Propriocepcja i kontrola nerwowomięśniowa w fizjoterapii ortopedycznej

Transkrypt

1 Propriocepcja i kontrola nerwowomięśniowa w fizjoterapii ortopedycznej

2 Czy urazy i schorzenia wpływają na zmiany w propriocepcji/kinestezji i kontroli nerwowomięśniowej stawów? Powtarzająca się, urazowa niestabilność stawu ramiennego skutkuje deficytem kinestezji (Smith et al, 1989) Niewydolność ACL jest przyczyną pogorszenia dynamicznej stabilizacji kolana skutkującej opóźnieniem reakcji mięśni zginających ten staw (Borsa et al, 1997) Skręcenia stawu skokowego skutkują pogorszeniem zmysłu propriocepcji/kinestezji (Glencross et al, 1981; Leanderson et al, 1996)

3 Osoby z historią skręcenia inwersyjnego stawu skokowego prezentują gorszą stabilność podczas wykonywania określonych zadań w staniu jednonóż w porównaniu do osób, które nie przebyły takiego urazu (Cornwall MW, 1991) Osoby z niestabilnym stawem skokowym prezentują dłuższy czas reakcji na nagłe przemieszczenie stawu w porównaniu do osób ze stawami stabilnymi (Brunt D. et al.1992, Konradsen et al. 1990)

4 Jakie jest znaczenie propriocepcji i kontroli nerwowo mięśniowej dla funkcjonowania stawów? Mechanoreceptory stawowe i receptory wrzecionek mięśniowych inicjują łuk odruchowy z szybszym przewodzeniem sygnałów [70-100m/s] niż impulsy indukowane przez receptory nocyceptywne (bólowe) [12-30m/s- wł. mielinowe, 0,5-2m/s wł. bezmielinowe] Dzięki temu zjawisko czucia głębokiego może mieć większe znaczenie w zapobieganiu urazom niż bodźce bólowe.

5 Jakie jest znaczenie propriocepcji i kontroli nerwowo mięśniowej dla funkcjonowania stawów? Typy włókien nerwowych: Ia od 12-22µ, szybkość przewodzenia m/s (zakończenia pierścieniowo spiralne wrzeciona mięśniowego) Ib - od 12 20µ, szybkość przewodzenia m/s (narządy Golgiego w ścięgnach); II - od 6-12µ, szybkość przewodzenia m/s (zakończenia bukietowate wrzeciona mięśniowego, zakończenia wrażliwe na ból); III - od 1-5µ, szybkość przewodzenia 5 30 m/s (zakończenia wrażliwe na ból) Dzięki temu - zjawisko czucia głębokiego może mieć większe znaczenie w zapobieganiu urazom niż bodźce bólowe.

6 Co dzieje się w przypadku zaburzenia procesów kontroli nerwowo-mięśniowej i zmysłu czucia głębokiego? Patologia w obrębie stawu/uraz Przerwanie/ upośledzenie impulsacji aferentnej z receptorów stawowych Zaostrzenie wpływu mikrourazów o charakterze przewlekłym/ ponowne wystąpienie urazu Powstawanie /rozwój procesów zwyrodnienio wych

7 Jakie są sposoby poprawy propriocepcji/kinestezji i kontroli nerwowo-mięśniowej? Zastosowanie bandażu elastycznego poprawia czucie pozycji stawu u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu kolanowego i po wszczepieniu endoprotezy tego stawu lecz nie u osób zdrowych (Barrett et al, 1991) Zastosowanie opaski elastycznej poprawia propriocepcję u osób zdrowych (McNair et al, 1996) Taping stawu skokowego poprawia czucie pozycji stawu (Robbins et al, 1995a)

8 Czy ćwiczenia/trening mają wpływ na poprawę propriocepcji /kinestezji i kontroli nerwowomięśniowej? Częstość występowania bocznych uszkodzeń więzadłowych u sportowców z przebytymi urazami stawu skokowego jest mniejsza po treningu na niestabilnym podłożu (Verhagen et al. 2004) Czucie pozycji stawu może ulec poprawie poprzez usprawnienie funkcji mechanoreceptorów, co prowadzi do odzyskania kontroli nerwowomięśniowej stawu. To z kolei poprawia czynną stabilizacje stawów i ma wpływ na zmniejszenie ryzyka ponownego / dalszego ich uszkodzenia (Johnson MB et al. 1993, Lentell G et al. 1995)

