnej objętych wsparciem, przedstawiciele placówek objętych badaniem wskazywali na brak wystarczającego kontraktu z NFZ oraz brak możliwości wykonywania badań poza tym kontraktem. Planując wskaźniki beneficjenci brali pod uwagę stan za rok 2007, kiedy to NFZ zwracał koszty nadkontraktacji, stan ten zmienił się po 2009, kiedy to NFZ przestał dopłacać do nadprogramowych badań i zabiegów. Takie same trudności, jeśli chodzi o pełne wykorzystanie sprzętu mogą pojawić się w opinii beneficjentów również w przyszłości. Placówki służby zdrowia, które zakupiły sprzęt dofinansowywany ze środków UE, nie doświadczyły do tej pory i nie przewidują trudności wewnętrznych wynikających z serwisu technicznego, personelu zatrudnionego do obsługi sprzętu. W szpitalach powiatowych osiągano niższe wartości wskaźników niż w przypadku szpitali wojewódzkich. W kontekście sytuacji finansowej służby zdrowia i wielkości kontraktów podpisywanych z NFZ istotne jest planowe podejście do zakupów sprzętowych, szczególnie jeśli chodzi o sprzęt diagnostyczny wykorzystywany do diagnozowania pacjentów zewnętrznych, kierowanych do szpitala z przychodni. Być może większa koncentracja tego typu sprzętu i ograniczenie zakupów do największych ośrodków w województwie pozwoliłaby na pełniejsze jego wykorzystanie (kontrakt NFZ nie byłby rozproszony pomiędzy wiele małych ośrodków, a zwiększyłaby się liczba badań w ośrodkach, w których diagnostyka tego typu jest niezbędna), z drugiej strony trudno jest ograniczać dostęp do diagnostyki dla mieszkańców miejscowości znacząco oddalonych od takich ośrodków. Beneficjenci przed złożeniem wniosku powinni konsultować się z regionalnym oddziałem NFZ w celu pozyskania informacji, czy wielkość środków pozwoli na podpisanie z nimi kontraktu na danego typu usługi i jaka będzie jego wielkość. Informacja o przeprowadzeniu takich konsultacji mogłaby zostać ujęta w załączanym do wniosków o dofinansowanie biznes planie. f. Czy zrealizowane projekty były adekwatne do potrzeb w zakresie ochrony zdrowia w województwie wielkopolskim Jeżeli mówimy o wyborze właściwych projektów w ramach WRPO to należy podkreślić, że ramy wyznaczają nie tylko dokumenty strategiczne i programowe oraz wybory dokonywane przez jednostkę wdrażającą WRPO, ale i sami projektodawcy aplikujący, zgłaszający różnego typu projekty w ramach ogłaszanych konkursów. Na podstawie analizy wniosków o dofinansowanie (N-51) możemy powiedzieć, że wszystkie ze zrealizowanych projektów wpisywały się w główny cel Działania 5.3 WRPO, jakim jest poprawa jakości opieki zdrowotnej w województwie wielkopolskim poprzez podniesienie standardu usług medycznych. Sprzęt zakupiony w ramach projektów był sprzętem najnowszym, o wysokich parametrach, zakupy przyczyniły się do polepszenia jakości wykonywanych badań i zabiegów. Nie we wszystkich projektach udało się poprawić stopień dostępności do świadczonych usług 15, 15 Mierzony jako czas oczekiwania na usługi, ilością wykonywanych badań 43

