Podstawy epidemiologiczne higieny rąk wraz z oceną najważniejszych środków myjących i dezynfekcyjnych

Transkrypt

1 Tom 17, Nr 4 PRACE PRZEGLĄDOWE Z ZAKRESU MIKROBIOLOGII KLINICZNEJ październik, 2004 r., str /04/$ DOI: /CMR Copyright 2004, Amerykańskie Towarzystwo Mikrobiologii. Wszystkie prawa zastrzeżone Podstawy epidemiologiczne higieny rąk wraz z oceną najważniejszych środków myjących i dezynfekcyjnych Günter Kampf 1.2 i Axel Kramer 2 Bode Chemie GmbH & Co., Zagadnienia Naukowe, Hamburg 1, i Higieny i Medycyny Środowiskowej, Uniwersytet Ernst-Moritz-Arndt, Greitswald 2, Niemcy

2 SPIS TREŚCI WSTĘP...5 RODZAJE FLORY SKÓRNEJ...8 FLORY BAKTERYJNE I WIRUSOWE NA DŁONIACH I ICH ROLA EPIDEMIOLOGICZNA...13 Bakterie Gram-dodatnie...13 Rola w zakażeniach szpitalnych...13 Częstość kolonizacji na dłoniach...13 Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym...14 Zdolność przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych...14 Bakterie Gram-ujemne...14 Rola w zakażeniach szpitalnych...14 Częstość kolonizacji na dłoniach...14 Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym...15 Zdolność przetrwanie bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych...15 Bakterie tworzące przetrwalniki...15 Rola w zakażeniach szpitalnych...15 Częstość kolonizacji na dłoniach...16 Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym...16 Zdolność do przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych...16 Grzyby...16 Rola w zakażeniach szpitalnych...16 Częstość kolonizacji na dłoniach...17 Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym...17 Zdolność do przetrwania na dłoniach i powierzchniach martwych...17 Wirusy...18 Rola w zakażeniach szpitalnych...18 Częstość występowania skażeń na dłoniach...18 Utrzymywanie się skażeń na dłoniach i powierzchniach...20 MINIMALNY ZAKRES AKTYWNOŚCI PRZECIWBAKTERYJNEJ...20

3 ŚRODKI REDUKUJĄCE LICZBY PATOGENÓW NA DŁONIACH...22 Mydło nielecznicze (mycie rąk socjalne)...22 Wpływ na mikroorganizmy i wirusy...23 (i) Zakres aktywności...23 (ii) Badania w warunkach praktycznych...24 (iii) Badania użytkowe...24 (iv) Ryzyko skażenia poprzez zwykłe umycie rąk...25 Skutki oddziaływania na ludzką skórę...25 Chlorheksydyna...26 Wpływ na mikroorganizmy i wirusy...30 (i) Zakres aktywności...30 (ii) Badania w warunkach praktycznych...31 (iii) Testy użytkowe...32 Działanie na skórę człowieka...34 Tryklosan...35 Wpływ na mikroorganizmy i wirusy...36 (i) Zakres aktywności...36 (ii) Badania w warunkach praktycznych...36 (iii) Testy użytkowe...37 (iv) Oporność...37 Oddziaływanie na skórę człowieka Etanol, izopropanol i n-propanol...38 Wpływ na mikroorganizmy i wirusy...38 (i) Zakres aktywności...38 (ii) Badania w warunkach praktycznych...40 (iii) Testy użytkowe...47 Działanie na skórę człowieka...48 WPŁYW NA ZAKAŻENIA SZPITALNE...50 Mydło zwykłe (socjalne mycie rąk)...50 Chlorheksydyna i tryklosan (higieniczne mycie rąk)...50

4 Etanol, izopropanol i n-propanol...51 WPŁYW NA DYSCYPLINĘ STOSOWANIA PRAKTYK HIGIENY RĄK...51 WNIOSKI...53 LITERATURA...54

5 WSTĘP Zakażenia szpitalne pozostają istotnym problemem w skali globalnej. W samych Stanach Zjednoczonych, rocznie odnotowuje się około 2 miliony zakażeń szpitalnych (232). Ogólne krajowe wskaźniki występowania zakażeń szpitalnych w USA kształtują się w przedziale wartości między 3,5 i 9,9% (160), ale już na poziomie oddziałów, grup pacjentów, rodzajów procedur chirurgicznych, stosowania zainstalowanych na stałe urządzeń medycznych, itd., wskaźniki te mogą wykazywać znaczące różnice (20, 162). Do najczęściej spotykanych typów zakażeń szpitalnych należą zakażenia dróg moczowych, infekcje dolnych dróg oddechowych, zakażenia obszarów ran pooperacyjnych oraz posocznica pierwotna (27, 159, 528, 532). Zakażenia te prowadzą do wydłużania okresów terapii (146, 232, 411, 431, 605), zwiększonego ryzyka zgonu pacjenta (27, 157) i wzrostu kosztów leczenia (217, 232, 234, 414, 431, 440, 460, 489, 605). Łączne obciążenie finansowe, ponoszone z tytułu zakażeń szpitalnych, zostało ocenione na poziom 4,5 miliarda USD rocznie w samych tylko USA (232). Około 1/3 wszystkich zakażeń szpitalnych jest uznawana za przypadki, którym można było zapobiec (193). W roku 2002, opublikowano nowe wytyczne Ośrodków Profilaktyki i Leczenia Chorób (CDC Centers for Disease Control and Prevention), dotyczące higieny rąk w środowiskach opieki zdrowotnej, zatytułowane Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Kontroli Zakażeń w Opiece Zdrowotnej oraz Zespołu roboczego ds. higieny rąk HICPAC/SHEA/APIC/IDSA" (Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force) (71). Wytyczne te prezentują pracownikom opieki zdrowotnej dane przeglądowe dotyczące mycia rąk i ich antyseptyki w uwarunkowaniach opieki zdrowotnej oraz wprowadzają szczegółowe zalecenia, promujące ulepszone praktyki higieny rąk, ograniczające przenoszenie patogennych mikroorganizmów na pacjentów i personel w środowisku opieki zdrowotnej. Zasadniczym celem tego dokumentu, będącego instrukcją kliniczną, jest ograniczenie częstości zakażeń szpitalnych poprzez przekaz szczegółowych zaleceń, sprowadzających się do dwóch głównych aspektów higieny rąk: (i) wybór najwłaściwszych środków higieny rąk w odniesieniu do skuteczności i tolerancji przez skórę oraz (ii) strategii, mających na celu poprawę dyscypliny stosowania się do zaleceń higieny rąk, obejmujących praktyki tej higieny stosowane przez pracowników opieki zdrowotnej, teorie zachowań i metody ograniczania efektów niepożądanych ze strony środków myjących. Prezentowana tu praca przeglądowa ma na celu wsparcie instrukcji CDC poprzez zaprezentowanie swoistych, dodatkowych aspektów, dotyczących różnych preparatów higienicznych, uwzględniających szerszą ocenę ich skuteczności w warunkach in vitro i in vivo w różnych modelach badawczych, omówienie trybu działania poszczególnych środków higieny, potencjału odporności oraz oddziaływania na zachowanie dyscypliny stosowania zasad higieny rąk. Higienę rąk uznaje się za najważniejsze narzędzie kontroli zakażeń szpitalnych (403, 462) i to już od obserwacji poczynionej przez Semmelweisa, który zauważył jej olbrzymi wpływ na częstość występowania gorączki połogowej (473). Pracownicy opieki zdrowotnej dysponują trzema możliwościami umycia zabrudzonych / skażonych dłoni i rąk: (i) socjalne

