Diagnostyka laboratoryjna nowotworów

Transkrypt

1 lek. Jacek Bujko Diagnostyka laboratoryjna nowotworów III rok wydziału lekarskiego

2 lek. Jacek Bujko

3 Biochemiczne badania przesiewowe Badanie profilaktyczne pozwala wykryć wczesną fazę raka Wczesne wykrycie raka pozwala na wcześniejsze leczenie Należy badać populację profilaktycznie"

4 Czy na pewno badać przesiewowo? Primum non nocere Pan Jan wsiadł do pociągu do stacji Warszawa Centralna na stacji Szczecin Główny. Pan Andrzej wsiadł do tego samego pociągu na stacji Warszawa Zachodnia. Pociąg wykoleja się wjeżdżając na stację Warszawa centralna.

5 Number of New Cases and Deaths per 100,000: The number of new cases of prostate cancer was per 100,000 men per year. The number of deaths was 22.3 per 100,000 men per year.

6 Markery nowotworowe Ratujemy od zgonu 1/1000 osób poddanych badaniu profilaktycznemu PSA Na każdy 1000 poddanych badaniu: będzie miało impotencję lub nietrzymanie moczu 3 będzie miało poważne sercowe powikłanie Na każde 3000 osób poddanych badaniu 1 umrze w wyniku powikłań pooperacyjnych

7 Nie każdy wcześnie wykryty rak może być wyleczony Wykrywanie raków nie wpływających na przeżycie Metoda może nie wykryć raków wpływających na przeżycie - fałszywe bezpieczeństwo

8 Liczba wykrytych nowotworów nie jest miernikiem efektywności badań profilaktycznych ani wydłużenie czasu przeżycia tylko wpływ na umieralność

9

10 Czułość i swoistość C z u ł o ś ć prawdopodobieństwo dodatniego testu u chorego pacjenta S woistość prawdopodobieństwo ujemnego testu u zdrowego pacjenta

11 Wartości predykcyjne Dodatnia prawdziwie chorzy wśród dodatnich wyników testu Ujemna prawdziwie zdrowi wśród ujemnych wyników testu Wartość predykcyjna powinna wynosić co najmniej 20-30% aby wykonywanie testu było uzasadnione klinicznie

12 Wzory Czułość: PD/(PD+FU) Swoistość: PU/(FD+PU) Wartość predykcyjna dodatnia: PD/(PD+FD) Wartość predykcyjna ujemna: PU/(PU+FU)

13

14 Definica Markery nowotworowe To te spośród antygenów towarzyszących nowotworom, których stężenie w osoczu u części chorych na nowotwory jest wyższe niż u ludzi zdrowych lub z chorobami nienowotworowymi. Ich poziom powinien być zależny od liczby komórek nowotworu i wszelkie zabiegi cytoredukcyjne powinny prowadzić do spadku stężenia tych substancji w czasie wynikającym z półokresu ich zaniku.

15 Obecny stan wiedzy Żaden biochemiczny marker nowotworowy w badaniu profilaktycznym nie wpływa istotnie na umieralność na nowotwór.

16 Obecny stan wiedzy Z a d a n i e m a r k e r ó w nowotworowych: prognozowanie rozpoznanej choroby monitorowane przebiegu choroby ocena efektywności leczenia kontrola chorych po zakończeniu leczenia

17 Krążące markery nowotworowe Swoiste dla nowotworu (neoantygeny) Antygeny towarzyszące nowotworom Antygeny płodowo- zarodkowe Antygeny łożyskowe Inne substancje biologicznie czynne Hormony produkowane eutopowo i ektopowo Nieswoiste markery nowotworowe (białka ostrej fazy, cytokiny) Głównie metody immunochemiczne - przeciwciała monoklonalne lub mieszaniny (polimonoklonalne)

18 Wartości odcinające Opracowania na podstawie osób uznanych za zdrowe Rozkład normalny - wartość odcinająca to najczęściej 95 percentyl Przyjmując wartość odcinającą na podstawie zdrowych osób otrzymujemy wysoką czułość ale niską swoistość - więcej fałszywie dodatnich wyników. Wyższa wartość odcinająca to większa użyteczność kliniczna lecz więcej fałszywie ujemnych wyników.