44 ponieważ nie jest to czynnik warunkowany tylko i wyłącznie ilością i jakością posiadanego przez placówkę sprzętu, ale przede wszystkim polityką zdrowotną w kraju i wielkością kontraktów NFZ na poszczególne typy świadczeń. Z pewnością popyt na usługi medyczne jest większy niż zabezpieczone na ten cel środki, co rodzi trudność w dostępie, szczególnie do usług ponadpodstawowych. Grupą dominującą wśród aparatury zakupionej w ramach dofinansowania projektów Działania 5.3 WRPO była aparatura diagnostyczna, przy czym spektrum aparatury mieszczącej się w tej kategorii sięgało od diagnostyki obrazowej, po diagnostykę kardiologiczną, co odpowiadało potrzebom zdrowotnym ludności województwa wielkopolskiego. Zakupiona aparatura diagnostyczna ma szczególne znaczenie dla profilaktyki i diagnozowania chorób układu krążenia, nowotworów i chorób dróg oddechowych, ortopedii i traumatologii ruchu. Aparatura anestezjologiczna, zajmująca drugie miejsce na liście zakupów, ma zasadnicze znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta podczas zabiegów operacyjnych (aparaty do znieczulenia ogólnego) i bezpieczeństwa pobytu pacjenta w szpitalu. Aparatura endoskopowa najnowszej generacji ma znaczenie zarówno dla diagnostyki chorób wybranych narządów, ale również przy wykonywaniu zabiegów małoinwazyjnych. W katalogu projektów zabrakło projektów z dziedziny rehabilitacji oraz opieki długoterminowej istotnych z punktu widzenia potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa i trendów demograficznych. Barierę stanowił tutaj brak jednostek, które w ogłaszanych konkursach składałyby projekty ukierunkowane na tego typu usługi. g. Przykłady dobrych praktyk realizowanych działań Analiza dokumentacji projektowej pozwoliła Wykonawcy na zidentyfikowanie przykładów dobrych praktyk realizacji Działania 5.3 WRPO. Przyjęto, iż za dobrą praktykę uznaje się projekty: wpisujące się w cele i założenia dokumentów strategicznych: WRPO, zapisy Strategii Rozwoju Województwa Wielkopolskiego oraz Narodowego Planu Zdrowia , strategie lokalne, a także potrzeby zdrowotne mieszkańców wielkopolski 16 ; dotyczące zakupu sprzętu specjalistycznego, których realizacja wykazuje poprawę dostępności mieszkańców Wielkopolski do diagnozowania i leczenia najczęściej występujących w województwie schorzeń (kardiologia, onkologia, pulmonologia); o zasięgu oddziaływania na poziomie co najmniej subregionalnym, a zwłaszcza ogólnowojewódzkim. W oparciu o wymienione powyżej kryteria, wytypowano pięć przykładów dobrych praktyk: 16 Informacje na ten temat znajdują się w niniejszym Raporcie z badań, w Rozdziale 2.2. Stan zdrowia mieszkańców 44

45 1. Zakup specjalistycznego sprzętu medycznego dla Szpitala Rehabilitacyjno-Kardiologicznego w Kowanówku. 2. Poprawa jakości usług medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie. 3. Zakup specjalistycznej aparatury medycznej dla Zakładu Diagnostyki Obrazowej ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim. 4. Aparatura do radiologicznej diagnostyki nowotworów oraz cyfrowego opracowania i archiwizacji wyników badań dla Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej- Curie. 5. Zakup sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do podniesienia jakości usług medycznych dla Wielkopolskiego Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży. Przypadek 1 Projekt: Zakup specjalistycznego sprzętu medycznego dla Szpitala Rehabilitacyjno Kardiologicznego w Kowanówku Obraz 1. Aparat do EKG i defibrylator w Szpitalu Rehabilitacyjno Kardiologicznym w Kowanówku Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna Charakterystyka beneficjenta i projektu 45

46 Szpital świadczy kompleksowe, specjalistyczne usługi zdrowotne w zakresie diagnostyki i terapii kardiologicznej (zachowawczej i inwazyjnej) oraz wczesnej rehabilitacji kardiologicznej (po zawale mięśnia sercowego) i rehabilitacji ogólnorozwojowej. Ta wysoce wyspecjalizowana jednostka stanowi odpowiedź na zapotrzebowanie województwa wielkopolskiego w zakresie diagnozy i lecznictwa chorób układu krążenia (stanowiących najczęstszą przyczynę hospitalizacji, a także zgonów mieszkańców Wielkopolski). Miejsce lokalizacji projektu Zasięg oddziaływania placówki powiat obornicki obszar całego województwa Wskaźniki produktu i rezultatu osiągnięte na poziomie 100% i powyżej 100% Specjalizacja diagnostyka i rehabilitacja kardiologiczna Projekt dotyczył głównie wymiany zużytego awaryjnego sprzętu Źródło: opracowanie własne Rodzaj zakupionego sprzętu W celu podniesienia jakości i dostępności usług medycznych, poprzez zakup dokonany w ramach projektu doposażono obiekt w sprzęt rehabilitacyjny oraz aparaturę do kardiologii, rehabilitacji kardiologicznej i ogólnoustrojowej: 1. aparat do magnetoterapii, 2. aparat multitronik, 3. aparat pulsatronik, 4. laser terapeutyczny, 5. diatermia krótkofalowa, 6. aparat ASTAR-ABR, 7. poręcze do nauki chodu, pochylnie, schody, lustra, 8. 2 aparaty do EKG, 9. monitor EKG, kardiomonitorów, 11. defibrylator, 12. zestaw do monitorowania ciśnienia tętniczego, 13. zestaw do monitorowania saturacji procentowej, 14. zestaw do inwazyjnego i nieinwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego, aparaty do pomiaru dawki promieniowania, 16. respirator, 46