6 mycie rąk, polegające na ich myciu z użyciem wody i zwykłego mydła w kostce lub w płynie bez żadnej, dodatkowej premedykacji, celem usunięcia zabrudzeń mechanicznych oraz różnych substancji organicznych (ii) mycie rąk higieniczne (w Europie) lub antyseptyczne (Stany Zjednoczone), określające mycie rąk z użyciem mydła przeciwbakteryjnego lub leczniczego i wody ( szorowanie rąk do operacji ); większość mydeł przeciwbakteryjnych zawiera pojedynczą substancję czynną i jest zwykle dostępna w postaci płynnych preparatów; (iii) higieniczna dezynfekcja rąk (Europa), które normalnie polega na wcieraniu w ręce płynu na bazie alkoholu, polewanego na suche dłonie bez użycia wody. Przedoperacyjne przygotowanie rąk obejmuje dwie opcje: (i) chirurgiczne mycie rąk (Europa) lub chirurgiczny scrubbing rąk (USA), które oznacza mycie rąk z użyciem wody i przeciwbakteryjnego mydła leczniczego oraz (ii) chirurgiczna dezynfekcja rąk (Europa), oznaczające wcieranie w suche dłonie płynu dezynfekcyjnego na bazie alkoholu bez dodawania wody. Dla wymienionych, różnych procedur higieny rąk można stosować trzy zasadnicze rodzaje środków / preparatów myjących: (i) zwykłe mydło bez dodatków substancji czynnych (socjalne mycie rąk), (ii) mydło z dodatkiem substancji czynnej (antyseptyczne i chirurgiczne mycie rąk). Najczęściej stosowanym środkiem jest chlorheksydyna, zwykle w stężeniu 4 lub 2%. Mydła lecznicze mogą też zawierać tryklosan, zwykle w stężeniu 1%. Heksachlorofen został aktualnie wycofany na całym świecie ze względu na wysoki wskaźnik wchłaniania doskórnego, będącego przyczyną różnych efektów toksycznych, szczególnie u noworodków (84, 98). Poziomy od 0,1 do 0,6 ilości części na milion wykrywano u pracowników opieki zdrowotnej, którzy rutynowo stosowali do mycia rąk 3-procentowy preparat heksachlorofenowy (323). Powyższe obserwacje przemawiają bardzo wyraźnie przeciwko miejscowemu stosowaniu wymienionej substancji czynnej. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration FDA) klasyfikuje ten preparat jako nieuznawany powszechnie za bezpieczny i skuteczny środek stosowany do antyseptycznego mycia rąk (21). Heksachlorofen został przeto wyłączony z omówienia w niniejszej pracy przeglądowej. Inne preparaty czynne, takie jak jodek powidonu, są stosowane do dezynfekcji rąk raczej sporadycznie, przeto również nie są przedmiotem naszego przeglądu. (iii) Ostatni rodzaj procedur higieny rąk to ich dezynfekcja poprzez wcieranie płynu na bazie alkoholu (dezynfekcja rąk higieniczna i chirurgiczna). Preparaty, przewidziane do stosowania w tej procedurze dezynfekcji, są wylewane bezpośrednio na skórę i pozostawiane do wyschnięcia bez spłukiwania wodą. Ponadto, pracownicy opieki zdrowotnej mają do swojej dyspozycji bezwodne i niezawierające alkoholu preparaty antyseptyczne. Niektóre spośród nich zawierają substancje typu czwartorzędowych związków amonowych. Środki te nie zostały omówione w instrukcji higieny rąk CDC ze względu na brak dostatecznej wówczas ilości dowodów do wypromowania ich stosowania; z tego względu nie są one również omawiane w niniejszej pracy przeglądowej.

7 Zaprezentowany przegląd stanowi dogłębną prezentację porównań różnych opcji higieny rąk, zaś jego celem jest promowanie dalszego korzystania z instrukcji CDC w tym zakresie.

8 TABELA 1. Wskaźniki skażenia rąk pracowników opieki zdrowotnej patogenami szpitalnymi oraz ich zdolność przetrwania patogenów na powierzchniach rąk jak i powierzchniach materiałów.* Patogen Wskaźnik(i) skażenia dłoni Czas utrzymywania się Czas utrzymywania się skażeń pracowników OZ (%) skażeń na dłoniach na powierzchniach materiałów (poz. literatury) (poz. literatury) (poz. literatury) Acinetobacter spp (132, 335, 519) 150 min (33) 3 dni-5 m-cy (166, 233, 387, , 598) B. cereus 37 (569) nieznany nieznany C. difficile (362, 491) nieznany 24 godz. (komórki wegetatywne), do 5 m-cy (przetrwalniki) (363) E. coli nieznany 6-90 min (33, 151) 2 godz.-16 m-cy (3, 111, 190, 350, 376, 393, 509) Bakterie Gram (4, 7, 166, 187 nieznany nieznany -ujemne 271, 302, 378) Wirus grypy, nieznany min. (25, 46) godz. (46, 72, 433, 614) para wirus grypy HAV nieznany kilkanaście godzin 2 godz.-60 dni (1, 2, 356) 354, 355) HCV 8-23,8 (11) nieznany nieznany Klebsiella spp. 17 (81) Do 2 godz. (33, 81, 2 godz.-30 m-cy (111, 190, 376, , 514) 509) MRSA (gronkowiec do 16,9 (378, 412, 542) nieznany 4 tyg.-7 m-cy (114, 581) oporny na metycylinę) P. vulgaris nieznany 30 min. (33) 1-2 dni (376) Pseudomonas spp. 1,3-25 (53, 119, 144, 420, 607) min. (33, 119) 6 godz.-16 m-cy (111, 178,190, 393, 509) Wirus nieżytu nosa do 65 (191, 457) nieznany 2 godz.-7 dni (456, 497) Rotawirus 19,5-78,6 (490) do 260 min. (22) 6-60 dni (1, 2, 24) Salmonella spp. nieznany 3 godz. (427) 6 godz.-4,2 lat (209, 376, 467) S. marscescens 15,4-24 (90, 492) 30 min. (33) 3 dni-2 m-ce (111, 376) S. aureus 10,5-78,3 (90, 101, 179, min. (33) 4 tyg.-7 m-cy (190, 394, 509, 581, 378, 412, 546) 582) VRE do 41 (202) do 60 min. (402) 5 dni-4 m-ce (39, 393, 394, 402, 599) Drożdże w tym, (90, 112, 221, 378, 541) 1 godz. (79, 564) dni (65, 452, 564) Candida spp. i Torulobsis glabrata) *Przetrwanie patogenów szpitalnych na powierzchniach materiałów i przedmiotów jest istotne ze względu na wysoki wskaźnik przenoszenia tych patogenów na dłonie po kontakcie z powierzchniami przedmiotów i materiałów (58). RODZAJE FLORY SKÓRNEJ Opisywane są trzy zasadnicze rodzaje flory skórnej. Flora stała i flora przejściowa zostały rozpoznane już w roku 1938 (447, 470). Ponadto, florę zakaźną opisano przy okazji omawiania takich gatunków jak Staphylococcus aureus lub paciorkowców betahemolitycznych, które są często izolowane z ropni, zastrzałów, zanokcic lub zakaźnych wyprysków (475).