9 Przykład usprawniania pacjentów po uszkodzeniu (skręceniu) stawu skokowego Uszkodzenia stawu skokowego są jednymi z najczęstszych urazów sportowych (Govere GD et al. 1998, Verhagen et al., 2004) Osoby, które doznały skręcenia stawu skokowego są bardziej podatne na ponowne uszkodzenie tego samego stawu (Bahr R, Bahr IA, 1997)

10 Najczęstszy rodzaj uszkodzeń stawu skokowegoskręcenie inwersyjne Przedział boczny: więzadło strzałkowo skokowe przednie ATFL więzadło piętowo strzałkowe CFL troczek boczny mm. strzałkowych wraz z więzadłem skokowo - piętowym bocznym Najczęstszymi uszkadzanymi strukturami podczas skręceń są więzadła: strzałkowo-skokowe przednie i strzałkowo-piętowe

11 Patofizjologia niestabilność staw skokowy Funkcjonalna niestabilność opisywana jako nawracające skręcenia stawu skokowego i/lub uczucie uciekania stawu wynika z uszkodzenia mechanoreceptorów w więzadłach lub mięśniach kontrolujących zwartość stawu odpowiedzialnych za upośledzenie aferentnej (wstępującej) drogi odruchu proprioceptywnego. Niestabilność mechaniczna powstaje, gdy jedno lub dwa więzadła (w przypadku kostki bocznej) są uszkodzone i niewydolne. Biomechaniczne czynniki, takie jak: szpotawe golenie, szpotawe tyłostopie lub koślawe przodostopie - wpływają na niestabilność mechaniczną

12 Stopnie skręcenia Skręcenie 1 stopnia: naciągnięcie więzadła bez jego przerwania. Przebiega z niewielkim obrzękiem/tkliwością uciskową. Upośledzenie funkcji stawu jest niewielkie. Nie stwierdza się cech niestabilności stawu. Skręcenie 2 stopnia: częściowe naderwanie więzadła/więzadeł z umiarkowanym obrzękiem i tkliwością uciskową. Występuje tu częściowa utrata funkcji stawu oraz niewielka niestabilność. Skręcenie 3 stopnia: całkowite uszkodzenie więzadeł. Obecny jest masywny obrzęk, wybroczyny i tkliwość uciskowa. Pojawia się mechaniczna niestabilność oraz niemożliwe jest obciążanie kończyny.

13 Badanie Badanie palpacyjne strzałkowo skokowego przedniego ATFL i piętowego - strzałkowego CFL Palpacja trójkątnego więzadła przyśrodkowego Szuflada przednia Przechylenie kości skokowej Próba uciskowa goleni RTG- wykluczenie złamania

14 Szuflada przednia Badający chwyta piętę osoby badanej i pociąga ją w przód, ustalając jednocześnie podudzie w jego przednio-dystalnej części. Nadmierna ruchomość przekraczająca 3mm lub większa niż w kończynie przeciwnej może wskazywać na uszkodzenie więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (ATFL- Anterior Talofibular Ligament)

15 Próba przechylenia kości skokowej (wymuszona inwersja) Stopa badanego znajduje się w pozycji ok. 20⁰ wyprostu. Badający stabilizuje jedną ręką dystalną część kości piszczelowej a drugą wykonuje inwersję kości skokowej i piętowej. Wynik dodatni: miękki punkt końcowy przekraczający 5mm wskazuje na złożone uszkodzenie ATFL i CFL (więzadło strzałkowo-piętowe, calcaneofibular ligament) Wynik należy również porównać ze stroną przeciwną. Uwaga. Ból i obrzęk mogą znacząco ograniczyć możliwość badania.

16 Próba ściskania Służy do oceny więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. Wykonanie: badający chwyta podudzie w około połowie jego długości i ściska ze sobą kości piszczelową i strzałkową. Dolegliwości powstałe przy tej czynności mogą wskazywać na uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Uwaga: Nie wykonuje się tego testu przy podejrzeniu złamania trzonów wyżej wymienionych kości.