47 17. stymulator przezprzełykowy, pomp infuzyjnych. Ponadto, inwestycja dotyczyła również pomniejszych zakupów, jak meble medyczne oraz lampy, bez których jednakże sprawne funkcjonowanie placówki byłoby utrudnione. Doposażenie jednostki w specjalistyczny sprzęt medyczny było niezbędne w celu podniesienia jakości oraz dostępności świadczeń medycznych. Zakupiony sprzęt ma istotne znaczenie, jeśli chodzi o diagnozowanie chorób serca, a także rehabilitację pacjentów ze schorzeniami sercowo - naczyniowymi. Jego zakup zapewni pacjentom łatwiejszy i szybszy dostęp do diagnostyki oraz do zabiegów kardiologicznych. Sprzęt zostanie wykorzystany również do rehabilitacji. Zakup jednego wysokospecjalistycznego aparatu do defibrylacji, zapewni pełne zabezpieczenie oddziałów szpitalnych w ten sprzęt. Jego zakupienie wpłynie na zwiększenie efektywności podejmowanych czynności reanimacyjnych. Zakupione kardiomonitory pozwolą na bieżące monitorowanie stanu zdrowia pacjentów, co wpłynie na poprawę skuteczności procesu leczniczego. Zakupiony sprzęt rehabilitacyjny zostanie wykorzystany do zabezpieczenia oddziału rehabilitacji ogólnorozwojowej. Stare łóżka w liczbie 16 sztuk zostaną wycofane z użycia na ich miejsce zostaną wprowadzone łóżka ortopedyczne (15 sztuk) oraz jedno łóżko wielofunkcyjne. Pracownie wykorzystujące sprzęt emitujący promieniowanie jonizujące, zostaną wyposażone w rejestratory dawki promieniowania. Efekty realizacji projektu: 1. skrócenie czasu oczekiwania na badania; obecnie czas oczekiwania na badania diagnostyczne wynosi średnio 1 dzień, przed zakupem aparatury diagnostycznej 5-8 dni; 2. znacząca poprawa jakości świadczonych usług przez placówkę; 3. precyzyjna diagnostyka przy użyciu wysokiej jakości sprzętu,; 4. zwiększenie dostępności badań i rehabilitacji dla populacji lokalnej i regionalnej. 47

48 Przypadek 2 Projekt: Poprawa jakości usług medycznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie Obraz 2. Wyposażenie Bloku operacyjnego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna Obraz 3. RTG z ramieniem C w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Koninie Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna 48

49 Charakterystyka beneficjenta i projektu Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej. Celem jego działania jest udzielanie świadczeń zdrowotnych, zapobieganie powstawaniu chorób i urazów, a także szerzenie oświaty zdrowotnej wśród ludności zamieszkałej na obszarze obwodu profilaktyczno - leczniczego. Świadczenia zdrowotne udzielane są ludności obwodu: miasta Konina i powiatu konińskiego, powiatów: słupeckiego, kolskiego i tureckiego, a także, w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, osobom objętym obowiązkiem ubezpieczenia na podstawie ustawy z dnia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz z późn. zm.). Miejsce lokalizacji projektu Zasięg oddziaływania placówki m. Konin głównie południowa i wschodnia Wielkopolska, ale też obszar całego województwa Wskaźniki produktu i rezultatu osiągnięte na poziomie 100% i 99% Specjalizacja działalność kompleksowa Projekt dotyczył głównie wymiany zużytego sprzętu na sprzęt lepszej jakości o wyższych parametrach (30%/70%) Źródło: opracowanie własne Rodzaj zakupionego sprzęt W celu podniesienia jakości i dostępności usług medycznych, poprzez zakup 1034 sztuk sprzętu dokonany w ramach projektu doposażono obiekt kompleksowo przede wszystkim w sprzęt: 1. anestezjologiczny (38 szt.), 2. neurochirurgiczny (4 szt.), 3. chirurgiczny i operacyjny (187 szt.), 4. reanimująco-monitorujący (120 szt.), 5. okulistyczny (15 szt.), 6. diagnostyczny (16 szt.), 7. ortopedyczny (15 szt.), 8. urologiczny (12 szt.), 9. kardiologiczny (16 szt.), 10. ginekologiczny (5 szt.), 11. endoskopowy (2 szt.), 12. do hemodializo-terapii (17 szt.), 13. laryngologiczny (30 szt.), 49