9 Na florę stałą składają się stali rezydenci środowiska skóry. Drobnoustroje te są identyfikowane głównie na powierzchni skóry oraz pod powierzchniowymi komórkami warstwy rogowej naskórka (379). Bakterie te nie są uznawane za patogeny na skórze zdrowej ale mogą wywoływać zakażenia w jałowych jamach ciała, gałkach ocznych lub na zdrowej skórze (292). Stałe bakterie skórne charakteryzują się dłuższym czasem przetrwania na skórze zdrowej w porównaniu z Gram-ujemnymi szczepami przejściowymi (325). Funkcję ochronną flory stałej, tzw. oporność kolonizacyjną, wykazywano w różnych badaniach in vitro i in vivo. Jej cel jest podwójny: działanie przeciwstawne do działania mikrobów (antagonistyczne) oraz konkurencja w poszukiwaniu środków odżywczych w ekosystemie (12). Niemniej, nadal są niedostatecznie rozumiane interakcje zachodzące między bakteriami i grzybami na skórze. Eksperymentalnie wykazano dużą liczbę tego rodzaju interakcji, ale niewyjaśniony pozostaje ich wkład uznawany za zasadniczy mechanizm ochrony przed przylgnięciem patogenów dla utrzymania stabilności ekosystemu skóry (375). Dominującym gatunkiem drobnoustrojów, wykrywanym na prawie każdej dłoni, jest Staphylococcus epidermidis (311, 454, 522). Wskaźnik występowania oporności na działanie oksacyliny wśród izolatów S. epidermidis dochodzi do 64,3% (311) i jest wyższy u pracowników opieki zdrowotnej, mających bezpośredni kontakt z pacjentem niż u tych, którzy takiego kontaktu nie mają (522). Do innych stałych rezydentów powierzchni skóry należy Staphylococcus hominis oraz inne paciorkowce koagulazo-ujemne, po których kolejną pozycję zajmują bakterie maczugowce, takie jak bakterie propionowe, bakterie maczugowce, dermabacteria oraz mikropaciorkowce (137, 315, 401). Pośród grzybów, najważniejszym rodzajem stałej flory skórnej jest Pityrosporum (Malassezia) (201). Wirusy zwykle nie zamieszkują na powierzchni skóry, ale mogą się rozmnażać w obrębie żywego naskórka, mogąc przy tym prowokować różne zmiany patologiczne (361). Całkowite liczby bakterii na dłoniach personelu medycznego zostały oszacowane na poziomie 3,9 x 10 4 do 4,6 x 10 6 (294, 309, 338, 447). Ich liczba wzrasta wraz z wydłużającym się czasem wykonywania zadań klinicznych, zwykle jest to 16 komórek na minutę (438). Niektóre sytuacje kliniczne wiążą się z podwyższonym obciążeniem bakteryjnym dłoni / rąk personelu medycznego. Mogą to być następujące sytuacje: bezpośredni kontakt z pacjentem, badania lub zabiegi terapeutyczne dróg oddechowych, kontakt z płynami ustrojowymi pacjenta oraz w przypadkach oderwania od realizowanego zabiegu/czynności pielęgnacyjnych u pacjenta (438). Zasadniczo jednakże, trudno jest jednoznacznie przypisać określone ryzyko skażenia dłoni do wykonywanych u pacjenta, konkretnych czynności zabiegowo-pielęgnacyjnych. Na przykład, pielęgniarki mogą skazić dłonie bakteriami Klebsiella spp. w ilościach 100 do 1000 jednostek tworzących kolonię (CFU colony forming units) podczas wykonywania "czynności czystych" (81), podczas gdy przy dotykaniu pachwin pacjentów, silnie skażonych bakteriami Proteus mirabilis, dłonie pielęgniarek mogą wykazywać stopień zanieczyszczenia jedynie od 10 do 600 CFU/ml (129). Na oddziałach intensywnej opieki medycznej, nasilenie bezpośrednich kontaktów między dłońmi pracowników personelu medycznego i ciałami pacjentów osiąga szczególnie wysokie wartości, prowadząc do podwyższonego ryzyka wystąpienia zakażeń szpitalnych (148).

10 Na florę przejściową skóry składają się bakterie, grzyby i wirusy, które można znaleźć na skórze w dowolnym czasie (447). Ci tymczasowi rezydenci zwykle nie rozmnażają się na skórze, ale przeżywają w tamtejszym środowisku, wywołując różne choroby (15). Ich przedostanie się na skórę może nastąpić z ciał pacjentów lub dotykanych powierzchni obiektów lub materiałów. Na pojedynczy, bezpośredni kontakt narażone jest 4 do 16% powierzchni dłoni, ale już po 12 bezpośrednich kontaktach, bezpośredni dotyk może już obejmować 40 % dłoni (74). Możliwość przeniesienia bakterii tymczasowych zależy od gatunku, liczby bakterii na dłoni, ich przeżywalności na skórze i od zawartości wody w skórze (230, 344, 418). Ponadto, obserwuje się również pewien rodzaj tymczasowej flory skórnej, który wykazuje przetrwanie, realizując rozmnażanie na skórze przez określony okres czasu. Jej definicja jest mniej lub bardziej zbieżna z definicją standardowej flory przejściowej ponieważ okres jej przetrwania na skórze człowieka jest nieznany i zmienny, ale nigdy długotrwały (5). Ponadto, tymczasowa flora skórna zawiera również bakterie i grzyby szpitalne (5, 201, 399, 400).

11 TABELA 2. Przegląd zakażeń szpitalnych, odniesionych do dłoni pojedynczego pracownika opieki zdrowotnej lub do innego istotnego źródła punktowego oraz analiza głównej przyczyny przenoszenia zakażeń. Patogen Rodzaj i liczba zakażeń szpitalnych Oddział Źródło Przyczyna przeniesienia Pozycja literatury Adenowirus Epidemiczne zapalenie spojówki Okulistyka Zakażony lekarz Nośnik (dłoń) 235 i rogówki, 126 C. tropicalis Zakażenie pola operacyjnego, 8 Chirurgia klatki Pielęgniarka Nośnik (dłoń), stosowanie nieleczniczego 236 piersiowej / operacyjna mydła przed operacją ze względu na kardiochirurgia nietolerowanie mydła antyseptycznego HCV WZW C, 5 Chirurgia Zakażony anestezjolog Ranka na palcu w trakcie inkubacji 469 ortopedyczna i ogólna K. aerogenes Zakażenie dróg moczowych, 17 Urologia Pielęgniarka Nośnik (dłoń) 82 MRSA Biegunka, 8 Chirurgia Pracownik opieki Nośnik (nos i dłonie) 507 ortopedyczna zdrowotnej MRSA Zakażenia pola operacyjnego, 3 Chirurgia Chirurg Nośnik (nos i dłonie) 595 pediatryczna sercowo-naczyniowa MRSA Zakażenia pola operacyjnego, 5 Kardiochirurgia Dłoń chirurga asystującego Zapalenie skóry na dłoni chirurga 589 S. liquefaciens Zakażenia krwi, 15 Hemodializa Skażone mydło lecznicze Tymczasowy chwyt dłonią, prowadzący 183 do skażenia epoetyny alfa S. marcescens Posocznica, zapalenie opon mózgowych, Oddział intensywnej Skażone płynne mydło Użycie mydła, skutkujące przejściowym 574 zapalenie płuc, 14 opieki medycznej na bazie triklosanu stanem nosicielstwa na dłoniach dla noworodków S. marcescens Posocznica, zapalenie opon mózgowych, 15 Oddział intensywnej Zanieczyszczona szczotka Użycie szczotki, prawdopodobnie skutkujące 16 opieki medycznej przejściowym stanem nosicielstwa na dla noworodków dłoniach

12 S. marcescens Zapalenia płuc, posocznica, zakażenia 11 różnych oddziałów Skażone płynne mydło Użycie mydła, skutkujące przejściowym 492 dróg moczowych, zakażenia pola stanem nosicielstwa na dłoniach operacyjnego, 83 S. marcescens Zakażenia pola operacyjnego, 5 Kardiochirurgia, Pielęgniarka operacyjna Wysoce skażony krem do paznokci 417 posocznica, 2 chirurgia naczyniowa S. aureus Zapalenie skóry złuszczające, 42 Położnictwo Położna Wypryski skórne 102 S. epidermidis Zakażenia obszarów operacyjnych Kardiochirurgia, Dłoń asystującego Przewlekłe zapalenie skóry 292 z zapaleniem śródpiersia chirurgia naczyniowa chirurga na dłoniach chirurga

