osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta [l]

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta [l] MAKÓW MAZOWIECKI [miejscowość) r. (dnia) UWAGA: 1. Osoba s k ł adająca ośw i adczen i e obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypelnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba s k ładająca ośw i adcze ni e obowiązana jest określić przynależność poszczególnych sk ł adników m ajątkowych, dochodów i zobowiązań do majątk u odrębnego i majątku objętego ma l żeńską wspólnością majątkową 4. Oświadczenie mają t kowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. S. Oświadczenie majątkowe obejmuje rów ni eż wierzytelno ści pieniężn e. 6. W części A oświadczenia zawa rte są informacje jawne, w części B zaś inform acje niejawne dotyczące adresu zamieszkania sk ł adającego ośw i a d czenie oraz miej sca po l ożenia nieruc h omości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a). ANNA MALINOWSKA / GNAS/ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) r. w MAKOWIE MAZOWIECKIM PUBLICZNE SAMORZĄDOWE PRZEDSZKOLE NR 1 W MAKOWIE MAZOWIECKIM; DYREKTOR (m iejsce zatrudnienia, stanowisko lub fun kcja) po zapoznaniu s i ę z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dz i a ł a l ności gospodarczej przez osoby peł ni ące funkcje publiczne (D z. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o sa morz ądzie gminnym (D z. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgod nie z art. 24 h tej ustawy ośw i adcza m, że posiadam wc h odzące w sk ł ad m a ł że ń sk i e j wspó łn ości majątkowej lub stanow ią ce mój majątek o dr ębny: I. Zasoby pieniężne: środ k i p i e ni ęż n e zg romadzo ne w walucie polskiej : 30 tys.z/. środ ki pienięż n e zgromadzone w wa lucie obcej: NIE DOTYCZY papiery wartościowe : NIE DOTYCZY... na kwotę:......

2 II. 1. Dom o powierzchni: 100 m2, o wartości: 400 tys.zl. tytuł prawny: AKT NOTARIALNY - KSIĘGA WIECZYSTA NR /WSPÓŁWtASNOŚĆ MAŁŻEŃSKA/, 2. Mieszka nie o powierzchni:... m2, o wartości:... tyt uł prawny: Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:..., powierzchnia:..... o warto śc i :... rodzaj zabudowy:... tytul prawny: Z tego tytułu osiągną ł em(ę l am) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokośc i : Inn e n i eruchomości: powierzchnia:... o wartości:... tytuł prawny: III. Posiadam udziały w spółkac h handlowych - nal eży podać lic z bę i emitenta udziałów: NIE DOTYCZY udziały te sta nowi ą pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokośc i : IV. Posiadam akcje w spó łk ach handlowych - należy podać li czbę i emitenta akcji: NIE DOTYCZY... akcje te stanow i ą pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... Z tego tytułu osiągną ł em(ę łam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... V. Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależ n ego do jego majątku od r ębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednoste k samorządu terytoria lnego, ich zw ią zków lub od komunalnej osoby prawnej n as tępują ce mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : NIE DOTyCZy

3 VI. 1. Pro wa d zę działałno ść gos podarczą l21 (n a ł eży poda ć form ę prawną i przedmiot działałności) : N/f DOTYCZY osob i śc i e wspó lnie z innym i osobami.... Z tego tytułu os i ąg nął em(ę ł am) w roku ubi eg łym przychód i dochód w wysokości : Zarz ąd za m d z iał a łn ością gos podarc zą łub jestem przedstawicielem, pełnom ocni ki em takiej działałno śc i (na l eż y poda ć formę p ra wną i przedm iot dz i a ł a łn ości): N/f DOTYCZY osobiśc i e wspólnie z innymi osobam i Z tego t y tu łu os ią g nąłem(ęłam) w roku ubi eg łym dochód w wysokośc i : VII. 1. W spó łka c h handlowych (nazwa, siedziba s p ó ł ki) : N/f DOTYCZY - jestem c złonki e m za rz ąd u (od kiedy) : - jestem cz łonki em rady nadzorczej (od kiedy) : jestem cz ł onkiem kom isji rewizyjnej (od kiedy).... Z tego tytułu osiąg n ą ł em(ę łam) w roku ubi eg łym dochód w wysokości: 2. W spó łd z i e ł nia ch: N/f DOTYCZY - jestem cz ł onkiem za r zą du (od kiedy): jestem cz ł onkiem rady nad zo rczepl (od kiedy): - jestem cz ł onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : Z tego tytu łu osią gn ąłem(ę ł am) w roku ubi eg łym dochód w wysokości: 3. W funda cjach prowa d ząc ych d z iałaln ość gospodarczą: N/f DOTYCZY jestem cz ł o nkiem zarządu (od kiedy): - jestem cz ł onkie m rady nadzorczej (od kiedy): - jestem cz ł onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytu łu osiąg nął em(ę ł am) w roku ubi eg łym dochód w wysokości: 3

4 VIII. Inne dochody osiąga n e z tyt u ł u zatrudnien ia lub innej dz i a ł a l ności za robkowej ł u b zajęć, z poda niem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: DOCHÓD ZE STOSUNKU PRACY W ROKU 2013 WYNIÓSŁ : 79254, 73zl. W ZAŁĄCZENIU PIT 11 - ROZLICZENIE WSPÓLNIE Z MAŁŻONKIEM. IX. Składniki mienia ru cho mego o wa r toś c i powyże j z ł oty c h (w przy padku pojazdów mechan icznych należy podać markę, model i ro k prod ukcji): SAMOCHÓD OSOBOWY FODRD MONDEO 2001r. X. Zobowiązania pie n iężne o war t ości powyżej z ł o t ych, w tym zac i ąg n ię t e kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały u dz i e ł one (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wyso k ości): N/E DOTYCZY 4

5 CZĘŚĆ B Powyższe oświad cz enie sk ładam św i adomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy łub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wołno ści. MAKÓW MAZOWIECKI, r. P ili.'!."!....!>:r(i.l.!.0!.o..t.u S /:: Je) (m i ejscowość, data) (podpis) [1] Ni ewłasciwe s kre ś l ić. [2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rol nictwie w zakresie produkcji ro śli nn ej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych spó łdzieln i mieszkaniowych. 5