50 Realizacja projektu pozwoliła na zwiększenie dostępności usług medycznych dla mieszkańców Konina, ale też mieszkańców pozostałej części województwa wielkopolskiego. Dzięki zakupowi urządzeń na Oddział Neurochirurgiczny możliwe było wprowadzenie nowego rodzaju usługi jaką jest operowanie guzów mózgu, chorób naczyniowo mózgowych (tętniaki naczyniaki), brak konieczności kierowania pacjentów z tymi schorzeniami do innych szpitali. Kolejną nową usługą świadczoną przez szpital dzięki dokonanej inwestycji są badania angiograficzne. Jest to badanie diagnostyczne (kardiologiczne) polegające na zobrazowaniu naczyń wieńcowych serca i tętnic nerkowych. Realizacja projektu pozwoliła również na zwiększenie ilości wykonywanych usług na Oddziale Ortopedii i Traumatologii Ruchu, takich jak nowoczesne leczenie chorób wieku podeszłego (wstawianie endoprotez, leczenie zwyrodnień stawów, artroskopia). Projekt poprawił dostęp do takich usług jak: badania mammograficzne, angiograficzne, operacje guzów mózgu, zabiegów urologicznych metodą małoinwazyjną, leczenia przedniego i tylniego odcinka oka. Projekt został wytypowany jako przykład dobrej praktyki głównie ze względu na kompleksowość podejmowanych działań wyposażane były całe oddziały, pracownie, bloki operacyjne. Ponadto zrealizowana inwestycja była częścią większej inwestycji związanej z przebudową szpitala w Koninie. Dzięki środkom unijnym przebudowa została w pełni zakończona. Zakupiony sprzęt podniósł znacząco jakość świadczonych usług przez placówkę, a także dostępność do tych usług szczególnie dla mieszkańców południowej i wschodniej części województwa wielkopolskiego. Realizowany projekt był projektem kluczowym WRPO 17. Efekty realizacji projektu: 1. skrócenie czasu diagnostyki; w tym w dziedzinie onkologii, chorób naczyniowo-sercowych, opieki pediatrycznej; 2. poprawa dostępu do opieki długoterminowej, w tym chorych w podeszłym wieku z uszkodzonymi narządami ruchu; 3. wymiana zużytych urządzeń na nowe o wyższej jakości i mniej awaryjne; 4. znacząca poprawa jakości świadczonych usług przez placówkę; 5. zwiększenie dostępności badań dla populacji lokalnej i regionalnej. 17 Przyjęty do realizacji poza procedurą konkursową 50

51 Przypadek 3 Zakup specjalistycznej aparatury medycznej dla Zakładu Diagnostyki Obrazowej ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim Obraz 4. Tomograf komputerowy w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna Obraz 5. Aparat RTG w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna 51

52 Charakterystyka beneficjenta i projektu Zakład Diagnostyki Obrazowej funkcjonuje w Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim. Zakład wykonuje badania z zakresu RTG, zdjęć RTG, USG, mammografii i tomografii komputerowej. Miejsce lokalizacji projektu Zasięg oddziaływania placówki powiat ostrowski południowa Wielkopolska Wskaźniki produktu i rezultatu osiągnięte na poziomie bliskim 100% Specjalizacja diagnostyka Projekt dotyczył głównie zakupu sprzętu zwiększającego zakres usług medycznych, w tym głównie sprzętu diagnostycznego Źródło: opracowanie własne Rodzaj zakupionego sprzęt W celu podniesienia jakości i dostępności usług medycznych, poprzez zakup dokonany w ramach projektu doposażono obiekt głównie w sprzęt diagnostyczny: 1. tomograf komputerowy, 2. aparat mammograficzny, 3. 3 aparaty RTG, 4. Aparat USG, 5. system cyfrowej radiografii pośredniej, 6. echokardiograf. Nowoczesna aparatura typu RTG, USG, tomograf komputerowy stanowi wyposażenie Zakładu Diagnostyki Obrazowej dzięki czemu zwiększyły się możliwości diagnostyczne w zakresie wczesnego diagnozowania chorób nowotworowych, z użyciem mammografu realizowany był program profilaktyki raka piersi kontraktowany przez NFZ. Sprzęt wcześniej używany przez placówkę był awaryjny, zdecydowanie niższej jakości. Zakupiony sprzęt podniósł znacząco jakość świadczonych usług przez placówkę, a także dostępność do tych usług szczególnie dla mieszkańców południowej części województwa wielkopolskiego. Efekty realizacji projektu: 1. skrócenie czasu oczekiwania na badanie z 7 do 1 dnia; 2. precyzyjna diagnostyka w zakresie wczesnego diagnozowania chorób nowotworowych; 3. znacząca poprawa jakości świadczonych usług przez placówkę; 4. zwiększenie dostępności badań dla populacji lokalnej i regionalnej. 52

53 Przypadek 4 Aparatura do radiologicznej diagnostyki nowotworów oraz cyfrowego opracowania i archiwizacji wyników badań dla Wielkopolskiego Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie. Obraz 6. Aparat RTG z ucyfrowieniem w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna Obraz 7. System radiografii cyfrowej w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu. Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna 53