13 FLORY BAKTERYJNE I WIRUSOWE NA DŁONIACH I ICH ROLA EPIDEMIOLOGICZNA Bakterie Gram-dodatnie Rola w zakażeniach szpitalnych. Najczęściej wywołującą zakażenia szpitalne bakterią Gram-dodatnią jest S. aureus (gronkowiec złocisty) (353, 533). Częstość jej występowania pośród wszystkich, wywołujących zakażenia szpitalne patogenów waha się między 11,1 i 17,2% (265, 484, 493, 583). Oporność gronkowca złocistego na działanie metycyliny (MRSA) wzrasta na całym świecie (113, 503, 578), prowadząc nie tylko do zakażeń szpitalnych, ale również do zakażeń środowiskowych. Na 139 oddziałach intensywnej opieki medycznej w Niemczech, 14,3% wszystkich zakażeń szpitalnych, wywołanych przez gronkowca złocistego, było konsekwencją oddziaływania MRSA (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus - gronkowca złocistego opornego na działanie metycyliny). Proporcja ta jest najwyższa dla zakażeń dróg moczowych(26,4%), po których w dalszej kolejności występuje posocznica pierwotna (23,3%) oraz zakażenia dolnych dróg oddechowych (12,9%) (161). Najczęściej spotykanym rodzajem zakażenia szpitalnego, wywoływanego przez S. aureus jest zakażenie pola operacyjnego (245, 259, 422). Enterococcus spp. (paciorkowiec jelitowy) jest izolowany aż u 14,8% pacjentów z rozpoznaniem zakażenia szpitalnego (484). Do najczęściej spotykanych szczepów należą paciorkowce kałowe Enterococcus faecium i E. faecalis (385), powodujące często infekcje dróg moczowych (533). Pojawienie pośród enterokoków oporności na działanie wankomycyny (VRE) doprowadziło do częstszego rozpoznawania krzyżowego przenoszenia VRA z uwzględnieniem roli dłoni pracowników opieki zdrowotnej (29, 347). Paciorkowce koagulazo-ujemne, takie jak S. epidermidis, są głównie przyczyną pierwotnych zakażeń uogólnionych w związku z kaniulacją żył centralnych. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej, około jedna trzecia izolatów z hodowli krwi pacjentów z zakażeniami uogólnionymi po cewnikowaniu żył okazywała się paciorkowcami koagulazoujemnymi (463, 533). Częstość kolonizacji na dłoniach. W dostępnych doniesieniach opisuje się kolonizację dłoni pracowników opieki zdrowotnej bakterią S. aureus na poziomie przedziału wartości od 10,5 do 78,3% (Tabela 1). Na dłoni można zidentyfikować liczbę komórek dochodzącą do (33). Tempo kolonizacji bakterią S. aureus (gronkowca złocistego) było wyższe u lekarzy (36%) niż pośród pielęgniarek (18%), podobnie jak w przypadku gęstości kolonizacji bakterią S. aureus na dłoniach (odpowiednio 21% i 5%, przy ponad 1000 jednostek tworzących kolonię)(101). Z kolei poziom nosicielstwa może wynosić do 28%, jeżeli dany pracownik opieki zdrowotnej ma kontakt z pacjentami z atopowym zapaleniem skóry z kolonizacją gronkowca złocistego (608, 609). MRSA był izolowany z dłoni do 16,9% pracowników opieki zdrowotnej. Z kolei VRE można zidentyfikować na dłoniach u aż do 41% pracowników opieki zdrowotnej (Tabela 1).

14 Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Nosicielstwo na dłoniach patogenów, takich jak S. aureus, MRSA lub S. epidermidis, jest powtarzalnie związane z różnymi rodzajami zakażeń szpitalnych (Tabela 2) (212, 455). Analiza wystąpień choroby ujawniła, że zapalenia skóry na dłoniach pracowników opieki zdrowotnej stanowią czynnik ryzyka dla kolonizacji lub nieodpowiedniej higieny dłoni, powodujących różne typy zakażeń szpitalnych (Tabela 2). Wykazana została również zdolność przenoszenia VRE. Zbadano dłonie i rękawiczki 44 pracowników opieki zdrowotnej po zabiegach u pacjentów VRE-dodatnich. Rękawiczki były VRE-dodatnie u 17 spośród 44 pracowników medycznych, zaś dłonie u 5 spośród tej samej grupy pracowników, nawet jeżeli pracownicy ci mieli założone rękawiczki (553). Jeden z pracowników opieki zdrowotnej wykazał dodatni wynik VRE na dłoniach, chociaż poszukiwanie kultur bakteryjnych na rękawiczkach dało wynik ujemny (553). Zdolność przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. Gronkowiec złocisty jest w stanie przetrwać na dłoniach przez około 150 minut; VRE na dłoniach i rękawiczkach utrzymuje się przez okres do 60 minut (Tabela 1). Na powierzchniach martwych (obiektów i materiałów) bakterie S. aureus i MRSA mogą przetrwać do 7 miesięcy, przy czym szczepy dzikie wykazują wyższe zdolności przetrwania w porównaniu ze szczepami laboratoryjnymi (Tabela 1). VRE może przetrwać na powierzchniach martwych przez okres 4 miesięcy. Długi okres przetrwania na powierzchniach martwych przedmiotów przy stosunkowo krótkim okresie przetrwania na dłoniach sugeruje, że zabrudzone/skażone powierzchnie mogą być równie dobrze źródłem tymczasowej kolonizacji niezależnie od ujemnych wyników oznaczania kolonii bakteryjnych na dłoniach. Bakterie Gram-ujemne Rola w zakażeniach szpitalnych. Bakteria Escherichia coli (pałeczki okrężnicy) jest najczęściej spotykaną bakterią Gram-ujemną, powodującą głównie infekcje dróg moczowych (265, 463). Również bardzo powszechna jest bakteria Pseudomonas aeruginosa (pałeczki ropy błękitnej), wywołująca głównie zakażenia dolnych dróg oddechowych (265, 463). W większości przypadków, oba rodzaje zakażeń są związane ze stosowanymi narzędziami / przyborami medycznymi (364, 463, 531) i są często spotykane wśród pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej (260). Ręczne manipulacje urządzeniami, takimi jak cewniki dróg moczowych, sprzęt do wentylacji oraz rurki ssące, podkreślają znaczenie dłoni pracowników opieki zdrowotnej dla możliwości przenoszenia krzyżowego bakterii Gram-ujemnych. Ogólnie, bakterie Gram-ujemne rozpoznaje się aż w 64% wszystkich zakażeń szpitalnych (463). Częstość kolonizacji na dłoniach. Poziomy kolonizacji bakterii Gram-ujemnych na dłoniach pracowników opieki zdrowotnej są opisywane na poziomach przedziału wartości od 21 do 86,1% (Tabela1), przy najwyższych wartościach spotykanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej (271). Przypadająca na dłoń liczba bakterii Gram-ujemnych może dochodzić nawet do komórek (33). Kolonizacja może być długotrwała (302). Nawet w domach pomocy, opisywane są poziomy 76% dla dłoni pracujących tam