19

20 Ograniczenia markerów Mają wyłącznie wartość dodatkową. Podstawą rozpoznania jest wyłącznie badanie mikroskopowe. Dodatnie wartości predykcyjne wzrostu stężenia dla przerzutów i wznów mogą osiągać 80-90% - mimo to nie jest to narzędzie diagnostyczne Markery nowotworowe mogą być względnie swoiste dla konkretnych lokalizacji jednak ich stężenie rośnie w innych nowotworach i wielu schorzeniach nienowotworowych

21 Antygen swoisty dla stercza PSA swoisty narządowo dla prostaty, nieswoisty dla raka najczęstszy powód wzrostu stężenia to rozrost prostaty istotna rola w tworzeniu żelu będącego składnikiem płynu nasiennego produkcja kontrolowana głównie przez androgeny

22 PSA Norma do 4 ng/ml 20% raków ma PSA 2-4 ng/ml 30% raków ma PSA 4-10 ng/ml połowa raków ma PSA powyżej 10 ng/ml Próba tworzenia algorytmów do badań przesiewowych - nieskuteczna Mało przydatny do oceny hormonoterapii - nie jest wiarygodnym wykładnikiem procesu nowotworowego Niskie PSA u chorych na raka stercza bez hormonoterapii prawie wyklucza przerzuty do kości

23 Antygen karcynoembrionalny CEA Główny marker gruczolakoraków jelita grubego Czynnik prognostyczny - wyższe stężenie gorzej rokuje Ocena kompletności wycięcia 95% PPV dla wznów i przerzutów odległych Razem z AFP ocena niezróżnicowanych zmian wątroby

24 Alfa fetoproteina AFP Największe stężenie 32 a 36 tyg ciąży Stężenie około 33x norma - 100% PPV dla pierwotnego raka wątroby Nowotwory zarodkowe jajników i jąder - zwłaszcza nienasieniakowate Razem z CEA ocena niezróżnicowanych zmian wątroby. Razem z bhcg - ocena i uściślenie zmian jąder

25 beta gonadotropina kosmówkowa bhcg Przede wszystkim wykrywanie ciąży Jak nie ciąża: zaśniad inwazyjny, kosmówczak nabłoniak kosmówkowy jądra/jajnika guzy germinalne Wzrost stężenia po marihuanie

26 Antygen nowotworowy 15.3 CA 15.3 Ocena nowotworów piersi jako dodatek do innych metod diagnostycznych

27 Antygen nowotworowy 19.9 CA 19.9 Do 7% populacji go nie wytwarza (gr. krwi Lewis) Głównie używany do różnicowania przewlekłego zapalenia trzustki i nowotworu trzustki

28 Antygen nowotworowy 50 CA 50 Reakcje krzyżowe z CA 19.9 Wytwarzany przez osoby z gr. krwi Lewis Głównie nowotwory trzustki i inne z przewodu pokarmowego

29 Antygen nowotworowy 125 CA 125 Głównie do oceny nowotworów jajnika Bezskuteczne próby zastosowania do badań przesiewowych

30 Specjalistyczne markery Inne CA rak żołądka i p.pok. SCC-Ag - raki płaskonabłonkowe Beta-2-mikroglobulina - nowotwory hematologiczne Enolaza - rak drobnokomórkowy płuca ProGRP - rak drobnokomórkowy płuca TPA, TPS, CYFRA 19 i 21.1, HER2 - nieswoiste

31

32 Zespoły paraneoplastyczne EKTOPIA Tkanki nie będące gruczołami ani łożyskiem zaczynają wydzielać hormony

33 Hormony zespołów paraneoplastycznych ADH - hiponatremia ACTH - zespół Cushinga, hipokaliemia TSH - nadczynność tarczycy Parathormon - hiperkalcemia, hipofosfatemia,, hiperkalciuria, hiperfosfaturia, zasadowica metaboliczna Kalcytonina - niespecyficzne objawy HCG - przedwczesne dojrzewanie, ginekomastia, zanik miesiączki

34

35 Nowotwory zaburzają wydzielanie enzymów Enzymy w diagnostyce nowotworów Zmiany aktywności zazwyczaj nie są swoiste dla nowotworów Tylko niektóre enzymy spełniają kryteria enzymów nowotworowych (np. PSA) Tylko niektóre enzymy są przydatne w diagnostyce onkologicznej

36 Kwaśna fosfataza Marker destrukcji kości Podwyższone stężenie w raku stercza pierwotnych nowotworów kości przerzutach osteolitycznych do kości Użyteczna do monitorowania hormonoterapii raka stercza

37 Zasadowa fosfataza Nieswoisty wzrost w chorobach nowotworowych związany z objęciem procesem kości i/lub wątroby Wzrost w pierwotnych nowotworach kości i przerzutach osteoblastycznych Wzrost w pierwotnym raku wątroby GGTP i 5 nukleotydaza - komplementarne do oceny wątroby

38 Gamma glutamylotransferaza GGTP czuły wykładnik uszkodzenia wątroby - nowotwory pierwotne i przerzuty używany do kontroli pacjentów poddawanych chemioterapii z uwagi na jej hepatotoksyczność komplementarne do oznaczania fosfatazy zasadowej Bardzo często wzrost stężenia związany z nadużywaniem etanolu