54 Charakterystyka beneficjenta i projektu Wielkopolskie Centrum Onkologii sprawuje specjalistyczną opiekę zdrowotną w dziedzinie chorób onkologicznych, przyjmuje pacjentów z obszaru całej Wielkopolski, jak również spoza regionu. Działalność placówki jest istotna z punktu widzenia potrzeb mieszkańców województwa wielkopolskiego (liczba osób hospitalizowanych i umierających z powodu chorób nowotworowych lokuje te schorzenia na drugim miejscu po chorobach układu krążenia). Miejsce lokalizacji projektu Zasięg oddziaływania placówki m. Poznań obszar całego województwa, jest to szpital wysokospecjalistyczny Wskaźniki rezultatu osiągnięte na poziomie powyżej 100% Specjalizacja onkologia Projekt dotyczył wyłącznie wymiany zużytego sprzętu (awaryjnego) Źródło: opracowanie własne Rodzaj zakupionego sprzęt W celu podniesienia jakości i dostępności usług medycznych, poprzez zakup dokonany w ramach projektu doposażono obiekt głównie w sprzęt do diagnostyki nowotworów oraz cyfrowego opracowania wyników badania: 1. aparat USG, 2. RTG z torem wizyjnym, 3. system radiografii cyfrowej, 4. stacja diagnostyczno opisowa do pracowni MR, 5. strzykawka automatyczna do pracowni MR. Zakupiona aparatura umożliwia bardziej precyzyjną diagnostykę, a także stała się bezpieczniejszą dla pacjenta i osoby obsługującej sprzęt. Realizacja projektu pozwoliła na diagnostykę osób ze schorzeniami onkologicznymi. Zakupiony sprzęt podniósł znacząco jakość świadczonych usług przez placówkę. Projekt wpisuje się również w cel strategiczny Wielkopolskiego Centrum Onkologii dotyczący stałego unowocześniania aparatury medycznej i infrastruktury szpitala, prowadzenia działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy, ciągłego podnoszenia standardu realizowanych usług. 54

55 Efekty realizacji projektu: 1. znacząca poprawa jakości świadczonych usług przez placówkę; 2. zwiększenie dostępności badań i rehabilitacji dla populacji lokalnej i regionalnej. Przypadek 5 Zakup sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do podniesienia jakości usług medycznych dla Wielkopolskiego Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży Obraz 8. Echokardiograf, Ultrasonograf w Wielkopolskim Specjalistycznym Szpitalu Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna Obraz 9. Bieżnia do badań wysiłkowych w Wielkopolskim Specjalistycznym Szpitalu Chorób Płuc i Gruźlicy w Chodzieży Źródło: Public Profits dokumentacja fotograficzna 55

56 Charakterystyka beneficjenta i projektu Jednostka odpowiadająca za leczenie chorób pulmonologicznych, przyjmuje pacjentów z obszaru całej Wielkopolski, choć jej działalność koncentruje się głównie w obszarze północnej Wielkopolski. Działalność placówki jest istotna z punktu widzenia potrzeb mieszkańców województwa wielkopolskiego (choroby układu oddechowego zajmują czwarte miejsce jeśli chodzi o chorobowość szpitalną). Miejsce lokalizacji projektu Zasięg oddziaływania placówki powiat chodzieski obszar całego województwa, w tym głównie północna Wielkopolska Wskaźniki produktu i rezultatu osiągnięte na poziomie powyżej 100% Specjalizacja pulmonologia Projekt dotyczył zakupu sprzętu zwiększającego zakres usług medycznych 50% i wymiany zużytego sprzętu 50% Źródło: opracowanie własne Rodzaj zakupionego sprzęt W celu podniesienia jakości i dostępności usług medycznych, poprzez zakup dokonany w ramach projektu doposażono obiekt głównie w sprzęt przeznaczony dla oddziału pulmonologii, chirurgii klatki piersiowej wraz blokiem operacyjnym, rehabilitacji: 1. body-pletyzmograf, 2. polisomnograf, 3. aparat do znieczulania ogólnego, 4. automatyczny sterylizator, defibrylator z kardiowersją, 5. monitor zwiotczenia mięśniowego, 6. bronchofiberoskop, 7. respirator, 8. echokardiograf, 9. bronchovideofiberoskop, 10. bronchoultrasonograf, 11. kardiomonitory (6 szt.), 12. ultrasonograf, myjka dezynfektora do sprzętu endoskopowego, 13. elektrokardiografy (2 szt.), 14. spiroergonometr, 15. monitory diagnostyczno-opisowe do zdjęć RTG (3 szt.), 56