15 pielęgniarek (610). Szereg czynników ma wpływ na proces kolonizacji bakterii Gramujemnych. Na przykład, kolonizacja ta osiąga wyższe wartości przed kontaktem z pacjentem niż po zejściu z dyżuru (187). Dłonie ze sztucznymi paznokciami są siedliskiem bakterii Gram-ujemnych dużo częściej niż dłonie bez takich paznokci (207). Podwyższone współczynniki kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi występują również w czasie okresów o wyższych temperaturach otoczenia i wyższej wilgotności powietrza (358). Różne szczepy bakterii Gram-ujemnych wykazują różne poziomy kolonizacji. Na przykład, wskaźnik kolonizacji wynosi 3 do 15% dla bakterii Acinetobacter Baumanni, 1,3 do 25% dla Pseudomonas spp. oraz od 15,4 do 24% dla bakterii Serratia marcensens (Tabela 1). Bakterię Klebsiella spp. rozpoznawano na dłoniach 17% wybranych losowo pracowników personelu oddziałów intensywnej opieki medycznej, przy liczbach drobnoustrojów na dłoń dochodzących do (81). Z kolei, sztuczne paznokcie wiązano podwyższonym ryzykiem kolonizacji bakterią P. aeruginosa (144). Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Często podejrzewano, że różne Gram-ujemne szczepy bakteryjne są odpowiedzialne za przenoszenie krzyżowe w trakcie wybuchów choroby, skutkujących różnymi typami zakażeń szpitalnych (155, 426, 514, 571). Większość doniesień dotyczących transmisji krzyżowej swoistych, Gramujemnych bakterii pochodzi z obszarów leczenia krytycznych przypadków medycznych, takich jak intensywna terapia noworodków lub oddziały leczenia oparzeń. Skażone dłonie (Tabela 1), szczotki, skażone zwykłe mydło jak i skażone mydło antyseptyczne wiążą się często z różnymi rodzajami zakażeń szpitalnych, wywoływanymi najczęściej przez bakterię S. marcescens (Tabela 2). Zdolność przetrwanie bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. Większość bakterii Gram ujemnych wykazuje przeżywalność na dłoniach dochodzącą do 1 godziny lub dłużej. Z kolei, zdolność przetrwania na powierzchniach obiektów martwych jest różna dla różnych Gram-ujemnych szczepów, przy czym większość z nich jest w stanie przetrwać wiele miesięcy (Tabela 1). Zasadniczo, bakterie Gram ujemne są w stanie przetrwać dłużej na powierzchniach nieożywionych niż na skórze człowieka (151). Bakterie tworzące przetrwalniki Rola w zakażeniach szpitalnych. Główną, tworzącą przetrwalniki i wywołującą zakażenia szpitalne, jest bakteria Clostridium difficile. Szacuje się, że od 15% do 55% wszystkich przypadków biegunek szpitalnych, związanych z przyjmowaniem antybiotyku, jest powodowane bakterią C. difficile (40, 374, 567, 613). Pacjenci z biegunką, wywoływaną przez bakterię C. difficile, mają na swoim koncie 3,6 dodatkowych dni spędzonych w szpitalu z powodu zakażeń szpitalnych, co przekłada się w Stanach Zjednoczonych na koszty wynoszące w przybliżeniu USD za każdy, poszczególny przypadek lub 1,1 miliarda USD w skali roku (289). Całkowita śmiertelność wynosi tu 15% (381). Objawy pozajelitowe są bardzo rzadko obserwowane ( 1%) (156). Pacjenci mogą zostać zakażenie na przykład poprzez kontakt z dłońmi personelu szpitalnego jak i z powierzchniami przedmiotów materialnych (40).

16 Częstość kolonizacji na dłoniach. W jednym z badań, dłonie 59% grupy 35 pracowników opieki zdrowotnej wykazywały dodatni wynik oznaczania obecności bakterii C. difficile po bezpośrednim kontakcie z pacjentami dodatnim wynikiem obecności bakterii. Kolonizację tę obserwowano głównie w rejonach podpaznokciowych (43%), na końcach palców (37%), na wewnętrznej części dłoni (37%) oraz pod pierścieniami (20%) (362). W kolejny badaniu, 14% spośród 73 pracowników opieki zdrowotnej wykazało dodatni wynik oznaczania na obecność C. difficile na dłoniach. Obecność C. difficile na dłoniach korelowała z gęstością środowiskowego zanieczyszczenia (491). W czasie trzeciego wybuchu choroby, wywołanej przez bakterię Bacillus cereus na oddziale intensywnej terapii noworodkowej, 11 (37%) z 30 odcisków palców, pobranych od zatrudnionego tam personelu, było dodatnie na obecność Bacillus spp. (569). Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Przenoszenie bakterii C. difficile w środowisku endemicznym na ogólnym oddziale medycznym zostało potwierdzone u 21% pacjentów, przy czym 37% spośród nich cierpiało z powodu biegunki (362). Pojawienie się powodującego martwicę zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy u noworodków było związane z nosicielstwem laseczek bakterii na dłoniach 4 spośród 7 pracowników oddziału (173). Opisana została również inna, tworząca przetrwalniki bakteria: bakteria B. cereus była przenoszona na pępek u 49% noworodków na oddziale położnictwa; dłonie 15% zatrudnionych tam pracowników medycznych wykazało dodatni wynik obecności bakterii (62). Zdolność do przetrwania bakterii na dłoniach i powierzchniach martwych. Komórki wegetatywne bakterii C. difficile mogą przetrwać przez co najmniej 24 godziny na powierzchniach nieożywionych, zaś przetrwalniki mogą przetrwać co najmniej 5 miesięcy (Tabela 1). Grzyby Rola w zakażeniach szpitalnych. Przypadki wywoływania zakażeń szpitalnych przez grzyby obserwuje się rzadziej niż zakażenia szpitalne wywoływane przez bakterie, ale częstość występowania i istotność tych pierwszych wykazują stale rosnącą tendencję (216, 502, 527). W Niemczech i Nowej Zelandii, 6% wszystkich zakażeń szpitalnych zostało spowodowane oddziaływaniem grzybów (397, 484). W Hiszpanii, całkowity wskaźnik występowania grzybopochodnych zakażeń szpitalnych wynosił 2,4% w roku 1990 oraz 3,2% w roku 1999, wykazując podwyższoną istotność kliniczną zakażeń szpitalnych w nowszym badaniu (26). W Stanach Zjednoczonych, wzrost wyizolowanych drożdży z poziomu 7,6% na poziom 10,6% odnotowano w okresie 10 lat u pacjentów z zakażeniami szpitalnymi (593). Najbardziej istotnym grzybem w odniesieniu do zakażeń szpitalnych jest Candida albicans (bielnik biały). Grzyby mogą wywoływać posocznicę, zakażenia dróg moczowych lub infekcje pól operacyjnych (463, 500). Zakażenia ogólnoustrojowe w wyniku wykonywanych kaniulizacji naczyń krwionośnych, wywoływanie przez Candida spp. stają się w ostatnich dziesięcioleciach coraz częściej spotykane u pacjentów w krytycznych stanach chorób (89, 128, 163, 342); wzrasta również istotność grzybów nie-albicans Candida spp. jako przyczyna zakażeń szpitalnych (216). Opisywano również, że 21% wszystkich zakażeń dróg moczowych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii jest wywoływane grzybem C. albicans (463).