17 W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Szczególna rola badania na murawie boiska, sali treningowej, itp. Proces usprawniania Obecnie proponowany jest model rehabilitacji czynnościowej, który pozwala na wcześniejszy powrót do aktywności fizycznej. Nie zwiększa on odsetka późnych dolegliwości (niestabilność stawu, ból, sztywność i osłabienie mięśni)

18 Faza ostra (1): Protokół PRICE Protection- ochrona Rest- odpoczynek Ice- zimne okłady Compression- ucisk Elevation- elewacja kończyny Medication farmakoterapia objawowa Cel: zmniejszenie krwawienia, obrzęku odczynu zapalnego i bólu

19 Unieruchomienie i odpoczynek- stosownie do uszkodzenia Stopień I i II : orteza, taping/kinesiotaping. Stopien III: but gipsowy do 3 tyg.

20 Faza podostra (2) I stopień: 2-4 dni II stopień: 3-5 dni Cele: Zmniejszenie obrzęku i bólu (lód, następnie kąpiele zmiennocieplne, ultradźwięki/fonoforeza, drenaż limfatyczny) Zwiększenie niebolesnego zakresu ruchomości Początek wzmacniania mięśni Zabezpieczenie stawu w miarę potrzeb Obciążenie: Zwiększenie obciążenia w miarę ustępowania dolegliwości

21 Ćwiczenia Zginanie grzbietowe i podeszwowe Ruchy inwersji i ewersji Ruchy okrężne stopy Ćwiczenie izometryczne Podnoszenie przedmiotów palcami nóg Ćwiczenia propriocepcji (np. ćwiczenia w pozycji siedzącej za pomocą systemu BAPS- Biomechanical ankle platform system) Ćwiczenia wykonywane są w zakresie niebolesnym!

22 Faza rehabilitacji (3) Pierwszy stopień: do tygodnia Drugi stopień: do dwóch tygodni Cele: Poprawa niebolesnego zakresu ruchomości Poprawa siły i kontroli nerwowo-mięśniowej, propriocepcji Pełne obciążenie i normalny chód Przykładowe ćwiczenia: Uruchamianie stawu we wszystkich kierunkach z obciążeniem (np. taśmy elastyczne, nakładki na stopy z obciążeniem) Unoszenie pięty w pozycji stojącej (ustawienie neutralne, w inwersji i ewersji) Ćwiczenia stabilizacji centralnej Trening propriocepcji i kontroli nerwowo-mięśniowej (ćwiczenia równoważne) Przechodzenie przez płotki przodem, bokiem Rowerek/orbitrek

23 Trening propriocepcji i kontroli nerwowomięśniowej Sprzęt możliwy do wykorzystania: Miękka mata Trampolina Poduszki sensomotoryczne, BAPS i urządzenie o podobnej funkcji Piłki, trenażery i przyrządy do ćwiczeń funkcjonalnych, taśmy, hantle

24 Przykładowa progresja ćwiczeń równoważnych 1. Stanie obunóż na podłożu stabilnym a następnie niestabilnym (z odpowiednią gradacją stopnia trudności) przy oczach otwartych 2. Stanie obunóż na podłożu stabilnym a następnie niestabilnym (z odpowiednią gradacją stopnia trudności) przy oczach zamkniętych 3. Stanie jednonóż na podłożu stabilnym a następnie niestabilnym (z odpowiednią gradacją stopnia trudności) przy oczach otwartych 4. Stanie obunóż na podłożu stabilnym a następnie niestabilnym (z odpowiednią gradacją stopnia trudności) przy oczach zamkniętych Dodatkowo, do wyżej wymienionych ćwiczeń dodać można elementy utrudniające i urozmaicające ćwiczenia, takie jak wykorzystanie taśm elastycznych, bodźców dotykowych (np. lekkie popychanie osoby ćwiczącej). Ćwiczenia, w których zależy nam na rozłożeniu ciężaru ciała na dwie kończyny wykonywane mogą być również w innych pozycjach, np. w klęku jednonóż. Można również zastosować ćwiczenia mające na celu poprawę limitów stabilności w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, np. sięganie po jakiś przedmiot.