57 16. pulsoksymetry (16 szt.), 17. nebulizator (20 szt.), 18. system do rehabilitacji pulmonologicznej, 19. cykloergonometry (7 szt.), 20. aparaty do elektroterapii (2 szt.). Zakupiony sprzęt podniósł znacząco jakość świadczonych usług przez placówkę, zwiększył się również zakres świadczonych usług. Znacząca część zakupionego sprzętu służy do diagnostyki chorób układu krążenia. Zakupiony sprzęt będzie wykorzystywany również do małoinwazyjnej diagnostyki schorzeń dróg oddechowych. Sprzęt będzie wykorzystywany do diagnozy i terapii pacjentów. Poprzez fakt, że zakupiony został również nowoczesny sprzęt małoinwazyjny, jego stosowanie wpłynie na poprawę skuteczności i komfortu leczenia pacjentów. Zakupiony sprzęt będzie wykorzystywany w poszczególnych komórkach organizacyjnych szpitala do diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów zarówno w sytuacjach planowanych, jak też w stanach zagrożenia życia. Nowoczesny sprzęt do dezynfekcji i sterylizacji zostanie zastosowany w celu zapewnienia właściwej dezynfekcji, dezynsekcji i sterylizacji w szpitalu w celu unikania groźnych dla zdrowia i życia pacjentów zakażeń szpitalnych. Efekty realizacji projektu: 3. skrócenie czasu oczekiwania na badania medyczne z 10 na 6 dni; 4. skrócenie czasu oczekiwania na zabiegi; z 21 na 11 dni; 5. znacząca poprawa jakości świadczonych usług przez placówkę; 6. zwiększenie dostępności badań i rehabilitacji dla populacji lokalnej i regionalnej. Opisując projekty, które mają duże znaczenie z punktu widzenia zapotrzebowania w województwie wielkopolskim należy wspomnieć o projekcie kluczowym realizowanym w Wielkopolskim Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie, który nie został objęty niniejszym badaniem. Projekt obejmuje rozbudowę Wielkopolskiego Centrum Onkologii w kierunku szpitala Przemienienia Pańskiego tj. PSK1. Celem tej rozbudowy jest rozszerzenie działalności istniejących oddziałów szpitala, poprawa ich funkcjonowania, a także dostosowanie do wymagań wynikających z obowiązujących przepisów. W ramach projektu rozbudowany zostanie m. in. 18 : Oddział Endoskopii, Endoskopii Laryngologicznej i Stomii, Oddział Radioterapii i Onkologii Ginekologicznej. Oddziały te jednocześnie zostaną wyposażone w sprzęt zakupiony w ramach projektu, tj. kolumnę endoskopową z torem wizyjnym 4 szt., kolumnę anestezjologiczną 4 szt., lampy operacyjne 2 szt. 18 Inwestycja nie została jeszcze zakończona 57

58 2.5. Inwestycje zrealizowane w latach przez placówki służby zdrowia świadczące usługi kontraktowane przez NFZ (z wykluczeniem inwestycji realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO) Jednym z elementów prowadzonych badań były wywiady przeprowadzone wśród potencjalnych beneficjentów - placówek służby zdrowia świadczących usługi kontraktowane przez NFZ. Łącznie przeprowadzono 257 wywiadów (w tym w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego, rehabilitacji leczniczej, świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie) na obszarze całego woj. wielkopolskiego. Badane jednostki zapytano m.in. o inwestycje w zakresie zakupów związanych ze sprzętem medycznym wykonane w latach W latach 2008 i 2010 badane jednostki (placówki służby zdrowia, które posiadają kontrakt z NFZ) najczęściej zaopatrywały się w aparaturę diagnostyczną (w tym najczęściej USG i EKG, glukometry, spirometry i sprzęt RTG), a także sprzęt stanowiący podstawowe wyposażenie przychodni i gabinetów lekarskich np. aparaty do mierzenia ciśnienia, wagi 19, na kolejnym miejscu znalazło się wyposażenie sal operacyjnych oraz inwestycje w sprzęt rehabilitacyjny. Inwestycje były realizowane najczęściej ze środków własnych (88,8%), niewielka cześć jednostek skorzystała z kredytów bankowych (5,9%), część jednostek wskazała na dofinansowanie UE w ramach WRPO Działania 1.1 lub (11,3%). Analizując zebrane dane w kontekście inwestycji polegających na zakupie sprzętu zrealizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO możemy powiedzieć, że inwestycje realizowane z innych środków miały również silne ukierunkowanie na zakup aparatury diagnostycznej. W ramach inwestycji znaczącą cześć zakupów stanowił sprzęt służący do diagnostyki schorzeń w dziedzinie kardiologii i chorób układu krążenia. Niewielka ilość zakupów dotyczyła podobnie jak to miało miejsce w przypadku projektów realizowanych w ramach Działania 5.3 WRPO sprzętu związanego z rehabilitacją, fizykoterapią. Inwestycje w mniejszym stopniu były ukierunkowane na zakupy związane z aparaturą endoskopową, która w znaczącej liczbie została zakupiona ze środków UE. 19 Należy pamiętać, że badaniem objęto jednostki świadczące podstawową opiekę medyczną 20 Dofinansowanie dostępne dla NZOZ (dedykowane dla przedsiębiorstw) 58