17 TABELA 3. Możliwość przenoszenia patogenów zakażeń szpitalnych ze skażonych dłoni Typ patogenu Czas kontaktu (s) Cel Wskaźnik Pozycja przenoszenia literaturowa C. albicans nieznany dłonie Kaliciwirus (kota) 10 żywność powierzchnie 13 stalowe HAV 10 sałata 9,2 59 HSV-1 nieznany dłonie 100 (skóra wilgotna), 60 (skóra sucha) 41 Wirus nieżytu nosa 10 dłonie Rotawirus 10 dłonie 6,6 22 Salmonella spp. 5 mięso 16 (inokulum 7 komórek na 427 czubek palca), 100 (inokulum 600 komórek na czubek palca) Częstość kolonizacji na dłoniach. Na oddziale intensywnej opieki medycznej, 67 (46%) dłoni 146 pracowników medycznych wykazywało kolonizację drożdżami. Do najczęściej spotykanych gatunków należały Candida i Rhodotorula spp. Najwyższy wskaźnik kolonizacji (69%) wykrywano u terapeutów oddechowych (221). W innym badaniu, obejmującym pielęgniarki i inny personel szpitala, u 75% pielęgniarek i u 81% pozostałego szpitalnego personelu wykryto kolonizacje drożdży (541). W placówce długoterminowej opieki medycznej, u 41% spośród 42 pracowników medycznych wykryto grzyb Candida spp. na dłoniach (378). Kolonizacje drożdży następują również często na sztucznych paznokciach (207). Przedostanie się grzyba C. albicans na dłonie pracowników medycznych bezpośrednio po zajmowaniu się pacjentami z ogólnoustrojowym zakażeniem opisano u 2 spośród 17 pielęgniarek (79). Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Tylko bardzo ograniczona liczba badań, opisywanych w dostępnych w literaturze doniesieniach, wskazuje na rolę dłoni w przenoszeniu krzyżowym (Tabela 2), czasami nawet przy ujemnych wynikach oznaczeń hodowli bakteryjnych na dłoniach (572). Analiza wybuchu choroby ujawniła, że opiekowanie się pacjentem, na którym występują kolonie Candida parapsilosis może doprowadzić do dodatnich wyników oznaczeń hodowli na dłoniach, a wreszcie do ciężkich zakażeń lub kolonizacji wśród innych pacjentów (501). Możliwość przenoszenia drożdży z dłoni na dłoń jest przy tym bardzo wysoka (Tabela 3). Zdolność do przetrwania na dłoniach i powierzchniach martwych. Na końcówkach palców jedynie 20% żywotnych komórek C. albicans i C. parapsilosis jest wykrywalna po upływie 1 godziny (79, 564). Z kolei, Candida spp. jest w stanie przetrwać na powierzchniach

18 martwych do 150 dni (452, 564). W wymienionym okresie przetrwania większość komórek drożdży ginie w ciągu pierwszych kilku minut (452). Wirusy Rola w zakażeniach szpitalnych. Wirusy powodują około 5% wszystkich zakażeń szpitalnych. Na oddziałach pediatrycznych proporcja ta jest wyższa i osiąga wartość do 23% (6). W odniesieniu do przenoszenia zakażeń szpitalnych, rozpoznano pięć głównych grup wirusów: wirusy krwiopochodne (np. wirus WZW B [HBV], wirus WZW C [HCV] oraz wirus ludzkiego niedoboru odporności [HIV], wirusy dróg oddechowych (np. wirus RSV, wirus grypy, wirus nieżytu nosa, korona wirus i adenowirus), wirusy drogi kał-usta (np. rotawirus, małe, okrągłe, strukturalne wirusy [norowirusy], enterowi rusy i wirus zapalenia wątroby A [HAV], wirus opryszczki, nabyty z bezpośredniego kontaktu ze skórą, błonami śluzowymi lub ranami (np. wirusy herpes simplex, wirus ospy wietrznej i półpaśca, wirus cytomegalii oraz wirus Epstein-Barra) oraz wirusy egzotyczne, takie jak wirusy powodujące wirusową gorączkę krwotoczna (wirus Ebola, wirus Marburg, wirus gorączki Lassa oraz wirus kongijsko-krymskiej gorączki krwotocznej) oraz wirus wścieklizny (8). Palce, szczególnie poduszeczki i końcówki palców są obszarami o najwyższym stopniu prawdopodobieństwa wejścia w bezpośredni kontakt z wirusami przy dotykaniu zakażonych ludzi, wydzielanych przez nich substancji oraz wszelkich innych skażonych materiałów (499, 576). Częstość występowania skażeń na dłoniach. Ryzyko bezpośredniego kontaktu z krwią, a przez to i z krwiopochodnymi wirusami jest zmienne. Zasadniczo, należy założyć, że pracownik medyczny zakłada rękawiczki przy każdym przewidywanym kontakcie z krwią pacjenta. Jednakże występują nadal inne sytuacje kliniczne, w których skażenie krwią może nastąpić w sposób zupełnie nieoczekiwany. Pracownicy działów radiologii inwazyjnej są narażeni na kontakt z krwią w 3% czynności klinicznych, chirurdzy w 50%, zaś położne w 71% (48). Rękawiczki chirurgiczne powinny zapewniać ochronę przed bezpośrednim kontaktem z krwią, ale w 17% rękawiczek spotykane są perforacje ich powłok, co koreluje z wykrywaniem krwi pod rękawiczkami u 13% chirurgów (392). Perforacje w rękawiczkach pozostają w większości przypadków (83%) niezauważone przez chirurga (557). Aż w 82,5% rękawiczek ochronnych perforacje pozostają niewidoczne (276). W ostrym stanie zakażenia wirusowego, wirus HBV może występować we krwi przy stężeniu 5 x 10 8 IU / ml krwi (623). Objętość 1 µl krwi, która jest trudno zauważalna na dłoni, może nadal zawierać 500 IU HBV. W przypadku wirusa HCV, wykrywane były jego stężenia we krwi na poziomie 10 4 do 10 7 IU (105). Kilka badań zajmowało się wykrywaniem wirusa na dłoniach. Na oddziale dializ, 23,8% próbek, pobieranych z dłoni zatrudnionego tam personelu, wykazywały wartości dodatnie oznaczeń na obecność RNA HCV po zajmowaniu się pacjentami HCV-dodatnimi, pomimo stosowania standardowych środków ochrony, podczas gdy wskaźnik ten przy zajmowaniu się pacjentami HCV-ujemnymi wynosił 8% (11). Na dłoniach są często znajdywane wirusy pochodzące z dróg oddechowych, np. wirusy nieżytu nosa u aż 65% osób ze zwykłym przeziębieniem (191, 457). Adenowirus znajdowano na dłoniach pracowników medycznych w trakcie wybuchów zapaleń rogówki i

19 spojówki (380), a także był izolowany na dłoniach 46% pacjentów z epidemicznym zapaleniem rogówki i spojówki (35), co zwiększa potencjał przenoszenia wirusa na personel szpitalny poprzez zwykły kontakt dłoni. Brak jest dostępnych danych odnośnie wykrycia zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS severe acute respiratory syndrome) na dłoniach w trakcie występowania choroby w Azji i w Kanadzie w 2003 roku. Rotawirusy można znaleźć na dłoniach aż 78,6% badanych osób (Tabela 1), a także na powierzchniach mających częsty kontakt z dłonią, np. powierzchnia odbiorników TV, zabawek i na kartach pacjentów (9). W szczytowym okresie rzutu rota wirusowego zapalenia żołądka i jelit, każdy Gram kału może zawierać więcej niż 10 7 do 10 8 zakaźnych cząstek wirusowych (590). TABELA 4. Przedział aktywności przeciwbakteryjnej procedur higieny rąk, opracowane w oparciu o etiologię zakażeń szpitalnych, danych dotyczących tymczasowej flory na dłoniach pracowników medycznych oraz ich roli w przenoszeniu szpitalnych patogenów Rodzaj czynności przeciwko Aktywność Aktywność drobnoustrojom wymagana opcjonalna* Bakteriobójcza + Mikobakteriobójcza + Przetrwalnikobójcza + Grzybobójcza (drożdże) + Grzybobójcza + Wirusobójcza (wirusy w otoczkach) + Wirusobójcza (obejmująca wirusy bez otoczki) + *Może być istotna w ramach specjalnej opieki nad pacjentem lub w czasie wybuchów choroby. Cytomegalowirus został już wyizolowany z dłoni pracowników opieki dziennej (224), ale wirusów egzotycznych, takich jak wirusy gorączki krwotocznej, nigdy jeszcze nie zostały wykryte na dłoniach personelu medycznego. Rola kolonizacji na dłoniach w przenoszeniu krzyżowym. Dłonie odgrywają zasadniczą rolę, szczególnie w przenoszeniu wirusów krwiopochodnych, kałowych i pochodzących z dróg oddechowych. Opisano przenoszenie niektórych wirusów z dłoni pracowników opieki zdrowotnej (Tabela 2). Ponadto, tymczasowe nosicielstwo na dłoniach jest związane z transmisją szeregu wirusów, takich jak wirus nieżytu nosa (99, 191), wirus RSV (194, 488), astrowirus (136) oraz cytomegalowirus (109). W przypadku wirusa SARS, opisano podobną korelację ponieważ higiena rąk została uznana za drugim najbardziej skuteczny środek zapobiegania krzyżowej transmisji wirusa SARS w środowisku szpitalnym (510). Większość wirusów jest łatwo przenoszona z dłoni na dłoń, żywność lub na powierzchnie przedmiotów i obiektów (Tabela 3).