25 5. Zadanie dynamiczne dla kończyn dolnych wykonywane obunóż (bez zmiany podstawy podparcia), np. mini przysiad na stabilnym, następnie niestabilnym podłożu (z odpowiednią progresją trudności), ćwiczenia siadania/wstawania, ćwiczenia indukujące przerzucanie obciążenia w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej (poprawa limitu stabilności) 6. Wykroki w przód, tył i na boki na podłożu stabilnym 7. Zadanie dynamiczne dla kończyn dolnych wykonywane jednonóż np. mini przysiad jednonóż na stabilnym, następnie niestabilnym podłożu, jaskółka, ćwiczenia z wykorzystaniem tubingów, taśm, dodatkowego obciążenia. 8. Ćwiczenia z wykorzystaniem stepu: wejście i zejście przodem, bokiem. Najpierw PW z kończyną poddawaną terapii na stepie, następnie dynamiczne wejście i zejście. Ćwiczenia te powinny być wykonywane przed lustrem (wykorzystanie sprzężenia zwrotnego) w celu kontroli osiowości kończyn dolnych. 9. Podskoki obunóż na stabilnym podłożu, progresja do podskoków jednonóż na podłożu niestabilnym (kierunki przód-tył, prawa-lewa, obroty ⁰). Jeśli mamy do czynienia z osobą uprawiającą sport przy ustalaniu ćwiczeń powinno się wziąć pod uwagę charakter dyscypliny sportowej przez nią uprawianej. Na przykład dla gimnastyczki funkcjonalnym będzie ćwiczenie równoważne w pozycji stojącej stopa przed stopą imitujące stanie na równoważni, dla koszykarza można by wykorzystać szereg ćwiczeń wykorzystujących pozycję gotowości. Pamiętać należy również, aby ćwiczenia wykonywane były zarówno przez kończynę poddawaną terapii jak i kończynę zdrową w celu uniknięcia asymetrii motorycznych.

26 Przykłady ćwiczeń równoważnych

27 Cele: Faza powrotu do aktywności Pierwszy stopień: do 2 tyg Drugi stopień: do 3 tygodni Odzyskanie siły i dynamiki Prawidłowa motoryka Powrót do aktywności sportowej

28 Działania terapeutyczne Kontynuacja pracy nad zakresem ruchomości Kontynuacja ćwiczeń wzmacniających mięśnie Dalsza praca nad stabilizacją centralną Wdrożenie ćwiczeń o większej dynamice Wdrożenie ćwiczeń funkcjonalnych odpowiadających danej dyscyplinie sportowej. Kontynuacja ćwiczeń równoważnych Rozciąganie mięśni Ćwiczenia zwinnościowe

29 Przykładowe ćwiczenia Tory przeszkód zbudowane z niestabilnych elementów Podskoki wielokierunkowe obunóż, jednonóż na stabilnym i niestabilnym podłożu Ćwiczenia wzmacniające różne grupy mięśniowe użyciem piłek szwedzkich, suwnicy, taśm Przysiady, wielokierunkowe wykroki z dodatkowymi elementami Ćwiczenia biegowe (np. jogging w różnych kierunkach) Wchodzenie na schodki różnej wysokości przodem, bokiem Ćwiczenia koordynacyjne na drabince Należy pamiętać aby wszystkie ćwiczenia dostosować do aktualnego stanu zdrowia i stanu funkcjonalnego pacjenta. Podane wyżej ramy czasowe nie są ramami sztywnymi. Należy również zapewnić stopniowy wzrost obciążeń i stopnia trudności zadawanych ćwiczeń.

30 Wchodzenie na schodki różnej wysokości przodem, bokiem Ćwiczenia koordynacyjne na drabince Przysiad w wykroku Podskoki z wykorzystaniem niestabilnych elementów

31 Przerost formy nad treścią Dobierając ćwiczenie powinniśmy się zastanowić, czy korzyści które dzięki niemu zyskamy są na tyle duże aby ryzykować zdrowie naszych podopiecznych. Jeśli ten zawodnik upadnie, na dalszą rehabilitację pójdzie zapewne do kogoś innego. Jego koledzy prawdopodobnie również.

32 Piśmiennictwo: 1. Oatis C. A. Kinesilogy. The mechanics& pathomechanics of human movement. Lippincott Williams&Wilkins, Brotzman S., Wilk K. E. Rehabilitacja ortopedyczna. Red Dziak A. Elsevier Nowotny J. Podstawy fizjoterapii. Wyd. Kasper Kusz D. Kompendium Traumatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa Schmidt,.A., Lee, T.D, Motor Control and Learning. A Behavioral Emphasis, Human Kinetics, Tejszerska D. Świtoński E. Gzik M. Biomechanika narządu ruchu człowieka. Politechnika Śląska Gliwice, Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii i Eksploatacji PIB