59 Tabela 13. Inwestycje w sprzęt medyczny w latach z wyłączeniem inwestycji zrealizowanych w ramach WRPO Działanie 5.3; N - placówki służby zdrowia z woj. wielkopolskiego posiadające usługi kontraktowane w ramach NFZ, które dokonały w latach inwestycji w sprzęt medyczny Typ zakupionego sprzętu Liczba wskazań Odsetek dla N-160 jednostki, które zrealizowały inwestycje Aparatura diagnostyczna Aparat USG 32 20,0% EKG w tym Holter 27 16,9% Glukometr 22 13,8% Spirometr 10 6,3% Aparat RTG 8 5,0% Tomograf komputerowy ,5% Aparat EEG 4 2,5% Aparat KTG 4 2,5% Sprzęt, aparatura diagnostyczna 2 1,3% Kardiograf 1 0,6% Bieżnia do prób wysiłkowych 1 0,6% Endoskop/aparatura endoskopowa Endoskop/aparatura endoskopowa 9 5,6% Wyposażenie sal operacyjnych Stoły operacyjne 9 5,6% Sprzęt na blok operacyjny, wyposażenie bloku operacyjnego 3 1,9% Narzędzia mikrochirurgii oka 1 0,6% Zestaw do przeszczepu wiązadła krzyżowego 1 0,6% Rehabilitacja, fizykoterapia Sprzęt do rehabilitacji 9 5,6% Urządzenia do fizykoterapii 2 1,3% Sprzęt fizjoterapeutyczny 2 1,3% Aparatura laboratoryjna Aparatura laboratoryjna 9 5,6% Urządzenie do morfologii 2 1,3% Drobne wyposażenie przychodni, gabinetów lekarskich Aparat do mierzenia ciśnienia 33 20,6% 21 Tylko jednostki świadczące opiekę ambulatoryjna i szpitalną 59

60 Liczba Odsetek dla N-160 jednostki, Typ zakupionego sprzętu wskazań które zrealizowały inwestycje Waga, waga elektroniczna 16 10,0% Apteczka 4 2,5% Waga z wzrostomierzem 3 1,9% Karetka sanitarna 2 1,3% Waga niemowlęca 2 1,3% Wyposażenie całej przychodni 2 1,3% Stetoskop 2 1,3% Intensywna terapia i sprzęt ratunkowy Pompa infuzyjna 4 2,5% Defibrylator 4 2,5% Respirator 2 1,3% Wyposażenie OIOM 1 0,6% Koc termiczny 1 0,6% Sprzęt anestezjologiczny Aparat do znieczulenia ogólnego 4 2,5% Sprzęt dezynfekująco-myjący Sterylizator 6 4,5% Sprzęt okulistyczny Wyposażenie gabinetu okulistycznego 6 3,8% Aparat laserowy okulistyczny 2 1,3% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań CATI wśród potencjalnych beneficjentów 2.6. Plany inwestycyjne placówek służby zdrowia świadczących usługi kontraktowane przez NFZ (potencjalni beneficjenci obszaru ochrony i opieki zdrowotnej nowego okresu programowania) Z przeprowadzonych badań wśród potencjalnych beneficjentów 22 wynika, że 57,2% placówek planuje inwestycje w sprzęt medyczny po 2013 roku, natomiast 90% z tych jednostek jest zainteresowanych dofinansowaniem zakupów ze środków UE. Zdecydowanie najczęściej plany inwestycyjne związane z zakupem sprzętu medycznego posiadają jednostki świadczące usługi szpitalne i jednostki kontraktowane odrębnie, a najrzadziej placówki świadczące usługi w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Większość placówek zadeklarowała, że inwestycje zostaną zrealizowane całkowicie lub częściowo pomimo braku dofinansowania ze środków UE (72,1%), 22 Placówki służby zdrowia posiadające podpisany kontrakt z NFZ 60

61 w tym 48,3% placówek zrealizuje je tylko częściowo. 14,3% objętych badaniem placówek służby zdrowia nie przewiduje realizacji inwestycji w przypadku braku dofinansowania ze środków UE. Wykres 5. Plany inwestycyjne placówek służby zdrowia po 2013 roku Pytanie 6. Czy w kolejnych latach (po 2013 roku) planujecie Państwo wykonanie inwestycji związanych z zakupem sprzętu medycznego w Państwa placówce? N-257 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań CATI wśród potencjalnych beneficjentów Wykres 6. Plany inwestycyjne placówek służby zdrowia po 2013 roku w podziale na typy jednostek Pytanie 6. Czy w kolejnych latach (po 2013 roku) planujecie Państwo wykonanie inwestycji związanych z zakupem sprzętu medycznego w Państwa placówce? N- ze względu na typ usług kontraktowanych z NFZ Źródło: opracowanie własne na podstawie badań CATI wśród potencjalnych beneficjentów 61