20 Utrzymywanie się skażeń na dłoniach i powierzchniach. Zdolność przetrwania wirusów na dłoniach badano głównie w odniesieniu do wirusów kałowych i dróg oddechowych. Sztuczne zakażenie dłoni wirusem HAV doprowadziło do jego natychmiastowego odtworzenia w 70,5% (59). HAV utrzymywał na dłoniach ludzi przez kilkanaście godzin (354, 355). W przypadku polio wirusa, wskaźnik natychmiastowego odtworzenia wyniósł 22%, natomiast odzysk całego inokulum nastąpił po 150 minutach, wykazując prawie całkowite przetrwanie polio wirusa na dłoniach (505). W przypadku rotawirusa, opisywano jego przetrwanie na dłoniach przez okres do 260 minut przy 57- procentowym odzysku po 20 minutach, 42,6-procentowym odzysku po 60 minutach oraz 7,1- procentowym odzysku po 260 minutach (22). Wirus ten może zostać przeniesiony z dłoni skażonych na dłonie czyste, przy 6,6% skażenia wirusowego, przeniesionego po 20 minutach od zakażenia (Tabela 3) oraz 2,8% skażenia wirusowego, przeniesionego po 60 minutach od zakażenia (22). Zgodnie z doniesieniami, rotawirus wykazuje zdolności do bardziej skutecznego przetrwania na dłoniach niż ma to miejsce w przypadku wirusa nieżytu nosa lub wirusa grypy rzekomej (24). Szereg wirusów w otoczkach, takich jak wirus grypy, wirus grypy rzekomej (Tabela 1) oraz cytomegalowirus (139) mogą przetrwać na dłoniach przez okres 10 do 15 minut, a nawet do 2 godzin (wirus opryszczki zwyklej typu 1 [Tabela 1]. Zgodnie z doniesieniami, adenowirusy utrzymują się na ludzkiej skórze przez wiele godzin (499). Przeprowadzono kilka badań, dotyczących przetrwania wirusów na powierzchniach martwych. Rotawirus i wirus HAV są w stanie przetrwać przez okres do 60 dni (Tabela 1), zależnie od temperatury pokojowej, wilgotności powietrza i rodzaju powierzchni (495). Wirus HIV zachowuje potencjał zakażania na powierzchniach martwych przez okres do 7 dni, zależnie od inokulum i rodzaju preparatu (wirus występujący na komórkach lub wirus pozakomórkowy). Wirus HIV, uzyskany z próbek klinicznych, zachowuje skuteczność zakaźną przez kilka dni (568). Wirus grypy A może przetrwać na powierzchniach stalowych do 48 godzin; z kolei na powierzchniach innych materiałów, takich jak papier lub chusteczki higieniczne, wirus utrzymuje się przez okres do 12 godzin (46). Wirus nieżytu nosa może się utrzymać nawet do 7 dni (Tabela 1). MINIMALNY ZAKRES AKTYWNOŚCI PRZECIWBAKTERYJNEJ Nowa instrukcja CDC dotycząca higieny dłoni nie sugeruje swoistego, minimalnego spektrum aktywności przeciwbakteryjnej odpowiedniego preparatu higieny rąk (71). Jednakże, dane dotyczące tego spektrum można uzyskać z etiologii zakażeń szpitalnych, jak i z danych, dotyczących flory na skórze dłoni pracowników opieki zdrowotnej oraz roli dłoni tychże pracowników w przenoszeniu patogenów szpitalnych (Tabela 4). Procedura postępowania w przypadku stwierdzenia skażenia dłoni musi charakteryzować się przynajmniej aktywnością bakteriobójczą, grzybobójczą (drożdże) i wirusobójczą (wirusy w otoczkach). Zakres aktywności można potwierdzić w testach zawiesinowych (474). Zasadniczo, testy zawiesinowe są właściwe dla określania zakresów aktywności przeciwbakteryjnej (474). Proponowana aktywność przeciwko wirusom w otoczkach wynika z częstych przypadków

21 skażenia dłoni pracowników personelu medycznego krwią w trakcie rutynowych zabiegów terapeutycznych i pielęgnacyjnych u pacjentów, a przez to z możliwości narażania się na kontakt z wirusami krwiopochodnymi, takimi jak HCV lub HIV, gdzie nie jest, przy tym, możliwe zabezpieczenie szczepieniami ani pacjentów ani opiekujących się nimi pracowników personelu medycznego. Skażenie dłoni krwią może pozostawać niewidoczne, ale zachowuje nadal potencjał zakażania wirusami HCV lub HIV pracownika personelu medycznego lub kolejnego pacjenta (123). Z tej przyczyny, aktywność przeciwko wirusom w otoczkach powinna być uwzględniana w minimalnym zakresie aktywności czynnego preparatu przeznaczonego do higieny dłoni i rąk. Jednakże wirusy bez otoczki rozprzestrzeniają się zwykle od pacjentów z zakaźnymi zapaleniami żołądka i jelit (np. wywołanymi przez norowirusy lub rota wirusy), infekcjami górnych i dolnych dróg oddechowych lub z zapaleniami rogówki i spojówki (np. wywoływanymi przez adenowirusy). TABELA 5. Wpływ alkalicznych lub detergentowych mydeł nieleczniczych na ludzką skórę* Efekt wywoływany przez: Rodzaj efektu Mydło alkaliczne Mydło detergentowe Tworzenie się mydeł wapniowych tak nie Obrzęki istotne niewielkie Odwodnienie umiarkowane umiarkowane do silnego Odtłuszczenie wyraźne wyraźne, zależnie od ilości detergentu Przesunięcie ph w kierunku istotne dające się zapobiec zasadowym Potencjał zobojętniania wyraźnie opóźniony nieco opóźniony Przywracanie ph skóry silnie zakłócone lekko zakłócone Obniżanie napięcia powierzchniowego nie możliwa TABELA 6 Wpływ zwykłego umycia rąk w samej wodzie na różne rodzaje sztucznej, tymczasowej flory na dłoniach Mikroorganizm Czas trwania mycia Średni wskaźnik usuwania Pozycja (log 10 ) literaturowa E. coli 10 s 1, min. 2, min. 3, min. 3,39-3, Klebsiella spp. 20 s 1,7 81 VRE 5 s s Rotawirus 10 s 0,79 23