39 Dehydrogenaza mleczanowa LDH Wzrost stężenia częściej u chorych na nowotwory złośliwe - nieswoiste dla lokalizacji, złe rokowniczo Tkanki nowotworowe - glikoliza mimo dostępności tlenu Wpływ stopnia uszkodzenia komórek, niszczenie tkanek przez przerzuty, wzmożony katabolizm mięśni etc Aldolaza - uzupełnia pomiar LDH, ocenia aktywność przemian wodorowęglanów

40 Aminotransferazy alaninowa i asparaginowa AspAT, AlAT mierny wzrost w pierwotnych nowotworach wątroby i przerzutach do wątroby monitorowanie hepatotoksyczności

41 Hiperkalcemia 10-30% nowotworów złośliwych Często nowotwory piersi, płuca, tarczycy Związane z zespołem paraneoplastycznym - białko podobne do PTH Małe znaczenie w wykrywaniu nowotworów

42

43 Zespół wyniszczenia nowotworowego Częsty objaw zespołów paraneoplastycznych, zwłaszcza nowotworów przewodu pokarmowego, o nie do końca wyjaśnionej przyczynie Prawdopodobna przyczyna to nadmierne zapotrzebowanie energetyczne, spadek łaknienia, zaburzenia metaboliczne, immunologiczne i hormonalne Ubytek masy ciała stwierdzany nawet u połowy chorych Ubytek powyżej 10% wyjściowej masy ciała - zły prognostycznie Ma składową głodową i zapalną

44 Zespół wyniszczenia nowotworowego Zaburzenia przemian węglowodanów wzmożony obrót glukozy dominacja beztlenowej glikolizy, wyczerpanie zapasów węglowodanowych, insulinooporność, słaba tendencja do hiperglikemii mała tolerancja obciążenia glukozą Rozpad masy komórkowej spadek tkanki mięśniowej, spalanie tłuszczu, wzrost stężenia WKT wzmożony obrót białek do napędzania glukoneogenezy

45 Zespół wyniszczenia nowotworowego Obniżenie stężenia ujemnych białek ostrej fazy albumina transferyna białko wiążące retinol Zaburzenia hormonalne Wzrost stężeń: kortyzol, glukagon, katecholaminy Spadek stężeń: hormony anaboliczne

46

47 Albumina Stężenie obniża się w wielu chorobach, zwłaszcza zapalnych i nowotworowych W nowotworach głównie wzmożony rozpad Istotna wartość prognostyczną - chorzy z niskim poziomem gorzej reagują na leczenie

48 Ocena stanu odżywienia Albumina Transtyretyna Transferyna Białko wiążące retinol Insulinopodobny czynnik wzrostu Wskaźniki: wskaźnik NRI i Maastricht

49

50 Zaburzenia wodno elektrolitowe Nadmiar endogennej wody na skutek destrukcji tkanek Tendencja do hiponatremii i hiperkaliemii Na K

51

52 Zaburzenia towarzyszące nowotworom Niedokrwistość Zaburzenia krzepnięcia - krwawienia Rozsiane wykrzepianie Zespół przewlekłego wyczerpania

53 Niedokrwistość w nowotworach Rozpad masy komórkowej - dotyczy także krwi Naciekanie tkanek szpiku Niedokrwistość chorób przewlekłych Skrwawianie Niedożywienie i upośledzenie wchłaniania żelaza i witamin Infekcje Jatrogenna Skrócenie przeżycia erytrocytów Najczęściej: chłoniaki nieziarnicze, szpiczak, rak jajnika, rak płuc Rzadziej: rak jelita grubego, rak piersi, rak stercza

54 Wpływ hipoksji tkanek Spadek Hb poniżej 11 g/dl powoduje hipoksję tkanek nowotworowych dalszy rozrost przy spadku zróżnicowania większej oporności na leczenie - leki nie dochodzą zmiany genetyczne tkanek

55 Nieadekwatne wytwarzanie erytropoetyny Hamowane przez cytokiny prozapalne tworzone w fazie hipoksji tkanek nowotworowych Hamowane przez leczenie przeciwnowotworowe spadek EPO nieadekwatny do stopnia niedokrwistości

56 Zmiany dystrybucji żelaza Zmiany dystrybucji żelaza mimo niezmienionego zapasu Komórki nowotworu mają większe zapotrzebowanie na żelazo czynnościowe Żelazo przemieszczone do tkanek nowotworowych a reszta tkanek odczuwa niedobór

57 Ostatnie słowo o niedokrwistości Po wykluczeniu utraty krwi i nacieku szpiku anemia nowotworowa ma obraz niedokrwistości: normocytarnej normobarwliwej o niskim stężeniu retikulocytów o niskim stężeniu EPO, o niskim stężeniu Fe.

58

59 They say a little knowledge is a dangerous thing, but it's not one half so bad as a lot of ignorance. -Terry Pratchett

60