62 Objęte badaniem placówki służby zdrowia planują kupić przede wszystkim aparaturę diagnostyczną w tym aparaty USG, EKG (w tym Holter), aparaty RTG, glukometry. Wiele jednostek ze względu na typ świadczonych usług (podstawowa opieka zdrowotna) planuje zakupić sprzęt medyczny stanowiący wyposażenie gabinetów i przychodni. Poza sprzętem diagnostycznym jednostki wskazywały często na konieczność wyposażenia sal operacyjnych, zakupy sprzętu do rehabilitacji oraz intensywnej terapii i oddziałów ratunkowych. Plany wielu jednostek nie są do końca sprecyzowane, część jednostek wspominała ogólnie o aparaturze diagnostycznej, wyposażeniu oddziałów, przychodni lub gabinetów. Tabela 14. Plany inwestycyjne placówek służby zdrowia po 2013 roku; N- placówki służby zdrowia z woj. wielkopolskiego posiadające usługi kontraktowane w ramach NFZ, które planują zrealizować inwestycje związane z zakupem sprzętu medycznego; N-146 Typ zakupionego sprzętu Liczba wskazań Odsetek dla N-146 jednostki które zamierzają zrealizować inwestycje Karetka sanitarna ,5% Aparatura diagnostyczna Aparat USG 44 30,1% EKG w tym Holter 28 19,2% Aparat RTG 13 8,9% Glukometr 9 6,2% Sprzęt, aparatura diagnostyczna 6 4,1% Tomograf komputerowy 4 2,7% Bieżnia do prób wysiłkowych 5 3,4% Spirometr 3 2,1% Rezonans magnetyczny 2 1,4% Mammograf Aparat EEG 2 1,4% 2 1,4% Elektrokardiograf 2 1,4% Aparat do pomiaru cholesterolu 1 0,7% Sprzęt do onkologicznych badań diagnostycznych 1 0,7% Endoskop/aparatura endoskopowa Endoskop aparatura endoskopowa, 4 2,7% 62

63 Typ zakupionego sprzętu Wyposażenie sal operacyjnych Liczba wskazań Odsetek dla N-146 jednostki które zamierzają zrealizować inwestycje Sprzęt na blok operacyjny, wyposażenie bloku operacyjnego 8 5,5% Stoły operacyjne 4 2,7% Sprzęt do rehabilitacji Sprzęt do rehabilitacji 7 4,8% Sprzęt do rehabilitacji domowej 1 0,7% Urządzenia do fizykoterapii 1 0,7% Urządzenia do hydroterapii 1 0,7% Wanna do masażu wirowego 1 0,7% Aparatura laboratoryjna Aparatura laboratoryjna 6 4,1% Drobne wyposażenie przychodni gabinetów Aparat do mierzenia ciśnienia Kozetka 30 20,5% 3 2,1% Waga z wzrostomierzem 1 0,7% Termometr 1 0,7% Stolik zabiegowy 1 0,7% Apteczka 1 0,7% Parawan 1 0,7% Wyposażenia gabinetu 1 0,7% Intensywna terapia i sprzęt ratunkowy Defibrylator 5 3,4% Respirator 2 1,4% Pompa infuzyjna 1 0,7% Sprzęt dezynfekująco-myjący Autoklaw 4 2,7% Sterylizator 1 0,7% Źródło: opracowanie własne na podstawie badań CATI wśród potencjalnych beneficjentów 63

64 O plany inwestycyjne zapytano również beneficjentów Działania 5.3 WRPO, czyli placówki, które w tej perspektywie finansowania otrzymały dofinansowanie UE na zakup sprzętu medycznego. Zdecydowana większość z nich jest zainteresowana dalszymi inwestycjami w sprzęt medyczny dofinansowanymi ze środków UE, tylko 2 jednostki nie wyraziły opinii, natomiast jedna nie posiadała w ogóle planów inwestycyjnych. Inwestycje miałyby być związane z rozbudową i modernizacją całych oddziałów: chirurgia, ortopedia, ginekologia, kardiologia. Planowane są też dalsze inwestycje związane z zakupem sprzętu diagnostycznego w tym tomografów komputerowych (6 szt.), aparatów USG (3 szt.), RTG (skomputeryzowane, 6 szt.), mammografów, a także zakupy sprzętu podstawowego oraz do oddziałów intensywnej terapii i bloków operacyjnych. Inwestycje w sprzęt diagnostyczny miałyby na celu głównie wymianę zużytego sprzętu. Jednostki bardzo często wspominały o potrzebie modernizacji infrastruktury i konieczności dopasowania się do Rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczącego standardów, jakim mają odpowiadać pomieszczenia i wyposażenie w placówkach służby zdrowia 23. Większość beneficjentów jak i potencjalnych beneficjentów jest zainteresowana skorzystaniem ze środków UE. Respondenci najchętniej skorzystaliby z częściowej refundacji poniesionych kosztów. W przypadku potencjalnych beneficjentów możliwość wzięcia pożyczki lub kredytu rozważa 17,4% objętych badaniem placówek, były to najczęściej jednostki świadczące podstawową opiekę medyczną. Wykres 7. Oczekiwane formy dofinansowania - opinia potencjalnych beneficjentów Pytanie 9. Jakiej formy dofinansowania inwestycji ze środków UE P. oczekujecie? N- tylko jednostki planujące inwestycje i zainteresowane dotacją ze środków UE; N-132 Źródło: opracowanie własne na podstawie badań CATI wśród potencjalnych beneficjentów 23 Rozporządzenia Ministra Zdrowia, w tym w szczególności z dnia 2 lutego 2011 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z2011 roku, Nr 31, poz. 158) wraz z załącznikami; 64