22 30 s 1,26-1,57 47 Zakażenia te charakteryzują się często typowymi i widocznymi objawami. Aktywność przeciwko wirusom bez otoczki może być ograniczona do określonego obszaru klinicznego, np. do okulistyki (adenowirus), pediatrii (rota wirus) lub onkologii (parwowirus), ew. do wybuchów określonych chorób zakaźnych, wywołanych przez wirusy bez otoczki. Dodatkowa aktywność przeciwko całemu przedziałowi grzybów (w tym, pleśni), mikobakterii i bakteryjnych przetrwalników może być istotna w środowiskach specjalnej opieki medycznej (np. na oddziałach przeszczepu szpiku) lub podczas wybuchów choroby. Procedura przedoperacyjnego przygotowania rąk/dłoni powinna być skuteczna przynajmniej w odniesieniu do bakterii i grzybów (drożdży) ponieważ dłonie większości pracowników medycznych są nosicielami drożdży oraz ponieważ zakażenia pól operacyjnych są również związane z przenoszeniem drożdży z dłoni personelu zabiegowego w czasie wybuchu choroby. ŚRODKI REDUKUJĄCE LICZBY PATOGENÓW NA DŁONIACH Mydło nielecznicze (mycie rąk socjalne) W normalnych uwarunkowaniach, mydła nielecznicze są produktami na bazie detergentowej. Z kolei mydła produkowane na bazie estryfikowanych kwasów tłuszczowych oraz wodorotlenku sodu lub potasu są słabiej przez skórę tolerowane (Tabela 5). Mydła te są dostępne w różnych postaciach w tym w formie kostek, chusteczek do przetarcia dłoni, płatków i preparatów płynnych. Aktywność czyszczącą należy w tym przypadku przypisać właściwościom zastosowanego detergentu. TABELA 7 Wpływ zwykłego mycia rąk z użyciem zwykłego mydła i wody na różne rodzaje sztucznej, tymczasowej flory na dłoniach Mikroorganizm Czas trwania mycia Średni wskaźnik usuwania Pozycja (log 10 ) literaturowa E. coli 10 s 0, s 0,6-1, s 1, , 326, min. 2,6-3,23 257, 377, 478, min. 3, P. aeruginosa 30 s Klebsiella spp. 20 s 1,7 81 S. aureus 30 s 0, , 318, 330 S. saprophyticus 30 s 2,49 34 Rotawirus 10 s 0, s 1,17 1,19 47

23 C. difficile 10 s 2,0 2,4 57 B. atrophaeus 10 s 2, s 2,1 594 TABELA 8. Wpływ różnych, stosowanych do higieny dłoni/rąk preparatów na występujące na dłoniach flory stałe Rodzaj preparatu Stężenie Czas trwania Średnia częstość Pozycje literaturowe (%) procedury (min.) usuwania (log 10 ) Zwykłe mydło nie dotyczy 2-0,05 36 nie dotyczy 2 0,3-0,57 96 nie dotyczy 5 0,3-0,4 208, 305, 326, 471 Chlorheksydyna 4 2 0,35-1,0 36, 317, ,68-1,75 96, 218, 341, 471, ,9-1,6 49, 305, 404, , , Tryklosan 1 5 0, , ,8 49 Etanol , , , ,1-2, ,1 317, 320 Izopropanol , ,5 1, ,7-0, ,2-1,65 36, ,5-2, ,1-2, , ,4 483 n-propanol , ,8-2,9 213, 240, 251, ,05-2,9 208, 213, 471, 479 Wpływ na mikroorganizmy i wirusy. (i) Zakres aktywności. Mydła nielecznicze nie zawierają żadnych aktywnych składników o działaniu przeciwbakteryjnym z wyjątkiem środków konserwujących. Z tego

24 względu rzadko są publikowane dane dotyczące aktywności przeciwbakteryjnych mydeł nieleczniczych in vitro. Pierwsze badania z użyciem miękkiego mydła alkalicznego zostaly przeprowadzone przez Roberta Kocha. Odkrył on, że rozmnażanie się komórek wegetatywnych bakterii Bacillus anthracis (wąglika) zostało całkowicie (roztwór 1:1.000) lub częściowo (roztwór 1:5.000) zahamowane (273). Nieco nowsze badanie opisało wpływ fungistatyczny mydła na bazie tenzydu przy rozcieńczeniach między 1:64 i 1:1.000 przeciwko Trichosporon cutenaum, C. albicans, Trichophyton rubrum, Trichophyton schoenleinii. Microsporum audouinii i Microsporum canis (277). W przypadku użycia jednego ze zwykłych mydeł, odnotowano nawet ograniczoną aktywność grzybobójczą, którą można szeroko tłumaczyć obecnością środków konserwujących (603). (ii) Badania w warunkach praktycznych. Stosowanie zwykłego mydła i wody ogranicza ilości mikroorganizmów poprzez mechaniczne usuwanie luźno przylegających mikroorganizmów z powierzchni dłoni. Dostępnych jest szereg doniesień, poruszających zagadnienie ograniczania występującej na dłoniach przejściowej flory. Najpowszechniej stosowanym do sztucznego skażania dłoni dla celów badawczych jest S. marcescens (w Stanach Zjednoczonych) (21) i E. coli (w Europie) (115). W odniesieniu do flory przejściowej, można zaobserwować ograniczenie ilościowe między 0,5 i 2,8 log 10 jednostek w ciągu 1 minuty dla E. coli (Tabela 6). Stosowane były również inne rodzaje sztucznego skażenia, takie jak VRE, rota wirus, Klebsiella spp. lub przetrwalniki Bacillus atrophaeus. Zwykłe umycie rąk prowadzi nadal do średniego ograniczenia ilościowego, dochodzącego do 2,4 log 10 jednostek w ciągu 1minuty (Tabela 7). Natomiast w odniesieniu do stałej flory, dwuminutowe mycie rąk nie powoduje praktycznie żadnego efektu; po 5 minutach mycia rąk zaobserwowano ograniczenie ilościowe flory na poziomie 0,4 log 10, zaś po 3 godzinach noszenia rękawiczek, nie zauważono żadnego ograniczenia ilościowego flory stałej (Tabela 8). (iii) Badania użytkowe. Badaniami objęto również wpływ socjalnego mycia rąk w warunkach rzeczywistych. W liczbie 224 zdrowych gospodyń domowych, pojedyncze umycie dłoni miało niewielki wpływ na występujące na nich liczby bakterii (średni wartości logarytmiczne ilości bakterii przed myciem rąk: 5,72 ±0,99, a po ich umyciu: 5,69 ±1,04 (307). W badaniu, do którego włączono 11 zdrowych ochotników, myjących swoje dłonie przez 15 s samą wodą 24 razy dziennie przez łączną liczbę 5 dni, zaobserwowano niewielki wzrost liczby bakterii (średnie wartości logarytmiczne ilości bakterii: przed umyciem - 4,91 ±0,46; po umyciu 5,12 ±0,44); po użyciu mydła w kostce, otrzymano podobne wyniki (średnie wartości logarytmiczne ilości bakterii: przed umyciem 4,81 ±0,46; po umyciu 5,07 ±0,47) (299). Inni autorzy również zaobserwowali paradoksalne wzrosty liczb bakterii na skórze po umyciu rąk zwykłym mydłem (299, 371, 611). Dla kontrastu, inne badanie wykazało, że 5-minutowe mycie dłoni z użyciem zwykłego mydła w kostce ograniczyło ilość stałej flory na dłoniach o 0,33log 10 jednostek (326). Użycie nieleczniczego mydła przez pielęgniarkę operacyjną do przedoperacyjnego umycia rąk doprowadziło nawet do 8 przypadków zakażenia pola operacyjnego po operacji kardiochirurgicznej, co jeszcze bardziej uwydatnia ograniczoną skuteczność mydła nieleczniczego (226).